Zakład Diagnostyki Chorób Przenoszonych Drogą Płciową, Warszawski Uniwersytet Medyczny 2

Transkrypt

1 MED. DOŚW. MIKROBIOL., 2015, 67: Współistnienie zakażeń Neisseria gonorhoeae i Chlamydia trachomatis u pacjentów zgłaszających się do Kliniki Dermatologii i Wenerologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego The Neisseria gonorhoeae and Chlamydia trachomatis coinfection in patients of Department of Dermatology and Venereology Medical University of Warsaw Beata Młynarczyk-Bonikowska, 1 Ewa Skulska 1, Szymon Walter de Walthoffen 2, Grażyna Młynarczyk 2, Magdalena Malejczyk 1, Sławomir Majewski 3 1 Zakład Diagnostyki Chorób Przenoszonych Drogą Płciową, Warszawski Uniwersytet Medyczny 2 Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej, Warszawski Uniwersytet Medyczny 3 Klinika Dermatologii i Wenerologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny Celem pracy było zbadanie współistnienia rzeżączki i zakażeń C. trachomatis u pacjentów Kliniki Dermatologii i Wenerologii WUM, zgłaszających się z objawami zakażenia (61) lub bez objawów(79). Badano wymazy z cewki moczowej, szyjki macicy odbytu lub gardła, wykorzystując metodę Real Time PCR. Użyto testów Real Time PCR DUPLICα RealTime Neisseria gonorrhoeae i DUPLICα RealTime Chlamydia trachomatis 2nd Generation Detection Kits (Euroclone ). Przebadano 140 pacjentów, z czego w 22 przypadkach (15,7%) uzyskano wynik dodatni dla C. trachomatis, a w 28 przypadkach (20,0%) dla N. gonorhoeae. Współistnienie obu zakażeń stwierdzono u 9 osób (6,4%), co oznacza, że zakażenie C. trachomatis współistniało w 32,1% stwierdzonych przypadków rzeżączki, a rzeżączka aż w 40,9% zdiagnozowanych przypadków C. trachomatis. Powyższe wyniki potwierdzają, że zalecenia IUSTI i CDC dotyczące leczenia na chlamydiozę osób ze zdiagnozowaną rzeżączką oraz badania w kierunku rzeżączki pacjentów z chlamydiozą są uzasadnione. Słowa kluczowe: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, koinfekcja, epidemiologia, Real Time PCR

2 90 A. Młynarczyk i inni Nr 2 ABSTRACT Introduction: The aim of the study was to investigate the coexistence of N. gonorrhoeae and C. trachomatis infections in patients of Department of Dermatology and Venereology in Warsaw. Methods: We investigated the urethral, cervical, anal and pharyngeal specimens from 140 symptomatic and asymptomatic patients of Department of Dermatology and Venereology in Warsaw using the Real-Time PCR method. Real Time PCR DUPLICα RealTime Neisseria gonorrhoeae and DUPLICα RealTime Chlamydia trachomatis 2nd Generation Detection Kits (Euroclone )was performed on termocycler Smart Cycler Dx. For DNA isolation the Bact Extra Pure Kit (Euroclone ) was used. Results: 22 samples were positive for C. trachomatis and 28 were positive for N. gonorrhoeae. Both infections coexisted in nine patients (6.4%). In our investigations, in opposition to results from other centers, gonorrhoea was more prevalent than C. trachomatis infection. The chlamydial infection coexisted in 32.1% with gonorrhea and gonorrhea coexisted with chlamydial infection in 40.9%. Conclusions: The coinfection with Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis occurs very often. According IUSTI and CDC recommendations patients with one kind of sexually transmitted disease (STI) diagnosed should be tested for the others. It is especially true in the case of gonorrhea and Chlamydia trachomatis infection. In IUSTI and CDC recommendations treatment for Chlamydia trachomatis is indicated in patients with gonorrhea. Key words: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, coinfection, epidemiology, Real Time PCR WSTĘP Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis, to patogeny szeroko rozpowszechnione na całym świecie. Są one przyczyną najczęstszych bakteryjnych chorób przenoszonych drogą płciową. Według szacunkowych danych WHO, w 2008 roku około 106 milionów osób na całym świecie zakaziło się N. gonorrhoeae, a 105 milionów C. trachomatis (15). Według danych ECDC, opartych tylko o liczbę przypadków zarejestrowanych, zachorowalność na zakażenia C. trachomatis w 2012 roku w Europie, średnio w 25 krajach UE, wynosiła 199 przypadków na 100 tysięcy mieszkańców, a zachorowalność na rzeżączkę, 13 przypadków na 100 tys. (4). W USA w latach badania w grupie 8330 osób w wieku od 14 do 39 lat, wykazały występowanie C. trachomatis u 1,4% badanych. Najczęściej zakażenie wykrywano w grupie latków (4,7%) (13). Według danych CDC, częstość występowania rzeżączki w USA w 2013 r, wynosiła 106,1 a chlamydiozy 446,6 przypadków na 100 tysięcy mieszkańców (2). Zgodnie z danymi Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego-Państwowego Zakładu Higieny, zachorowalność na rzeżączkę w Polsce w 2013 roku, wynosiła 1,17 a na chlamydiozę 0,8 na 100 tys. mieszkańców (16). Dane dotyczące rzeżączki i zakażeń C. trachomatis

3 Nr 2 Współistnienie zakażeń N. gonorhoeae i C. trachomatis 91 w Polsce nie odzwierciedlają w pełni faktycznej zachorowalności, ze względu na brak diagnostyki przesiewowej i brak zgłaszania wszystkich leczonych przypadków. Rzeżączka i chlamydioza, to zakażenia przenoszone praktycznie wyłącznie drogą kontaktów seksualnych, a znacznie rzadziej drogą wertykalną. Oba zakażenia najczęściej dotyczą szyjki macicy u kobiet i cewki moczowej u obu płci. Niekiedy zakażenie może dotyczyć również gardła lub odbytu. U noworodków najczęściej obserwuje się zapalenie spojówek a w przypadku chlamydiozy zajęte mogą być również drogi oddechowe. Podobne są również najczęstsze powikłania związane z wstępującym szerzeniem się zakażeń N. gonorrhoeae i C. trachomatis. U kobiet, takim powikłaniem jest stan zapalny narządów miednicy (PID -pelvic inflammatory disease), który może prowadzić do zmian zarostowych w jajowodach i w konsekwencji do bezpłodności lub zwiększonego prawdopodobieństwa ciąż pozamacicznych. Szerzenie się zakażeń do jamy otrzewnej i powstawanie ropni okołowątrobowych lub okołowyrostkowych powoduje objawy przypominające ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego lub ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (zespół Fitz Hugh Curtisa). U mężczyzn, najczęstszym powikłaniem jest zapalenie najądrza powodujące silne objawy bólowe i prowadzące do ograniczenia płodności lub w przypadku zmian po obu stronach, do bezpłodności. Chlamydioza częściej niż rzeżączka przebiega bezobjawowo, a jeśli objawy występują, to pojawiają się po dłuższym okresie wylęgania niż w przypadku rzeżączki (1, 11). Dlatego współistnienie zakażenia C. trachomatis u chorych z rzeżączką łatwo można przeoczyć. Celem pracy było zbadanie częstości współistnienia zakażeń C. trachomatis i N. gonorrhoeae u pacjentów Kliniki Dermatologii i Wenerologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. MATERIAŁ I METODY Badano materiał pochodzący z wymazów z cewki moczowej, szyjki macicy, gardła lub odbytu od 140 pacjentów Kliniki Dermatologii i Wenerologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. W badanej grupie znalazło się 60 kobiet i 80 mężczyzn. 61 z pośród badanych osób miało objawy sugerujące możliwość zakażenia (wyciek z cewki moczowej, pieczenie, dyskomfort w cewce, ból gardła, ból odbytu, u kobiet upławy, pieczenie w pochwie, bardziej obfite miesiączki, plamienie międzymiesiączkowe). Pozostali nie zgłaszali żadnych objawów. Spośród osób nie wykazujących klinicznych objawów zakażenia, 7 zgłosiło się do lekarza, ponieważ partner poinformował ich, że jest zakażony, 9 zgłosiło się na kontrolę po leczeniu zapalenia cewki moczowej, a pozostałe osoby z różnych powodów chciały zostać przebadane w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową. Materiał do Real Time PCR pobierano przy uźyciu wymazówek transportowych Transystem firmy Copan Italia S.p.A i przechowywano w temp. 5-8 o C, maksymalnie przez 24 godziny. DNA izolowano za pomocą zestawu DNA Bact Extra Pure Kit firmy Euroclone. według protokołu podanego przez producenta. Uzyskane DNA było przechowywane w temp. -20 o C. Real Time PCR wykonywano używając termocyklera Smart Cycler Dx oraz komercyjnego zestawu amplifikacyjnego DUPLICα RealTime Advanced Dual Easy Chlamydia trachomatis Kit i DUPLICα RealTime Neisseria gonorrhoeae 2nd Generation Detection Kit (Euroclone ), zgodnie z zaleceniami producenta.

4 92 A. Młynarczyk i inni Nr 2 Startery i sondy użyte do badań w kierunku N. gonorrhoeae i C. trachomatis wykrywały sekwencję DNA w obrębie genu 16S rrna oraz bakteryjnych plazmidów (w przypadku N. gonorrhoeae plazmidu pjd1). Sondy typu TaqMan używane do wykrycia N. gonorrhoeae i C. trachomatis zostały wyznakowane fluorochromem typu FAM (6-carboxy-fluorescein), a sonda wykorzystywana w kontroli wewnętrznej fluorochromem typu HEX (hexachloro-6-carboxyfluorescein). W obu przypadkach użyto wygaszacza BHQ-1. WYNIKI Dodatnie wyniki badań w kierunku C. trachomatis uzyskano w przypadku 22 (15,7%) ze 140 badanych próbek (w tym 2 pochodziły od kobiet). Dodatnie wyniki w kierunku N. gonorhoeae uzyskano w przypadku 28 (20%) próbek (w tym 5 kobiet). Współistnienie obu zakażeń stwierdzono u 9 osób, co oznacza, że zakażenie C. trachomatis współistniało w 32,1% stwierdzonych przypadków rzeżączki, a rzeżączka w 40,9% przypadków C. trachomatis. Objawy kliniczne zapalenia cewki moczowej (pieczenie przy oddawaniu moczu i/lub wyciek z cewki moczowej) występowały u 7 mężczyzn ze współistnieniem obu zakażeń. Dwoinki rzeżączki były widoczne w preparacie mikroskopowym tylko u 3 z nich. Pozostałe dwie osoby u których stwierdzono zakażenie obydwoma drobnoustrojami nie wykazywały objawów. Jedną z nich była kobieta, która zgłosiła się ponieważ partner miał zapalenie cewki moczowej (bez dokładnego rozpoznania), drugą osobą był mężczyzna z zakażeniem odbytu, u którego partnera zdiagnozowano rzeżączkę. Wyniki przedstawiono w tabeli I. Tabela I. Pacjenci, u których wykazano metodą real-time PCR zakażenie N. gonorrhoeae oraz C. trachomatis Pacjenci Liczba Liczba (%) zakażonych: tylko N. gonorrhoeae tylko C. trachomatis Wszyscy (13,6) 13 (9,3) 9 (6,4) Kobiety Mężczyźni Objawowi Bezobjawowi N.gonorrhoeae + C. trachomatis DYSKUSJA Duża częstość współistnienia obu chorób jest opisywana niemal na całym świecie, jednak dokładne wyniki zależą od badanej populacji. Badania przesiewowe wykonane we Francji u 1381 bezobjawowych aktywnych seksualnie osób poniżej 30 r ż. wykazały zakażenie C. trachomatis u 7,6%, a N. gonorrhoeae zaledwie u 0,36% badanych. Zakażenie C. trachomatis współistniało w trzech na pięć stwierdzonych przypadków rzeżączki (60%) (3). Badania przesiewowe dotyczące osób w populacji australijskich Aborygenów były dodatnie w kierunku C. trachomatis w 11,5% przypadków, a w kierunku N. gonorrhoeae

5 Nr 2 Współistnienie zakażeń N. gonorhoeae i C. trachomatis 93 w 10,1%. Współistnienie obu zakażeń dotyczyło 4,1% wszystkich badanych mężczyzn i 2% kobiet (8). W Tunezji, zbadano wymazy z cewki moczowej lub szyjki macicy od 4067 osób. C. trachomatis stwierdzono u 4,2% pacjentów, a równoczesne zakażenie N. gonorrhoeae występowało u 13,1% spośród tych chorych (6). Badania przesiewowe, przeprowadzane w USA, dotyczące 7593 kobiet, wykazały zakażenie C. trachomatis u 6,7% z nich, a N. gonorrhoeae u 1,7%. Obie infekcje współistniały zaledwie u 0,61% badanej populacji. Jednak biorąc pod uwagę tylko osoby zakażone, rzeżączka współistniała u 9% kobiet z chlamydiozą, a odwrotna zależność dotyczyła 35,7% (7). Przesiewowe badania w Kanadzie (Halifax), wykazały współistnienie chlamydiozy i rzeżączki u zaledwie 0,2% badanych osób, jednak chlamydioza współistniała u 40% kobiet i 26,7% mężczyzn z rzeżączką, a rzeżączka u 2% kobiet i 5,3% mężczyzn z chlamydiozą (5). Badania przesiewowe przeprowadzane w Holandii w grupie osób między 15 a 29 r. ż., wykazały występowanie C. trachmatis u 2% badanej populacji, a rzeżączka współistniała zaledwie u 2,4% z pośród 166 osób z dodatnim wynikiem badania w kierunku chlamydiozy. Nie stwierdzono ani jednego przypadku rzeżączki u osób z ujemnym wynikiem badania w kierunku C. trachomatis (14). Badania przeprowadzone w Malezji w grupie 185 mężczyzn z objawami zapalenia cewki moczowej zgłaszających się do poradni wenerologicznej, stwierdzono rzeżączkę u 30,7% a chlamydiozę u 14,6%. Żadna z badanych próbek nie była dodatnia dla obu patogenów równocześnie (9). We Włoszech zbadano 1625 pacjentów zgłaszających się do poradni STD, w tym objawowych i bezobjawowych. Zakażenie C. trachomatis stwierdzono u 6,3% badanych w tym 11,4% mężczyzn i 3,9% kobiet. Zakażenie N. gonorrhoeae współistniało u 7% kobiet i aż 45% mężczyzn z chlamydiozą (10). Nasze badania, podobnie jak przytoczone powyżej badania przeprowadzone we Włoszech, dotyczyły pacjentów poradni wenerologicznej. Porównywalny jest odsetek współistnienia zakażeń C. trachomatis i N. gonorhoeae w obu populacjach oraz fakt że współistnienie obu infekcji częściej dotyczyło mężczyzn. Warty zauważenia jest fakt, że w badanej przez nas grupie pacjentów rzeżączka współistniała częściej z chlamydiozą niż chlamydioza z rzeżączką. W przytoczonych powyżej badaniach dotyczących USA, Kanady i Holandii (badania przesiewowe) (5,7,14) zachodzi zależność odwrotna, co może wynikać z różnic w badanych grupach. Tylko u trzech spośród naszych dziewięciu pacjentów, u których współistniały obie choroby, stwierdzono dwoinki rzeżączki w preparacie mikroskopowym (były to wymazy z cewki moczowej). Pozostałe przypadki, to trzy wymazy z cewki moczowej i jeden z szyjki macicy, w których stwierdzono obecność leukocytów, ale bez widocznych N. gonorrhoeae oraz wymaz z odbytu, w którym nie stwierdzono ani leukocytów ani dwoinek rzeżączki. W przypadku jednego pacjenta nie wykonano preparatu. Dane te wskazują, że w naszej populacji, nierzadkie jest współistnienie rzeżączki, gdy preparat mikroskopowy sugeruje NGU (powyżej 4 leukocytów w polu widzenia bez widocznych bakterii). Dlatego w takiej sytuacji powinno się zbadać materiał od pacjenta w kierunku obu zakażeń. Biorąc pod uwagę częste występowanie koinfekcji, zarówno IUSTI (The International Union against Sexually Transmitted Infections) jak i CDC (Centers for Disease Control and Prevention), zalecają równoczesne leczenie zakażeń C. trachomatis u chorych zakażonych N. gonorrhoeae (1,11). Wyniki zarówno naszych badań jak i innych autorów, dotyczących współistnienia obu patogenów, wskazują że jest to zalecenie uzasadnione. Większa objawowość rzeżączki, krótszy okres wylęgania oraz rzadsze występowanie niż chlamydiozy w Europie i Ameryce Północnej są prawdopodobnie przyczyną braku odwrotnych zaleceń

6 94 A. Młynarczyk i inni Nr 2 (leczenie rzeżączki nie jest zalecane u wszystkich chorych zakażonych C. trachomatis). Jednak wyniki uzyskane w naszych badaniach sugerują, że uzasadnione wydaje się co najmniej przeprowadzenie badań laboratoryjnych w kierunku rzeżączki u każdego chorego ze zdiagnozowanym zakażeniem C. trachomatis. Szczególnie istotne jest to u kobiet lub jeśli podejrzewamy pozagenitalną lokalizację infekcji, ponieważ w takich przypadkach zakażenie N. gonorrhoeae często jest bezobjawowe lub występujące objawy są niespecyficzne. Jednak, jak potwierdziło nasze badanie, także u mężczyzn z typową lokalizacją infekcji, zdarzają się przypadki trudne do klinicznego i mikroskopowego zróżnicowania współwystępującej rzeżączki z samym nierzeżączkowym zapaleniem cewki moczowej. Nasze sugestie są zgodne z propozycjami zarówno IUSTI jak i CDC, które zalecają diagnostykę przesiewową rzeżączki w przypadku osób z inną chorobą przenoszoną drogą płciową w tym z zakażeniem C. trachomatis (1,11). PIŚMIENNICTWO 1. Bignell C, Unemo M. European STI Guidelines Editorial Board.2012 European guideline on the diagnosis and treatment of gonorrhoea in adults. Int J STD AIDS 2013; 24: Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Disease Surveillance Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services Clarivet B, Picot E, Marchandin H i wsp. Prevalence of Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae and Mycoplasma genitalium in asymptomatic patients under 30 years of age screened in a French sexually transmitted infections clinic. Eur J Dermatol 2014; 24: European Centre for Disease Prevention and Control. Annual epidemiological report sexually transmitted infections, including HIV and blood-borne viruses. ECDC Stockholm Forward KR. Risk of coinfection with Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in Nova Scotia.Can J Infect Dis Med Microbiol. 2010; 21: Gharsallah H, Frikha-Gargouri O, Sellami H i wsp. Chlamydia trachomatis genovar distribution in clinical urogenital specimens from Tunisian patients: high prevalence of C. trachomatis genovar E and mixed infections. BMC Infect Dis 2012; 12: Ginocchio CC, Chapin K, Smith JS i wsp. Prevalence of Trichomonas vaginalis and coinfection with Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in the United States as determined by the Aptima Trichomonas vaginalis nucleic acid amplification assay. J Clin Microbiol. 2012; 50: Guy R, Ward J, Wand H i wsp. Coinfection with Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae and Trichomonas vaginalis: a cross-sectional analysis of positivity and risk factors in remote Australian Aboriginal communities. Sex Transm Infect 2015; 91: Jahan F, Shamsuzzaman SM, Akter S. Diagnosis of common bacterial causes of urethritis in men by Gram stain, culture and multiplex PCR. Malays J Pathol 2014; 36: Marangoni A, Foschi C, Nardini P i wsp. Chlamydia trachomatis serovar distribution and other sexually transmitted coinfections in subjects attending an STD outpatients clinic in Italy. New Microbiol 2012; 35: Papp J.R., Schachter J., Gaydos C.A., Van Der Pol B. Recommendations for the laboratory-based detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae MMWR 2014; 63: Recommendations for the laboratory-based detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2014; 63: 1-19.

7 Nr 2 Współistnienie zakażeń N. gonorhoeae i C. trachomatis Torrone E, Papp J, Weinstock H. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevalence of Chlamydia trachomatis genital infection among persons aged years--united States, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2014; 63: van Bergen JE, Spaargaren J, Götz HM i wsp. Population prevalence of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in the Netherlands. Should asymptomatic persons be tested during population-based Chlamydia screening also for gonorrhoea or only if chlamydial infection is found? BMC Infect Dis 2006; 6: WHO Global incidence and prevalence of curable sti ; Otrzymano: 18 VI 2015 r. Adres Autora: Warszawa, ul. Koszykowa 82A, Klinika Dermatologii i Wenerologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

8