Wniosek o przyznanie stypendium w ramach projektu Regionalny program stypendialny dla uczniów szczególnie uzdolnionych w roku szkolnym 2012/2013

Transkrypt

1 ES-NR-III Załącznik Nr 1 do uchwały Nr 727/151/12 Zarządu Województwa Mazowieckiego z dnia 17 kwietnia 2012 r. Nr identyfikacyjny nadany przy rejestracji Wniosku na portalu informatycznym Wniosek o przyznanie stypendium w ramach projektu Regionalny program stypendialny dla uczniów szczególnie uzdolnionych w roku szkolnym 2012/2013 Szkoła, do której uczeń uczęszcza w roku szkolnym 2011/2012 w obecności Wnioskodawcy (pełnoletni uczeń/rodzic/opiekun prawny) rejestruje Wniosek na portalu informatycznym Mazowsze stypendia dla uczniów, po zapoznaniu się z Regulaminem przyznawania i przekazywania stypendiów dla uczniów gimnazjów i szkół ponadgimnazjalnych w Województwie Mazowieckim w roku szkolnym 2012/2013, w ramach projektu Regionalny program stypendialny dla uczniów szczególnie uzdolnionych. Do uczestnictwa w projekcie może być zgłoszony uczeń, którego Wniosek został zarejestrowany na portalu informatycznym a następnie wygenerowany i wydrukowany z portalu wraz z kompletem wymaganych dokumentów w terminie do dnia 6 lipca 2012 r. oraz przesłany do Departamentu Edukacji Publicznej i Sportu w terminie do dnia 12 lipca 2012 r. Imię i nazwisko ucznia.. pieczątka z danymi szkoły data rejestracji Wniosku na portalu w szkole do której uczeń uczęszcza w roku szkolnym 2011/2012 do której uczeń uczęszcza w roku szkolnym 2011/2012 Rozdział I Dane ogólne 1. Dodatkowe dane dotyczące szkoły, do której uczęszcza uczeń w roku szkolnym 2011/2012 1) imię i nazwisko Dyrektora szkoły 2) /www szkoły 3) Wydział Mazowieckiego Samorządowego Centrum Doskonalenia Nauczycieli (należy zaznaczyć właściwy dla lokalizacji szkoły, zgodnie z wykazem stanowiącym załącznik nr 3 do Regulaminu) Ciechanów Ostrołęka Radom Warszawa Mińsk Mazowiecki Płock Siedlce 4) powiat 5) obszar dotyczący adresu szkoły obszar miejski* (obszar położony w granicach administracyjnych miast) obszar wiejski* (zgodnie z definicją GUS, która opiera się na podziale jednostek administracyjnych zastosowanym w rejestrze TERYT. Według GUS, obszarami wiejskimi są tereny położone poza granicami administracyjnymi miast - obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko wiejskiej). Projekt systemowy Regionalny program stypendialny dla uczniów szczególnie uzdolnionych w Województwie Mazowieckim w roku szkolnym 2012/2013 jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego i krajowych środków publicznych w ramach Poddziałania Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Wniosek o przyznanie stypendium str. 1 z 8

2 2. Dane dotyczące ucznia 1) adres zamieszkania: a) ulica i nr domu/mieszkania b) kod pocztowy i miejscowość _ c) powiat 2) obszar dotyczący adresu zamieszkania obszar miejski* (obszar położony w granicach administracyjnych miast. Przez miasto rozumie się jednostkę osadniczą posiadającą prawa miejskie bądź status miasta). obszar wiejski* (zgodnie z definicją GUS, która opiera się na podziale jednostek administracyjnych zastosowanym w rejestrze TERYT. Według GUS, obszarami wiejskimi są tereny położone poza granicami administracyjnymi miast - obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko wiejskiej). 3) nr telefonu kontaktowego stacjonarnego 4) nr telefonu kontaktowego komórkowego ucznia (jeśli posiada) 5) nr telefonu kontaktowego komórkowego rodzica/opiekuna prawnego (jeśli posiada) 6) 7) klasa, do której uczeń będzie uczęszczał w r. szk. 2012/2013 8) ostatnia klasa w roku szkolnym 2012/2013 TAK/NIE* 9) uczestnictwo w poprzednich edycjach projektu: a) 2008/2009 TAK/NIE* b) 2009/2010 TAK/NIE* c) 2010/2011 TAK/NIE* d) 2011/2012 TAK/NIE* 10) imię i nazwisko ojca 11) imię i nazwisko matki 12) PESEL ucznia 13) posiadanie orzeczenia o niepełnosprawności przez ucznia ubiegającego się o przyznanie stypendium TAK/NIE* Wniosek o przyznanie stypendium str. 2 z 8

3 Wypełnia Wnioskodawca Wypełnia Departame nt Edukacji Publicznej i Sportu Wypełnia Wnioskodawca Wypełnia Departament Edukacji Publicznej i Sportu Wypełnia Wnioskodawca Wypełnia Departament Edukacji Publicznej i Sportu Wypełnia Wnioskodawca Wypełnia Departame nt Edukacji Publicznej i Sportu Wypełnia Wnioskodawca Wypełnia Departament Edukacji Publicznej i Sportu Wypełnia Wnioskodawca Wypełnia Departament Edukacji Publicznej i Sportu Rozdział II Informacja o spełnieniu przez ucznia warunków dotyczących osiągnięć edukacyjnych Tabelę należy wypełnić z uwzględnieniem 4 ust. 2 w oparciu o kryteria określone w 6 ust. 6 Regulaminu przyznawania i przekazywania stypendiów dla uczniów gimnazjów i szkół ponadgimnazjalnych w Województwie Mazowieckim w roku szkolnym 2012/2013 w ramach projektu Regionalny program stypendialny dla uczniów szczególnie uzdolnionych (uchwała Nr 50/12 Sejmiku Województwa Mazowieckiego z dnia 12 marca 2012 r.). 1) 2) Wymogi formalne uzyskany wynik ze sprawdzianu / egzaminu zewnętrznego (wypełnić tylko jeden, właściwy poziom egzaminu): wyniki sprawdzianu w klasie VI szkoły podstawowej w roku szkolnym 2009/2010, 2010/2011, 2011/2012 (dotyczy uczniów, którzy w roku szk. 2012/2013 będą uczęszczać do gimnazjum) wyniki egzaminu gimnazjalnego w roku szkolnym 2008/2009, 2009/2010, 2010/2011, 2011/2012 (dotyczy uczniów, którzy w roku szk. 2012/2013 będą uczęszczać do szkoły ponadgimnazjalnej) uzyskane punkty ze sprawdzianu... uzyskane łącznie punkty z egzaminu w części matematyczno przyrodniczej... osiągnięcia w roku szkolnym 2011/2012 w konkursach/olimpiadach/ turniejach (wymienić tylko zgodne z wybranym kierunkiem rozwoju edukacyjnego i objęte załącznikiem nr 1 do Regulaminu): nazwa konkursu/olimpiady/turnieju: zajęte miejsce /laureat/finalista.. Punkty przyznane zgodnie z regulaminowymi kryteriami 3) średnia ocen ze wszystkich przedmiotów w roku szkolnym 2011/2012:... 4) średnia ocen z 3 dowolnie wybranych przedmiotów matematyczno przyrodniczych lub technicznych/zawodowych* w roku szkolnym 2011/2012* *przedmioty techniczne/zawodowe dotyczą wyłącznie uczniów szkół ponadgimnazjalnych... przedmiot ocena średnia ocen... 5) kierunek rozwoju edukacyjnego ucznia w roku szkolnym 2012/2013 (należy zaznaczyć krzyżykiem tylko jeden, wybrany w Indywidualnym planie rozwoju edukacyjnego ucznia) matematyczno-przyrodniczy techniczny/zawodowy humanistyczny inny Ogólna suma punktów Wniosek o przyznanie stypendium str. 3 z 8

4 imiona i nazwiska członków rodziny, w tym dane ucznia ubiegającego się o stypendium stopień pokrewieństwa (np. uczeń wnioskujący o przyznanie stypendium, matka, ojciec, siostra, brat) daty urodzenia członków rodziny ucznia i jego rodzeństwa posiadanie orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawosci dziecka w rodzinie Tak/Nie ilość hektarów przeliczeniowych* dochód wynikający z wielkości posiadanego gospodarstwa rolnego (1 ha przeliczeniowy x zł **) Rozdział III Informacja o spełnieniu przez ucznia kryteriów dochodowych (wysokość dochodu na jednego członka rodziny ucznia starającego się o stypendium nie może przekroczyć miesięcznie kwoty 1008 zł; dla rodziny, w której jest dziecko niepełnosprawne***, kwota dochodu nie może przekroczyć miesięcznie 1166 zł na osobę) 1. Dane dotyczące wszystkich członków rodziny ucznia, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym i ich dochodów uzyskanych w 2011 roku tabela 1 dochody w zł (netto) lp. roczny dochód netto uzyskiwany z pracy poza rolnictwe w tym z tytułu emerytur, rent, stypendium (z wyłączeniem stypendiów o charakterze edukacyjnym, w tym otrzymywanego w ramach Regionalnego programu stypendialnego dla uczniów szczególnie uzdolnionych), itp. ogółem roczne dochody w zł (kwota netto) weryfikacja danych dotyczących dochodów rodziny (w przypadku stwierdzonych nieprawidłowości wypełnia Departament Edukacji Publicznej i Sportu/Komisja Stypendialna) = kol. 6 + kol razem dot. kolumny 6 dot. kolumny 7 dot. kolumny 8 dot. kolumny 9 *zgodnie z art. 3 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992 z późn. zm.) i przepisami wykonawczymi **w przypadku, gdy rodzina ucznia utrzymuje się z gospodarstwa rolnego, przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 1/12 dochodu ogłaszanego corocznie w drodze obwieszczenia przez Prezesa GUS, na podstawie przepisów ustawy z dnia 15 listopada 1984 roku o podatku rolnym (tj. Dz. U. z 2006 r. Nr 136 poz z późn. zm.) ***zgodnie z ustawą o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992 z późn. zm.) i ustawą o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 z późn. zm.) za dziecko niepełnosprawne uznaje się dziecko, które nie ukończyło 16. życia i ma orzeczenie o niepełnosprawności (bez orzekania stopnia) oraz osoby powyżej 16. roku życia posiadające orzeczenie o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawności. Wniosek o przyznanie stypendium str. 4 z 8

5 l.p 2. Dane dotyczące przeciętnego miesięcznego dochodu przypadającego na członka rodziny ucznia uzyskanego w 2011 roku tabela 2 Weryfikacja formalna danych dotyczących dochodów rodziny (w przypadku stwierdzonych nieprawidłowości wypełnia Departament Edukacji Publicznej i Sportu) 1. Liczba członków rodziny z uwzględnieniem ucznia ubiegającego się o przyznanie stypendium na podstawie kolumny 2 w tabeli 1 2. Roczny dochód rodziny ogółem (kwota netto) na podstawie kolumny 9 w tabeli 1 3. Przeciętny miesięczny dochód rodziny*** (kwota netto) roczny dochód rodziny ogółem, zapisany w pkt.2 tabeli 2 należy podzielić przez 12 miesięcy 4. Przeciętny miesięczny dochód przypadający na członka rodziny ucznia*** (kwota netto) przeciętny miesięczny dochód rodziny należy podzielić przez liczbę członków rodziny zapisaną w pkt.1 tabeli 2 ***podaje się z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku, bez stosowania zaokrągleń Oświadczam, że zapoznałem(am) się z Regulaminem przyznawania i przekazywania stypendiów dla uczniów gimnazjów i szkół ponadgimnazjalnych w Województwie Mazowieckim w roku szkolnym 2012/2013, w ramach projektu Regionalny program stypendialny dla uczniów szczególnie uzdolnionych i że poprzez złożenie Wniosku o przyznanie stypendium akceptuję jego postanowienia. Oświadczam, że uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu karnego, zgodnie z którym kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8, potwierdzam własnoręcznym podpisem, że podane informacje dotyczące moich osiągnięć edukacyjnych, mojej rodziny i uzyskiwanych przez jej członków dochodów są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym... czytelny podpis pełnoletniego ucznia lub podpis rodzica/opiekuna prawnego (niepotrzebne skreślić) Wniosek o przyznanie stypendium str. 5 z 8

6 Liczba dokumentów ( w przypadku, jeśli dany dokument nie jest załączany, należy wpisać - ) Liczba dokumentów ( w przypadku, jeśli dany dokument nie jest załączany, należy wpisać - ) Rozdział IV Dokumenty potwierdzające spełnienie przez ucznia określonych w Regulaminie warunków dotyczących osiągnięć edukacyjnych oraz warunków dochodowych ubiegania się o stypendium 1. Spełnienie warunków dot. osiągnięć edukacyjnych ubiegania się o stypendium poświadczam następującymi dokumentami (kopie potwierdzone za zgodność z oryginałem): Lp. Nazwa dokumentu 1) Wynik sprawdzianu lub egzaminu zewnętrznego, który stanowił podstawę przyjęcia do gimnazjum lub szkoły ponadgimnazjalnej. 2) Świadectwo ukończenia klasy, a w przypadku ucznia rozpoczynającego naukę w szkole, w roku szkolnym 2012/2013, odpowiednio świadectwo ukończenia szkoły podstawowej lub gimnazjum w roku szkolnym 2011/ ) Zaświadczenie organizatora/dyplom potwierdzający zdobycie tytułu finalisty lub laureata w roku szkolnym 2011/2012 w konkursie/olimpiadzie/ turnieju, o profilu zgodnym z wybranym kierunkiem rozwoju edukacyjnego i objętym załącznikiem nr 1 do Regulaminu. 2. Spełnienie warunków dochodowych ubiegania się o stypendium, poświadczam następującymi, dokumentami, które dotyczą aktualnej sytuacji ucznia (kopie potwierdzone za zgodność z oryginałem): Lp. Nazwa dokumentu* Uwagi 1) W przypadku pobierania świadczeń rodzinnych: zaświadczenie o pobieraniu świadczeń rodzinnych w bieżącym okresie zasiłkowym, wydane przez Gminę właściwą dla miejsca zamieszkania rodziny/ucznia w tym przypadku nie ma konieczności składania innych dokumentów poświadczających dochód rodziny 2) W przypadku pobierania świadczeń z funduszu alimentacyjnego: zaświadczenie o pobieraniu świadczeń z funduszu alimentacyjnego w bieżącym okresie świadczeniowym, wydane przez Gminę właściwą dla miejsca zamieszkania rodziny 3) W pozostałych przypadkach: a) zaświadczenia z Urzędu Skarbowego o dochodach uzyskanych w 2011 r., przez wszystkich członków rodziny lub oświadczenia Wnioskodawcy**; w tym przypadku nie ma konieczności składania innych dokumentów poświadczających dochód rodziny dokument obowiązkowy, bez względu na to, czy członkowie rodziny rozliczają się z Urzędem Skarbowym Wniosek o przyznanie stypendium str. 6 z 8

7 b) oświadczenie o wysokości uzyskanych dochodów w 2011 roku (dodatkowo do oświadczenia należy dostarczyć zaświadczenie z właściwego Urzędu Skarbowego o osiągniętych przychodach, wysokości należnego zryczałtowanego podatku dochodowego za 2011 rok - ryczałt od przychodów ewidencjonowanych, albo decyzję(e) ustalającą wysokość podatku dochodowego w formie karty podatkowej); c) zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości posiadanego gospodarstwa rolnego, wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni lub oświadczenie Wnioskodawcy**; d) zaświadczenia dokumentujące osiąganie i wysokość innych dochodów niepodlegających opodatkowaniu podatkiem dochodowym wskazanych w art. 3 ust. 1 lit. c ustawy o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992 z późn. zm.) lub oświadczenia Wnioskodawcy**; e) zaświadczenia ze szkoły lub uczelni lub oświadczenia Wnioskodawcy** o pobieraniu nauki przez członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, z wyłączeniem dzieci powyżej 25 roku życia; f) zaświadczenie z Urzędu w przypadku osób bezrobotnych zarówno pobierających zasiłek, jak i pozbawionych prawa do pobierania tego zasiłku; g) dokument potwierdzający utratę dochodu oraz wysokość utraconego dochodu, jeżeli dochód rodziny uległ obniżeniu na skutek utraty dochodu przez członka rodziny np. świadectwo pracy lub inny dokument potwierdzający datę i przyczynę utraty zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej; h) odpis prawomocnego wyroku sądu orzekającego rozwód lub separację albo kopię aktu zgonu małżonka lub rodzica dziecka w przypadku osoby samotnie wychowującej dziecko; i) zaświadczenie o zameldowaniu stałym członków rodziny. dokument składany, jeżeli członkowie rodziny rozliczają się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne dokument składany, jeżeli członkowie rodziny posiadają gospodarstwo rolne dokument składany, jeśli rodzina posiada dochody niepodlegające opodatkowaniu dokument składany, jeśli członkiem rodziny jest jeszcze inne dziecko pobierające naukę, oprócz ucznia ubiegającego się o stypendium dokument składany jeśli członkiem rodziny jest osoba bezrobotna dokumenty składane, jeśli w rodzinie zachodzi taka sytuacja dokumenty składane, jeśli w rodzinie zachodzi taka sytuacja dokument składany jedynie w przypadku, jeśli jest niezbędny do ustalenia czy członkowie rodziny pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym 4) Inne dokumenty, których rodzaj uzależniony jest od indywidualnej sytuacji członków rodziny. 5) Orzeczenie o niepełnosprawności lub orzeczenie o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawności dziecka w rodzinie *W przypadku konieczności ustalenia kolejności uczniów na Liście uczniów ubiegających się o stypendium, którzy zdobyli jednakową liczbę punktów, przyznanych zgodnie z kryteriami wymienionymi w Regulaminie, może zaistnieć konieczność przedstawienia, na wniosek Departamentu Edukacji Publicznej i Sportu, dodatkowych dokumentów potwierdzających wysokość osiąganych dochodów. **W przypadku przedkładania oświadczeń, składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli: Jestem świadomy odpowiedzialności karne na podstawie art kodeksu karnego za złożenie fałszywego oświadczenia. Wniosek o przyznanie stypendium str. 7 z 8

8 Oświadczam, że wyżej wymienione dokumenty zostały złożone przeze mnie dobrowolnie w: nazwa i adres szkoły do której uczeń uczęszcza w roku szkolnym 2011/2012 w związku z przeprowadzaniem rekrutacji do Regionalnego programu stypendialnego dla uczniów szczególnie uzdolnionych w roku szkolnym 2012/2013. Wyrażam zgodę na przetwarzanie zawartych w nich informacji zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 roku, nr 101, poz. 926 z późn. zm.) Wniosek został zarejestrowany na portalu informatycznym Mazowsze stypendia dla uczniów w mojej obecności w dniu... Zobowiązuję się do przechowywania potwierdzenia wysłania Wniosku wraz z wymaganymi dokumentami do Departamentu Edukacji Publicznej i Sportu oraz do przechowywania kserokopii wysłanego Wniosku wraz z wymaganymi dokumentami do 31 sierpnia 2013 r.... czytelny podpis pełnoletniego ucznia lub podpis rodzica/opiekuna prawnego (niepotrzebne skreślić) Wniosek zarejestrowano na portalu informatycznym Mazowsze stypendia dla uczniów oraz sprawdzono pod względem formalnym data weryfikacji podpis i pieczątka Dyrektora szkoły Wniosek sprawdzono pod względem formalnym data weryfikacji c zytelny podpis sprawdzającego Wniosek pracownika DEPiS Wniosek został zatwierdzony/nie został zatwierdzony do rozpatrzenia przez Komisję Stypendialną data weryfikacji podpis i pieczątka Kierownika Wydziału ds. Programów Stypendialnych DEPiS Wniosek został sprawdzony merytorycznie przez członka Komisji Stypendialnej data weryfikacji czytelny podpis sprawdzającego Wniosek członka Komisji Stypendialnej Wniosek o przyznanie stypendium str. 8 z 8