Palenie papierosów w samoocenie kobiet ciężarnych

Transkrypt

1 Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 6, zeszyt 3, , 2013 Palenie papierosów w samoocenie kobiet ciężarnych MARIOLA KRZYŚCIN 1, MAKSYMILIAN KULZA 2, MAREK CHUCHRACKI 3, WIESŁAW MARKWITZ 1, GRZEGORZ H. BRĘBOROWICZ 1 Streszczenie Dzieci w okresie życia prenatalnego mogą być narażone na składniki dymu tytoniowego za sprawą aktywnego palenia papierosów oraz poprzez bierne wdychanie dymu papierosowego przez ich matki. Udowodniono udział składników dymu tytoniowego w rozwoju szeregu powikłań ciążowych. Celem pracy była ocena zgodności deklarowanych danych uzyskanych z ankiety ze stężeniem metabolitu nikotyny kotyniny w surowicy krwi oraz we krwi pępowinowej wśród kobiet ciężarnych, a także ocena wpływu palenia papierosów na stan urodzeniowy noworodka. Stężenie kotyniny oznaczano metodą wysokosprawnej chromatografii cieczowej z detekcją spektrofotometryczną z użyciem norefedryny jako wzorca wewnętrznego, po uprzedniej ekstrakcji z wykorzystaniem techniki ciecz-ciecz. Badaniami objęto 106 kobiet, które na podstawie deklarowanych danych oraz na podstawie stężeń kotyniny przydzielono do trzech grup: grupa I aktywnie palących papierosy (n = 27), grupa II narażonych na bierne wdychanie dymu tytoniowego (n = 32) oraz grupa III kobiet niemających kontaktu z dymem tytoniowym (n = 47). U pacjentki negującej kontakt z dymem oraz dwóch przyznających się jedynie do biernego narażenia na wdychanie dymu tytoniowego (ETS ang. Environmental Tobacco Smoke) wykazano wysoki poziom kotyniny we krwi i na tej podstawie zakwalifikowano je do grupy aktywnie palącej papierosy. Średnie stężenie kotyniny w surowicy kobiet z grupy I wynosiło 129,6 ± ng/ml, grupy II 5,1 ng/ml, natomiast we krwi pępowinowej odpowiednio 92,9 ng/ml i 1,8 ng/ml. U wszystkich pacjentek z grupy kontrolnej stężenie kotyniny było poniżej poziomu wykrywalności. Na podstawie przeprowadzonych badań wykazano niższe stężenia kotyniny we krwi pępowinowej w stosunku do surowicy ciężarnych, co świadczy o pewnej roli łożyska w metabolizmie nikotyny i jej metabolitów. Wykazana dodatnia korelacja pomiędzy tymi stężeniami jest dowodem na bezpośrednie narażenie płodu na składniki dymu z papierosów palonych przez matkę. Słowa kluczowe: tytoń, ciąża, kotynina, palenie papierosów Wstęp Palenie tytoniu uważane jest za jedno z najpoważniejszych współczesnych zagrożeń cywilizacyjnych. Straty ponoszone przez społeczeństwo oraz gospodarkę światową są ogromne ze względu na rozpowszechnienie tego zjawiska. Obecnie na świecie pali 1/3 ludności powyżej piętnastego roku życia, a co roku wypalanych jest około sześć trylionów sztuk papierosów. Pomimo tego, iż w krajach rozwiniętych w ciągu ostatnich 20 lat obserwuje się tendencję malejącą (średnio o ok. 20%), to ogólna liczba wypalanych papierosów na świecie wciąż jest bardzo wysoka. Bazując na danych statystycznych, około 80% ludzi palących papierosy żyje w krajach rozwijających się, z tego 360 milionów w Chinach. Chiny są jednocześnie największym producentem papierosów na świecie, a konsumpcja tytoniu w tym kraju systematycznie wzrasta w tempie około 3% rocznie [1]. Pomimo starań nakierowanych na ograniczenie nałogu, światowa liczba palaczy wciąż wzrasta, szczególnie w biedniejszych grupach społecznych. Prognozy na najbliższe 15 lat wskazują, iż zdrowotne, ekonomiczne oraz społeczne skutki palenia tytoniu będą się jeszcze bardziej potęgowały [2]. Obecnie w Polsce papierosy pali około 9 mln ludzi, czyli około 29% populacji ludzi dorosłych. W ostatnich 30 latach obserwowano stopniowe ograniczenie liczby wypalanych papierosów, jednak w ciągu ostatniej dekady zaznaczyło się zmniejszenie tempa tego spadku. Według statystyk przeprowadzonych w 2007 roku do codziennego palenia przyznaje się około 34% Polaków i 23% Polek [3, 4]. Chociaż koszty nałogu wydają się wysokie, w Polsce jest dwa razy mniej palaczy w grupie osób osiągających wysokie dochody miesięczne (27%), w stosunku do najbiedniejszych (55%) [5-7]. Niepokojącym jest fakt, że coraz młodsi ludzie sięgają, a następnie uzależniają się od palenia papierosów. Każdego dnia około 500 młodych ludzi rozpoczyna palenie papierosów w Polsce. Średni wiek inicjacji palenia jest nieco odmienny dla obu płci. Ze statystyk przeprowadzonych w 2003 roku wynika, że 64% chłopców i 53% dziewcząt w wieku lat i odpowiednio 30% i 21% dzieci przed ukończeniem dziesiątego roku życia podjęło już próbę palenia papierosów [3, 6]. Chociaż niekorzystny wpływ palenia tytoniu przez ciężarne został bardzo dobrze udokumentowany, każdego roku w Polsce rodzi się około sto tysięcy dzieci, narażonych na składniki dymu w trakcie życia płodowego. Z pozostałych ciężarnych około połowa, narażona jest na bierne wdychanie dymu papierosowego. Bierne palenie tytoniu to problem tak poważny, że doczekał się angiels- 1 Klinika Perinatologii i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 2 Laboratorium Badań Środowiskowych, Klinika i Zakład Toksykologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 3 Centralne Laboratorium Ginekologiczno-Położniczego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

2 Palenie papierosów w samoocenie kobiet ciężarnych 153 kiego terminu naukowego second hand smoker, co dosłownie oznacza palacz z drugiej ręki lub (ETS), czyli środowiskowe palenie tytoniu. ETS po piciu alkoholu i aktywnym paleniu papierosów, uważane jest za trzecią co do częstości przyczynę zgonów możliwych do uniknięcia. Do biernej ekspozycji na składniki dymu tytoniowego najczęściej dochodzi we własnym środowisku domowym. Obliczono, że człowiek niepalący, przebywając przez jedną godzinę w zadymionym pomieszczeniu, średnio przyswaja taką ilość nitrozoamin, jaka znajduje się w strumieniu głównym jednego papierosa z filtrem, a benzopirenu tyle, ile pochłonąłby wypalając 4 papierosy. Oszacowano, ze osoba narażona na codzienne wdychanie dymu tytoniowego ma wyższe o 15% ryzyko wcześniejszego zgonu w porównaniu z osobą bez takiej ekspozycji [8]. Tylko niespełna połowa palących Polek, rzuca nałóg w czasie ciąży [7, 4]. Skutki narażenia na wdychanie dymu papierosowego dla wzrastającego płodu są wszechstronne, najczęściej wymienia się tu spowolnienie wzrastania, niedorozwój niektórych narządów (np. układu oddechowego), zmniejszona odporność, większa zachorowalność na zapalenia płuc, częstsze występowanie astmy oskrzelowej, a także poporodowe objawy głodu nikotynowego. U dzieci matek palących obserwuje się zwiększoną tolerancję nikotyny oraz częstsze uzależnienie się od nikotyny w przyszłości [3, 7]. Najprostszą i najczęściej stosowaną metodą pozyskiwania informacji o nałogu i nawykach palenia tytoniu jest ankieta. Badania takie podlegają znacznym ograniczeniom wynikającym z niedostatecznej ilości, bądź źle sformułowanych pytań, błędów w ocenie konsumpcji tytoniu oraz chęci zatajania niektórych informacji. Z obawy przed krytyką społeczną kobiety ciężarne szczególnie często zatajają fakt palenia papierosów. W celu oceny stopnia uzależnienia i oszacowania wpływu dymu tytoniowego na stan zdrowia osoby badanej, ważne jest określenie stopnia ekspozycji na dym oraz historia palenia tytoniu. Proces uwiarygodnienia podawanych informacji w ankiecie najczęściej polega na obiektywizacji wyników poprzez oznaczenie metodami laboratoryjnymi biologicznych markerów narażenia na dym tytoniowy [9]. Idealny marker powinien cechować się dużą specyficznością, prostotą oznaczenia, niską ceną oraz stałym stosunkiem ilościowym w odniesieniu do innych składników dymu. O przydatności danej substancji jako markera decyduje dokładność pomiaru analitycznego w danym materiale biologicznym, umożliwiająca ilościową ocenę przyswojonego związku chemicznego przez organizm. Cząsteczkami dymu pełniącymi rolę biomarkerów mogą być: metabolity wielonienasyconych węglowodorów aromatycznych, N-nitrozoaminy oraz addukty hemoglobiny z 4-aminobifenylu. Ponieważ jednak oznaczanie tych związków wiąże się z zastosowaniem bardzo zaawansowanych metod analitycznych, nie znalazły one szerokiego zastosowania. W praktyce najczęściej wykorzystuje się oznaczanie stężenia nikotyny, metabolitów nikotyny (kotyniny oraz trans 3 -hydroksykotyniny), wydychanego tlenku węgla (II), karboksyhemoglobiny i tiocyjanidów, związków, które nadają się do oceny stopnia zarówno aktywnego, jak i biernego palenia tytoniu w różnych tkankach, najczęściej w ślinie, krwi lub w moczu [9-11]. Oznaczanie poziomu nikotyny w płynach ustrojowych jest jednak znacznie ograniczone ze względu na jej dość krótki okres półtrwania (ok. 2,5 godziny). Związkiem znacznie bardziej trwałym jest kotynina, której okres półtrwania wynosi około 17 godzin. Stężenie kotyniny w ślinie jest wysoko skorelowane z jej stężeniem w surowicy, natomiast w moczu poziom metabolitu jest nawet do 6 razy wyższy [12]. W przedstawionej pracy podjęto próbę oceny zgodności informacji o nałogu palenia tytoniu lub biernym paleniu pozyskanych z ankiety w stosunku do stężenia kotyniny oznaczonej w surowicy matek oraz we krwi pępowinowej. Dodatkowo podjęto próbę oceny stopnia przechodzenia kotyniny przez łożysko na podstawie różnicy stężeń kotyniny w surowicy matki oraz we krwi pępowinowej. Materiał i metody Badaniu poddano 106 kobiet ciężarnych w ciąży donoszonej, które zgłosiły się do Oddziału Porodowego Ginekologiczno-Położniczego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu z powodu rozpoczynającego się porodu. Zgodę na przeprowadzenie badań nr 31/10 wydała Komisja Bioetyczna przy Uniwersytecie Medycznym im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu w dniu 7 stycznia 2010 roku. Dobór pacjentek do badania odbywał się w sposób losowy. Elementami wykluczającymi były porody przed 37. i po skończonym 42. tygodniu ciąży, ciąże wielopłodowe oraz wszelkie choroby przewlekłe rozpoznane przed obecną ciążą. Po poinformowaniu o celowości i istocie badań pacjentki wyraziły pisemną zgodę na udział w badaniu. Następnie zostały poproszone o wypełnienie ankiety określającej status socjoekonomiczny oraz informacje na temat stosowania różnego typu używek i leków przed i w trakcie obecnej ciąży. Zebrano również informacje na temat narażenia na czynniki zewnętrzne, takie jak bierne wdychanie dymu tytoniowego oraz kontakt z różnymi substancjami chemicznymi. W następnym etapie pobrano 10 ml krwi od pacjentek, a bezpośrednio po porodzie 10 ml krwi pępowinowej w celu oznaczenia poziomu kotyniny. Krew odwirowano a nadsącz przechowywano w temperaturze!70ec. do czasu dalszej analizy. Oznaczenie kotyniny w surowicy krwi Po odmrożeniu próbek kotyninę poddano ekstrakcji z surowicy przy użyciu techniki ciecz-ciecz, a następnie oznaczono jej stężenie przy wykorzystaniu metody wysokosprawnej chromatografii cieczowej z detekcją spektrofotometryczną (HPLC) z użyciem norefedryny jako wzorca

3 154 M. Krzyścin, M. Kulza, A. Chuchracki, W. Markwitz, G.H. Bręborowicz wewnętrznego. Wykazano liniowość metody w zakresie stężeń ng/ml, granica wykrywalności wynosiła 5 ng/ml, a granica oznaczalności 15 ng/ml. Współczynnik powtarzalności oznaczeń kotyniny w stężeniu 10 i 300 ng/ml był poniżej 10%. Gazometria krwi pępowinowej Do dwóch kapilar heparynizowanych pobrano osobno krew z żyły i tętnicy pępowinowej. Badanie gazometryczne wykonano na aparacie Ciba-Corning będącym na wyposażeniu Oddziału Porodowego GPSK. Analiza statystyczna wyników badań Dane uzyskane z ankiety oraz poziom kotyniny w osoczu krwi matki oraz we krwi pępowinowej poddano analizie statystycznej. Obliczenia wykonano przy użyciu programu Statistica 10 firmy StatSoft oraz StaXact9 firmy Cytel. Badane parametry opisano średnią arytmetyczną lub medianą z odchyleniem standardowym oraz wartościami minimalnymi i maksymalnymi. Do porównania zmiennych zmierzonych na skali interwałowej, mających rozkład zgodny z rozkładem normalnym oraz równe wariancje zastosowano test t-studenta. Dla zbadania zależności między cechami jakościowymi zastosowano test χ 2. Do zbadania zależności między zmiennymi zmierzonymi na skali interwałowej zastosowano współczynnik korelacji liniowej r Pearsona. Wyniki Na podstawie przeprowadzonej ankiety do aktywnego palenia papierosów przez całą ciążę przyznawały się 24 kobiety, 34 ciężarne deklarowały bierne narażenie na wdychanie dymu tytoniowego, natomiast 48 kobiet negowało zarówno aktywny, jak i bierny kontakt z dymem tytoniowym. Ciężarne, które deklarowały zaprzestanie palenia tytoniu w czasie ciąży, były traktowane jako kobiety niepalące. Dane na temat przebiegu ciąży, stwierdzonych powikłań i stosowanych leków zasięgnięto z wywiadu lekarskiego, natomiast informacje o przebiegu porodu i wynikach okołoporodowych z dokumentacji medycznej. W całej grupie badanej do regularnego palenia papierosów przed ciążą przyznawało się 35,8% [38] kobiet, w tym 10 kobiet biernie narażonych na wdychanie dymu w czasie ciąży i 2 kobiety z grupy kontrolnej. Do czynnego palenia w czasie całego okresu trwania ciąży przyznały się 24 kobiety (22,6%). Oznacza to, że 1/3 (36,8%) kobiet palących zdecydowała się na zerwanie z nałogiem w trakcie trwania ciąży. Jako moment o podjęciu takiej decyzji najczęściej podawano pierwszą wizytę lekarską u ginekologa. Narażenie na bierne wdychanie dymu tytoniowego w czasie ciąży deklarowało 55 kobiet, co stanowi 51,9% wszystkich badanych kobiet, w tym 34 ciężarne wdychały dym z papierosów wypalanych przez inne osoby, natomiast 21 kobiet deklarowało bierne obok czynnego wdychania dymu. Najczęściej do ekspozycji na ETS dochodziło w środowisku domowym. Zgodność informacji zebranych w wywiadzie dotyczących narażenia na dym tytoniowy z biochemiczną oceną biomarkerów papierosów ocenioną na podstawie poziomów stężenia kotyniny w osoczu ciężarnych oceniono bardzo wysoko. Ze względu na znaczne stężenie kotyniny (>100 ng/ml) w surowicy dwóch kobiet oraz >80 ng/ml we krwi pępowinowej w trzecim przypadku, zadecydowano o przeniesieni i analizowaniu danych dwóch pacjentek deklarujących bierne narażenie na dym oraz jednej negującej kontakt z dymem, do grupy kobiet czynnie palących papierosy w trakcie obecnej ciąży. Na tej podstawie dokonano ostatecznego podziału na trzy grupy: Grupa I aktywnie paląca papierosy w czasie ciąży (n = 27) Grupa II narażone na bierne wdychanie dymu papierosowego (n = 32) Grupa III kobiety ciężarne nienarażone na składniki dymu tytoniowego (n = 47). W tabeli 1 przedstawiono charakterystykę badanej grupy ciężarnych. W badaniu wzięły udział kobiety w wieku od 18 do 42 lat (średnia 30,1, mediana 30 lat). Nie wykazano istotnych różnic w wieku pacjentek pomiędzy badanymi grupami. Wykształceniem wyższym legitymowało się 40% pacjentek, średnim 36,8%, podstawowym 22,7%. Istotnie statystycznie więcej kobiet z wyższym wykształceniem deklarowało brak narażenia zarówno na czynne, jak i bierne palenie tytoniu w czasie ciąży (p < 0,001) (tab. 1). W badanej grupie 35 (33,0%) kobiet pracowało fizycznie, 50 (47,2%) umysłowo, natomiast 21 (19,9%) nie pracowało. Największy odsetek wśród kobiet niepalących pracował umysłowo, natomiast kobiety czynnie palące w czasie ciąży najczęściej wykonywały pracę zawodową o charakterze fizycznym, jednakże zależność ta nie była statystycznie znamienna (tab. 1). Zarówno czynie, jak i bierne palenie papierosów w czasie ciąży w podobnym odsetku odnotowano w rodzinach bogatszych, jak i biedniejszych. Jednakże kobiety nienarażone na wdychanie dymu w czasie ciąży posiadły lepszy status ekonomiczny. Różnica ta była istotna statystycznie (p < 0,001) (tab. 1). Odsetek kobiet zamieszkujących wieś i miasto w poszczególnych grupach był podobny i nie różnił się statystycznie (tab. 1). W 69,8% przypadków (72 kobiety) ciąża została zakończona porodem fizjologicznym, w 19,8% (21 kobiet) cięciem cesarskim, natomiast w 10,4% (11 kobiet) porodem operacyjnym z zastosowaniem wyciągacza próżniowego. Sposób zakończenia ciąży nie różnił się statystycznie w poszczególnych grupach (tab. 2). Obecność zielonego płynu owodniowego odnotowano w 20 przypadkach. Palenie papierosów nie zwiększało ryzyka wcześniejszego wydalania smółki przez płód (tab. 2). Wystąpienie objawów zagrożenia życia płodu definiowanych jako obecność deceleracji w KTG okazało się nie mieć związku z paleniem tytoniu (tab. 2).

4 Palenie papierosów w samoocenie kobiet ciężarnych 155 Wykazano istotnie obniżoną masą urodzeniową dzieci matek mających kontakt ze składnikami dymu tytoniowego (p < 0,05). Najmniejsze dzieci rodziły pacjentki aktywnie palące w czasie ciąży (tab. 2). Tabela 1. Charakterystyka badanej grupy (n = 106) Badany parametr (jednostka) Grupa I (n = 27) Grupa II (n = 32) Grupa III (n = 47) p Wiek pacjentki min-max (lata) 29,4 (20,39) 29,3 (18-42) 31,1 (24-41) p-ns Poziom wykształcenia n (%) p < 0,001* Zawodowe 12(44%) 10(37%) 5(19%) Średnie 10(31%) 12(38%) 17(31%) Wyższe 2(4%) 17(36%) 28(60%) Charakter wykonywanej pracy n (%) p-ns Praca fizyczna 12(44%) 12(38%) 11(23%) Praca umysłowa 7(26%) 14(44%) 29(62%) Nie pracuje zawodowo 8(30%) 6(19%) 7(15%) Rodzaj miejsca zamieszkania n (%) p-ns Duże miasto 14(56%) 17(53%) 24(51%) Małe miasto 9(33%) 7(22%) 13(28%) Wieś 4(15%) 8(25%) 10(21%) Dochód na członka rodziny n (%) p < 0,001* < 700 zł 10(37%) 13(41%) zł 11(41%) 9(28%) 26(55%) > 1500 zł 6(22%) 10(31%) 21(45%) * gr I vs gr III Tabela 2. Ocena przebiegu porodu oraz stanu noworodka Badany parametr (jednostka) Grupa I (n = 27) Grupa II (n = 32) Grupa III (n = 47) p Rodzaj porodu n(%) p-ns Poród fizjologiczny 19(70%) 22(69%) 33(70%) Wyciągacz próżniowy 1(4%) 3(9%) 7(15%) Cięcie cesarskie 7(26%) 7(22%) 7(15%) Masa płodu (gramy) ± SD 3117 ± ± ± 567 p < 0,05* ph w tętnicy pępowinowej 7,27 7,27 7,26 p-ns ph w żyle pępowinowej 7,33 7,35 7,32 p-ns Punktacja w skali Apgar p-ns Zielony płyn owodniowy n (%) 3(11%) 7(22%) 10(21%) p-ns Deceleracje w KTG n (%) 8(30%) 8(25%) 17(36%) p-ns * gr I vs gr III Tabela 3. Stężenie kotyniny w surowicy ciężarnych i we krwi pępowinowej Badany parametr (jednostka) Średnie stężenie kotyniny w surowicy u ciężarnej (ng/ml) ±SD (min-maks) Średnie stężenie kotyniny we krwi pępowinowej (ng/ml) ± SD (min-maks) Grupa I (n = 27) 129,6 ± 111 (0-391) 92,9 ± 87,2 (0-299) Grupa II (n = 32) 5,1±4 (0-14) 1,8±6 (0-10) * gr I vs gr II oraz gr I vs gr III Grupa III (n = 47) p 0(0) p < 0,001* 0(0) p < 0,001* Ryc. 1. Zależność stężenia kotyniny we krwi pępowinowej w stosunku do jej stężenia kotyniny w surowicy u kobiet ciężarnych [ng/ml], r = 0,82, p < 0,001

5 156 M. Krzyścin, M. Kulza, A. Chuchracki, W. Markwitz, G.H. Bręborowicz Stan urodzeniowy noworodków oceniany według punktacji w skali Apgar oraz parametrami gazometrycznymi tętnicy i żyły pępowinowej nie różnił się istotnie w poszczególnych grupach. Mediana punktacji przyznawanej zarówno w 1. jak i w 5. minucie życia dzieci wynosiła 10 punktów w każdej z grup (tab. 2). Średnie stężenie kotyniny w surowicy kobiet ciężarnych było wyższe w porównaniu do krwi pępowinowej w grupie I oraz w grupie II (p < 0,05) (tab. 3). Dodatkowo stwierdzono istnienie dodatniej (r = 0,82) korelacji międzystężeniem kotyniny we krwi pępowinowej w stosunku do jej stężenia w surowicy u kobiet ciężarnych (ryc. 1). Dyskusja Dane dotyczące częstości palenia papierosów przez kobiety ciężarne są rozbieżne i różnią się w zależności od okresu ciąży, techniki badania oraz regionu gdzie było przeprowadzane. W badaniach ankietowych do aktywnego palenia w czasie ciąży najczęściej przyznaje się od 15-30% kobiet ciężarnych [13, 14]. Przykładowo w kwestionariuszach zbieranych przez Florek w 2004, odsetek ciężarnych deklarujących aktywne palenie papierosów przez całą ciążę, sięgał 23,7%. W rzeczywistości liczba palaczek wydaje się wyższa, ponieważ część kobiet, z różnych przyczyn utaja fakt palenia. W celu osiągnięcia bardziej wiarygodnych wyników, ważnym jest dokładne poinformowanie pacjentki o korzyściach wynikających z udzielania prawdziwych odpowiedzi oraz to, aby wypełnienie kwestionariusza odbywało się w warunkach anonimowych i jak najbardziej intymnych. Weryfikacja danych ankietowych o oznaczenie markerów dymu tytoniowego zwykle identyfikuje kolejne 5-10% ciężarnych aktywnie palących papierosy [15]. Odsetek kobiet biernie narażonych na wdychanie dymu tytoniowego w czasie ciąży jest jeszcze większy i po weryfikacji biochemicznej sięga 70%. W przeprowadzonym badaniu własnym palenie papierosów deklarowało 22,4% pacjentek (n = 24), ale po analizie poziomów kotyniny w surowicy ciężarnych (>100 ng/ml) u dwóch kobiet i krwi pępowinowej (> 80 ng/ml) w trzecim przypadku, kolejne 3 osoby (2,8%) przesunięto do grupy osób czynnie palących. Jedna z omawianych pacjentek deklarowała bierne narażenie na wdychanie dymu a dwie negowały kontakt z tytoniem. Pomimo silnej krytyki społecznej stosunkowo niewiele kobiet uzależnionych od tytoniu decyduje się na zaprzestanie palenia w czasie ciąży. Prowadzone kampanie antynikotynowe tylko w niewielkim stopniu odciągają od nałogu przyszłe matki. W zależności od źródła odsetek kobiet rezygnujących z palenia w różnym okresie ciąży sięga od 5 do 30% [16]. Więcej (około 60%) pacjentek deklaruje zmniejszenie liczby wypalanych papierosów w ciągu dnia [17]. W grupie badanej do codziennego palenia papierosów przed ciążą przyznawało się 35,8% (n = 38) kobiet. 12 z nich (czyli 31,6%), deklarowało zaprzestanie palenia tytoniu w czasie jej trwania. Najczęściej decyzję o zaprzestaniu palenia podejmowano na wczesnym etapie ciąży bezpośrednio po pierwszej wizycie lekarskiej. Z palenia zrezygnowało najwięcej pacjentek, podających mniejszą liczbę wypalanych papierosów w ciągu dnia (1 do 5), niemniej w grupie tej były też takie pacjentki, które przed ciążą wypalały około 15 papierosów dziennie. Udowodniono udział składników dymu tytoniowego w patogenezie wielu schorzeń. Zmniejszenie masy urodzeniowej dzieci matek palących papierosy może wynikać z częściej obserwowanej hipotrofii u płodu oraz ze skrócenia czasu trwania ciąży. Fakt, iż palące matki rodzą mniejsze dzieci zaobserwowano dość dawno. Pierwsze doniesienie o zwiększonym ryzyku hipotrofii płodu zostało opublikowane w 1957 roku [18]. Obecnie szacuje się, że w krajach rozwiniętych papierosy są najważniejszym pojedynczym czynnikiem ryzyka wystąpienia IUGR (ang. Intra Uterine Growth Restriction). W dostępnych badaniach średnia różnica masy urodzeniowej dzieci matek palących i niepalących wynosiła gramów i wzrastała wraz ze zwiększeniem liczby dziennie wypalanych papierosów [19], natomiast wśród kobiet biernie narażonych na ETS masa urodzeniowa płodów była niższa o około 30 g [20]. Na podstawie wyników przeprowadzonej metaanalizy Kramer oszacował, że obniżenie masy urodzeniowej noworodka wynosi 11,1 gramów na każdy papieros dziennie wypalany w czasie ciąży przez jego matkę [21]. Jednakże w celu zmniejszenia ryzyka rozwoju hipotrofii u płodu najczęściej zaleca się kobietom ciężarnym nie samo ograniczenie palenia ale całkowite wyeliminowanie nikotyny [22, 23]. Większość badań wskazuje, że zaprzestanie palenia w pierwszym trymestrze trwania ciąży nie wpływa na masę urodzeniową dziecka. Istnieją poglądy, że zmniejszona masa u noworodków palaczek tytoniu jest spowodowana zmniejszeniem ich beztłuszczowej masy ciała [22]. Handke i wsp. wykazali większe ryzyko rozwoju IUGR u płodów aktywnych palaczek tytoniu. Względne ryzyko wystąpienia IUGR oszacowano na poziomie 1,5 dla ciężarnych palących od 1 do 5 papierosów dziennie i 3,7 dla kobiet palących ponad 5 papierosów dziennie [24]. Składniki dymu powodują gorsze utlenowanie łożyska i tkanek płodu z powodu większego stężenia nieaktywnej karboksyhemoglobiny, zaburzają proces placentacji łożyska, powodują nadmierne uwalnianie katecholamin przez matkę, przez co dochodzi do obkurczania naczyń macicznych a także upośledzenia metabolizmu oksydacyjnego płodu i podwyższenia stężenia wskaźników stresu oksydacyjnego. Całkowity przepływ krwi w przestrzeni międzykosmkowej łożyska zmniejsza się o około 20%, dodatkowo zostaje ograniczona wymiana tlenu i substancji odżywczych [25-27]. W prezentowanym badaniu wykazano istotnie mniejszą (p < 0,05) urodzeniową masę ciała płodów w grupie kobiet czynnie palących papierosy względem pacjentek niepalących. Średnia różnica masy dzieci pomiędzy tymi grupami wynosiła 339 gramów (3117 g vs g) (tab. 2). Istotności statystycznej nie wykazano dla

6 Palenie papierosów w samoocenie kobiet ciężarnych 157 biernych palaczek w porównaniu innymi grupami, jednakże zaznaczała się wyraźna tendencja spadku masy ciała noworodków u matek narażonych na ETS w stosunku do kobiet niepalących (3324 g vs 3456 g). Ponieważ w badaniu wzięły udział tylko pacjentki w ciążach donoszonych, należy pamiętać, że z analizy zostały wyłączone porody przed 37. t.c., tak więc czas trwania ciąży nie miał wpływu na przedstawiony wynik. W większości badań zajmujących się paleniem papierosów przez ciężarne nie wykazano związku między paleniem tytoniu a częstszą potrzebą wykonywania cięcia cesarskiego [23, 28]. Jednakże Habek i wsp. wśród 87 ciężarnych wykazał zwiększony odsetek cięć cesarskich u pacjentek uzależnionych od tytoniu i to bez względu na liczbę dziennie wypalanych papierosów [29]. Autor podkreśla jednak fakt, że w grupie kobiet palących częściej dochodzi do rozwoju hipotrofii płodu oraz porodów przedwczesnych, co może mieć wpływ na wydawanie odpowiednich decyzji. W analizowanym materiale wśród kobiet palących odsetek cięć cesarskich wynosił 26%, biernie narażonych na wdychanie dymu tytoniowego 22%, natomiast u kobiet nienarażonych na dym 15%. Różnic istotnych statystycznie nie stwierdzono. W wykonanej analizie oceniającej ryzyko operacyjnego ukończenia porodu (drogą pochwową z użyciem wyciągacza próżniowego lub drogą brzuszną poprzez wykonanie cięcia cesarskiego) palenie papierosów w czasie ciąży także okazało się nie mieć związku. Odsetek kobiet rodzących w sposób naturalny był bardzo zbliżony we wszystkich grupach badanych (Grupa I 29,7%; Grupa II 31,3%, Grupa III 29,9%), a palenie tytoniu w sposób aktywny i bierny w czasie ciąży nie miało wpływu na sposób ukończenia porodu (tab. 2). Etiologia zielonego płynu owodniowego polega na przedwczesnym, wewnątrzmacicznym wydaleniu smółki przez płód, najczęściej w sytuacji stresowej wywołanej przez niedotlenienie. Meyes i wsp. w analizie 58 ciężarnych uznali, że fakt palenia papierosów przez matkę nie wpływa na częstość występowania zielonego płynu owodniowego [30]. Przeciwnie Habek i wsp. u 87 ciężarnych stwierdzili istotny wzrost ryzyka wystąpienia zielonego płynu u pacjentek, które wypalały powyżej 20 papierosów na dobę, pomimo istotnie krótszego średniego czasu trwania ciąży [31]. Usta i wsp. poddali analizie możliwe czynniki ryzyka oraz oszacowali ich moc w kierunku wystąpienia zespołu aspiracji smółki (MAS ang. Meconium aspiration syndrom). Autorzy ci stwierdzili mniejsze ryzyko wystąpienia MAS u płodów pochodzących z ciąż obarczonych szkodliwymi składnikami dymu papierosowego [32]. Sugerowali oni negatywny wpływ składników dymu papierosowego na ruchy oddechowe płodu, co przekłada się na efektywność oddychania rodzącego się płodu, a przez to rzadziej obserwowanej aspiracji cząstek smółki do drzewa oskrzelowego. W analizowanym materiale obecność zielonego płynu owodniowego stwierdzono w 20 przypadkach w tym u 11% osób palących czynnie, 22% w przypadku palenia biernego papierosów i 21% osób z grupy kontrolnej. Różnice nie były istotne statystycznie (tab. 2). Standardem na oddziale porodowym jest ocena stanu urodzeniowego płodu. Wykładnikami niedotlenienia płodu obecnie stosowanymi w praktyce położniczej jest wizualna ocena płodu, punktacja w skali Apgar oraz pomiar parametrów równowagi kwasowo-zasadowej krwi z naczyń pępowinowych. Zmiany naczyniowe w łożysku kobiety uzależnionej od tytoniu, szczególnie w sytuacji stresowej jaką niewątpliwie jest poród, mogą prowadzić do zaburzeń wymiany gazowej oraz wywierać niekorzystny wpływ na utlenowanie płodu. Konsekwencją tego może być gorszy stan urodzeniowy dziecka oraz obniżenie ph krwi pępowinowej [33]. Skala Apgar określa stan urodzeniowy i zazwyczaj jest stosowana w 1., 5. i 10. minucie życia noworodka. Ocenie podlega pięć parametrów: wygląd skóry, puls, oddech, reakcja na cewnik oraz napięcie mięśniowe noworodka; za każdą cechę można przyznać od 0 do 2 punktów. Skala ta jest w znacznym stopniu subiektywna. W dostępnej literaturze dane na temat wpływu palenia papierosów w ciąży na punktację w skali Apgar nie są spójne. Stan noworodka w 5. minucie według Iwanowicz Pulus i wsp. [34] oraz w 3. minucie życia według Jagielskiej i wsp. [35] był istotnie gorszy u dzieci matek aktywnie palących tytoń w czasie ciąży. Rozważa się związek pomiędzy ilością wypalanych papierosów przez ciężarną a przyznawaną liczbą punktów w skali Apgar dla noworodka. Sochaczewska i wsp. nie obserwowali różnicy w przyznawanej punktacji w 1. i 5. minucie życia przy wypalaniu mniej niż 15 papierosów dziennie [23]. Związek taki został natomiast zaobserwowany w badaniu Garn i wsp. w przypadku wypalania większej liczby papierosów w ciągu dnia (41-60 sztuk) [33]. W analizowanym badaniu nie stwierdzono istotnej różnicy pomiędzy stanem urodzeniowym ocenianym według skali Apgar dzieci matek czynnie oraz biernie palących w stosunku do niepalących w czasie ciąży zarówno w 1. jak i 5. minucie życia (tab. 2). Ocena równowagi kwasowo-zasadowej krwi z tętnicy i żyły pępowinowej pozwala na obiektywną ocenę utlenowania płodu, który jest jednym z wykładników stanu urodzeniowego dziecka. Standardowo pobranie krwi oraz oznaczenie parametrów gazometrycznych jest wykonywane bezpośrednio po urodzeniu płodu. Stan płodu najdokładniej odzwierciedlają parametry tętnicy pępowinowej, natomiast krew żylna przedstawia bardziej utlenowanie krwi matki oraz efektywność pracy łożyska. W przypadku niewydolnego łożyska, uciśnięcia pępowiny lub występowania zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej u matki odchylenia stwierdza się zarówno we krwi tętniczej jak i żylnej. Za dolną granicę prawidłowego ph krwi pochodzącej z tętnicy pępowinowej uważa się wartości 7,02 do 7,18 [36]. Istotny wzrost ryzyka umieralności i zachorowalności stwierdzono jednak dopiero przy wartości

7 158 M. Krzyścin, M. Kulza, A. Chuchracki, W. Markwitz, G.H. Bręborowicz ph poniżej 7,00 [37]. Według Rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego z 2009 roku, wartość ph krwi pobranej z tętnicy pępowinowej nie powinna być niższa niż 7,1, a z żyły pępowinowej 7,2. Wartość ph < 7,0 tętnicy pępowinowej, a także BE <!12 mmol/l świadczą o istotnej kwasicy u noworodka i potwierdzają narażenie płodu na niedotlenienie śródporodowe [36]. Zależny od liczby wypalanych papierosów przez kobietę ciężarną wzrost stężenia karboksyhemoglobiny oraz spadek wartości ph i po 2 we krwi pępowinowej był opisywany w 1981 roku przez Harrisona [38]. Natomiast Oncken i wsp. [39], Ingvarsson i wsp. [40], Sochaczewska i wsp. [23] oraz Król i wsp. [41] nie stwierdzili istotnych statystycznie różnic ph w tętnicy i żyle pępowinowej w stosunku do statusu nikotynowego pacjentek. W analizowanych 106 porodach średnie wartości ph oraz BE zarówno z tętnicy jak i z żyle pępowinowej nie różniły się istotnie między poszczególnymi grupami. Kwasicę okołoporodową, z ph 7,04 i BE 11,3 w tętnicy i ph 7,08 oraz BE 13,2 w żyle pępowinowej, obserwowano w jednym przypadku u pacjentki negującej palenie papierosów, u której wykazano jednak znaczne poziomy kotyniny zarówno w surowicy jak i krwi pępowinowej (tab. 2). Aby ocenić wpływ pewnej substancji na organizm należy wpierw ją zidentyfikować a potem oszacować przyswojoną jej dawkę. Dym papierosowy zawiera ponad 4000 składników i szacuje się, że nie wszystkie zostały dotychczas jeszcze zidentyfikowane i poznane. Wpływ dymu papierosowego na funkcjonowanie organizmu ludzkiego jest wypadkową oddziaływania wszystkich jego składników. Najczęściej stosowaną, najłatwiejsza i najtańsza metodą oceny stopnia narażenia pacjenta na dym tytoniowy jest wywiad przeprowadzany w sposób bezpośredni lub za pomocą opracowanego wcześniej formularza. Wiele dostępnych badań naukowych podejmujących powyższy tematykę kwalifikuje grupę palących i niepalących wyłączenie na podstawie samooceny pacjenta [17, 35, 42]. W celu oceny rzeczywistego stopnia narażenia organizmu na działanie substancji zawartych w dymie papierosowym stosuje się jakościowy i ilościowy ich pomiar lub pomiar ich metabolitów w tkankach. Ważne jest, aby oznaczany biomarker cechował się wysoką swoistością, czułością i specyficznością, a ponadto jego stężenie powinno różnić się w zależności od stopnia narażenia. Praktyczne zastosowanie diagnostyczne znalazło do tej pory jedynie kilka związków, w tym głównie nikotyna i jej metabolity, tlenek węgla, cyjanowodór i jego pochodne (tiocyjaniany) [43]. Nikotyna jest najbardziej specyficznym składnikiem dymu tytoniowego a jej stężenie jest miernikiem stopnia narażenia organizmu na dym papierosowy, proporcjonalnym do ilości wypalonych papierosów. Problemem jest jednak niskie jej stężenie w tkankach oraz bardzo krótki okres półtrwania (1/2 do 2 godzin). Około 90% nikotyny jest metabolizowanych do różnych związków. Najważniejszym ilościowo oraz najbardziej stabilnym metabolitem nikotyny jest kotynina, której okres półtrwania jest znacznie dłuższy (t 1/2 = od 10 do 27 godzin). Czyni to ją najlepszym z dotychczas poznanych i stosowanych biomarkerów służących do oceny narażenia na dym tytoniowy, niezależnie od rodzaju materiału biologicznego poddawanego badaniu. Szacuje się, że czułość dla kotyniny jako biomarkera dymu tytoniowego oznaczanej w surowicy wynosi 96-97% a specyficzność %, co stanowi o jej wysokiej wartości diagnostycznej [44-46]. Stosunkowo wysokie stężenie kotyniny w płynach ustrojowych umożliwia weryfikację palenia papierosów oraz określenie ilościowego narażenia na wdychanie dymu również w sposób bierny [47]. Wykazano zależność stężenia kotyniny w surowicy w stosunku do wieku, długości okresu palenia tytoniu, liczby i jakości wypalanych papierosów [48]. Najczęściej dokonuje się pomiaru stężenia kotyniny w płynach ustrojowych: surowicy, moczu i ślinie. Binini i wsp. [12] oceniali przydatność różnych materiałów biologicznych do oceny stężenia kotyniny. Za najlepszy materiał pod względem czułości metody uznano stymulowaną ślinę oraz surowicę, jednakże ze względu na inwazyjność pobierania krwi za preferencyjną uznano pobieranie śliny. Ze względu na nieinwazyjność pobrania próbek, najczęściej wybieranym materiałem do badań jest mocz. Z powodu rutynowego zakładania wenflonu u pacjentek przyjmowanych do oddziału porodowego, na potrzeby prezentowanego badania, zadecydowano o wykorzystaniu surowicy krwi do oznaczeń. W badaniu przedstawionym przez Polańską i wsp. [15] zweryfikowano informacje uzyskane przez pacjentki ciężarne dotyczące palenia papierosów poprzez oznaczenie stężenia kotniny w surowicy ciężarnych. Oceniono, że informacja o paleniu papierosów uzyskana z wywiadu lekarskiego nie jest satysfakcjonująca i osiąga czułość 97,9% dla czynnego i 50% dla biernego palenia papierosów U pacjentek negujących kontakt z dymem tytoniowym często wykryto kotyninę w stężeniu odpowiadającemu biernej ekspozycji. Podobne wyniki uzyskali Binini i wsp. [12], którzy za punkt odcięcia dla czynnych palaczy przyjęli stężenie 15 ng/ml kotyniny w surowicy. Wchłonięta w drzewie oskrzelowym nikotyna jest bardzo szybko transportowana do wszystkich narządów. Z układu naczyniowego kobiety ciężarnej, przez łożysko, jest transportowana się do krążenia płodowego. Łożysko jest narządem zawierającym enzymy metabolizujące składniki dymu papierosowego, w tym również nikotynę. W celu określenia stopnia przechodzenia składników dymu tytoniowego do płodu można dokonywać pomiarów stężenia biomarkerów tytoniu w łożysku, krwi pępowinowej, płynie owodniowym oraz tkankach i płynach ustrojowych rodzącego się dziecka. Niektórzy autorzy twierdzą, że w czasie ciąży następuje szybszy katabolizm związków, również nikotyny oraz kotyniny [49], częściowo za sprawą metabolizmu łożyskowego [50, 51]. Wykazano, nasilenie procesów metabolizmu fosfolipidów i zwiększenie syntezy prostaglandyny E 2, która jest odpowiedzialna za wystąpie-

8 Palenie papierosów w samoocenie kobiet ciężarnych 159 nie wcześniejszych skurczy. Lambers i Clark [52] twierdzą, że nagromadzenie kotyniny w części płodowej łożyska, może aktywować powstawanie prostaglandyn a przez to indukcję samoistnych poronień u kobiet palących. Pichini i wsp. [53] ocenili stopień zgodności narażenia na dym papierosowy na podstawie analizy krwi pępowinowej oraz moczu ciężarnej i noworodka z danymi ankietowymi. Oznaczenie kotyniny we krwi pępowinowej okazało się być metodą najlepiej obrazującą stopień narażenia ciężarnej na tytoń i pozwalało zróżnicować czynne od biernego palenia oraz bierną ekspozycję od braku narażenia na dym. W przeprowadzonym badaniu, kotyninę wykryto w surowicy krwi 89,3% kobiet aktywnie palących papierosy w czasie ciąży, średnie jej stężenie wynosiło 129,6 ng/ml (0-391 ng/ml) i było zbliżone do wartości prezentowanych przez innych autorów [15, 53]. Jedynie u 42,1% kobiet deklarujących narażenie na ETS kotynina była wykrywalna, średnio w stężeniu 5,1 ng/ml (0-14 ng/ml). Stężenie kotyniny we krwi pępowinowej powyżej poziomu wykrywalności stwierdzono u 83,3% kobiet aktywnie palących (średnie stężenie wynosiło 92,9 ng/ml; ng/ml), u 17,6% palących biernie (średnie stężenie 1,8 ng/ml; 0-10 ng/ml). Oceniono korelację stężenia kotyniny w surowicy matki z jej stężeniem we krwi pępowinowej (r s = 0,82; p < 0,001). Średni poziom kotyniny we krwi pępowinowej był znacząco niższy w porównaniu z surowicą matki, co wskazywało na istnienie znaczącej roli enzymów łożyskowych w metabolizmie nikotyny i jej metabolitów. Wykazana korelacja pomiędzy tymi stężeniami jest dowodem na bezpośrednie narażenie płodu na składniki dymu tytoniowego. Piśmiennictwo [1] Harris Chen M. (2007) Economic concerns hamper tobacco control in China. Lancet 370: [2] Zieliński J. (2008) Obciążenia wynikające z palenia tytoniu. Via Medica 76: 3. [3] World Health Organization (2009) Stan zagrożenia epidemią palenia tytoniu w Polsce [4] Ministerstwo Zdrowia, Główny Inspektorat Sanitarny (2009) Program ograniczania zdrowotnych następstw palenia tytoniu; Cele i Zadania na lata ( gov.pl). [5] Seńczuk W. (2005) Toksykologia współczesna. PZWL. Warszawa. [6] Florek E., Marszałek A. (1999) An experimental study of the influences of tobacco smoke on fertility and reproduction. Human Exp. Toxicol. 18: [7] Florek E., Marszałek A., Piekoszewski W. i wsp. (2001) Występowanie narażenia na dym tytoniowy wśród kobiet w wieku prokreacyjnym. Ginek. Prakt. 9: [8] Glantz S.A., Palmrey W.W. (1991) Passive smoking and heart disease. Epidemiology, physiology and biochemistry. Circulation 83: [9] Florescu A., Ferrence R., Einarson T. i wsp. (2009) Methods for quantification of exposure to cigarette smoking and environmental tobacco smoke: focus on developmental toxicology. The Drug Monit. 31(1): [10] Zevin S., Jacob P., Geppetti P., Benowitz N.L. (2000) Clinical pharmacology of oral cotinine. Drug Alcohol Depend. 60: [11] Piekoszewski W., Florek E., Kulza M., i wsp. (2009) Opracowanie metody oznaczanie metabolitów nikotyny w moczu. Przegl. Lek. 66(10): [12] Binnie V., McHugh S., Macpherson L., i wsp. (2004) The validation of self-reported smoking status by analysing cotinine levels in stimulated and unstimulated saliva, serum and urine. Clinical Biochemistry 10: [13] Polańska K., Hanke W., Sobala W., Jurewicz J. (2007) Ekspozycja na dym tytoniowy kobiet w ciązy wyniki badania prospektywnego w regionie łódzkim. Przegl. Lek. 64(10): [14] Florek E., Pieszkowski W., Bręborowicz G.H. i wsp. (2004) Ocena ankietowa i biochemiczna palenia tytoniu przez kobiety rodzące. Przegl. Lek. 61 (4): [15] Polańska K., Hanke W., Laudański T., Kalinka J. (2007) Serum cotinine level as a biomarker of tobacco smoke exposure during pregnancy. Ginekol. Pol. 78(10): [16] Biliński P. (2012) Podręcznik dla funkcjolnariuszy Państwowej Inspekcji Sanitarnej w zakresie stosowania Ustawy o Ochronie Zdrowia przed następstwami używania tytoniu iwyrobów tytoniowych. Główny Inspektorat Sanitarny. Warszawa. [17] Florek E., Pieszkowski W., Rybakowski Ł., Moczko J. (2004) Using a questionnwire and cotinine concentration in urine for study smoking habit and exposure to ETS fo pregnant women. Przegl. Lek. 61(10): [18] Simpson W.J., (1957) A preliminary report on cigarette smoking and the incidence of prematurity. Am. J. Obstet. Gynecol. 73(4): [19] Eskenazi B., Prehn A.W., Christianson R.E. (1995) Passive and active maternal smoking as measured by serum cotinine: the effect on birthweight. Am. J. Public Health 85(3): [20] Adamek R., Florek E., Bręborowicz H.G. (2003) Ekspozycja kobiet ciężarnych na dym tytoniowy a urodzeniowa masa ciała noworodków. Tytoń a zdrowie: choroby odtytoniowe. KiZT AM Warszawa. [21] Kramer M.S. (1987) Determinants of low birth weight: methodological assessment and meta-analysis. Bull. World Health Organ. 65(5): [22] Baumert M. (2004) Wpływ palenia papierosów przez ciężarną na rozwój płodu i noworodka. Prz. Pediatr. 34: 79. [23] Sochaczewska D., Czeszyńska M.B., Konefał H. i wsp. (2009) Ocena zależności między stężeniem kotyniny we krwi pępowinowej a wybranymi wskaźnikami niedotlenienia okołoporodowego. Ginekol. Pol. 80: [24] Hanke W. (1999) Społeczne, zawodowe i środowiskowe czynniki ryzyka wcześniactwa i hipotrofii płodu w rejonie łódzkim. Instytut Medycyny Pracy, Łódź. [25] Spinillo A., Capuzzo E., Nicola S.E., i wsp. (1994) Factors potentiating the smoking-related risk of fetal growth retardation. Br. J. Obstet. Gynaecol. 101(11): [26] Polańska K., Hanke W. (2004) Palenie papierosów przez kobiety ciężarne a przebieg i wynik ciąży przegląd badań epidemiologicznych. Przegl. Epidemiol. 58: [27] Schellscheidt J., Jorch G., Menke J. (1998) Effects of havey maternal smoking of intrauterine growth patterns in sudden infant death victims and surviving infants. Eur. J. Ped. 157: 246. [28] Grangé G., Pannier E. (2005) Effect of smoking on mode of delivery and per partum hypoxia and acidosis. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 34 Spec No 1: 3: [29] Habek D., Habek J.C., Ivanisević M., Djelmis J. (2002) Fetal tobacco syndrome and perinatal outcome. Fetal Diagn Ther. 17(6): [30] Mayes T, Reid J. (1994) Meconium staining: is it related to maternal smoking? J. Ky. Med. Assoc. 92(10):

9 160 M. Krzyścin, M. Kulza, A. Chuchracki, W. Markwitz, G.H. Bręborowicz [31] Baker R.R., Massey E.D., Smith G. (2004) An overview of the effects of tobacco ingredients on smoke chemistry and toxicity. Food Chem. Toxicol. 42(1): 53. [32] Usta I.M., Mercer B.M., Sibai B.M. (1995) Risk factors for meconium aspiration syndrome. Obstet. Gynecol. 86(2): [33] Garn S., Johnston M., Ridella S., i wsp. (1981) Effect of maternal cigarette smoking on Apgar scores. Am. J. Dis. Child. 135: [34] Iwanowicz-Palus G., Walentyn E., Wiktor H., i wsp. (2002) Ocena masy urodzeniowej i stanu ogólnego noworodków matek palących i niepalących podczas ciąży. Wiad. Lek. 1: [35] Jagielska I., Kazdepka-Ziemińska A., Racinowski F., i wsp. (2007) Zjawisko nikotynizmu wśród ciężarnych. Palenie papierosów w ciąży a stan noworodka. Przegl. Lek. 64: [36] Zespół Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. (2009) Rekomendacje zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące opieki okołoporodowej i prowadzenia porodu. Ginekol. Pol. 80: [37] Low J.A. (1997) Intrapartum fetal asphyxia: definition, diagnosis, and classification. Am. J. Obstet. Gynecol. 176(5): [38] Harrison K.L., Robinson A.G. (1981) The effect of maternal smoking on carboxyhemoglobin levels and acid-base balance of the fetus. Clin. Toxicol. 18(2): [39] Oncken C.A., Henry K.M., Campbell W.A. i wsp. (2003) Effect of maternal smoking on fetal catecholamine concentrations at birth. Pediatr. Res. 53: 119. [40] Ingvarsson R.F., Bjarnason A., Dagbjartsson A. i wsp. (2007) The effects of smoking in pregnancy on factors influencing fetal growth. Acta Paediatr. 96: 383. [41] Król M., Florek E., Kornacka M.K. i wsp. (2009) Clinical condition of the newborn versus tobacco smoke exposure during fetal life. Przegl. Lek. 66(10): [42] Marszałek A. (2007) Choroby tytoniowe rola lekarza (patologa) w działaniach diagnostycznych i prewencyjnych. Przegl. Lek. 64(10): [43] Sobczak A., Wardas W., Zielińska-Danch W., Szołtysek-Bołdys I. (2005) Biomarkery narażenia na dym tytoniowy. Przegl. Lek. 62(10): [44] Laskowska-Klita T., Chełchowska M., Leibschang J. (2005) Stężenie kotyniny w surowicy krwi i moczu palących kobiet ciężarnych oraz w łożysku i krwi pępowinowej noworodka. Przegl Lek. 62(10): [45] Waage H., Silsand T., Urdal P., Langĺrd S. (1992) Discrimination of smoking status by thiocyanate and cotinine in serum, and carbon monoxide in expired air. Int. J. Epidemiol. 21(3): [46] Benowitz N.L., Jacob P., Fong I., Guota S. (1994) Nicotine metabolic profile in man: comparison of cigarette smoking and transdermal nicotine. J. Pharmacol. Exp. Ther. 68: [47] Lakowska-Klita T., Chełchowska M., Leibschang J. (2005) Stężenie kotyniny w surowicy i moczu palących kobiet ciężarnych oraz w łożysku i krwi pępowinowej. Przegl. Lek. 62(10): [48] Pojer R., Whitfield J.B., Poulos V. i wsp. (1984) Carboxyhemoglobin, cotinine, and thiocyanate assay compared for distinguishing smokers from non-smokers. Clin. Chem. 30(8): [49] Laskowska-Klita T., Gajewska J., Chełchowska M. (2002) Metaboliczne skutki toksycznego działania dymu tytoniowego u ludzi. Brom. Chem. Toksykol. 25: 65. [50] Sastry B.V., Chance M.B., Hemontolor M.E., Goddijn-Wessel T.A. (1998) Formation and retention of cotinine during placental transfer of nicotine in human placental cotyledon. Pharmacology 57(2): [51] Pastrakuljic A., Schwartz R., Simone C. i wsp. (1998) Transplacental transfer and biotransformation studies of nicotine in the human placental cotyledon perfused in vitro. Life Sci. 63(26): [52] Lambers D.S., Clark K.E. (1996) The maternal and fetal physiologic effects of nicotine. Semin. Perinatol. 20(2): [53] Pichini S., Basagańa X.B., Pacifici R. i wsp. (2000) Cord serum cotinine as a biomarker of fetal exposure to cigarette smoke at the end of pregnancy. Environ. Health Perspect. 108(11): J Mariola Krzyścin Klinika Perinatologii i Ginekologii Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego Poznań, ul. Polna 33 krzyscin@o2.pl Self-esteem of cigarette smoking among pregnant women The children in prenatal life might be exposed to components of tobacco smoke due to active and passive smoking by their mothers. It is proved that tobacco smoke might be the cause of development of many antenatal complications. The goal of the study was to assess if the declared data derived from the questionnaire go along with the concentration of nicotine metabolite cotinine in the blood serum of pregnant women and in cord blood. Additionally we assessed the influence of smoking on the birth condition of the newborn. The concentration of cotinine is analyzed by means of liquid chromatography with spectrophotometric detection, in which norephedrine is used as inner sample, after previous extraction and using technique liquid-liquid. The examination was carried out on 106 women, who were divided into three groups: I group - active smokers (n = 27), II group passive smokers (n = 32) and group III having no contact with smoke (n = 47). Only in one case, in patient who denies having contact with smoke and in two women confessing only to being exposed to passive smoking (ETS Environmental Tobacco Smoke) we showed high level of cotinine in blood; on this basis the women were classified to the group of active smokers. The average concentration of cotinine in blood serum of the women from group I was 129,6 ± ng/ml, group II 5,1 ng/ml, and in the cord blood respectively 92,9 ng/ml and 1,8 ng/ml. In all patients of the control group cotinine concentration was below the level of detection. On the basis of performed analysis we showed lower concentration of cotinine in cord blood in comparison to blood serum in pregnant women, what indicates the role of placenta in the metabolism of nicotine and its metabolites. The positive correlation between the concentrations of cotinine in maternal and fetal blood suggests that the fetus is directly exposed to the components of the smoke of cigarettes smoked by his mother. Key words: pregnancy, cotinine, tobacco smoking