NOWINY LEKARSKIE DWUMIESIĘCZNIK NAUKOWY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU MEDICAL NEWS

Transkrypt

1 NOWINY LEKARSKIE DWUMIESIĘCZNIK NAUKOWY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU MEDICAL NEWS A BIMONTHLY SCIENTIFIC JOURNAL PUBLISHED BY POZNAN UNIVERSITY OF MEDICAL SCIENCES POLAND Rok założenia Founded in (77) ISSN Indeksowane w/indexed in: Polska Bibliografia Lekarska, MNiSW Pełne teksty prac/full texts on line:

2 REDAKTOR NACZELNY EDITOR IN CHIEF prof. dr hab. Marian Grzymisławski SEKRETARZ REDAKCJI EDITORIAL SECRETARY mgr Danuta Węglewska SEKRETARIAT SECRETARY mgr Grażyna Dromirecka dr med. Włodzimierz Szczepaniak mgr Danuta Węglewska RADA NAUKOWA EDITORIAL BOARD prof. dr hab. Maria Borysewicz-Lewicka (Poznań) prof. dr hab. Grzegorz H. Bręborowicz (Poznań) prof. dr hab. Magdalena Czarnecka-Operacz (Poznań) prof. dr hab. Mieczysława Czerwionka-Szaflarska (Bydgoszcz) prof. Wolfgang Dick (Mainz Niemcy) prof. dr hab. Leon Drobnik (Poznań) prof. dr hab. Janusz Gadzinowski (Poznań) prof. dr hab. Wojciech Golusiński (Poznań) prof. dr hab. Witold Jurczyk (Poznań) prof. dr hab. Jacek Juszczyk (Poznań) prof. dr hab. Ryszard Koczorowski (Poznań) prof. UM dr hab. Tomasz Kościński (Poznań) prof. Odded Langer (Nowy Jork USA) prof. dr hab. Krzysztof Linke (Poznań) prof. Tadeusz Maliński (Athens USA) prof. UM dr hab. Roman K. Meissner (Poznań) prof. dr hab. Michał Musielak (Poznań) prof. dr hab. Leszek Paradowski (Wrocław) mgr Aniela Piotrowicz (Poznań) mgr Bogdan Poniedziałek (Poznań) prof. dr hab. dr h.c. Antoni Pruszewicz (Poznań) prof. dr hab. Kazimierz Rzymski (Poznań) prof. dr hab. Krzysztof Słowiński (Poznań) prof. dr hab. Bruno Szczygieł (Warszawa) prof. dr hab. Andrzej Szkaradkiewicz (Poznań) prof. UM dr hab. med. Jacek Szmeja (Poznań) prof. dr hab. Roman Szulc (Poznań) prof. Kai Taeger (Regensburg Niemcy) prof. dr hab. Krzysztof Wiktorowicz (Poznań) prof. dr hab. Witold Woźniak (Poznań) WYDAWCA PUBLISHER Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Copyright by Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ADRES ADDRESS Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Metabolicznych i Dietetyki ul. Przybyszewskiego Poznań tel./fax: nowinylekarskie@ump.edu.pl ISSN Korekta: Grażyna Dromirecka Korekta tekstów w j. ang.: Jan Jaroszewski Skład i łamanie: Bartłomiej Wąsiel Czasopismo do nabycia w Punkcie Sprzedaży Wydawnictw Naukowych UMP ul. Przybyszewskiego 37a Poznań tel./fax: sprzedazwydawnictw@ump.edu.pl Redakcja deklaruje, że wersja papierowa Nowin Lekarskich jest wersją pierwotną (referencyjną). WYDAWNICTWO NAUKOWE UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU Poznań, ul. Bukowska 70 tel./fax: Ark. wyd. 14,2. Ark. druk. 13,0. Papier kreda 115 g/m 2, 64 x 90.

3 Nowiny Lekarskie 2008, 77, 3, BOGDAN KOPEĆ 1, RYSZARD MARCINIAK 2 ANALIZA POWIKŁAŃ U PACJENTÓW OPEROWANYCH Z POWODU OBJAWOWEJ KAMICY PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO W MATERIALE WŁASNYM ANALYSIS OF COMPLICATIONS IN PATIENTS OPERATED FOR SYMPTOMATIC CHOLECYSTOLITHIASIS. AUTHORS OWN MATERIAL 1 Oddział Chirurgiczny Szpitala Powiatowego w Radziejowie Ordynator: dr n. med. Bogdan Kopeć 2 Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. med. Michał Drews Streszczenie Celem pracy była ocena częstości i charakteru powikłań wśród chorych operowanych z powodu objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego. Materiał i metodyka. Oceniono wyniki leczenia wszystkich pacjentów po konwersji do zabiegu klasycznego (32 chorych) oraz reprezentatywnych grup pacjentów poddanych klasycznej i laparoskopowej cholecystektomii (odpowiednio 53 i 75 pacjentów). Wyniki. Największy odsetek powikłań stwierdzono wśród operowanych po konwersji i klasycznie (odpowiednio 31,1% i 28,5%), najmniej wśród operowanych laparoskopowo (17,1%). Dominowały powikłania infekcyjne spostrzegane najczęściej u pacjentów po konwersji (18,6%), rzadziej wśród operowanych klasycznie (11,4%) i laparoskopowo (7,8%). Były to zakażenia miejsca operowanego, dróg oddechowych i dróg moczowych. Krwawienia do jamy otrzewnowej stwierdzono u 9,4% chorych wymagających konwersji i w 1,9% operowanych klasycznie. U jednego operowanego klasycznie doszło do uszkodzenia przewodu żółciowego wspólnego (1,9%). Powikłania sercowo-naczyniowe obserwowano jedynie wśród operowanych klasycznie (3,8%). Wnioski. Powikłania częściej spostrzegano wśród chorych wymagających konwersji i operowanych klasycznie niż wśród poddanych zabiegowi laparoskopowemu. Dominowały powikłania o charakterze infekcyjnym. SŁOWA KLUCZOWE: kamica pęcherzyka żółciowego, cholecystektomia, powikłania pooperacyjne. Summary The aim of the paper was to evaluate the frequency and the nature of complications in patients operated for symptomatic cholecystolithiasis. Material and methodology. The evaluation included the results of treatment of the patients after conversion for a classical surgery (32 patients) and a representative group of the patients after classical and laparoscopic cholecystectomy (n = 53 and 75, respectively). Results. The highest percentage of complications was found in the operated patients after conversion and a classical surgery (31.1% and 28.5%, respectively), the lowest one among the patients after a laparoscopic surgery (17.1%). Infectious complications prevailed, observed most frequently in the patients after conversion (18.6%), less often among the patients operated using a classical method (11.4%) and a laparoscopic method (7.8%). These were infections of the operation site, the air passages and the urinary tract. Bleeding to a peritoneal cavity occurred in 9.4% patients requiring conversion and in 1.9% patients after a classical surgery. One of the patients operated classically had his bile duct damaged (1.9%). Heart and vascular complications were observed only among patients after a classical surgery (3.8%). Conclusions. Complications were more frequently observed among patients requiring conversion and operated using a classical method than among those after a laparoscopic surgery. Infectious complications dominated. KEY WORDS: cholecystolithiasis, cholecystectomy, post-operative complications. Wprowadzenie Współczesne leczenie kamicy żółciowej zapoczątkował Carl Johann Langenbuch usuwając w 1882 roku zapalnie zmieniony pęcherzyk żółciowy. W marcu 1987 roku Phillipe Mouret w Lyonie wykonał pierwszą laparoskopową cholecystektomię, która wkrótce zyskała miano złotego standardu w środowisku chirurgów i akceptację wśród chorych. Zwrócono uwagę na mniejszą liczbę ogólnych powikłań pooperacyjnych, mniejszy uraz operacyjny, obniżenie kosztów leczenia związane ze skróceniem pobytu w szpitalu i okresu rekonwalescencji poszpitalnej [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14]. Okazało się jednak, że niektórzy z pacjentów operowanych pierwotnie laparoskopowo, z powodu śródoperacyjnych trudności wymagają zamiany metody na klasyczną. Powszechnie uznaje się, że konwersja nie jest powikłaniem, a jedynie efektem racjonalnej decyzji operatora. Pojawia się jednak pytanie czy wyniki leczenia pacjenta po konwersji odbiegają od podobnych parametrów u chorego operowanego klasycznie lub laparoskopowo? Czy podejmując w trakcie zabiegu laparoskopowego decyzję o konwersji skazujemy pacjenta na zwiększone ryzyko powikłań, aniżeli operując od początku metodą konwencjonalną? Jeżeli konwersja pogarsza wyniki leczenia to chcąc zmniejszyć jej odsetek, może należy zrewidować zbyt łagodne kryteria kwalifikacji do

4 184 Bogdan Kopeć, Ryszard Marciniak zabiegu laparoskopowego? Może nie należy kwalifikować wszystkich chorych do zabiegu laparoskopowego, bo zawsze można wykonać konwersję? Cel pracy Celem pracy była ocena częstości i charakteru powikłań wśród chorych operowanych z powodu objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego, w tym pacjentów wymagających zamiany metody operacyjnej (konwersji). Poddano ocenie wpływ konwersji na wyniki leczenia w porównaniu z chorymi leczonymi od początku sposobem konwencjonalnym. Materiał i metodyka W latach w Oddziale Chirurgicznym Szpitala Powiatu Mogileńskiego w Strzelnie operowano 878 pacjentów z powodu niepowikłanej, objawowej kamicy żółciowej (tj. 30,15% ogółu operowanych). W grupie tej wykonano 331 klasycznych cholecystektomii, 515 cholecystektomii laparoskopowych, a 32 chorych wymagało konwersji zabiegu laparoskopowego do metody klasycznej. Retrospektywnie oceniono pacjentów poddanych zabiegowi usunięcia pęcherzyka żółciowego, analizując dane zgromadzone w dokumentacji medycznej dotyczące pacjentów po konwersji do zabiegu klasycznego (32 chorych) oraz reprezentatywne, wybrane drogą losowania systematycznego, grupy pacjentów poddanych klasycznej i laparoskopowej cholecystektomii (odpowiednio 53 i 75 pacjentów). Wyniki W tabeli 1. przedstawiono powikłania z podziałem na infekcyjne, sercowo-naczyniowe, brzuszne, śródoperacyjne i inne. Zakażenie miejsca operowanego obserwowano u 3 pacjentów leczonych klasyczną cholecystektomią (2 kobiety i 1 mężczyzna) przyjętych do leczenia w trybie planowym, u których śródoperacyjnie stwierdzono przewlekłe zmiany zapalne pęcherzyka żółciowego. Pacjent z tej grupy był otyły, obciążony niewydolnością krążenia pochodzenia sercowego. W odległej obserwacji u jednej pacjentki stwierdzono przepuklinę pooperacyjną. Wśród operowanych laparoskopowo u dwóch pacjentek przyjętych do leczenia w trybie pilnym doszło do Tab. 1. Powikłania Table 1. Complications I. grupa klasyczne (n = 53) II. grupa laparoskopowe (n = 75) III. grupa konwersje (n = 32) powikłania infekcyjne 6 (11,4%) 6 (7,8%) 6 (18,6%) zakażenie miejsca operowanego 3 (5,7%) 2 (2,6%) 2 (6,2%) zakażenie dróg moczowych 1 (1,9%) 2 (2,6%) - zakażenie dróg oddechowych 2 (3,8%) 2 (2,6%) 4 (12,4%) powikłania sercowo-naczyniowe 2 (3,8%) - - zawał mięśnia sercowego 1 (1,9%) - - napadowe migotanie przedsionków 1 (1,9%) - - powikłania brzuszne 1 (1,9%) 2 (2,6%) 1 (3,1%) wyciek żółci - 1 (1,3%) 1 (3,1%) żółtaczka po operacji 1 (1,9%) - - ostre zapalenie trzustki - 1 (1,3%) - powikłania śródoperacyjne 2 (3,8%) - 3 (9,4%) obrażenia dróg żółciowych 1 (1,9%) - - krwawienie do jamy otrzewnowej 1 (1,9%) - 3 (9,4%) inne 6 (11,4%) 5 (6.7%) - zapalenie żył powierzchownych 1 (1,9%) - - krwiak w ranie pooperacyjnej 3 (5,7%) 4 (5,4%) - zakrzep żylaków odbytu - 1 (1,3%) - gorączka nieustalonego pochodzenia 2 (3,8%) - - powikłania ogółem 17 (28,5%) 13 (17,1%) 10 (31,1%)

5 Analiza powikłań u pacjentów operowanych z powodu objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego w materiale własnym 185 zakażenia rany poniżej pępka. U obu chorych stwierdzono w trakcie zabiegu ostre zmiany zapalne pęcherzyka żółciowego. Jedna z tych pacjentek była obciążona cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym. W grupie poddanych konwersji u dwóch pacjentek leczonych w trybie planowym doszło do zakażenia miejsca operowanego. Jedna z chorych wymagała konwersji z powodu przetoki pęcherzykowo-dwunastniczej, u drugiej przyczyną konwersji były trudności w ocenie struktur anatomicznych. Zakażenia u wszystkich chorych wymagały leczenia miejscowego kontynuowanego w trybie ambulatoryjnym. Zakażenie dróg moczowych w okresie pooperacyjnym zaobserwowano u jednej chorej operowanej klasycznie i dwóch laparoskopowo, jedna z tych chorych obciążona była przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Zakażenie dróg moczowych miało łagodny przebieg i nie wydłużyło okresu hospitalizacji, wymagało jedynie leczenia uroseptykiem w warunkach ambulatoryjnych. Zakażenie górnych dróg oddechowych wśród operowanych klasycznie wystąpiło u dwóch pacjentek. U jednej z nich wymagało antybiotykoterapii rozpoczętej w Oddziale Chirurgicznym, kontynuowanej na Oddziale Chorób Wewnętrznych. Zakażenie u drugiej chorej leczono ambulatoryjnie. Podobnie łagodny przebieg nieżytu oskrzeli obserwowano u dwóch pacjentek operowanych laparoskopowo terapię kontynuowano w trybie ambulatoryjnym, bez wpływu na wydłużenie okresu leczenia szpitalnego. W grupie pacjentów poddanych konwersji u trzech pacjentów wystąpiło zapalenie płuc leczone antybiotykami. Do zaostrzenia przewlekłego nieżytu oskrzeli doszło natomiast u pacjentki, palaczki tytoniu. Zawał mięśnia sercowego wystąpił u jednej 55-letniej pacjentki w 3. dobie po zabiegu klasycznym. Chora była bardzo otyła, obciążona nadciśnieniem tętniczym i chorobą niedokrwienną mięśnia sercowego. Została przekazana do leczenia w Oddziale Chorób Wewnętrznych. Napadowe migotanie przedsionków rozpoznano w 4. dobie po zabiegu u 69-letniej kobiety operowanej klasycznie w trybie planowym. Chora obciążona była nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą o wieloletnim przebiegu i przewlekłą niedokrwistością. Ponieważ w wywiadzie zgłaszała napadowe dolegliwości bólowe spowodowane kamicą pęcherzyka żółciowego zakwalifikowana została do leczenia operacyjnego po uzupełnieniu niedoborów na Oddziale Chorób Wewnętrznych. Tam też kontynuowano leczenie zaburzeń rytmu serca. Wyciek żółci obserwowano u 82-letniej pacjentki operowanej laparoskopowo w trybie planowym z powodu przewlekłego kamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Wyciek pojawił się w dniu zabiegu w ilości początkowo około 100 ml na dobę i samoistnie ustąpił w 4. dobie. Dren utrzymano przez kolejne 3 doby bez nawrotu wycieku. W kontrolnym badaniu ultrasonograficznym nie stwierdzono zbiornika płynowego w okolicy operowanej. Wypisana do domu w 8. dobie pooperacyjnej w stanie dobrym. W grupie operowanych po konwersji u jednego pacjenta obserwowano wyciek treści żółciowej z drenu w ilości około ml na dobę. Konwersja w tym przypadku miała charakter zamierzony i była spowodowana licznymi, płaszczyznowymi zrostami okołopęcherzykowymi. Ponieważ wielkość wycieku nie zmniejszała się, w 9. dobie po zabiegu pacjenta skierowano do ECPW. Podczas badania stwierdzono wyciek z kikuta przewodu pęcherzykowego, po nacięciu brodawki Vatera zaprotezowano przewód żółciowy wspólny. Po upływie 4 dni przeciek ustąpił. Żółtaczka po klasycznej cholecystektomii wystąpiła u 48-letniej chorej operowanej w trybie planowym. W trakcie zabiegu brak było ewidentnych wskazań do kontroli drogi żółciowej. Wcześniejsze badania pracowniane również nie nasuwały podejrzenia kamicy przewodowej. Zażółcenie powłok skórnych pojawiło się po napadzie bólowym w 5. dobie po zabiegu. Pacjentkę skierowano do ECPW w 7. dobie po nacięciu brodawki Vatera usunięto pojedynczy złóg z drogi żółciowej. Ostre zapalenie trzustki obserwowano u jednej 67- letniej pacjentki operowanej laparoskopowo w trybie planowym. Chora była otyła, obciążona nadciśnieniem tętniczym i przewlekłą obturacyjną chorobą płuc z wywiadem gruźliczym. Zapalenie trzustki u tej pacjentki miało postać obrzękową i wymagało kilkudniowego leczenia zachowawczego. Do obrażeń zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych doszło u jednego 65-letniego pacjenta przyjętego do zabiegu w trybie planowym. Śródoperacyjnie stwierdzono masywne zrosty okołopęcherzykowe i okolicy więzadła wątrobowo-dwunastniczego. Całkowite przecięcie przewodu żółciowego wspólnego (typ E według Strasberga) rozpoznano śródoperacyjnie i wykonano zespolenie przewodowo-przewodowe na drenie Kehra. Po zabiegu przez kilka dni utrzymywał się przeciek żółci, który ustąpił samoistnie. Pacjenta wypisano do domu z drenem Kehra, który usunięto po 8 tygodniach. W 6-letniej obserwacji nie stwierdzono odległych powikłań. Krwawienie do jamy otrzewnowej w grupie operowanych klasycznie wystąpiło u 59-letniej pacjentki w kilka godzin po zabiegu. W trakcie relaparotomii stwierdzono wielomiejscowe krwawienie z loży po usuniętym pęcherzyku. Lożę zaopatrzono szwem ciągłym, przetoczono chorej 4 jedn. KKCz. Zapalenie żył powierzchownych rozpoznano u jednej 71-letniej chorej w miejscu po założeniu wkłucia do żyły obwodowej. Krwiak w ranie pooperacyjnej stwierdzono u 3 chorych operowanych klasycznie i 4 operowanych laparoskopowo. Spośród operowanych laparoskopowo w 3 przypadkach były to krwiaki w ranie poniżej pępka. U jednego 73- letniego chorego stwierdzono rozległy krwiak powłok jamy brzusznej w okolicy rany po trokarze założonym w prawym śródbrzuszu. Powikłanie to wymagało rewizji rany i ewakuacji krwiaka. Gorączkę nieustalonego pochodzenia utrzymującą się przez 2 3 dni, obserwowano u dwóch pacjentów poddanych klasycznej cholecystektomii. Nie zdołano jednoznacznie określić przyczyny, powikłanie to dotyczyło pacjentów

6 186 Bogdan Kopeć, Ryszard Marciniak operowanych w trybie planowym z powodu przewlekłego, kamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Omówienie wyników i dyskusja W analizowanym materiale najczęściej spostrzegano powikłania infekcyjne. Zakażenia dróg oddechowych stwierdzono najczęściej w grupie operowanych po konwersji (12,4%), rzadziej po zabiegach klasycznych i laparoskopowych. W grupie operowanych klasycznie i laparoskopowo zakażenia dróg oddechowych stwierdzono odpowiednio w 3,8% i 2,6% analizowanych przypadków. Zakażenie miejsca operowanego komplikowało przebieg leczenia najczęściej u chorych po konwersji (6,2%), rzadziej wśród operowanych klasycznie (5,7%). Zaledwie u 2 chorych (2,6%) operowanych laparoskopowo doszło do ropienia rany pod pępkiem. Podobne powikłanie wskazuje, jako dominujące, w swoim opracowaniu Śmigielski i wsp. Po zabiegach klasycznych obserwowali oni najczęściej zakażenie miejsca operowanego (6,8%) i wyciek żółci (3,7%), natomiast po zabiegach laparoskopowych w pierwszej kolejności wyciek żółci (2,0%) i rzadziej zakażenie miejsca operowanego (1,6%) [15]. Podobny charakter wczesnych powikłań miejscowych zaprezentował Stanowski i wsp. W pracy przedstawiającej wyniki ankiety z 17 wojskowych ośrodków chirurgicznych dominowały zakażenia miejsca operowanego (0,17%) i przedłużony wyciek żółci przez dren (0,12%) [16]. W materiale własnym wyciek żółci przez dren obserwowano wśród operowanych laparoskopowo i po konwersji odpowiednio 1,3% i 3,1%. W prezentowanych pracach Stanowskiego i Śmigielskiego opisywano jako częste gromadzenie się żółci pod wątrobą i wycieki treści żółciowej przez dren. Powikłania takie skutecznie można leczyć nakłuciem i drenażem zbiorników pod kontrolą ultrasonograficzną lub endoskopowym protezowaniem drogi żółciowej po uprzedniej wstecznej cholangiografii z uwidocznieniem miejsca przecieku [14, 15, 16]. W badaniu zwrócono uwagę na krwiaki utrudniające gojenie rany pooperacyjnej, stwierdzone u 3 chorych operowanych klasycznie (5,7%) i 4 operowanych laparoskopowo (5,4%). Powikłanie to nie stanowiło zagrożenia dla życia i zdrowia operowanych. Natomiast poważnym powikłaniem po zabiegu usunięcia pęcherzyka żółciowego jest uszkodzenie dróg żółciowych. W badaniu opisano jeden przypadek całkowitego przecięcia głównej drogi żółciowej w trakcie zabiegu konwencjonalnego (1,9%). W pierwszych latach laparoskopowego leczenia kamicy pęcherzyka żółciowego obserwowano wg piśmiennictwa nawet ośmiokrotne zwiększenie odsetka uszkodzeń dróg żółciowych w porównaniu z metodą klasyczną [17, 18]. Częściej obserwowano całkowite przecięcia i wycięcia fragmentu głównej drogi żółciowej, a uszkodzenia powstawały najczęściej wysoko, w okolicy wnęki wątroby, co w znacznym stopniu utrudniało zabiegi naprawcze [17, 19, 20]. Aktualnie tego typu powikłania zdarzają się rzadziej. Modrzejewski opisał serię 2500 zabiegów laparoskopowych bez uszkodzenia dróg żółciowych [21]. Zdaniem wielu autorów powikłanie to obecnie zdarza się u 0,1 2,7% operowanych, bez względu na metodę operacyjną przy śmiertelności w przedziale 1,6% 12% [5, 15, 22, 23, 24]. Metodą pozwalającą zmniejszyć odsetek uszkodzeń drogi żółciowej jest cholangiografia śródoperacyjna wykonywana zarówno u operowanych klasycznie, jak i laparoskopowo. Badanie to pozwala na częstsze, doraźne rozpoznanie powstałego już uszkodzenia. Wykazano, że obligatoryjnie wykonywana śródoperacyjna cholangiografia ogranicza uszkodzenia do 0,2 0,39%. W grupie chorych, u których badanie wykonywano wybiórczo stwierdzono uszkodzenia u 0,33 0,58% operowanych. Uszkodzenia już powstałe wykrywano dzięki cholangiografii śródoperacyjnej w 90% przypadków przy obligatoryjnym wdrożeniu metody, a selektywne badanie pozwalało na wykrycie 43% uszkodzeń. Cholangiografia śródoperacyjna 2-krotnie zmniejszyła odsetek uszkodzeń drogi żółciowej i 2-krotnie zwiększyła wykrywalność już powstałych uszkodzeń. Postępowanie takie wydłuża zabieg i wymaga dodatkowych nakładów finansowych, ale gwarantuje mniejszy odsetek uszkodzeń drogi żółciowej [16, 22, 25, 26]. Potrzebę wykonywania cholangiografii śródoperacyjnej wykazano również u dzieci, gdzie kamica pęcherzyka żółciowego w 20% przypadków współistnieje z kamicą przewodową i w znacznym odsetku ma przebieg bezobjawowy [27]. Modyfikacją środoperacyjnej cholangiografii jest jej wykonywanie po uprzednim zaznaczeniu przewodu pęcherzykowego metalowymi klipsami. Jeżeli cholangiografia potwierdzi prawidłową identyfikację przewodu pęcherzykowego, można zdjąć klipsy markujące i ostatecznie zaopatrzyć przewód pęcherzykowy [28]. Należy stwierdzić, że dokładne i ostrożne preparowanie pęcherzyka żółciowego, wypreparowanie przewodu pęcherzykowego i tętnicy pęcherzykowej oraz uwidocznienie wspólnej drogi żółciowej mają decydujące znaczenie dla zapobiegania uszkodzeniom drogi żółciowej. Wątpliwości w identyfikacji struktur anatomicznych powinny skłaniać do zamiany zabiegu laparoskopowego na metodę klasyczną. Częstsze powinny być konwersje zamierzone, czyli wykonywane wówczas, gdy nie można pewnie zidentyfikować struktur anatomicznych [25]. Urazy dróg żółciowych podczas laparoskopowych zabiegów często dotyczą młodych kobiet z wąskimi drogami żółciowymi i umiejscowione są blisko wnęki wątroby. Opóźnione rozpoznanie uszkodzenia jeszcze bardziej komplikuje dalsze leczenie, a zabiegi naprawcze są bardzo trudne i powinny być wykonywane w ośrodkach mających duże doświadczenie w tej dziedzinie [23, 29, 30, 31]. Innym poważnym powikłaniem jest uszkodzenie naczyń krwionośnych. W badaniu własnym powikłania takie stwierdzono wśród 1,9% operowanych metodą tradycyjną i były przyczyną 9,4% konwersji. W piśmiennictwie spotyka się opisy uszkodzenia dużych pni naczyniowych, aorty, żyły głównej dolnej czy naczyń biodrowych uszkodzenia te mogą zakończyć się nawet zgonem pacjenta na stole operacyjnym [5, 14, 32, 33, 34]. Mniejsze uszkodzenia to krwawienia z tętnicy pęcherzykowej lub loży po usuniętym pęcherzyku zazwyczaj dające zaopatrzyć się klipsami, elektrokoagulacją, koagulacją argonową czy prostym uciskiem z pomocą gazika. Zdarzają się krwawienia z ran po

7 Analiza powikłań u pacjentów operowanych z powodu objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego w materiale własnym 187 wprowadzeniu trokarów, które można zaopatrzyć cewnikiem Foleya z rozdętym balonem uciskającym krwawiące naczynia. Problemem jest uszkodzenie lub zamknięcie klipsami prawej gałęzi tętnicy wątrobowej, współistniejące często z uszkodzeniem drogi żółciowej. Niedrożność tego naczynia powoduje niedokrwienie ściany zespalanego przewodu wątrobowego i utrudnia gojenie zespolenia przewodowo-jelitowego po operacjach naprawczych [35]. W analizie powikłań w materiale własnym stwierdzono zakażenia dróg moczowych wśród operowanych klasycznie i laparoskopowo (odpowiednio 1,9% i 2,6%). Poważne powikłania sercowo naczyniowe pod postacią zawału mięśnia sercowego i zaburzeń rytmu serca (napadowe migotanie przedsionków) wystąpiły w przypadku 3,8% operowanych klasycznie. Nie obserwowano tego typu komplikacji wśród operowanych laparoskopowo i poddanych konwersji. Żółtaczkę obturacyjną rozpoznano u jednego chorego operowanego klasycznie w wyniku nierozpoznanej wcześniej kamicy przewodowej (1,9%) oraz ostre obrzękowe zapalenie trzustki u jednego operowanego laparoskopowo (1,3%). W piśmiennictwie spotkać można informację, że w przypadku 18 20% zabiegów laparoskopowych ulega przedziurawieniu ściana pęcherzyka żółciowego z następowym wyciekiem żółci i wypadnięciem złogów do jamy otrzewnowej. W około ¾ przypadków rozerwanie pęcherzyka żółciowego następuje w trakcie preparowania pęcherzyka, a w ¼ podczas wydobywania z jamy otrzewnowej, częściej u starszych mężczyzn z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Do zagubienia złogów w jamie otrzewnowej dochodzi u 7 9% chorych. Pozostawienie złogów, szczególnie barwnikowych w jamie otrzewnowej grozi odległymi powikłaniami, których częstość ocenia się na 0,08 0,6% wszystkich cholecystektomii laparoskopowych [31, 36, 37]. Najczęściej są to ropnie śródotrzewnowe (60%) oraz ropnie lub przetoki w powłokach brzusznych (po 10%), przetoki komunikujące się z innymi narządami jamy brzusznej (drogi moczowe, jelito cienkie lub grube), częściej powstają zrosty otrzewnowe. Blisko 40% chorych leczonych z powodu powikłań wynikających z zagubienia złogów wymagało kolejnej interwencji. Rozdarcie pęcherzyka żółciowego, wyciek żółci i wypadnięcie złogów wymaga dokładnego płukania jamy otrzewnowej roztworem fizjologicznym soli i 1 2% roztworem betadyny, usunięcia zgubionych złogów, podania antybiotyku w dawce leczniczej co najmniej przez dobę i wykonania posiewu z żółci. Powikłanie takie może być wskazaniem do konwersji [34, 36, 37, 38, 39]. Zagubiony podczas zabiegu złóg może dostać się nawet do worka przepukliny pachwinowej lub penetrować przez przeponę do klatki piersiowej [36, 39]. W moim materiale nie określono odsetka uszkodzeń ściany pęcherzyka żółciowego podczas zabiegu z następowym wyciekiem żółci i wypadnięciem złogów. Natomiast nie stwierdzono opisywanych w przytoczonych pozycjach piśmiennictwa powikłań spowodowanych pozostawieniem złogów w jamie otrzewnowej. Jest to zapewne zasługą dokładnego usuwania złogów i płukania jamy otrzewnowej w trakcie zabiegu. W sumie wczesne powikłania najczęściej stwierdzano u chorych po konwersji (31,1%) oraz w grupie operowanych klasycznie (28,5%). U operowanych laparoskopowo powikłania wczesne wystąpiły u 17,1% chorych i był to najmniejszy odsetek w trzech analizowanych grupach. Powikłania późne w analizowanym materiale dotyczyły 15,1% pacjentów operowanych klasycznie i 3,1% chorych po konwersji, nie stwierdzono ich w grupie operowanych laparoskopowo. Nasze wyniki nie odbiegają od prezentowanych w piśmiennictwie. Wente i wsp. ocenili powikłania po cholecystektomii w wieloośrodkowej analizie obejmującej 74 tys. zabiegów. W tym badaniu częstość powikłań po planowych zabiegach laparoskopowych wzrastała wraz z wiekiem z 5,3% (chorzy w wieku lat) do 21,7% (pacjenci po 90. roku życia), a po zabiegach wykonanych w trybie doraźnym zawierała się w granicach od 12,7% do 34,6% w identycznych przedziałach wiekowych [33]. W pracy Ćwika i wsp. analizowano powikłania po zabiegach klasycznych i laparoskopowych w dwóch przedziałach wiekowych przed i po 65. roku życia. Najczęstsze powikłanie to niewydolność oddechowa i krążeniowa, zakażenie miejsca operowanego oraz powikłania zakrzepowo-zatorowe. Wśród operowanych metodą klasyczną badacze odnotowali 11,6% powikłań w populacji przed 65. r.ż. i aż 59% u starszych pacjentów. Operowani sposobem laparoskopowym byli w mniejszym stopniu zagrożeni powikłaniami pooperacyjnymi i dotyczyły one 11,8% chorych w grupie przed 65. r.ż. i 28,5% chorych z grupy po 65. r.ż. [40]. Stanowski podaje bardzo niski odsetek wczesnych powikłań miejscowych wśród operowanych laparoskopowo wynoszący 4,4% [16]. W materiale Śmigielskiego rozpoznano po zabiegach klasycznych 15,4% powikłań miejscowych, a po laparoskopowych 5,4% [15]. Najwyższy odsetek wczesnych powikłań wśród pacjentów wymagających konwersji jest zrozumiały. Należy wziąć pod uwagę kilka czynników: miejscowo zaawansowane zmiany zapalne, połączenie zabiegu laparoskopowego i konwencjonalnego, dłuższy czas trwania zabiegu. Konwersje wymuszone z definicji już spowodowane są powikłaniami w trakcie etapu laparoskopowego. Pęcherzyk żółciowy trudny do wypreparowania metodą laparoskopową, nie będzie łatwy do zaopatrzenia podczas konwencjonalnego etapu zabiegu. Krwawienie kłopotliwe do opanowania w trakcie postępowania laparoskopowego może sprawić trudność w razie zaopatrzenia metodą otwartą. Wnioski 1. Cholecystektomia laparoskopowa obarczona jest mniejszym ryzykiem wczesnych powikłań w stosunku do operowanych metodą klasyczną i po konwersji. Nie stwierdzono różnic we wczesnych wynikach leczenia pomiędzy pacjentami wymagającymi konwersji, a pierwotnie operowanymi sposobem klasycznym. 2. Najczęściej spostrzegane poważne powikłania miały charakter infekcyjny (zakażenia miejsca operowanego, zakażenia układu oddechowego i dróg moczowych). 3. Zwlekanie lub wzbranianie się przed konwersją nie powinno być argumentowane obawą przed pogorszeniem przebiegu leczenia pacjenta. Wręcz przeciwnie

8 188 Bogdan Kopeć, Ryszard Marciniak zwlekanie z decyzją o konwersji w tzw. trudnych laparoskopiach może skutkować poważnymi powikłaniami. Piśmiennictwo 1. Dawiskiba J., Czopnik P., Bednarz W. i in.: Współczesne sposoby diagnostyki i leczenia kamicy żółciowej w świetle ich historycznego rozwoju i uzyskiwanych wyników. Gastroenterol. Pol., 2002, 9 (2), Polański J.A., Biejat Z.: Cholecystektomia laparoskopowa. W: Chirurgia wątroby i dróg żółciowych. Polański J. (red.), Warszawa, PZWL, 1994, Pyda P., Marciniak R., Smoczkiewicz M.: Cholecystektomia w laparoskopii. Pol. Prz. Chir., 1992, 64(2), Bielecki K., Kocon T., Kozicki I.: Chirurgia dróg żółciowych. W: Podstawy chirurgii. Schmidt J. (red.), Wyd. 1, Kraków, Medycyna Praktyczna, 2004, Kuczia M., Tokarzewski W., Ceglarski D. i in.: Cholecystektomia laparoskopowa. Pol. Prz. Chir., 1999, 7, Lichten J.B., Reid J.J., Zahalsky M.P. et al.: Laparoscopic cholecystectomy in the new millennium. Surg. Endosc., 2001, 15(8), Topçu O., Karakayali F., Kuzu M.A. et al.: Comparison of long-term quality of life after laparoscopic and open cholecystectomy. Surg. Endosc., 2003, 17(2), Modrzejewski A., Borowski M., Strusiński M. i in.: Cholecystektomia laparoskopowa w ostrym stanie zapalnym pęcherzyka żółciowego. Videochirurgia, 1996, 1, Stanowski E., Przystasz T., Paczyński A. i in.: Cholecystektomia laparoskopowa w Polsce pięć lat doświadczeń. Videochirurgia, 1996, Sośnik H., Sosnik K., Noga L.: Cholecystektomia kiedy i dlaczego? Pol. Prz. Chir., 2007, 79 (10), Pawełczak I.: Cholecystektomia laparoskopowa bez klipsowania tętnicy pęcherzykowej. Pol. Prz. Chir., 2001, 73(3), Modrzejewski A.: Laparoskopowa cholecystektomia. W: Chirurgia laparoskopowa. Kostewicz W. (red.), Warszawa, PZWL, 2002, Dąbrowiecki S., Szczęsny W., Zegarski W.: Porównanie kosztów cholecystektomii laparoskopowej i konwencjonalnej. Pol. Prz. Chir., 1994, 66 (10), Kopeć B.: Wyniki leczenia i jakość życia pacjentów operowanych z powodu objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego w warunkach szpitala powiatowego. (rozprawa doktorska, promotor Marciniak R.), Poznań Śmigielski J., Wojtysiak J., Ziemniak P. i in.: Leczenie kamicy dróg żółciowych doświadczenia własne. Pol. Merk. Lek., 2007, 22 (131), Stanowski E., Paczyński A., Koziarski T.: Powikłania cholecystektomii laparoskopowej wyniki ankiety z 17 krajowych ośrodków chirurgicznych 10 lat obserwacji. Pol. Prz. Chir., 2002, 74 (8), Matuszak W., Gontarz W., Gryz M. i in.: Obrażenia zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych podczas cholecystektomii laparoskopowej. Pol. Prz. Chir., 1995, 67, Connor S., Garden O.J.: Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy. Br. J. Surg., 2006, 93(2), Kaman L., Behera A., Singh R. et al.: Management of major bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy. Surg. Endosc., 2004, 18(8), Branum G., Schmitt C., Baillie J. et al.: Management of major biliary complications after laparoscopic cholecystectomy. Ann. Surg., 1993, 217(5), Modrzejewski A., Borowski M., Sobuś A. i in.: Doświadczenia własne z cholecystektomią laparoskopową analiza 2500 operacji. Wybrane zagadnienia z chirurgii. 1995, Głuszek S., Kot M.: Cholecystektomia laparoskopowa powikłania możliwości leczenia. Videochirurgia, 2002, 3/4 (21/22), Kozicki I., Bielecki K., Lembas L.: Leczenie śródwnękowych urazów dróg żółciowych po cholecystektomii laparoskopowej. Pol. Prz. Chir., 2000, 72 (11), Kostewicz W.: Komentarz do pracy: Stanowski E., Paczyński A., Koziarski T.: Powikłania cholecystektomii laparoskopowej wyniki ankiety z 17 krajowych osrodków chirurgicznych 10 lat obserwacji. Pol. Prz. Chir., 2002, 74(8), Stanowski E., Paczyński A., Gołębiowski G. i wsp.: Konwersje w cholecystektomii laparoskopowej. Pol. Prz. Chir., 2002, 74 (10), Flum D.R., Dellinger E.P., Cheadle A. et al.: Intraoperative cholangiography and risk of common bile duct injury during cholecystectomy. JAMA, 2003, 289 (13), Górecki W., Krysta M., Wojciechowski P. i in.: Cholangiografia śródoperacyjna w cholecystektomii laparoskopowej u dzieci. Videochirurgia, 2003, 1/2(23/24), Duff.M.: Avoiding misidentification injuries in laparoscopic cholecystectomy: use of cystic duct marking technique in intraoperative cholangiography. J. Am. Coll. Surg., 2006, 203(2), Kozicki I., Bielecki K.: Jatrogenne urazy dróg żołciowych powstałe podczas cholecystektomii laparoskopowej. Analiza problemu na podstawie leczenia 25 przypadków. Videochirurgia, 2005, 1(31), Kozicki I., Bielecki K.: Jatrogenne urazy dróg żołciowych powstałe podczas cholecystektomii laparoskopowej. Post. Nauk Med., 2006, 1, Terlecki A., Kutwin L., Jabłoński S. i in.: Analiza powikłań cholecystektomii laparoskopowej na podstawie trzynastoletnich doświadczeń własnych. Pol. Mer. Lek., 2004, 17 supl., Bierca J., Kowalski B., Kosim A. i in.: Powikłania cholecystektomii laparoskopowej wymagające ponownej interwencji chirurgicznej; analiza 1767 operacji. Videochirurgia, 2005, 1(31), Wente M.N., Hecker R., Schulze-Raestrup U. i in.: Wieloośrodkowa analiza 74 tys. cholecystektomii. Śmiertelność i ryzyko przetoczenia krwi w zależności od wieku chorego. Pol. Prz. Chir. 2007, 79 (2), Mitura K., Romańczuk M.: Konsekwencje przypadkowego pozostawienia złogów po cholecystektomii laparoskopowej. Wideochirurgia, 2007, 2(2), Buell J.F., Cronin D.C., Funaki B. et al.: Devastating and fatal complications associated with combined vascular and bile duct injuries during cholecystectomy. Arch. Surg., 2002, 137(6), Jurga G., Fabisiewicz S., Skura P. i in.: Wyniki leczenia kamicy pęcherzyka żółciowego i chorób wyrostka robaczkowego techniką laparoskopową w pierwszym roku pracy Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala Zachodniego im. Jana Pawła II w Grodzisku Mazowieckim. Wideochirurgia, 2006, 4,

9 Analiza powikłań u pacjentów operowanych z powodu objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego w materiale własnym Nowicki A., Kapała A., Prywiński S.: Kamica żółciowa jamy otrzewnowej - powikłanie cholecystektomii laparoskopowej. Pol. Prz. Chir., 1996, 68(3), Gołębiowski G.: Konwersje w cholecystektomii laparoskopowej. (rozprawa doktorska). Warszawa Zakrzewski J., Bromblik P., Skorupski T.: Kamień żółciowy w przepuklinie pachwinowej jako powikłanie cholecystektomii laparoskopowej. Videochirurgia, 2000, 1(15), Ćwik G., Wallner G., Ciechański A. i in.: Cholecystektomia u chorych po 65 roku życia. Pol. Prz. Chir., 2001, 73 (8), Adres do korespondencji: Dr n. med. Bogdan Kopeć Rynek 18/ Kruszwica

10 Nowiny Lekarskie 2008, 77, 3, MARIA WĄSIK, URSZULA DEMKOW, BARBARA JAKUBCZAK, MARZENA MODZELEWSKA, ANNA STELMASZCZYK-EMMEL, ELŻBIETA GÓRSKA, MONIKA BŁOCKA ALGORYTM FENOTYPOWANIA BLASTÓW W OSTRYCH BIAŁACZKACH DZIECIĘCYCH ALGORHYTHM OF BLASTS PHENOTYPING IN ACUTE CHILDREN S LEUKEMIAS Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej i Immunologii Klinicznej Wieku Rozwojowego Warszawski Uniwersytet Medyczny Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Maria Wąsik Streszczenie Wstęp. Opracowanie przedstawia retrospektywną analizę oceny przydatności diagnostycznej jednoczasowego stosowania zestawu 23 przeciwciał monoklonalnych u 231 dzieci z rozpoznaną ostrą białaczką. Cel. Celem opracowania było sprawdzenie, które z nich pozwalają z dużym prawdopodobieństwem na szybkie ustalenie pochodzenia komórek blastycznych w ostrych białaczkach wieku dziecięcego. Metodyka. Oceniono przydatność przeciwciał anty CD34, CD45, HLA-DR oraz wykrywających antygeny komórek charakterystycznych dla linii limfocytów T i B oraz komórek linii mieloidalnej. Wyniki. Stwierdzono, że dla ALL z linii B istotnie statystycznie częściej występuje antygen CD19 w porównaniu do CD22 (p < 0,0001). Dla AML stwierdzono istotnie częściej występowanie antygenu CD33 w porównaniu do CD13 i CD15. Dla ALL z linii T najbardziej charakterystyczny był antygen CD7 występujący u pond 90% przypadków. Wnioski. Autorzy analizy sugerują dwuetapowe fenotypowanie pozwalające na szybkie rozpoznanie choroby i następujące po nim już ukierunkowane szukanie ekspresji antygenów, które pozwolą na dokładną charakterystykę blastów przydatną do oceny choroby resztkowej. Taka procedura będzie miała wymierne korzyści finansowe nie ograniczając informacji o cechach komórek nowotworowych. SŁOWA KLUCZOWE: ostre białaczki wieku dziecięcego, ostra białaczka limfoblastyczna T, ostra białaczka limfoblastyczna B, białaczki mieloidalne (nielimfoblastyczne AML), cytometryczna ocena fenotypu, częstość ekspresji antygenów. Summary Introduction. This paper presents retospective analysis of simultaneous application of the set of 23 monoclonal antibodies in a group of 232 children with recognized acute leukemias. Aim. The aim of the analysis was assessment which of them with high probability and faster allow to determine recognition of the tumor cell line origin in children s acute leukemias. Methods. Assessment was performed with antibodies against CD34, CD45 and HLA-DR as well as detecting antigens characteristic for T and B lymphocytes and myeloid cells. Results. The results showed that for B lymphocytes the most characteristic antigens was CD19 and in comparison to CD22 this antigen is expressed more frequently p < In cases with AML CD33 had the significantly higher expression CD33 in comparison to CD13 and CD15. Lymphoblasts T were characterized by expression of CD7 in almost 90% of investigated ALLT cases. Conclusions. The authors suggest a two-stages phenotyping in which the first stage would allow recognition of the disease and the second would involve search for antigens coexpression allowing determination of minimal residual disease. The two stages procedure would be profitable without restriction of information about tumor cells. KEY WORDS: acute children s leukemias, acute lymphoblastic T leukemia, acute lymphoblastic B leukemia, myeloid leukemia (acute non lymphoblastic leukemia, AML), cytometric phenotyping, frequency of antigen expression. Wstęp Potwierdzenie podejrzenia choroby nowotworowej w układzie krwiotwórczym powinno wynikać z badań wykonanych w szpiku, ponieważ w tej tkance choroba się rozwija. Tylko w sytuacjach wyjątkowych problemów z pobraniem aspiratu szpiku dopuszcza się wykonanie badań we krwi obwodowej. Z pobranego szpiku do suchej strzykawki (bez antykoagulantu) wykonuje się rozmazy, które następnie wybarwione będą swoistymi metodami pozwalającymi na uwidocznienie barwnej reakcji w komórkach posiadających wewnątrzkomórkowe enzymy (MPO), fosfataza kwaśna i zasadowa, i esterazy oraz związki chemiczne, takie jak glikogen. W celu wykonania fenotypowania, czy też badań genetycznych, szpik należy pobrać na heparynę, a w przypadku krwi na EDTA. Zawsze należy ocenić liczbę leukocytów w szpiku i krwi i wykonać rozmaz, który barwi się metodą May Grunwald-Giemza. Oglądając preparat należy zwrócić uwagę na liczbę blastów i ocenić na ile komórki nowotworowe wyparły z badanej tkanki prawidłowe leukocyty. Odpowiednią objętość pobranej tkanki należy przesłać do pracowni specjalistycznych celem wykonania badań cytogenetycznch i immunofenotypowania [1]. Ocenę immunofenotypu wykonuje się wtedy, gdy ocena liczby i morfologii leukocytów potwierdziła podejrzenie białaczki. Wykonanie immunofenotypowania pozwala na rozpoznanie typu ostrej białaczki lub jej

11 Algorytm fenotypowania blastów w ostrych białaczkach dziecięcych 191 wykluczenie. Rozpoznając chorobę należy uwzględnić linię, z której pochodzą komórki blastyczne i etap zróżnicowania, na którym zostało zakłócone dojrzewanie komórek tej linii [2, 3]. Immunofenotypowanie pozwala również na ocenę cech komórek nowotworowych mających wpływ na rokowanie [4, 5, 6]. Wśród tych cech ważne znaczenie mają: lekooporność [4, 7] ph [8] wrażliwość na apoptozę [8, 9, 10]. Ważne praktycznie znaczenie ma również znalezienie takich cech antygenowych, które różnią komórki nowotworowe od prawidłowych, ponieważ umożliwią one monitorowanie procesu leczenia zmianą liczby komórek nowotworowych we krwi i szpiku pacjenta, czyli śledzenie choroby resztkowej (MDR minimal residual disease) [4, 5]. Na zapotrzebowanie Katedry i Kliniki Pediatrii, Hematologii i Onkologii Akademii Medycznej w Warszawie cytometryczne rozpoznawanie ostrych białaczek u dzieci rozpoczęto w roku 1996 i jest ono do dziś kontynuowane. W okresie 10 lat wykonano badania u ponad 300 dzieci podejrzanych o chorobę nowotworową z zajęciem szpiku kostnego. Cel pracy Postanowiono wykonać retrospektywną analizę przydatności diagnostycznej jednoczasowego stosowania pełnego zestawu 23 przeciwciał, by sprawdzić, które z nich pozwolą z dużym prawdopodobieństwem na szybkie ustalenie pochodzenia komórek blastycznych. Materiał i metody Do określenia fenotypu blastów w szpiku dzieci podejrzanych o ostrą białaczkę stosowano następujące 23 przeciwciała monoklonalne rozpoznające następujące antygeny: CD34, CD45, HLA-DR i CD10 oraz antygeny charakterystyczne odpowiednio dla limfocytów B: CD19, CD20, CD22, cytoplazmatyczne łańcuchy μ, sigg, sigm i siga; dla limfocytów T: CD2, CD3, CD5, CD7, CD4, CD8; dla linii mieloidalnej CD13, CD14, CD15, CD 33, CD65w, CD117 i przeciwciało przeciwko mieloperoksydazie. U 231 pacjentów z grupy 300 badanych rozpoznano ostrą białaczką. W 134 (58%) przypadkach była to ALL B, w 53 (23%) przypadkach była to ALL T, a w 43 (19%) przypadkach była to AML. U dzieci z rozpoznaną ALL B porównano częstość występowania CD19 i CD22. W ALL T porównano częstość występowania CD2, CD3, CD5 i CD7. W AML porównano częstość występowania CD13 i CD33. Analizowano odsetki pacjentów, u których w szpiku znajdowano wysokie odsetki blastów z badanymi antygenami (ponad 25% blastów pozytywnych dla analizowanego antygenu). Do analizy statystycznej stosowano test t-studenta i test χ2. Wyniki Wyniki oceny częstości występowania antygenów CD19 i CD22 w grupie dzieci z rozpoznaną ALL B wykazały, że istotnie częściej w tej grupie są pacjenci, u których w szpiku stwierdzano wyższy odsetek blastów CD19+ (76,8 ± 19,72 %) w porównaniu do odsetka blastów CD22+ (70,9 ± 23,39). Różnica pomiędzy tymi wynikami jest istotna statystycznie (test t-studenta p < 0,0001, n = 135). Analiza testem χ2 wykazała również, że istotnie częściej w tej grupie badanych blasty wykazują ekspresje CD19 niż CD22 (p < 0,0001). Analizę częstości ekspresji antygenów w ALL B wykonano również dla wyników badań po podzieleniu tej grupy zgodnie z rozpoznanym podtypem ostrej białaczki limfoblastycznej B tzn: pro B (ryc. 1.), common B (ryc. 2.), pre B (ryc. 3.) i dojrzałe B (ryc. 4.). % CD45 CD34 HLA DR CD19 CD22 CD10/CD19 CD20 cigµ antygen Ryc. 1. Odsetek pacjentów z rozpoznaną ALL pro B, u których analizowane antygeny występowały na powyżej 25% blastów w szpiku (n = 13). Fig. 1. Percentage of patients with diagnosed ALL pro B in which analyzed antigens were expressed on more than 25% bone marrow blasts (n = 13) % CD45 CD34 HLA DR CD19 CD19/CD10 CD22 CD20 antygen Ryc. 2. Odsetek pacjentów z rozpoznaną call, u których analizowane antygeny wystąpiły na powyżej 25% blastów w szpiku (n = 110). Fig. 2. Percentage of patients with diagnosed call pro B in which analyzed antigens were expressed on more than 25% bone marrow blasts (n = 110). Jak pokazano na rycinach, ekspresję antygenu CD45 na blastach ALLB stwierdzono u ponad 85% badanych pacjentów. U około 50% badanych blasty wykazywały ekspresję antygenu CD34. U blisko 100% badanych na limfoblastach B występowały antygeny MHC II klasy (HLA DR). Z dwóch antygenów: CD19 i CD22, charakterystycznych dla limfocytów B, częściej na limfoblastach białaczki ALLproB występował antygen CD19 niż

12 192 Maria Wąsik i inni CD22. Test χ2 wykazał istotnie statystycznie wyższą częstość występowania wyższej liczby blastów z ekspresją antygenu CD19+ niż CD22+ (p < 0,0002). % CD45 CD34 HLA-DR CD19 CD22 CD19CD10 CD20 cigµ antygen Ryc. 3. Odsetek pacjentów z rozpoznaną ALL preb, u których analizowane antygeny wystąpiły na powyżej 25% blastów w szpiku (n = 9). Fig. 3. Percentage of patients with diagnosed ALL pre B in which analyzed antigens were expressed on more than 25% bone marrow blasts (n = 9). W szpiku chorych z rozpoznaną ostrą białaczką limfoblastyczną T analizowano częstość występowania na blastach antygenów CD2, CD3, CD5, CD7 (ryc. 5.). Ponad 97% blastów wykazywalo ekspresję antygenu CD45 i około 50% ekspresję antygenu CD34. Z antygenów charakterystycznych dla limfocytów T, będących podstawą rozpoznania ALL T, najczęściej występował antygen CD7. Był on podstawą rozpoznania u 87% chorych w tej grupie. Antygeny CD2, CD5 i CD3 były obecne odpowiednio u 69,6%, 69,2 i 51, 2% pacjentów z rozpoznaną ALL T. Analiza testem χ2 wykazała statystycznie istotne różnice w częstości występowania tych antygenów na blastach T (p < 0,01). Częściej na wyższym odsetku limfoblastów T występował antygen CD7 (p < 0,01) w porównaniu do CD2 i CD5. Częściej wyższy odsetek blastów miał ekspresje CD7 niż CD5 (p < 0,01). Częstość występowania antygenu CD3 była najniża w porównaniu do CD7, CD5 i CD2 (p < 0,01). W grupie pacjentów z rozpoznaną ostrą białaczką mieloidalną (AML) (nielimfoblastyczną) antygen CD45 kappa sigg+iga antygen CD19/CD10 HLA DR CD22 CD procent pacjentów Ryc. 4. Odsetek pacjentów z blastami ALL B wykazującymi charakterystyczne antygeny (n = 3). Fig. 4. Percentage of patients with ALL B blasts expressing characteristic antigens (n = 3). W tym typie białaczki antygen CD10 towarzyszył CD19 tylko u około 10% badanych i to na niskim odsetku blastów. W callb stwierdzono również, że istotnie częściej w szpiku występuje wyższy odsetek blastów z ekspresją CD19 w porównaniu do CD22. Analiza częstości występowania antygenu CD19 i CD22 na blastach testem χ2 wykazała istotność statystyczną z p > 0,0001. We wszystkich badanych przypadkach stwierdzano obecność antygenów CD19 i CD10. U chorych z rozpoznaną ALL preb i dojrzałokomórkową B nie znaleziono różnic w częstości występowania antygenów CD19 i CD22. W tych przypadkach pojawiał się na większości blastach antygen CD20. wykryto na blastach 97% pacjentów a antygen CD43 u 54%. Występowanie antygenów CD13 i CD33 na blastach upoważniające do rozpoznania AML stwierdzono odpowiednio u 73% i 81% pacjentów. Ekspresja antygenu CD15 wystąpiła na blastach 74% chorych a wewnątrzkomórkową mieloperoksydazę (MPO) znaleziono w blastach 55% chorych. Analiza testem χ2 nie wykazała istotnej statystycznie zmienności występowania antygenów CD13 i CD33 na badanych blastach. Jak pokazuje rycina 6. antygen CD33 występował nieco częściej na blastach w większym odsetku badanych w porównaniu do CD13 i CD15.

13 Algorytm fenotypowania blastów w ostrych białaczkach dziecięcych 193 % CD45 CD34 HLA DR CD7 CD2 CD5 CD3 CD4 CD8 antygen Ryc. 5. Odsetek pacjentów z T ALL, u których analizowane antygeny wystąpiły na powyżej 25 blastów (n = 53). Fig. 5. Percentage of patients with diagnosed ALL T in which analyzed antigens were expressed on more than 25% bone marrow blasts (n = 53). % CD45 CD34 HLA DR CD13 CD33 CD15 MPO antygen Ryc. 6. Odsetek pacjentów z AML, u których analizowane antygeny występowały na powyżej 25% blastów (n = 43). Fig. 6. Percentage of patients with diagnosed AML in which analyzed antigens were expressed on more than 25% bone marrow blasts (n = 43). Dyskusja Przeprowadzona analiza oceniająca przydatność diagnostyczną poszukiwania określonych antygenów na blastach szpiku chorych podejrzanych o chorobę nowotworową w układzie krwiotwórczym wykazała, że w największym odsetku chorych antygenami różnicującymi ostrą białaczkę limfoblastyczną B od T są antygeny CD19 dla ALLB i CD7 dla ALLT. W białaczkach AML zaobserwowano tendencję do częstszego występowania na mieloblastach antygenu CD33 w porównaniu do CD13. Uzyskane wyniki sugerują możliwość znacznego ograniczenia liczby przeciwciał monoklonalnych w stosowanym do immunofenotypowania panelu. Wstępne zastosowanie zestawu zawierającego przeciwciała anty CD45, CD34 i HLA DR oraz CD19, CD7 i CD33 i odpowiednich kontroli izotypowych da w ponad 90% przypadków rozpoznanie linii, z której pochodzą blasty. Wynik taki uzyska się z cytometru bardzo szybko. Po rozpoznaniu linii należałoby szukać przy pomocy dodatkowych przeciwciał monoklonalnych ekspresji tych antygenów, które dla tej linii pozwolą określić etap zróżnicowania komórki nowotworowej [11, 12]. Wstępny panel przeciwciał wykaże również obecność najbardziej typowych koekspresji T na B, B na T i mielo na B i T [12]. W celu rozpoznania etapu zróżnicowania blastów można zastosować: a/ w przypadku ALLT MoAbs anty: CD2, CD3, CD4, CD8, b/ w przypadku ALLB MoAbs anty: C20, CD10, cyt. m, kappa, lambda, sigg, sigm, CD79, c/ w przypadku AML MoAbs anty: CD117, CD13, CD14, CD15, CD7, MPO i CD41, CD42, CD61, CD65. Rozpoznanie linii i etapu zróżnicowania komórki blastycznej wystarcza lekarzowi do postawienia rozpoznania i rozpoczęcia leczenia. Oszczędność przeciwciał monoklonalnych poprzez obniżenie wstępnego kosztu badania umożliwi dalsze poszukiwanie na lub w komórce nowotworowej [12, 13, 14] markerów odróżniających ją od komórki prawidłowej. Pozwoli to na śledzenie choroby resztkowej bez znacznego podwyższania kosztów takiego badania. Wniosek Przedstawiona analiza upoważnia do wnioskowania, że dwuetapowe immunofenotypowanie blastów przyniesie wymierne korzyści w sensie oszczędności zużycia przeciwciał monoklonalnych umożliwiając bardziej celowane badania nad poszukiwaniem cech choroby resztkowej bez znacznego podwyższenia kosztów. Jednocześnie proponowana procedura nie będzie się wiązała z ograniczeniem informacji dla lekarza o cechach komórki nowotworowej niezbędnych dla prawidłowego rozpoznania choroby. Piśmiennictwo 1. Kaleem Z., Crawford E., Pathan M.H. et al.: Flow cytometric analysis of acute leukemias. Diagnosis utility and critical analysis of data. Arch. Pathol. Lab. Med., 2003, 127, Orfao A., López A., Flores J. et al.: Diagnosis of hematological malignancies: new applications for flow cytometry. Hematology (EHA Educ. Program), 2006, 2, Bene M.C., Castoldi G., Knapp W., Ludwig W.D. et al.: Proposals for the immunological classification of acute leukemias. European group for the immunological characterization of leukemias (EGIL). Leukemia, 1995, 9, Compana D.: Application of cytometry to study acute leukemia: in vitro determination of drug sensitivity and detection of minimal residual disease. Cytometry, 1994, 18, Compana D., Coustan-Smith E.: Advances in the immunological monitoring of childhood acute lymphoblastic leukemia. Best Pract. Res. Clin. Hematol., 2002, 15, Sikorska-Fic B., Wąsik M., Rybczyńska J., Stelmaszczyk A., Rokicka-Milewska R.: DNA index in children with acute lymphoblastic leukaemia additional diagnostic factor. Cent. Eur. J. Immunol., 1999, 24, Pui Ch-H., Evans W.E.: Treatment of acute lymphoblastic leukemia. N. Eng. J. Med., 2006, 354, Malinowska I., Stelmaszczyk-Emmel A., Wąsik M., Rokicka-Milewska R.: Apoptosis and ph of blasts in acute childhood leukaemia. Med. Sci. Monit, 2002, 8,

14 194 Maria Wąsik i inni 9. Malinowska I., Wąsik M., Stelmaszczyk A., Górska E., Steczowicz M., Rokicka-Milewska R.: Evaluation of spontaneous and therapeutically induced apoptosis in childhood Leukemias. Acute Leukemias VIII: prognostic factors and treatment strategies. In: Haematology and Blood Transfusion. Red. Buchner T. Springer-Verlag, Berlin, 2001, Modzelewska M., Wąsik M.: Ekspresja białek egulujących apoptozę i lekowrażliwość w/na komórkach prawidłowego szpiku i krwi obwodowej. Haematol. Pol., 2004, 35, Wąsik M.: Przydatność i zasady oceny fenotypu komórek w diagnozowaniu ostrych bialaczek. Diag. Lab., 2001, 37, Drach J., Drach D., Classl H.: Flow cytometric determination of atypical expression in acute leukemia for the study of minimal residual disease. Cytometry, 2005, 13, Stelmaszczyk-Emmel A., Wasilewski R., Górska E., Popko K., Modzelewska M., Wąsik M: Sefulness of cytoplasmatic antigens appointing in hyperplastic cells in case of acute childhood leukaemia. Proceedings of the 15th IFCC-IFSCC European Congress of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. Barcelona, Euromedlab, 2003, Stelmaszczyk-Emmel A., Górska E., Malinowska I., Matysiak M., Wąsik M.: The influence of dexamethazone on P-glycoprotein (P-gp)on expression and activity. Pol. J. Environ. Stud., 2005, 14, Suppl. II, Part I, Wąsik M., Modzelewska M., Górska E. i wsp.: Mechanizmy regulujące lekooporność komórek nowotworowych. Aktualne Problemy Immunodiagnostyki i Immunotoksykologii. Red. Skopińska-Różewska E., Siwicki.A.K., Wyd. SPW Edycja, Olsztyn 2007, Adres do korespondencji: Prof. dr hab. Maria Wąsik Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej i Immunologii Klinicznej ul. Marszałkowska Warszawa

15 Nowiny Lekarskie 2008, 77, 3, ALINA KANIKOWSKA 1, MICHAŁ MICHALAK 2, MARIOLA PAWLACZYK 3 ZASTOSOWANIE OCENY JAKOŚCI ŻYCIA CHORYCH NA ŁUSZCZYCĘ W PRAKTYCE LEKARSKIEJ QUALITY OF LIFE ASSESSMENT IN PATIENTS WITH PSORIASIS IN CLINICAL PRACTICE 1 Klinika Chorób Wewnętrznych, Metabolicznych i Dietetyki Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. med. Marian Grzymisławski 2 Zakład Informatyki i Statystyki Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. med. Jerzy Moczko 3 Zakład Profilaktyki Chorób Skóry Katedry Biologii i Ochrony Środowiska Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. med. Krzysztof Wiktorowicz Streszczenie Wstęp. Łuszczyca jest przewlekłą, zapalną chorobą skóry wpływającą na stan psychiczny i relacje społeczne pacjenta. Cel. Celem badania było wyodrębnienie czynników mających największy wpływ na jakość życia chorych na łuszczycę, co pozwoli na lepszą współpracę lekarza z pacjentem oraz poprawę efektów leczenia. Metodyka. Badania ankietowe przeprowadzono wśród 120 chorych w wieku od 16 do 75 lat. W badaniu wykorzystano ankietę do oceny jakości życia Wskaźnik Wpływu Dolegliwości Skórnych na Jakość Życia (DLQI), skrócony Inwentarz Depresji Becka (BDI) oceniający występowanie objawów depresyjnych oraz ankietę autorską uwzględniającą różne problemy życia codziennego związane z łuszczycą. Stan dermatologiczny oceniono za pomocą wskaźnika Psoriasis Area and Severity Index (PASI). Wyniki. Największy wpływ na jakość życia miały następujące czynniki: odczuwanie dolegliwości fizycznych, niska samoocena, poczucie skrępowania, negatywny wpływ łuszczycy na relacje z innymi ludźmi, karierę zawodową, codzienne samopoczucie i sposób ubioru. Słowa kluczowe: łuszczyca, jakość życia, objawy depresyjne. Summary Introduction. Psoriasis is a chronic, inflammatory skin disease that may influence psycho-emotional life and social relationships of the patient. Aim. The aim of the study was to find the most important factors that decrease quality of life in patients with psoriasis and thus to improve doctor patient cooperation and treatment outcome. Methods. The study included 120 patients suffering from plaque psoriasis aged from 16 to 75. Patients quality of life was assessed by Dermatology Life Quality Index (DLQI). Patients completed also author questionnaire concerning everyday problems caused by psoriasis and Beck Depression Inventory (BDI) as a screening tool for depressive symptoms. Psoriasis severity was measured by Psoriasis Area and Severity Index (PASI). Results. The factors that had the most negative impact on the quality of life were suffering from the physical symptoms, low selfesteem, feeling of stigmatization and psoriasis interfering social relationships, work, everyday mood and clothing. Key words: psoriasis, quality of life, depressive symptoms. Wstęp Łuszczyca jest przewlekłą, uwarunkowaną genetycznie zapalną chorobą skóry charakteryzującą się okresami rzutów i remisji. Występuje w populacji z różną częstością od 0,2% do 4,8%. Klinicznie manifestuje się wykwitami grudkowymi z towarzyszącym złuszczaniem. U około 50% pacjentów choroba oprócz skóry zajmuje paznokcie, a u 5% 40% chorych występuje łuszczycowe zapalenie stawów [1]. Zmiany zlokalizowane na dłoniach i stopach ograniczają zakres ruchów, zaburzając funkcjonowanie pacjenta nie tylko w pracy, ale i w domu. Złuszczony naskórek gromadzący się w miejscu przebywania chorego wymaga regularnego sprzątania [2]. Wykwitom skórnym często towarzyszą świąd oraz dolegliwości bólowe. Choroba ma duży wpływ na stan psychiczny i relacje społeczne pacjenta. Fakt rozpoznania łuszczycy dla wielu pacjentów stanowi duże obciążenie psychiczne. Poczucia napiętnowania i wstydu związane ze świadomością dostrzegania zmian skórnych przez otoczenie, poczucie odizolowania, strach przed odrzuceniem przez zdrowe społeczeństwo, niska samoocena, mogą prowadzić do ujawnienia się zaburzeń w sferze psychicznej pod postacią depresji, zespołów lękowych czy uzależnień [3]. Chorzy wielokrotnie przeżywają sytuacje, w których odczuwają wstyd i chcą ukryć chorobę przed innymi. Nierzadko, z uwagi na zauważalne zmiany skórne, chorzy czują niechęć do jakiegokolwiek kontaktu fizycznego z osobami zdrowymi, nawet tak prozaicznego

16 196 Alina Kanikowska i inni jak podanie ręki. Problemem staje się uprawianie niektórych sportów, wypoczynek w miejscach publicznych, zakupy, przemieszczanie się środkami transportu publicznego i wiele innych sytuacji związanych z kontaktem z inną osobą. Niektórzy pacjenci czują się napiętnowani i wykluczeni ze społeczeństwa. Unikają nawiązywania kontaktów międzyludzkich z uwagi na strach przed odrzuceniem. W skrajnych przypadkach izolują się całkowicie od świata, przebywając tylko we własnym domu. Łuszczyca nadal przez wiele osób jest traktowana jak choroba zakaźna, co często prowadzi do negatywnego nastawienia, unikania kontaktu z osobą chorą czy ostracyzmu społecznego [4]. Łuszczyca jest przyczyną przewlekłego stresu wynikającego z emocjonalnych, psychospołecznych i fizycznych aspektów choroby. Zwiększone nasilenie stresu powoduje często zaostrzenie przebiegu choroby, co z kolei wywołuje jeszcze większy stres u chorego. W badaniach Gupty i wsp. [5] wykazano, iż codzienny, przewlekły stres o małym nasileniu, spowodowany negatywnym wizerunkiem swojego ciała oraz poczuciem społecznego odrzucenia, może mieć większy wpływ na przebieg łuszczycy niż pojedyncze wydarzenie o dużym natężeniu stresu. Poziom stresu, jaki odczuwa pacjent w odniesieniu do codziennego funkcjonowania z chorobą, jest prognostycznym wskaźnikiem zaburzenia sfery psychospołecznej chorego na łuszczycę. Badania wykazały również, że kobiety odczuwają wyższy poziom stresu związany z codziennym funkcjonowaniem, mimo iż stopień ciężkości choroby był wyższy u mężczyzn [6]. Ocena jakości życia chorych na łuszczycę i działania skierowane na jej poprawę są więc istotnym elementem optymalnej terapii łuszczycy. Istnieje wiele metod oceny jakości życia pacjentów chorych na schorzenia dermatologiczne oraz kwestionariuszy specyficznych dla łuszczycy, które lepiej odzwierciedlają problemy charakterystyczne tylko dla tej jednostki chorobowej. Zastosowanie ankiet ogólnych pozwala na porównanie jakości życia pomiędzy danymi chorobami [7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15]. Oprócz kwestionariuszy oceniających jakość życia, stosuje się także narzędzia do oceny stygmatyzacji u chorych na łuszczycę. Takim narzędziem jest skala sześciostopniowa 6-item scale opracowana przez Evers i wsp., opublikowana w 2003 roku i skala trzydziesto trójstopniowa: Feelings of Stigmatization Questionnaire utworzona w 1989 r. przez Ginsburg i Link, w której wyróżniono 6 wymiarów odczuwania stygmatyzacji: odczucia odrzucenia, poczucie posiadania skazy, wrażliwość na opinie innych ludzi, wina i wstyd, skrytość oraz pozytywne nastawienie [16]. Polska wersja językowa tych ankiet opracowana została w Klinice Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Akademii Medycznej we Wrocławiu [17]. Metodykę wszystkich wspomnianych narzędzi opisano wcześniej [18]. Mimo opracowania licznych narzędzi przydatnych w ocenie jakości życia przewlekle chorych pacjentów, rzadko znajdują one zastosowanie w codziennej praktyce lekarskiej co może wynikać z braku dostępu lekarzy do odpowiednich ankiet, bądź przywiązywania zbyt małej wagi do tego tematu. Pacjenci z łuszczycą leczą się nie tylko w specjalistycznych poradniach dermatologicznych, ale również w poradniach lekarza rodzinnego, gdzie tym bardziej problem jakości życia tych chorych może być z różnych powodów marginalizowany. Cel pracy Przeprowadzono badanie ankietowe mające na celu określenie najbardziej istotnych czynników upośledzających jakość życia chorych na łuszczycę. Wyodrębnienie tych czynników pozwoli na szybszą ocenę jakości życia pacjentów z łuszczycą oraz omówienie wszystkich istotnych zagadnień związanych z negatywnym wpływem choroby na codzienne życie chorego. Materiał i metody Badania ankietowe przeprowadzono wśród 120 chorych na łuszczycę zwyczajną w wieku od 16 do75 lat. Średnia wieku wynosiła 45 lat. Badaniem objęto 49 kobiet (41%) i 71 mężczyzn (59%). Badani pacjenci byli leczeni w Oddziale Dermatologicznym lub Poradni Zakładu Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji im. prof. Ludwika Bierkowskiego w Poznaniu. Zmiany skórne oceniano za pomocą wskaźnika stanu dermatologicznego Psoriasis Area and Severity Index (PASI) [19]. Pacjenci wypełniali kwestionariusz oceniający jakość życia u pacjentów z chorobami dermatologicznymi Wskaźnik Wpływu Dolegliwości Skórnych na Jakość Życia (Dermatology Life Quality Index DLQI) [20, 21], skrócony Inwentarz Depresji Becka (Beck Depression Inventory BDI) określający występowanie objawów depresyjnych u chorych ze schorzeniami somatycznymi [22] oraz ankietę zawierającą 10 pytań dotyczących wpływu łuszczycy na poszczególne sfery życia chorego (ryc. 1.). Pytania wykorzystane w ankiecie zostały wybrane spośród innych pytań dotyczących różnych aspektów życia, z uwagi na największą zależność między rodzajem odpowiedzi a poziomem jakości życia czy występowaniem objawów depresyjnych. Następnie porównano za pomocą obliczeń statystycznych zależności pomiędzy rodzajem odpowiedzi chorych a punktacją wskaźnika wpływu dolegliwości skórnych na jakość życia oraz skróconego Inwentarza Depresji Becka. Badanie uzyskało zgodę Komisji Bioetycznej przy Uniwersytecie Medycznym im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu (nr 1635/05). Obliczenia statystyczne wykonano za pomocą pakietu statystycznego Statistica 7.1 firmy StatSoft. Testy analizowano na poziomie istotności p 0,05. Dane do analizy statystycznej pochodziły ze skali porządkowej, dlatego wszystkie obliczenia wykonano przy pomocy testów nieparametrycznych. Do porównania dwóch grup stosowano test Manna-Whitneya. W celu badania zależności pomiędzy zmiennymi stosowano współczynnik korelacji rangowej Spearmana. Istotność współczynników badano testem t-studenta.

17 Zastosowanie oceny jakości życia chorych na łuszczycę w praktyce lekarskiej W jakim stopniu łuszczyca wpływa na Twoje zadowolenie z życia? Wcale Trochę Mocno Bardzo mocno 2. W jakim stopniu łuszczyca wpływa na sposób i rodzaj Twojego ubioru? Wcale Trochę Mocno Bardzo mocno 3. W jakim stopniu łuszczyca powoduje przykre doznania fizyczne: ból, świąd, pieczenie skóry? Wcale Trochę Mocno Bardzo mocno 4. W jakim stopniu łuszczyca jest dla Ciebie źródłem nieprzyjemnych zachowań czy sytuacji ze strony otoczenia? Wcale Trochę Mocno Bardzo mocno 5. W jakim stopniu łuszczyca wpływa negatywnie na Twoje stosunki z innymi ludźmi? Wcale Trochę Mocno Bardzo mocno 6. W jakim stopniu łuszczyca wpływa negatywnie na Twoje stosunki z rodziną? Wcale Trochę Mocno Bardzo mocno 7. W jakim stopniu łuszczyca przeszkadza Tobie w pracy/nauce czy w karierze zawodowej? Wcale Trochę Mocno Bardzo mocno 8. Jak często czujesz się zawstydzony z powodu łuszczycy? Nigdy Czasami Często Bardzo często 9. W jakim stopniu łuszczyca wpływa na Twoje codzienne samopoczucie? Wcale Trochę Mocno Bardzo mocno 10. W jakim stopniu łuszczyca obniża Twoje poczucie własnej wartości? Wcale Trochę Mocno Bardzo mocno Ryc. 1. Ankieta autorska. Fig. 1. Author s questionnaire. Obliczenia statystyczne wykonano za pomocą pakietu statystycznego Statistica 7.1 firmy StatSoft. Testy analizowano na poziomie istotności p 0,05. Dane do analizy statystycznej pochodziły ze skali porządkowej, dlatego wszystkie obliczenia wykonano przy pomocy testów nieparametrycznych. Do porównania dwóch grup stosowano test Manna-Whitneya. W celu badania zależności pomiędzy zmiennymi stosowano współczynnik korelacji rangowej Spearmana. Istotność współczynników badano testem t-studenta. Wyniki Wszyscy pacjenci wyrazili zgodę na badanie i uzupełnili ankiety w czasie do kilku godzin. Średnia wartość PASI wynosiła 15,2; zaś skrajne wartości od 0,3 do 41,9, przy pełnym zakresie wartości dla tej skali od 0 do 72. Według zaleceń Schmitta i Wozela wskaźnik PASI poniżej 7 oznaczał łagodny stopień zaawansowania łuszczycy, od 7 do 12 umiarkowany i powyżej 12 stopień ciężki [23]. Nie stwierdzono istotnych różnic w nasileniu choroby między pacjentami obu płci. Wartość DLQI mieściła się w przedziale od 0 do 30 punktów (tab. 1.), a średnia wyników 11,0, przy czym wskaźnik osiągnął wyższe wartości w grupie kobiet niż w grupie mężczyzn, w której z kolei zaobserwowano większy rozrzut wyników obejmujący cały zakres skali DLQI. Przyjmuje się, że wyniki skali DLQI od 0 do 1 oznaczają pomijalnie mały wpływ choroby na jakość życia, od 2 do 5 mały, od 6 do 10 średni, od 11 do 20 duży i od 21 do 30 punktów bardzo duży wpływ dolegliwości skórnych na jakość życia. Spośród badanych 120 chorych 22% (n = 27) wykazywało objawy depresyjne, stwierdzone za pomocą BDI. Objawy depresyjne były rozpoznawane, gdy wynik ankiety BDI wynosił powyżej 10 punktów. Wyniki mieściły się w zakresie od 0 do 24 punktów. Średnia wartość punktów wynosiła 6,55. Łuszczyca mocno lub bardzo mocno obniżała satysfakcję i komfort życia u 63% chorych (n = 75). Dla 35% (n = 42) wpływ ten był odczuwalny, ale w mniejszym stopniu. Tylko 2% badanych (n = 3) odpowiedziało, że choroba nie wpływa negatywnie na zadowolenie z życia. Stwierdzono istotnie wyższą jakość życia oceną według kwestionariusza DLQI (p < 0,001) oraz rzadsze występowanie objawów depresyjnych (p = 0,001) u pacjentów, u których negatywny wpływ łuszczycy na zadowolenie z życia był mały lub żaden w porównaniu z chorymi, u których choroba w dużym stopniu zmniejszała satysfakcję z życia. Nie stwierdzono natomiast zależności między stopniem wpływu łuszczycy na zadowolenie z życia a stopniem zaawansowania zmian skórnych. Tab. 1. Wartości wskaźnika DLQI w badanej grupie pacjentów w zależności od płci Table 1. DLQI values in the studied group depending on gender Płeć Punktacja DLQI Liczba pacjentów Średnia SD Max Min Mediana Różnica kwartyli 3 1 Razem ,0 7,3 30,0 0,0 9,5 16,25 5,0 Kobiety 49 11,6 6,6 24,0 1,0 11,0 17,0 6,0 Mężczyźni 71 10,7 7,7 30,0 0,0 9,0 16,0 4,5

18 198 Alina Kanikowska i inni Zmiany obejmujące skórę i paznokcie często zwracają uwagę innych osób. Większość pacjentów stara się w różnym stopniu ukryć chorobę specjalnie dobranym strojem. Prawie dwie trzecie badanych osób (n = 76) przyznały, że łuszczyca w bardzo dużym stopniu wpływa na sposób i rodzaj ich ubioru, 28% chorych (n = 34) stwierdziło, że tylko w niewielkim lub umiarkowanym stopniu dostosowują strój do stanu skóry, a 8% chorych (n = 10) w ogóle nie zwracało uwagi na dobór ubrania w celu ukrycia objawów łuszczycy. Stan dermatologiczny oceniany wskaźnikiem PASI był podobny we wszystkich grupach pacjentów. Wykazano natomiast istotną różnicę w wynikach kwestionariusza DLQI oraz w częstości występowania objawów depresyjnych według BDI między pacjentami, którzy stwierdzili, że łuszczyca w dużym stopniu wpływa na sposób ubierania się a pozostałymi chorymi (DLQI: 12,4 ± 0,9 wobec 7,3 ± 1,0; p < 0,001 oraz BDI: 7,4 ± 0,7 wobec 4,8 ± 0,7; p < 0,001) (ryc. 2.). Pacjenci, którzy chcieli zamaskować zmiany strojem, mieli gorszą jakość życia i częściej objawy depresyjne. DLQI wcale trochę bardzo bardzo mocno Stopień wpływu Mediana 25%-75% Min-Maks Ryc. 2. Wartości wskaźnika DLQI w zależności od wpływu łuszczycy na sposób ubioru. Fig. 2. Association between DLQI and the impact of psoriasis on patients clothes. Łuszczyca powodowała przykre doznania fizyczne o bardzo dużym stopniu u 18% chorych (n = 22), dużym u 37% (n = 44), umiarkowanym lub małym u 44% (n = 53). Tylko u jednego pacjenta objawy choroby nie wywoływały dyskomfortu fizycznego. W grupie określającej dyskomfort jako mały lub umiarkowany stwierdzono istotnie statystycznie niższe wartości PASI oraz niższą punktację BDI w porównaniu z grupą, która dolegliwości te oceniała w najwyższym stopniu (PASI: 12,8 ± 1,0 wobec 17,1 ± 1,2; p = 0,02 oraz BDI: 5,3 ± 0,7 wobec 7,6 ± 0,6; p = 0,01). Każda z trzech grup istotnie różniła się w wynikach ankiety DLQI (7,4 ± 0,7 wobec 12,4 ± 1,1 i wobec 17,8 ± 1,5; p < 0,001). Pacjenci byli pytani w jakim stopniu łuszczyca jest przyczyną nieprzyjemnych zachowań ze strony otoczenia. Co ósmy pacjent (n = 14) odczuwał nasilenie negatywnych reakcji w bardzo dużym stopniu, 28% chorych (n = 33) w dużym, a 46% badanych osób (n = 55) w stopniu średnim. Choroba nie była przyczyną braku akceptacji ze strony otoczenia u 15% pacjentów (n = 18). Średnia wartość wskaźnika PASI była zbliżona we wszystkich grupach chorych. Pacjenci, którzy twierdzili, że choroba nie powoduje lub przyczynia się w umiarkowanym stopniu do negatywnych reakcji ze strony otoczenia, mieli istotnie wyższą jakość życia, określoną wskaźnikiem DLQI oraz rzadsze objawy depresyjne w porównaniu z osobami, które ten wpływ określały jako duży i bardzo duży (DLQI: 8,8 ± 0,8 wobec 13,3 ± 1,0; p < 0,001 oraz BDI: 5,7 ± 0,6 wobec 7,8 ± 0,8; p = 0,010) (ryc. 3.). DLQI wcale trochę bardzo bardzo mocno Stopień nasilenia Mediana 25%-75% Min-Maks Ryc. 3. Wartości punktacji wskaźnika DLQI w zależności od nasilenia negatywnych reakcji otoczenia. Fig. 3. Association between DLQI and the intensity of negative social reactions caused by psoriasis. Większość chorych, 53% (n = 63) nie odczuwała żadnego negatywnego wpływu choroby na relacje z własnymi krewnymi. Łuszczyca wpływała ujemnie na stosunki z rodziną w niewielkim lub średnim stopniu u 36% chorych (n = 44), natomiast 11% pacjentów (n = 13) uznało ten wpływ za bardzo duży. U pacjentów, którzy odczuwali negatywny wpływ choroby na kontakty z rodziną w porównaniu z pacjentami, którzy takiego wpływu nie odczuwali, obserwowano statystycznie częściej objawy depresyjne (BDI: 8,1 ± 0,8 wobec 4,6 ± 0,5; p = 0,001), wyższe wartości wskaźnika DLQI (12,2 ± 1,0 wobec 8,3 ± 0,7; p < 0,001) świadczące o niższej jakości życia (ryc. 4.). DLQI wcale umiarkowany bardzo duży Stopień wpływu Mediana 25%-75% Min-Maks Ryc. 4. Wartości wskaźnika DLQI w zależności od wpływu łuszczycy na relacje rodzinne. Fig. 4. Association between DLQI and the impact of psoriasis on family relationships.

19 Zastosowanie oceny jakości życia chorych na łuszczycę w praktyce lekarskiej 199 Większość pacjentów uważała, że łuszczyca w różnym stopniu wpływa negatywnie na stosunki z innymi ludźmi. Dla 46% chorych (n = 55) trochę, dla 19% (n = 23) bardzo, a dla 6% pacjentów (n = 7) bardzo mocno choroba upośledzała kontakty z innymi osobami. Natomiast 29% chorych (n = 35) nie odczuwało żadnego wpływu choroby na relacje międzyludzkie. Nie stwierdzono zależności między stopniem nasilenia zmian skórnych a wpływem na stosunki z innymi osobami. Rodzaj odpowiedzi był natomiast wyraźnie związany z wskaźnikiem DLQI, gdyż stwierdzono istotną statystycznie różnicę między średnimi wartościami tego wskaźnika pomiędzy poszczególnymi grupami chorych (DLQI: 6,0 ± 0,8 wobec 10,4 ± 0,8 i 16,8 ± 1,2; p < 0,001). Najniższą jakość życia wg DLQI (22,6 ± 2,6) stwierdzono u chorych odczuwających największe upośledzenie kontaktów międzyludzkich z powodu choroby (ryc. 5.). DLQI wcale trochę bardzo bardzo mocno Stopień wpływu Mediana 25%-75% Min-Maks Ryc. 5. Wartości wskaźnika DLQI w zależności od wpływu łuszczycy na stosunki z innymi ludźmi. Fig. 5. Association between DLQI and the impact of psoriasis on relationships with other people. W opinii części chorych przebieg ich kariery zawodowej był uzależniony od choroby. Prawie jedna trzecia pacjentów (n = 35) stwierdziła, że choroba bardzo, a 8% osób (n = 10), że bardzo mocno wpływała na wykonywaną pracę. Dla 39% osób (n = 47) wpływ łuszczycy na ich życie zawodowe był niewielki bądź umiarkowany. Blisko jedna czwarta pacjentów (n = 28) nie dostrzegała negatywnego oddziaływania łuszczycy na pracę. Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy w ciężkości stanu dermatologicznego pomiędzy grupami udzielającymi różnych odpowiedzi. Osoby, dla których łuszczyca nie wpływała lub wpływała w niewielkim stopniu na pracę i karierę zawodową, miały istotnie statystycznie lepszą jakość życia ocenianą według kwestionariusza DLQI (p < 0,001) oraz mniejszą częstość występowania objawów depresyjnych niż osoby, dla których ten wpływ był duży lub bardzo duży (DLQI: 9,3 ± 0,8 wobec 14,8 ± 1,0 p < 0,001 oraz BDI: 5,6 ± 0,5 wobec 7,9 ± 0,9; p < 0,001) (ryc. 6.). DLQI wcale trochę bardzo bardzo mocno Stopień wpływu Mediana 25%-75% Min-Maks Ryc. 6. Wartości punktacji wskaźnika DLQI w zależności od wpływu łuszczycy na życie zawodowe. Fig. 6. Association between DLQI and the impact of psoriasis on work and career. Większość pacjentów odczuwała co jakiś czas zawstydzenie z powodu łuszczycy: 41% chorych (n = 49) czuło skrępowanie z powodu wyglądu skóry tylko czasami, podczas gdy 35% (n = 42) często, a 18% (n = 22) bardzo często doznawało takich odczuć. Zaledwie 6% badanych (n = 7) nigdy nie odczuło zawstydzenia z powodu zmian skórnych. Uczucie skrępowania nie było zależne od stopnia zaawansowania łuszczycy, ponieważ wskaźnik PASI nie różnił się istotnie statystycznie w poszczególnych podgrupach chorych. Zaobserwowano natomiast istotnie niższy wskaźnik DLQI, rzadsze występowanie objawów depresyjnych (p < 0,05), u pacjentów odczuwających skrępowanie czasami lub nigdy, w porównaniu z chorymi odczuwającymi je często i bardzo często (DLQI: 8,7 ± 0,8 wobec 17,3 ± 1,6; p < 0,001 oraz BDI: 5,3 ± 0,7 wobec 10,3 ± 1,3; p = 0,001). Łuszczyca wpływała na codzienne samopoczucie większości chorych. Stopień negatywnego oddziaływania choroby był różny: u 41% pacjentów (n = 49) choroba trochę zaburzała samopoczucie, u 36% (n = 43) bardzo zaburzała, natomiast bardzo mocno upośledzała nastrój u 14% badanych (n = 17). Łuszczyca w żadnym stopniu nie wpływała na codzienne samopoczucie tylko 8% chorych (n = 11). Pacjenci, u których łuszczyca powodowała nasilone dolegliwości fizyczne oraz ci z wyższym wskaźnikiem PASI, mieli istotnie gorsze samopoczucie (PASI: 18,2 ± 1,5 wobec 9,8 ± 1,5). Stwierdzono również związek między wysoką wartością wskaźnika DLQI, świadczącym o obniżeniu jakości życia oraz częstszymi objawami depresyjnymi a pogorszeniem codziennego nastroju. Analiza wpływu łuszczycy na poczucie własnej wartości wykazała, że u jednej trzeciej badanych (n = 40) choroba nieznacznie wpływała na postrzeganie siebie i ocenę własnej wartości, a u 49% (n = 59) w bardzo dużym stopniu. Łuszczyca w żaden sposób nie oddziaływała na poczucie własnej wartości u 18% chorych (n = 19). W grupie pacjentów odczuwających w największym stopniu wpływ choroby na samoocenę stwierdzono częstsze występowanie objawów depresyjnych, wyższy

20 200 Alina Kanikowska i inni wskaźnik DLQI (p < 0,05) w porównaniu z pacjentami, dla których wpływ ten był żaden lub niewielki (BDI: 10,6 ± 1,6 wobec 5,3 ± 0,6; p < 0,001 oraz DLQI: 17,1 ± 1,8 wobec 8,43 ± 0,8; p < 0,001) (ryc. 7.). Wskaźnik PASI nie różnił się istotnie statystycznie w poszczególnych podgrupach chorych. DLQI wcale trochę bardzo bardzo mocno Stopień wpływu Mediana 25%-75% Min-Maks Ryc. 7. Wartości punktacji kwestionariusza DLQI w zależności od stopnia wpływu łuszczycy na samoocenę pacjenta. Fig. 7. Association between DLQI and the impact of psoriasis on self-esteem. Dyskusja Pytania zawarte w ankiecie dotyczą sytuacji, w których zmiany skórne mogą powodować znaczne upośledzenie jakości życia. W przeprowadzonym badaniu zaobserwowano, że im większy wpływ łuszczycy na poszczególne aspekty codziennego życia odczuwa chory tym większe jest prawdopodobieństwo niskiej jakości życia i pojawienia się objawów depresji. Przedstawione pytania, pozwalają na poruszenie szczególnie istotnych dla pacjenta problemów związanych z przewlekłą chorobą skóry i jej leczeniem, które w istotny sposób mogą zaburzać codzienne funkcjonowanie i satysfakcję z życia. Łuszczyca może powodować dolegliwości subiektywne: ból, pieczenie i świąd. W badaniu stwierdzono, że im większy jest stopień zaawansowania zmian skórnych, tym chory odczuwa większy dyskomfort fizyczny, co z kolei powoduje obniżenie jakości życia i występowanie objawów depresyjnych. Bolesność wykwitów łuszczycowych występuje głównie w ostrych zmianach zapalnych i jest charakterystyczna dla niektórych lokalizacji, na dłoniach i stopach, czy w szparze międzypośladkowej. Pacjent chorujący na łuszczycę stawową odczuwa ponadto ból, obrzęk oraz ograniczenie ruchomości zajętych stawów. Świąd występuje u około 80% chorych na łuszczycę i może obejmować zarówno skórę zajętą wykwitami łuszczycowymi, jak i niezmienioną. Według badań Gupty, nasilenie świądu powiązane jest z ciężkością zaburzeń depresyjnych u pacjentów, a leczenie przeciwdepresyjne może istotnie zmniejszać natężenie odczuwanego świądu [24]. Łuszczyca wpływa na codzienne samopoczucie większości chorych, przy czym stopień negatywnego oddziałania jest różny. Dla połowy ankietowanych przez nas pacjentów wpływ ten był duży lub bardzo duży, tylko 8% chorych nie odczuwało negatywnego działania łuszczycy na swoje życie. Pacjenci z bardziej zaawansowaną łuszczycą oraz odczuwający większe dolegliwości fizyczne mieli znacznie gorsze samopoczucie. Pogorszenie codziennego nastroju spowodowane łuszczycą wiązało się z gorszą jakością życia i częstszym występowaniem objawów depresyjnych. Zmiany skórne, szczególnie te zlokalizowane na odkrytych częściach ciała, zwracają uwagę innych ludzi i są przyczyną negatywnych reakcji ze strony otoczenia. Chęć ukrycia wykwitów łuszczycowych wymusza zakładanie specjalnego ubioru, zasłaniającego prawie całe ciało, ponadto odzież brudzi się od stosowanych leków miejscowych. Ubieranie się jest więc często przykrym obowiązkiem, a nie przyjemnością, szczególnie w przypadku kobiet, co znacznie upośledza jakość życia chorych. Negatywny wizerunek własnego ciała, poczucie napiętnowania, brak możliwości pełnego wyleczenia wywołują wiele zaburzeń psychicznych [25]. Dla 82% chorych objętych badaniem łuszczyca wpływała w różnym stopniu na postrzeganie siebie i ocenę własnej wartości. W grupie pacjentów odczuwających w największym stopniu wpływ choroby na samoocenę stwierdzono częstsze występowanie objawów depresyjnych oraz gorszą jakość życia w porównaniu z pacjentami, dla których wpływ ten był żaden lub niewielki. Duży wpływ łuszczycy na sferę psychiczną potwierdzają badania przeprowadzone przez Richards i wsp. [25], w których badano związek pomiędzy poczuciem stygmatyzacji przez chorobę a upośledzeniem codziennego funkcjonowania chorego i odczuwanym stresem. Lęk przed oceną innych osób oraz surowy osąd własnej osoby pozwala przewidzieć, jak bardzo pacjent czuje się napiętnowany w oczach innych, jak również określić poziom stresu odczuwanego przez chorego, związany z przewidywanymi negatywnymi reakcjami innych osób oraz nasilenie zaburzeń psychicznych. W amerykańskim badaniu z 2002 roku, 74% pacjentów chorych na łuszczycę stwierdziło, że choroba, często bądź zawsze, wpływa negatywnie na poczucie własnej wartości [26]. Ginsburg i wsp. [16] zaobserwowali, że poczucie stygmatyzacji najsilniej korelowało z obecnością krwawienia z wykwitów łuszczycowych i częściej wiązało się z brakiem skuteczności terapii, z uwagi na nieprzestrzeganie zaleceń. Wśród pacjentów z chorobami skóry stwierdzono większą liczbę samobójstw. Wśród chorych z różnymi schorzeniami dermatologicznymi największy odsetek pacjentów z myślami samobójczymi występował w grupie chorych na łuszczycę (10%) i trądzik (7,1%). Zaburzenia psychiczne oraz obniżona jakość życia w relacjach społecznych były niezależnymi czynnikami ryzyka myśli lub zachowań samobójczych [27, 28]. Myśli samobójcze, towarzyszące zaburzeniom depresyjnym, poprzedzają popełnienie samobójstwa, dlatego niezwykle istotne jest wyselekcjonowanie pacjentów z takimi reakcjami, w celu włączenia odpowiedniego leczenia. W jednym z badań, tylko 17,5% chorych z myślami samobójczymi leczyło się z powodu depresji, co świadczy o wysokim odsetku chorych z nierozpoznaną chorobą psychiczną wymagającą terapii [27]. Do grupy