DOKUMENT TECHNICZNY. Europejska Sieć Nadzoru nad Chorobą Legionistów (ELDSNet) Procedury operacyjne

Transkrypt

1 DOKUMENT TECHNICZNY Europejska Sieć Nadzoru nad Chorobą Legionistów (ELDSNet) Procedury operacyjne

2

3 DOKUMENT TECHNICZNY ECDC Europejska Sieć Nadzoru nad Chorobą Legionistów (ELDSNet) Procedury operacyjne

4 Sugerowane cytowanie: European Centre for Disease Prevention and Control. European Legionnaires Disease Surveillance Network (ELDSNet): Operating procedures. Stockholm: ECDC; (Europejskim Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób, Europejska Sieć Nadzoru na Chorobą Legionistów (ELDSNet). Procedury operacyjne. Sztokholm: EDC, 2012.) Sztokholm, styczeń 2012 ISBN doi: /19185 European Centre for Disease Prevention and Control, 2012 Reprodukcja jest dozwolona pod warunkiem podania źródła.

5 Procedury operacyjne ELDSNet DOKUMENT TECHNICZNY Spis treści Wykaz skrótów... iv Streszczenie... 1 Obecne Wydanie... 1 Wstęp Sieć Procedury... 2 Part 1. Choroba legionistów i podróże Legionella historia naturalna organizmu Co to jest choroba legionistów? Drogi zarażenia Diagnoza i leczenie Rozpoznane potencjalne źródła infekcji Czynniki ryzyka infekcji Czynniki ryzyka związane z zakwaterowaniem podróżnych Nadzór nad chorobą legionistów Europejski nadzór na chorobą legionistów związaną z podróżą Rola ECDC w europejskim nadzorze Obecne cele Europejskiej Sieci Nadzoru Metody epidemiologiczne Wyniki otrzymane w latach : wartość nadzoru Działania w obrębie EWGLI... 7 Część 2 Definicje i procedury dot. zgłaszania i odpowiedzi na przypadki choroby legionistów związanej z podróżą Członkowie sieci nadzoru nominowani przez rząd Definicje przypadków. Dlaczego są one ważne? Procedury zgłaszania Procedury dla zachorowań grupowych/ognisk Raport oceny ryzyka Raport o przypadkach dodatkowych w badaniach grupowych i dochodzenia Raport o gwałtownie rozwijającym się zakażeniu grupowym Obserwacja po zakażeniu grupowym związanym z więcej niż jednym miejscem zakwaterowania Rola biur podróży Odpowiedź na występowanie zachorowan grupowych poza ELDSNet Odpowiedź na prośby o informacje ze strony prawników i innych osób Bibliografia Załącznik 1. Choroba legionistów - minimalizacja ryzyka. Lista kontrolna dla hoteli i innych miejsc zakwaterowania 14 Co to jest choroba legionistów? Objawy i diagnoza Jak można zarazić się chorobą legionistów? Jakie obszary w hotelu zagrożone są potencjalnym ryzykiem? Gdzie Legionella może się namnażać? Jak zredukować ryzyko? (14-punktowa lista kontrolna) Testy na bakterie Legionella Informacje dodatkowe Załącznik 2. Formularze A i B iv

6 DOKUMENT TECHNICZNY Procedury operacyjne ELDSNet Wykaz skrótów ECDC EEA EU EWGLI EWGLINET TALD WHO European Centre for Disease Prevention and Control Europejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób European Economic Area Europejski Obszar Gospodarczy European Union Unia Europejska European Working Group for Legionella Infections Europejska Grupa Robocza ds. Infekcji Wywoływanych przez Legionellę European Surveillance Scheme for Travel Associated Legionnaires Disease Europejski Program Kontroli Choroby Legionistów Związanej z Podróżą Travel-associated Legionnaires disease Choroba legionistów związana z podróżą World Health Organization Światowa Organizacja Zdrowia tłum. cluster zakażenie grupowe iii

7 Procedury operacyjne ELDSNet DOKUMENT TECHNICZNY Streszczenie Niniejszy dokument objaśnia procedury operacyjne Europejskiej Sieci Nadzoru nad Chorobą Legionistów (ELDSNet), koordynowanej przez Europejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC). ELDSNet jest spadkobiercą EWGLINET (Europejskiego Programu Kontroli Choroby Legionistów Związanej z Podróżą) po przeniesieniu specjalnej koordynacji nadzoru nad Siecią z Agencji Ochrony Zdrowia Wielkiej Brytanii (UK s Health Protection Agency) do ECDC, które nastąpiło 1 kwietnia 2010 r. Niniejsze procedury operacyjne zastępują Część 1 i 2 Europejskich Wytycznych nt. Kontroli i Prewencji Choroby Legionistów Związanej z Podróżą (European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires Disease), napisanych pierwotnie przez dr Carola Josepha w 2001/02 r. we współpracy z członkami EWGLINET i Europejskiej Grupy Roboczej ds. Infekcji Wywoływanych przez Legionellę (EWGLI), które zostały później zatwierdzone przez Komitet do spraw Epidemiologii i Kontroli Chorób Zakaźnych (Committee for the Epidemiological Surveillance and Control of Communicable Diseases in the Community) na mocy Decyzji Parlamentu Europejskiego i Rady No 2119/98/EC [1]. W 2005 r. ECDC zostałe powołane do życia na mocy Rozporządzenia 851/2004 [2]. ECDC rozpoczęło finansowanie sieci EWGLINET, jako sieci skoncentrowanej na chorobie, począwszy of stycznia Celem tych procedur jest przedstawienie standardowego sposobu zgłaszania przypadków choroby, wykrywania i odpowiadania na zakażenia grupowe choroby legionistów związane z podróżą (travel-associated Legionnaires disease (TALD)) oraz zmierzają do dalszego zharmonizowania tych procedur w krajach członkowskich Unii Europejskiej. Opisują one jak przekazywana jest informacja w obrębie Sieci i innym zainteresowanym stronom, a także przedstawiają jakie działania są oczekiwane od członków Sieci w odpowiedzi na grupowe zakażenia TALD. Jednak jeśli w specyficznych aspektach kontroli i prewencji wystąpią różnice pomiędzy niniejszymi procedurami i regulacjami prawnymi obowiązującymi w kraju członkowskim, stosuje się prawo krajowe. Część 1 (Choroba legionistów i podróże) dostarcza informacji o naturze choroby legionistów, o drogach zakażeniach, jakie objawy są z nią związane oraz o poznanych źródłach infekcji. Opisane są także systemy działające w EU/EEA, mające na celu monitorowanie infekcji na poziomie międzynarodowym oraz niektóre wyniki uzyskane przez europejski program nadzoru. Część 2 (Definicje i procedury zgłaszania przypadków choroby legionistów związanej z podróżą i odpowiadania na nie) definiuje role i obowiązki w procesie odpowiedzi na zgłoszenia pojedynczych przypadków lub zachorowań grupowych do centrów koordynujących Sieci w ECDC, krajowych organów rządowych odpowiedzialnych za ochronę zdrowia we współpracujących krajach oraz krajowych członkowskich Sieci nominowanych przez rządy. Przedstawia on ważne etapy i nieprzekraczalne terminy, w jakich członkowie Sieci w kraju, gdzie wystąpiło zakażenie, mają poinformować ECDC o działaniach podjętych w celu zbadania i kontroli zgłoszonych zachorowań grupowych. Rozdział ten zawiera również informacje o tym, jak opinia publiczna ma być informowana o tych procedurach. Wytyczne techniczne zawarte poprzednich Europejskich Wytycznych dostępne są na stronie ECDC 1. Obecne wydanie Biorąc pod uwagę sukces zasad programu EDGLINET i Europejskich Wytycznych, niniejsze wydanie procedur operacyjnych zawiera tylko nieliczne niewielkie adaptacje, wynikające z przeniesienia do ECDC. Niniejsze wydanie opiera się na ostatniej wersji Europejskich Wytycznych, które zostało poprawione przez Sieć i ECDC w 2010 r. i 2011 r. Komentarze i zapytania dotyczące programu ELDSNet lub podanych procedur można kierować na adres: eldsnet@ecdc.europa.eu

8 DOKUMENT TECHNICZNY Procedury operacyjne ELDSNet Wstęp Chorobę legionistów wykryto po raz pierwszy w 1976 r. [3]. Międzynarodowa współpraca na poziomie europejskim rozpoczęła się w 1986 r., kiedy powstała grupa EWGLI, natomiast nadzór na zakażeniami zależnymi od podróży zainicjowano w następnym roku. Ochrona mieszkańców przed chorobą legionistów zależną od podróży często wymaga działań międzynarodowych. Dlatego ważne jest, aby kraje współpracujące miały ten sam cel, tzn. minimalizacja ryzyka infekcji ze znanych źródeł środowiskowych dla wszystkich mieszkańców. Te procedury operacyjne zawierają zestaw wspólnych środków, które powinny zostać podjęte przez wszystkie kraje EU/EEA zaangażowane w ochronę mieszkańców przed chorobą legionistów. Pierwotnie zostały one opracowane w odpowiedzi na poprawione procedury zgłaszania przypadków choroby legionistów związanej z podróżą i odpowiadania na nie w krajach członkowskich Unii Europejskiej i obecnie odzwierciedlają zmiany w formalnym statusie Sieci Nadzoru koordynowanej przez ECDC. Techniczne rady dla profesjonalnych grup zaangażowanych w kontrolę i prewencję [bakterii] Legionella w systemach wodnych są zawarte w specjalistycznych Wytycznych Technicznych EWGLI (dostępne na stronie Wiadomo, że przypadki choroby związane z podróżą stanowią do 50% zgłoszeń choroby w niektórych krajach [4]. Dzięki szerokiej reklamie, opinia publiczna jest coraz bardziej świadoma obecności choroby legionistów i ryzyka związanego z zakwaterowaniem turystycznym. Wymaga ona od rządów i osób odpowiedzialnych za ochronę zdrowia zapewnienia odpowiedniej ochrony przed ryzykiem [zakażenia]. Środki kontroli [choroby], które maja być podjęte w odpowiedzi na wykrycie zakażenia grupowego zostały obecnie standaryzowane we wszystkich krajach członkowskich Unii Europejskiej. 1. Sieć Europejska sieć nadzoru działa jako sieć dotycząca jednej choroby zgodnie z Decyzjami 2119/98/EC [1] and 2000/96/EC [5] o utworzeniu sieci do nadzoru epidemiologicznego i kontroli chorób zakaźnych w Unii Europejskiej. Artykuł 3 Decyzji 2119/98/EC i Artykuł 4 Decyzji 2000/96/EC w sposób szczególny mają zastosowanie do tych wytycznych i sieci [powołanej do kontroli] specyficznej choroby. Głównym celem obecnej Europejskiej Sieci Nadzoru nad Chorobą Legionistów (ELDSNet) jest wykrywanie, kontrola i zapobieganie pojedynczym przypadkom, zakażeniom grupowym i ogniskom choroby legionistów w krajach EU/EEA i pomagają, w miarę możliwości, wykrywać i odpowiadać [na zakażenia] poza tymi krajami. Sieć zapewnia środki w obrębie Unii Europejskiej do dzielenia się informacjami i współpracy w działaniach krajów członkowskich tak, aby mieszkańcy krajów europejskich mieli zapewnioną coraz lepszą ochronę przed zarażeniem chorobą legionistów związaną z podróżą, czy to wewnątrz swojego kraju czy poza jego granicami. 2. Procedury W ostatnich latach zanotowano kilka dużych ognisk choroby legionistów w Unii Europejskiej [6-8] (definicja ogniska [choroby] - patrz Część 2). W lipcu 2001 r. stwierdzono największy na świecie wybuch [epidemii] choroby legionistów w Hiszpanii [9]. Poza tym program nadzoru zanotował coroczny wzrost liczby przypadków i zachorowań grupowych związanych z wizytą w hotelu lub innym miejscu zakwaterowania turystycznego [10]. Niektóre z tych zachorowań grupowych dotyczyły znacznej liczby przypadków. Zanim wprowadzono europejskie wytyczne EWGLI, brak europejskiego konsensusu na temat środków kontroli [choroby] stwarzał wiele problemów pacjentom, innym klientom hoteli, hotelarzom, biurom podróży i organom zdrowia publicznego w krajach, których to dotyczyło. Europejskie wytyczne EWGLI ( ) przygotowano, aby zaradzić tym problemom i ustalić wspólne podejście do kontroli i prewencji choroby legionistów związanej z podróżą we wszystkich krajach członkowskich Unii Europejskiej. Pierwsze wydanie wytycznych EWGLI zostało przygotowane przez niewielki zespół z programu nadzoru i grupy EWGLI, finansowany przez Komisję Europejską (Dyrekcja Generalna ds. Zdrowia i Ochrony Konsumentów, Directorate-General for Health and Consumer Protection obecnie Directorate-General for Health and Consumers). Pracowały one wspólnie i przygotowały pierwszą wersję dokumentu do dyskusji i komentowania. następnie przeprowadzono rozległe konsultacje z członkami programu nadzoru i EWGLI, z innymi grupami ekspertów oraz z Komitetu Sieciowego Komisji Europejskiej (European Commission Network Committee). Wejście w życie nastąpiło r. a pełna akceptacja przez Komitet Sieciowy miała miejsce w czerwcu Część 2 dokumentu została uaktualniona w styczniu W obecnym nowym wydaniu procedur operacyjnych ELDSNet uaktualniono Część 1 i 2. Wytyczne techniczne EWGLI 2 zostały także uaktualnione i obie części dotyczące nadzoru i sieci (Część 1 i 2) obecnie tworzą niniejsze procedury operacyjne ELDSNet

9 Procedury operacyjne ELDSNet DOKUMENT TECHNICZNY Część 1. Choroba legionistów i podróże 3. Legionella historia naturalna organizmu Legionella to rozpowszechniona w naturze bakteria, występująca zwykle w niewielkiej liczebności w akwenach wodnych w środowisku, takich jak rzeki, jeziora i inne zbiorniki wodne. Z akwenów naturalnych przechodzi do sztucznych zbiorników (wodociągi w miastach, systemy wodne w pojedynczych budynkach itd.). Wzrostowi tej bakterii sprzyja temperatura wody w przedziale C. Wydaje się, że Legionella nie namnaża się w temperaturze poniżej 20 C (szczególnie szczepy Legionella pneumophila) i nie jest zdolna przeżyć w wodzie utrzymywanej w temperaturze powyżej 60 C. Jednak może pozostać w formie utajonej w zimnej wodzie i namnażać sie, gdy temperatura osiągnie wystarczający poziom. Legionella potrzebuje składników odżywczych [produkowanych] przez organizmy powszechnie spotykane w systemach wodnych, jak np. glony, ameby oraz inne bakterie. Obecność osadu, szlamu, kamienia kotłowego, rdzy i innych materiałów w systemie, oraz biofilmu mają także duże znaczenie dla tworzenia korzystnego środowiska i warunków, w których Legionella może rosnąć. 4. Co to jest choroba legionistów? Choroba legionistów jest poważną formą zapalenia płuc o śmiertelności na poziomie 10-15%. Objawy tej choroby są następujące: objawy grypopodobne, po których następuje suchy kaszel i postępujące zapalenie płuc. Około 20 50% osób zakażonych Legionellą może także cierpieć na biegunkę i ok. 50% wykazuje oznaki splątania [11]. Zwykle okres inkubacji wynosi 2 10 dni, w rzadkich przypadkach może być wydłużony do dni po narażeniu [na działanie czynnika chorobotwórczego] [3]. Jeśli pacjent nie jest leczony, objawy zwykle zaostrzają się gwałtownie i może dojść do niewydolności oddechowej, szoku, niewydolności wielonarządowej i śmierci. Choć opisano ponad 50 różnych gatunków bakterii Legionella, ok. 20 gatunków wywołuje choroby u ludzi [12]. Legionella pneumophila jest gatunkiem, który odpowiada za prawie wszystkie zdiagnozowane kliniczne przypadki. Choroba legionistów może pojawiać się jako ognisko dwóch lub więcej przypadków po ograniczonym czasowo i przestrzennie narażeniu [na czynnik chorobotwórczy] z pojedynczego źródła lub jako seria niezależnych przypadków na obszarze, na którym choroba jest wysoce endemiczna lub jako sporadyczne przypadki pozbawione czasowego czy geograficznego związku. Ogniska i przypadki sporadyczne zdarzały się wielokrotnie w takich budynkach, jak hotele i szpitale, a także na statkach wycieczkowych. Gorączka Pontiac także wywoływana przez bakterie Legionella, nie związana z zapaleniem płuc, ma znacznie krótszy okres inkubacji, zwykle godz. i objawia się jako choroba grypopodobna trwająca kilka dni. W tej chorobie nie potrzeba stosować antybiotyków. Zapadalność jest o wiele wyższa niż w chorobie legionistów (do 95 % osób narażonych [na zakażenie]. Przypadki stwierdza się głównie w czasie wybuchu [epidemii] gorączki Potniac, na przykład kiedy narażenie [na zakażenie] jest związane z korzystaniem z komunalnego basenu Spa w centrum rekreacji lub hotelu. 5. Drogi zarażenia Ludzie zarażają się chorobą legionistów poprzez układ oddechowy wdychając powietrza zawierające bakterie Legionella w aerozolu. Aerozol tworzy się z maleńkich kropelek powietrza, które mogą powstawać przez rozpraszanie wody lub napowietrzanie lub przy upadaniu wody na twardą powierzchnie. Im mniejsze kropelki tym większe prawdopodobieństwo wywołania infekcji. Kropelki o średnicy mniejszej niż 5 m mogą dotrzeć do dolnych dróg oddechowych łatwiej niż większe. Choć to rzadkie przypadki, przyczyną choroby legionistów nabytej w szpitalu było wdychanie zanieczyszczonej wody z urządzeń do terapii oddechowej lub zanieczyszczona woda, w tym lód. Nigdy nie wykazano zarażenia między ludźmi. 6. Diagnoza i leczenie Choroba legionistów nie ma szczególnych cech klinicznych, które jasno odróżniałyby ją od innych typów zapalenia płuc. Dlatego w celu odpowiedniej diagnozy należy przeprowadzić badania laboratoryjne. Najczęściej używaną pierwszą metodą detekcji jest badanie antygenu w próbkach moczu w ostrej fazie choroby. Ta szybka i niedroga metoda diagnostyczna w dużej mierze przyczyniła się do wzrostu liczby zdiagnozowanych przypadków choroby legionistów od końca 1990 r., a także do zmniejszenia śmiertelności, choć test ten głównie wykrywa najczęściej spotykane zakażenia szczepami Legionelli serotyp 1. Jednak uzyskanie próbek z układu oddechowego do hodowli organizmu pozostaje złotym standardem z powodu roli, którą może pełnić w identyfikacji źródeł infekcji poprzez porównanie szczepów ze źródeł klinicznych i środowiskowych [12] oraz z powodu zdolności do wykrywania infekcji mniej znanymi szczepami. Zakażenia Legionellą nie są wrażliwe na antybiotyki -laktamowe, jak penicylina i cefalosporyny i wymagają wczesnego leczenia odpowiednimi antybiotykami, które penetrują do wnętrza komórek i tam działają, podnosząc przeżywalność pacjentów [13-14]. 3

10 DOKUMENT TECHNICZNY Procedury operacyjne ELDSNet 7. Rozpoznane potencjalne źródła infekcji Poniżej podano przykłady potencjalnych źródeł choroby legionistów: Systemy gorącej i zimnej wody Wieże chłodnicze i skraplacze wyparne Baseny spa/naturalne sadzawki/źródła termalne Fontanny/zraszacze Nawilżacze w szafach ekspozycji żywności Urządzenia do terapii oddechowej Ziemia do kwiatów/kompost Myjnie samochodowe Urządzenia chłodzone wodą 8. Czynniki ryzyka infekcji Do poznanych czynników ryzyka choroby legionistów należy starszy wiek ( 40 lat), płeć męska, wysokie spożycie alkoholu, chroniczne choroby połączone lub nie z niedoborem immunologicznym, przeszczep organów, historia palenia papierosów [10, 11]. Ryzyko dla zdrowia publicznego związane z chorobą legionistów i podróżami wynika szczególnie z potrzeby czasowego zakwaterowania w warunkach, które mogą różnić się od normalnego sposobu życia. Starsi ludzie są bardziej podatni na infekcje Legionellą i w czasie podróży mogą być narażeni na zmianę trybu życia i na ekspozycję na Legionellę z zanieczyszczonych źródeł, jak systemy wentylacyjne i zanieczyszczone systemy wodne, na co są mniej odporni niż ludzie młodzi. Diagnoza i leczenie niektórych takich osób może być opóźniona, gdyż mogą oni nie szukać pomocy medycznej aż do powrotu do własnego kraju. 9. Czynniki ryzyka związane z zakwaterowaniem podróżnych Infekcje związane z podróżą wynikają ze szczególnych cech mieszkania w miejscach przeznaczonych do krótkich pobytów, które używane są okresowo lub sezonowo. Instalacje wodociągowe mogą być używane okresowo z długimi okresami stagnacji. Na przykład, poza sezonem, wykorzystanie pokoi może być niskie i hotel lub jego części mogą być zamknięte. Czynniki te mogą powodować, że w całym, lub części systemu wodnego nie ma przepływu wody lub przepływ jest mały i następuje stagnacja, przy czym następuje obniżenie poziomu temperatury i/lub resztek biocydów. Dodatkowym czynnikiem ryzyka w kwaterach wakacyjnych jest przerywane zapotrzebowanie na wodę używaną do mycia i kąpieli, przy czym występują szczyty zużycia w określonych porach dnia i nocy, typowo wczesnym rankiem przed śniadaniem i wczesnym popołudniem przed kolacją. Kwatery mogą być zlokalizowane na terenach o niskim poziomie opadów i przerywanym dostarczaniu wody o różnej jakości. Wtedy wymagane będzie bardziej intensywne monitorowanie systemów uzdatniania wody i częstsze ich dostosowanie niż w przypadku dostarczania wody o jednolitej jakości. Możliwe, że w okresach niedoboru wody, urządzenie niekonieczne, jak baseny Spa, fontanny i ozdoby wodne mogą być wyłączane, gdyż nie jest możliwe zapewnienie wystarczającej ilości wody do ich bezpiecznego działania. Odpowiednia temperatura ciepłej i zimnej wody może być trudna do utrzymania z powodu temperatur zewnętrznych. Dodatkowym czynnikiem ryzyka jest fakt, że w hotelach i innych miejscach pobytu często znajduje się wiele pokoi z własnym odprowadzeniem wody, co nieuchronnie komplikuje systemy wodociągowe powodując, że woda długo przebywa w rurach. Jeśli w hotelu znajdują się przybudówki połączone do jego systemu ciepłej wody, wydajność ogrzewania wody może być niewystarczająca do utrzymania temperatury w całym rozległym kompleksie lub do poradzenia sobie z szczytowym zapotrzebowaniem na ciepłą wodę. Ogrody hotelowe są często nawadniane przez zraszacze i one mogą stanowić dodatkowy czynnik ryzyka, szczególnie jeśli używana jest w nich szara woda z recyklingu lub ścieki. Sezonowa natura przemysłu turystycznego powoduje, że pracownicy często się zmieniają sprawiając, że trudno jest utrzymać odpowiednio wykwalifikowany zespół. Poza tym obsługa techniczna hoteli często nie ma przeszkolenia w kontroli Legionelli w hotelowych systemach wodnych. 10. Nadzór na chorobą legionistów We wszystkich krajach członkowskich EU/EAA istnieje ustawowy obowiązek zgłaszania choroby legionistów. Zachorowalność (rate of disease) waha się w granicach od 1.0 do 30.0 przypadków na milion mieszkańców, zależnie od procedur stwierdzania i zgłaszania w poszczególnych krajach europejskich. Jednakże zachorowalność w najniższych zakresach to znaczne niedoszacowanie częstości występowania (incidence) i uważa się, że prawdziwe wartości mogą wynosić do 20 razy więcej niż najniższe. Oszacowano, że tylko poniżej 5% przypadków może być faktycznie zgłaszanych organom zdrowia publicznego przy pasywnym nadzorze [18]. Jednak w większości krajów niedodiagnozowanie jest o wiele bardziej niebezpieczne niż zaniżone zgłaszanie [15]. 4

11 Procedury operacyjne ELDSNet DOKUMENT TECHNICZNY Badania, które próbowały oszacować prawdziwą częstość pozaszpitalnej (community-acquired) choroby legionistów wykazały, że w krajach uprzemysłowionych gatunki Legionella powodują 2 16% przypadków pozaszpitalnego zapalenia płuc [16 18]. Jedno badanie u Wielkiej Brytanii wykazało, że choć całkowita częstość była niewielka, diagnoza choroby legionistów była bardziej prawdopodobna w ciężkich przypadkach pozaszpitalnego zapalenia płuc i odpowiadała za 14 37% przypadków przy śmiertelności ponad 25% [19]. Inne badania wykazały, że szybkie podanie odpowiednich antybiotyków zmniejsza śmiertelność zapalenia płuc i choroby legionistów [20 21]. Ogólnie, gatunki Legionella są prawdopodobnie drugą do czwartą pod względem częstości przyczyną pozaszpitalnego zapalenia płuc (najczęstsze jest pneumokokowe zapalenie płuc) [16 17]. Zaniżona częstość diagnozowanie i zgłaszania choroby legionistów wynika z kilku przyczyn: Kiedy u pacjenta stwierdza się zapalenie płuc, leczenie rozpoczyna się zwykle natychmiast. Jeśli pacjent leczony jest antybiotykami, skutecznymi przeciw Legionelli, zwykle zdrowieje i nie ma potrzeby ustalać przyczyny zapalenia płuc. Niewielki procent testów diagnostycznych na chorobę legionistów ma małą czułość, co może powodować wystąpienie wyników fałszywie ujemnych. Najczęściej stosowane metody diagnostyczne detekcja antygenu w moczu głównie wykrywa zakażenia Legionella pneumophila serotyp 1. Dlatego infekcje innymi serotypami czy gatunkami mogą pozostać niewykryte przez tę metodę diagnostyczną. Pacjenci cierpiący na poważne współistniejące choroby z immunosupresją są szczególnie narażeni na chorobę legionistów. Jeśli ci pacjenci umierają, ich śmierć może być przypisana ich ciężkiemu stanowi, bez diagnozy zakażenia legionellą. Choroba legionistów uważana jest za ciężką chorobę. Dlatego w lżejszych przypadkach [lekarze] nie podejrzewają i nie diagnozują jej. Przypadki zakażenia związane z podróżą mogą być diagnozowane w niektórych krajach, ale nie są zgłaszane członkom sieci krajowej w Europejskiej Sieci Nadzoru. Na podstawie powyższych obserwacji można podsumować, że liczba przypadków zgłaszanych do Europejskiej Sieci Nadzoru jest poważnie niedoszacowana w porównaniu z rzeczywistą częstością występowania choroby legionistów związanej z podróżą. 11. Europejski nadzór nad chorobą legionistów związaną z podróżą Wykazano, że nadzór międzynarodowy wspiera działania nadzoru krajowego i wspomaga wykrywanie, kontrolę i prewencję choroby, lecz wymaga ścisłej współpracy między krajami. Informacje na temat sieci nadzoru i jej roli i funkcji znajdują się na stronie ECDC ( Sieć wspomaga także współpracę między krajami EU/EAA poprzez wymianę próbek klinicznych i środowiskowych i wymianę informacji, co zwiększa wiedzę epidemiologiczna i mikrobiologiczna o zakażeniach Legionellą. 12. Rola ECDE w europejskim nadzorze ECDC utworzono w 2005 r. Do celów ECDC zalicza się wzmocnienie nadzoru nad chorobami zakaźnymi w Unii Europejskiej, a także opracowywanie wytycznych odnośnie odpowiedzi na zagrożenia zdrowia publicznego związane z chorobami zakaźnymi na poziomie Unii Europejskiej. Na przykład ECDC może wspierać kraje członkowskie poprzez koordynacje dochodzeń w przypadku dużych ognisk choroby legionistów, w których chorzy pochodzą z różnych krajów członkowskich lub w przypadku dużego ogniska choroby legionistów poza Unią Europejską, które jednak dotyka jej obywateli. ECDC zbiera także dane roczne o chorobie legionistów z krajów członkowskich EU/EAA i analizuje trendy [pojawiania się] choroby. Europejska Sieć Nadzoru jest siecią dotyczącą jednej choroby zgodnie z Decyzją Komisji 2000/96/EC [8]. W maju 2002 r. przyjęła ona nazwę EWGLINET, która miała ja odróżnić od innych działań prowadzonych przez EWGLI. Reprezentanci władz krajowych odpowiedzialni za zdrowie publiczne w każdym kraju członkowskim EU/EEA nominują oficjalnych członków do uczestnictwa w Sieci. Jest to zwykle jeden epidemiolog zajmujący się zdrowiem publicznym z narodowego instytutu zdrowia publicznego lub Ministerstwa Zdrowia i jeden mikrobiolog z krajowego lub regionalnego laboratorium referencyjnego dla testów na Legionellę. Od 1993 r. do końca marca 2010 r. sieć EWGLINET była kierowana przez centrum koordynujące przy Centrum Agencji Ochrony Zdrowia ds. Infekcji w Londynie (poprzednio Centrum Nadzoru na Chorobami Zakaźnymi przy laboratorium Służby Zdrowia Publicznego). ECDC iest odpowiedzialne za prowadzenie Sieci od kwietnia 2010 r., a nazwę Sieci zmieniono na ELDSNet. 5

12 DOKUMENT TECHNICZNY 13. Obecne cele Europejskiej Sieci Nadzoru Procedury operacyjne ELDSNet Szybkie wykrywanie, rozprzestrzenianie informacji i skoorynowana odpowiedź na pojedyncze przypadki, zakażenia grupowe i ogniska o wspólnym źródle choroby legionistów, zgłaszane na obszarze EU i EEA oraz wpływające na mieszkańców Europy, tak we własnych krajach jak zagranicą. Dostarczanie wszystkim, którzy potrzebują wiedzy na temat choroby legionistów informacji w celu promocji podstawowych akcji prewencyjnych i wspólnych badań. Zmniejszenie częstości występowania choroby legionistów wśród mieszkańców Unii Europejskiej poprzez wspieranie aktywnych programów kontroli i prewencji w poszczególnych krajach członkowskich Poprawa metod komunikacji w celu zgłaszania i otrzymywania informacji o chorobie legionistów. Cele te są wspierane, poprzez kontrakty ECDC, przez zewnętrzne celowe programy kontroli jakości wykrywania Legionelli w próbkach klinicznych i środowiskowych, wsparcie bioinformatyczne i programy szkoleniowe nt. dochodzeń w przypadku ognisk choroby legionistów, w tym ocena ryzyka, pobieranie próbek i kontrola. 14. Metody epidemiologiczne Indywidualne przypadki TALD są zgłaszane przez nominowanych członków Sieci do centrum koordynującego Sieci. Definicje przypadków, które mają być zgłaszane podano w Rozdz. 18. Kiedy zgłaszanie jest szybkie i kompletne, Sieć Nadzoru może wykryć zakażenia grupowe TALD u mieszkańców z dwóch lub więcej krajów członkowskich EU/EEA, podróżujących do jednego miejsca w czasie wakacji lub mieszkających w tym samym hotelu czy innym miejscu oferującym komercyjne miejsca zakwaterowania. W oparciu o otrzymane informacje w porę podejmowane są przez członków specyficzne działania w celu ochrony mieszkańców EU/EEA podróżujących do krajów wewnątrz i poza Unią Europejską. Do kwietnia 2010 r. 27 krajów członkowskich Unii Europejskiej i dwa kraje EEA przesyłały lub otrzymywały dane o przypadkach [choroby] związanych z podróżą. Współdziałanie z innymi władzami krajowymi nawiązuje się, kiedy infekcja związana z podróżą dotyczy również krajów spoza obszaru EU/EEA, np. innych krajów europejskich, USA, Afryki Południowej, Dalekiego Wschodu, często we współpracy ze Światową Organizacją Zdrowia. Wszyscy członkowie Sieci przekazują informacje o przypadkach [zachorowań] za pomocą bezpiecznej części portalu ECDC. Raporty przypadków są włączane do bazy danych europejskiego systemu nadzoru (TESSy), który można potem przeszukiwać w poszukiwaniu innych przypadków chorych, którzy mogli mieszkać w tym samym miejscu zakwaterowania od 1987 r., od kiedy gromadzone są dane. W zwykłych sytuacjach przypadki są zgłaszane do Sieci przez kraj zamieszkania chorego. poza tym osoby, które podróżują we własnym kraju i zachorują na chorobę legionistów są także zgłaszane do Sieci Nadzoru, gdyż stanowią one część całkowitej liczby przypadków, czy grup, które wymagają szybkiego zbadania. Ze względu na poważną naturę dochodzeń, ważne jest, aby używać wysokiej jakości standaryzowanych testów mikrobiologicznych i [sposobów] zgłaszania wyników. Uzyskuje się to poprzez stosowanie standardowej definicji przypadku oraz kliniczne i środowiskowe zewnętrzne programy oceny jakości, które przyczyniają się do poprawy możliwości diagnostycznych laboratoriów europejskich; programy te były najpierw organizowane przez EWGLI, a obecnie są zlecane przez ECDC zewnętrznym wykonawcom. Jednak przypadki i grupy zakażeń mogą zostać przypadkowo przypisane specyficznemu miejscu zakwaterowania, podczas gdy źródło infekcji może znajdować się gdzie indziej. 15. Wyniki otrzymane w latach wartość nadzoru Liczba zgłoszonych przypadków TALD wzrosła z poniżej 100 rocznie w roku 1987 do ok. 900 rocznie (Ryc. 1). Ten wzrost prawie na pewno odzwierciedla zwiększoną wykrywalność przypadków przez poprawione krajowe programy nadzoru i może być także przypisany poprawionej współpracy i [skuteczniejszemu] zgłaszaniu przez kraje uczestniczące. Od 1987 r. program nadzoru otrzymał szczegółowe informacji o ponad 8000 przypadków oraz przyjął wizyt z ok. 120 różnych krajów świata. Około 30% tych przypadków wchodziło w skład zachorowań grupowych, ognisk lub przypadków związanych z tym samym hotelem czy budynkiem na przestrzeni kilku lat. Śmiertelność w każdym roku wynosiła 6 15%, ale uważa się to za niedoszacowanie, ponieważ wiele krajów nie może podawać danych o śmiertelności. Generalnie, najwięcej przypadków związanych z podróżowaniem stwierdzono we Włoszech, Francji, Hiszpanii i Turcji, przy czym we wszystkich tych krajach za wyjątkiem Turcji zgłaszano także najwięcej przypadków związanych podróżą wśród mieszkańców podróżujących we własnym kraju. Od 2001 r. (kiedy zmieniono definicję zachorowania grupowego) wykryto ponad 100 zachorowań grupowych składających się z dwóch lub więcej przypadków związanych z tym samym miejscem zakwaterowania. Wszystkie wymagały dochodzenia zgodnie z procedurami zawartymi w wytycznych oraz spowodowały ogromną pracę związana z odpowiedzią [na te zagrożenia] w pewnych turystycznych rejonach Europy. Wyniki badań wykazały, że w 2007 r. w próbkach z prawie 60% miejsc zakwaterowania związanych z zachorowaniami grupowymi stwierdzono Legionellę [22]. Szczytowe miesiące zachorowań na chorobę legionistów w Europie to lato, kiedy większość ludzi ma główne wakacje. Sierpień, który w Europie jest szczytowym miesiącem wakacji szkolnych, charakteryzuje się zwykle niższym procentem przypadków, co sugeruje, że starsi ludzie, którzy są bardziej zagrożeni chorobą legionistów, preferują wakacje w innych terminach. 6

13 Procedury operacyjne ELDSNet DOKUMENT TECHNICZNY Więcej zachorowań stwierdza się u mężczyzn niż u kobiet w proporcji 3:1, a najczęstszy wiek chorych to lat, choć w ostatnich latach wzrosła ilość zgłaszanych zachorowań u osób w wieku 75 lat lub więcej. Zachorowalność (rates) standaryzowana ze względu na wiek potwierdza, że wzrost ilości przypadków [choroby] koreluje ze wzrostem liczebności grupy wiekowej, przy czym najstarsza grupa wiekowa wykazuje najwyższą częstość zachorowań (incidence) na chorobę legionistów [15]. Ryc. 1. Zgłoszone przypadki choroby legionistów związanej z podróżą w latach Źródło: EWGLINET. 16. Działania w obrębie EWGLI Kraje europejskie mogą również być zaangażowane w badania mikrobiologiczne i środowiskowe prowadzone przez EWGLI, co przyczynia się do lepszego zrozumienia, kontroli i prewencji infekcji Legionellą. Grupę EWGLI utworzono w 1986 r., aby zgrupować naukowców zainteresowanych chorobą legionistów i działa ona nadal jako niezależna ochotnicza międzynarodowa grupa naukowców. Mają oni wspólny cel, tzn. poprawę mikrobiologicznego i epidemiologicznego zrozumienia zakażeń Legionellą i będą utrzymywać wspólne z ECDC zainteresowanie kontrolą i prewencją infekcji Legionellą. Główne cele poszerzonej grupy EWGLI są następujące: Kontynuowanie wsparcia dla Europejskiego Nadzoru nad Chorobą Legionistów Związaną z Podróżą (ELDSNet); Współpraca w badaniach i kontroli choroby legionistów; Poszerzenie europejskiego programu typowania L. pneumophila serotyp 1 Rozwijanie strategii standaryzowanej identyfikacji i typowania innych niż L. pneumophila gatunków Legionella. 7

14 DOKUMENT TECHNICZNY Procedury operacyjne ELDSNet Część 2. Definicje i procedury dotyczące zgłaszania i odpowiedzi na przypadki choroby legionistów związanej z podróżą Niniejsze definicje i procedury opracowano w celu poprawienia kontroli i prewencji choroby legionistów związanej z podróżą (TALD) oraz aby zwiększyć [dostępność] informacji o działaniach podjętych w miejscach zakwaterowania, kiedy przypadki [choroby] zgłoszono do centrum koordynującego Sieci Nadzoru. Te definicje i procedury są zgodne z [przepisami nt.] prowadzenia sieci nadzoru, zawartymi w Decyzji Komisji 2000/96/EC, choć odpowiedź poszczególnych krajów następuje zgodnie z ich własnymi prawami i wytycznymi dotyczącymi kontroli i prewencji choroby legionistów. Niniejsze procedury operacyjne nie uchylają wytycznych krajowych. Zawierają one ważne procedury informowania opinii publicznej o zachorowaniach grupowych na chorobę legionistów związanych z zakwaterowaniem w czasie wakacji (Rozdz ). 17. Członkowie sieci nadzoru nominowani przez rząd Członkowie ELDSNet są oficjalnie nominowani przez krajowe władze ds. zdrowia publicznego i działają w krajowych punktach kontaktowych dla nadzoru nad chorobą legionistów. Członkowie ELDSNet mają doświadczenie naukowe [w badaniach] Legionelli i odpowiadają za epidemiologiczną lub mikrobiologiczną diagnozę i nadzór nad chorobą legionistów w ich kraju. 18. Definicje przypadków. Dlaczego są tak ważne? Do nadzoru potrzebne są epidemiologiczne i mikrobiologiczne definicje przypadków, aby Ustalić standardy definiowania przypadków; Porównywać dane pomiędzy krajami; Weryfikować diagnozę i dzielić się wynikami [testów] laboratoryjnych; Ułatwić dochodzenia i współpracę międzynarodową; Rozwinąć najlepszą praktykę [działań] wewnątrz i pomiędzy krajami. Definicje przypadków w Unii Europejskiej do zgłaszania na poziomie międzynarodowym Uwaga: Niniejsze definicje przypadków są obecnie poprawiane. Choroba legionistów jest rzadką formą zapalenia płuc. Choroba ta nie posiada szczególnych cech klinicznych, które odróżniałyby ją od innych typów zapalenia płuc, dlatego w celu postawienia diagnozy muszą być przeprowadzone badania laboratoryjne. Komisja Europejska przyjęła następujące definicje [23], które ma używać ECDC w celu zgłaszania przypadków choroby legionistów na poziomie międzynarodowym, i które zastępują definicje pierwotnie uzgodnione przez EWGLI dla EWGLINET. Kryteria kliniczne: każda osoba chora na zapalenie płuc Kryteria laboratoryjne dla potwierdzonego przypadku: Spełniony jest przynajmniej jeden z poniższych trzech warunków Izolacja Legionella ssp. w wydzieliny z dróg oddechowych lub jakiegokolwiek normalnie sterylnego miejsca Wykrycie antygenu Legionella pneumophila w moczu Odpowiedź na przeciwciało specyficzne dla Legionella pneumophila serotyp 1. Kryteria laboratoryjne dla prawdopodobnego przypadku: Spełniony jest przynajmniej jeden z poniższych czterech warunków Wykrycie antygenu Legionella pneumophila w wydzielinie z dróg oddechowych lub w tkance płucnej np. przy zastosowaniu (DFA staining using monoclonal-antibody derived reagents) bezpośredniego barwienia za pomocą fluorescencyjnego przeciwciała monoklonalnego i odpowiednich odczynników Wykrycie kwasu nukleinowego Legionella ssp. w próbce klinicznej Odpowiedź na przeciwciała dla Legionella pneumophila serotyp 1 lub inne [bakterie] Legionella ssp. Legionella pneumophila serotyp 1, inne serotypy lub inne [bakterie] Legionella ssp.: pojedyncze wysokie miano [po zastosowaniu] surowicy ze specyficznym przeciwciałem. Kryteria epidemiologiczne: Spełniony jest przynajmniej jeden z poniższych dwóch warunków: ekspozycja środowiskowa ekspozycja na to samo wspólne źródło 8

15 Procedury operacyjne ELDSNet DOKUMENT TECHNICZNY Klasyfikacja przypadków 1. Przypadki możliwe nie dotyczy 2. Przypadki prawdopodobne Każda osoba spełniająca kryteria kliniczne i posiadająca przynajmniej jeden pozytywny wynik testu laboratoryjnego dla przypadków prawdopodobnych lub powiązanie epidemiologiczne 3. Przypadki potwierdzone Każda osoba spełniająca kryteria kliniczne i laboratoryjne dla przypadku potwierdzonego Laboratoryjne metody diagnozy choroby legionistów Szczegółowy opis pobieranych próbek i metody laboratoryjne używane do diagnozy choroby legionistów można znaleźć w instrukcjach laboratoryjnych i standardowych podręcznikach nt. Legionelli [24]. Definicje ELDSNet dla pojedynczych przypadków, zakażeń grupowych i ognisk Pojedyncze przypadki Pacjenci, którzy od 2 do 10 dni przed rozpoczęciem choroby mieszkali lub odwiedzili komercyjne miejsce zakwaterowania, które nie było związane z innymi przypadkami choroby legionistów lub pacjenci, którzy mieszkali w miejscu zakwaterowania związanym z innymi przypadkami choroby legionistów więcej niż dwa lata wcześniej. Zakażenia grupowe Dwóch lub więcej pacjentów, którzy mieszkali lub odwiedzili to samo komercyjne miejsce zakwaterowania w okresie od 2 do 10 dni przed rozpoczęciem choroby lub pacjenci, i u których choroba się rozpoczęła w tym samym dwuletnim okresie. Ogniska Dwóch lub więcej pacjentów, którzy mieszkali lub odwiedzili to samo komercyjne miejsce zakwaterowania w czasie 2 10 dni przed rozpoczęciem choroby i których początek zachorowania przypadł w tym samym dwuletnim okresie oraz gdzie dochodzenia dostarczyły dowodów sugerujących wspólne źródło infekcji. Jeśli stwierdzony zostanie jakikolwiek inny przypadek związany z miejscem łączonym z zakażeniem grupowym w okresie dłuższym niż 2 lata po ostatnim przypadku, zgłaszane one będą jako nowe przypadki pojedyncze, choć kraj zakażenia otrzyma informację o poprzednich przypadkach związanych z danym miejscem zakwaterowania niezależnie od czasu, który upłynął. 19. Procedury zgłaszania Zgłaszanie do ECDC W normalnej sytuacji przypadki są zgłaszane do ECDC przez kraj zamieszkania poprzez zabezpieczoną przez hasło sieć extranet ELDSNet. Czasem zgłoszenie może dotyczyć pacjenta poza własnym krajem zamieszkania, jeśli osoba była hospitalizowana w kraju infekcji lub gdzie indziej. Przypadki należy zgłaszać niezwłocznie po otrzymaniu informacji epidemiologicznych, mikrobiologicznych i o podróżach. Preferowana jest informacja, zawierająca pełny adres miejsca zakwaterowania, numer telefonu, stronę Web (URL) oraz wiadome użycia prysznica, basenów Spa czy innych znanych miejsc, gdzie istnieje ryzyko narażenia [na bakterie]. Jeśli kraj, w którym doszło do zakażenia o to poprosi należy przesłać nazwisko pacjenta lub jego inicjały (oddzielnie i bezpośrednio między członkami ELDSNet) w celu ułatwienia identyfikacji ekspozycji (w niektórych krajach Unii Europejskiej jest to dozwolone tylko za zgodą pacjenta). Bez zadowalającej informacji o szczegółach podróży może nie być możliwe zidentyfikowanie miejsca zakwaterowania w przypuszczalnym kraju zakażenia, szczególnie w miejscowościach letniskowych, gdzie podobne nazwy hoteli są używane przez różne przedsiębiorstwa. Kilka dużych grup hoteli posiada więcej niż jeden hotel w danym mieście lub miejscowości letniskowej (np. Holiday INN). W takiej sytuacji podstawowe znaczenie ma podanie pełnego adres hotelu, aby można było go odróżnić od innych hoteli tej samej grupy na tym samym terenie. W ostatnich latach stale rośnie liczba osób, które zachorowały na TALD, a mieszkały w prywatnie wynajętych apartamentach czy willach, często zarezerwowanych przez Internet. Takie przypadki należy nadal zgłaszać do Sieci, choć prowadzenie obserwacji może być utrudnione bez pozwolenia na dostęp do posiadłości przez organy dochodzeniowe. Jednak jeśli osoba mieszkała u krewnych lub przyjaciół, w miejscu, które nie jest komercyjnie wynajmowane, przypadku nie należy zgłaszać. Zachorowania u osób takich jak kierowcy ciężarówek, które wiele podróżowały w okresie przed rozpoczęciem choroby, lecz spały w ich pojazdach należy zgłaszać do Sieci, szczególnie jeśli dostępna jest informacja o miejscach zatrzymania ciężarówki, gdzie pacjent zatrzymał się na noc i używał prysznica lub innych urządzeń generujących aerozol. 9

16 DOKUMENT TECHNICZNY Procedury operacyjne ELDSNet Odpowiedź ECDC Przypadek jest wprowadzany do Europejskiego Systemu Nadzoru (TESSy), bazy danych w ECDC, przez członka sieci w kraju członkowskim. Ta baza danych jest następnie przeszukiwana przez pracowników ECDC w celu stwierdzenia, czy były jakieś przypadki związane z tym samym miejscem zakwaterowania. Jeśli nie znajdzie się żadnego, ECDC zgłasza przypadek członkowi Sieci w kraju zakażenia, choć czasem jest to również kraj zgłaszający. W przypadku miejsc poza ELDSNet, pojedyncze przypadki zgłasza się do WHO lub bezpośrednio do osoby odpowiedzialnej za kontakt w kraju, o ile taka osoba jest dostępna. Odpowiedź członka ELDSNet w kraju zakażenia Członek Sieci w kraju zakażenia powinien się upewnić, że miejsce zakwaterowania posiada listę kontrolną i przestrzega dobrej praktyki minimalizującej ryzyko zakażenia Legionellą (Załącznik 1). Żadne inne procedury obserwacyjne na poziomie międzynarodowym nie są potrzebne dla pojedynczych przypadków TALD. Jednak wiele krajów prowadzi dochodzenia również dla pojedynczych przypadków i ich wyniki można przesłać do ECDC (do eldsnet@ecdc.europa.eu) używając formularza A i B (Załącznik 2). 20. Procedury dla zakażeń grupowych/ognisk Identyfikacja zakażenia grupowego złożonego z dwóch lub więcej przypadków jest tak ważna, że centrum koordynujące i członek sieci lub organy zdrowia publicznego podejmują natychmiastowe działania w kraju zakażenia. Odpowiedź ECDC Zakażenie grupowe zostanie wprowadzane do bazy TESSy. Wszyscy członkowie ELDSNet będą natychmiast poinformowani o zakażeniu grupowym i przypadkach dodatkowych, związanych z tym samym miejscem zakwaterowania poza okresem dwuletnim. WHO jest również informowane o wszystkich zakażeniach grupowych związanych z miejscem zakwaterowania zarówno wewnątrz krajów członkowskich Sieci Nadzoru jak i na zewnątrz. WHO jest proszone o poinformowanie Ministerstwa Zdrowia kraju zakażenia, jeśli nie jest to członek ELDSNet lub nie został ustanowiony formalny kontakt z Siecią. Odpowiedź członka ELDSNet i organów zdrowia publicznego w kraju zakażenia Członek Sieci powinien zaaranżować inspekcję miejsca zakwaterowania przez jednostkę upoważnioną przez władze krajowe (np. lokalne lub regionalne organy zdrowia publicznego) najszybciej jak jest to możliwe. Należy poprosić o sporządzenie ocena ryzyka (zgodnie z wytycznymi krajowymi lub europejskimi wytycznymi EWGLI), następnie powinno zostać przeprowadzone dochodzenie, pobranie próbek z systemu wodnego budynku, powinny być wdrożone działania kontroli choroby oraz sporządzić zalecenia zapobiegające obecnemu i przyszłemu ryzyku [zakażenia] chorobą legionistów. Ocena ryzyka powinna obejmować inspekcję techniczną na miejscu, wprowadzenie awaryjnych środków kontroli choroby oraz sporządzenie listy podjętych działań naprawczych. Członek Sieci powinien także zapewnić, aby władze krajowe (np. krajowe instytucje zdrowia publicznego lub Ministerstwo) były świadome zaistnienia zakażenia grupowego. Wyniki tej oceny i pojęte działania są zgłaszane do ECDC w standaryzowanej formie w określonych ramach czasowych (Patrz Rozdz. 21). Władze krajowe krajów członkowskich mogą zwrócić się do ECDC z prośbą o radę i eksperckie wsparcie techniczne wspomagające dochodzenie na miejscu. Takie prośby należy kierować na adres eldsnet@ecdc.europa.eu. 21. Raport oceny ryzyka Raport wstępny w ciągu dwóch tygodni od ostrzeżenia o zakażeniu grupowym W odpowiedzi na zakażenie grupowe, członek ELDSNet powinien wypełnić formularz A (Załącznik 2). Formularz ten zawiera informację czy przeprowadzono inspekcję i ocenę ryzyka na miejscu zakwaterowania. Należy go przesłać do ECDC w ciągu dwóch tygodni od otrzymania ostrzeżenia o zakażeniu grupowym (za datę otrzymania tego ostrzeżenia przyjmuje się następny dzień pracujący po dacie zawiadomienia). Raport powinien stwierdzać, czy środki kontroli [choroby] są wdrażane i czy hotel pozostaje otwarty czy nie. Członkowie Sieci są informowani o otrzymaniu tego raportu przez ECDC poprzez podsumowującą tabelę o uaktualnionym statusie (updated status summary table) w sieci extranet. Szablon formularza dla tego raportu znajduje się w Załączniku 2. Jeśli wypełniony formularz A nie zostanie dostarczony w oznaczonym czasie lub w formularzu stwierdzi się, że nie sporządzono oceny ryzyka lub nie zastosowano środków zapobiegawczych i kontroli [choroby], władze danego kraju zostaną natychmiast powiadomione. Zwykle w ciągu 48 godz. po upływie terminu dostarczenia formularza wszyscy członkowie ELDSNet zostaną poinformowani i zawiadomienie o miejscu zakwaterowania zostanie umieszczone w publicznej części strony ELDSNet. Członkowie Sieci otrzymają z wyprzedzeniem informację o planowanej publikacji. Nazwa miejsca zakwaterowania zostanie usunięte ze strony Web, jeśli dostarczony zostanie zadowalający formularz A lub kiedy zostanie ocenione, że zadowalające środki kontroli [choroby] zostały wdrożone, do dwóch lat po dacie publikacji. 10

17 Procedury operacyjne ELDSNet DOKUMENT TECHNICZNY Pełny raport w ciągu sześciu tygodni od ostrzeżenia o zakażeniu grupowym Sześć tygodni po pierwszym ostrzeżeniu o zakażeniu grupowym oczekiwana jest informacja, która przedstawia w skrócie badania i wdrożone środki naprawcze na miejscu zakwaterowania, w tym także wyniki pobierania próbek. Jeśli w systemie wodnym stwierdzono Legionellę, obligatoryjnie należy podać gatunek i serotyp. Należy wypełnić formularz sumarycznego raportu (formularz B, Załącznik 2) i wysłać go do ECDC w ciągu sześciu tygodni po otrzymaniu pierwszego ostrzeżenia o zakażeniu grupowym. Jeśli wypełniony formularz B nie zostanie dostarczony lub stwierdzi on, że środki kontroli [choroby] były niezadowalające, członkowie Sieci zostaną natychmiast powiadomieni. Do członków Sieci zostanie wysłana z wyprzedzeniem wiadomość o planowanej publikacji. Zwykle w ciągu 48 godz. po upływie terminu dostarczenia formularza B, zawiadomienie o miejscu zakwaterowania zostanie umieszczone w publicznej części strony Web ECED. Nazwa miejsca zakwaterowania zostanie usunięta ze strony Web po otrzymaniu zadowalającego formularza B stwierdzającego, że wdrożone środki kontroli [choroby] uważane są za zadowalające, do dwóch lat po dacie publikacji. Jeśli formularze A i B nie zostały dostarczone, z wyprzedzeniem zostanie przypomniane członkom ELDSNet w kraju zakażenia o 2-tygodniowym i 6-tygodniowym terminie ich dostarczenia. Wszyscy członkowie Sieci zostaną poinformowani, kiedy nazwa miejsca zakwaterowania zostanie usunięta z części publicznej strony Web. Obowiązkiem członka ELDSNet w kraju zakażenia (lub publicznych organów zdrowia publicznego) będzie współpraca z hotelem lub innym miejscem zakwaterowania, jeśli nazwa tego miejsca zakwaterowania została umieszczona w części publicznej strony Web. 22. Raport o przypadkach dodatkowych w zakażeniach grupowych i dochodzenia Jeśli zgłoszone zostaną dodatkowe przypadki z datą rozpoczęcia po wysłaniu formularza B, wymagane będzie nowe dochodzenie i powtórne przesłanie formularza A i B w ustalonych terminach. Jeśli pojawią się nowe przypadki [zakażenia] w okresie dwóch lat w miejscach zakwaterowania, gdzie raport poprzednio stwierdzał, że wszystkie środki kontroli [choroby] zostały zadowalająco wdrożone, wymagane będzie nowe dochodzenie. Takie przypadki uważane będą za uaktualnienie wcześniejszych zakażeń grupowych. 23. Raport o gwałtownie rozwijającym się zakażeniu grupowym Jeśli zostanie zidentyfikowane zakażenie grupowe, składające sie z trzech przypadków o dacie rozpoczęcia choroby w okresie trzech miesięcy, w czasie wcześniejszych sześciu miesięcy, uważane ono będzie za szybko rozwijające się zakażenie grupowe, które prowadzi dodatkowo do specjalnego zawiadomienia biur podróży. Raporty z badań powinny być przedstawione zgodnie z procedurami dla formularzy A i B, lecz mogą wymagać intensywniejszej i bardziej szczegółowej wymiany informacji poufnych w Sieci w odpowiedzi na możliwy wybuch [epidemii]. Wyniki dochodzeń na miejscu powinny zostać przedstawione centrum koordynującemu w standardowej formie na formularzach A i B odpowiednio po 2 i 6 tygodniach. Jeśli raporty nie zostaną dostarczone w wymaganych terminach, nazwa miejsca zakwaterowania zostanie upubliczniona na stronie Web ECDC i wszyscy członkowie Sieci zostaną poinformowani. Tak jak poprzednio, nazwa tego miejsca zostanie usunięta po wdrożeniu zadowalających środków kontroli [choroby] i zgłoszeniu ich do ECDC. 24. Obserwacja po zakażeniu grupowym związanym z więcej niż jednym miejscem zakwaterowania Co roku około 25 30% wszystkich chorych na TALD mieszkało w więcej niż jednym miejscu zakwaterowania w okresie 2 10 dni przed rozpoczęciem choroby legionistów, co utrudniało zorganizowanie obserwacji wszystkich miejsc zakwaterowania. W takich skomplikowanych zakażeniach grupowych, rozległy plan podróży z kilkoma miejscami zakwaterowania może być związany z dwoma lub więcej przypadkami [zachorowania] i wszystkie te miejsca należy objąć dochodzeniem. Jeśli zakażenie grupowe łączy się z wieloma miejscami zakwaterowania, zaleca się, aby członek ELDSNet w kraju zakażenia traktował priorytetowo obserwację tych miejsc i informował centrum koordynujące o ich działaniach. W takich skomplikowanych przypadkach zostanie zachowana dyskrecja odnośnie publikacji miejsc zakwaterowania na stronie Web ECDC. 25. Rola biur podróży Nawet zanim sformułowano niniejsze wytyczne kilka krajów informowało biura podróży o zachorowaniach grupowych i/lub pojedynczych przypadkach, gdyż spełniali oni użyteczną rolę pomagając zidentyfikować położenie miejsc zakwaterowania i gości, którzy w nich mieszkali. ECDC rutynowo nie informuje żadnych indywidualnych biur podróży ani ich grup krajowych czy międzynarodowych o zakażeniach grupowych TALD. Jednak, w przypadku dużego ogniska choroby legionistów lub szybko rozwijającego się zakażenia grupowego (trzy przypadki w trzy miesiące), biura podróży zostaną poinformowane poprzez Międzynarodową Federację Biur Podróży lub bezpośrednio przez otrzymają raport podsumowujący 24 godz. po ostrzeżeniu ELDSNet o zachorowaniu grupowym, jeśli zakontraktowali otrzymywanie takich informacji. 11