This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Urazy ucha środkowego Trauma of the middle ear Robert Bartoszewicz, Antoni Bruzgielewicz, Magdalena Kuźmińska, Barbara Jamróz, Kazimierz Niemczyk SUMMARY Head trauma belong to the most common body s injury in the modern era. Most of them are connected with the middle ear trauma. Thence such patients suffer from hearing loss, vertigo, facial palsy and cerebellar fluid leak. The middle ear trauma could apply from tympanic membrane perforation or ossicular chain damage and perilymphatic fistula. The aim of the study was to introduce the most common type of middle ear trauma, their diagnostic procedure and therapeutic methods. Hasła indeksowe: perforacja błony bębenkowej, barotrauma, złamanie kości skroniowej, uraz kosteczek słuchowych Key words: Tympanic membrane perforation, Barotrauma, Temporal bone fracture, Damage of ossicular chain Urazy błony bębenkowej Błona bębenkowa ma kształt prawie okrągły, zbliżony do owalu. Jest ona umocowana w rowku bębenkowym, a przy badaniu otoskopowym bliżej widoczna jest z tyłu i góry niż z przodu i dołu. Błona bębenkowa tworzy kąt rozwarty pomiędzy tylną i górną ścianą przewodu słuchowego. W razie wystąpienia znacznego przekrwienia, na skutek urazu lub zapalenia, utrudniona jest właściwa ocena tej okolicy, w wyniku zatarcia granicy pomiędzy błoną bębenkową a skórą przewodu słuchowego zewnętrznego [1]. Błona bębenkowa jest składową częścią ucha środkowego oddzielającą struktury jamy bębenkowej od środowiska zewnętrznego. Jest ważnym elementem układu przewodzącego ucha, zapewniającym transmisję energii fali dźwiękowej do receptorów narządu słuchu znajdujących się w uchu wewnętrznym. Błona bębenkowa jest strukturą dość wytrzymałą, a do jej przerwania konieczne jest działanie ciśnienia powyżej 1 atmosfery [1]. Podstawowy podział urazów błony bębenkowej obejmuje urazy bezpośrednie oraz pośrednie. W grupie urazów pośrednich najczęstszą przyczyną uszkodzenia błony bębenkowej jest silne uderzenie w okolicę ucha otwartą dłonią lub pięścią. Gwałtowna zmiana ciśnienia w przewodzie słuchowym zewnętrznym jest podstawowym czynnikiem powodującym rozerwanie błony bębenkowej. Do rzadszych przyczyn uszkodzenia błony bębenkowej należy nagły wzrost ciśnienia w wyniku wybuchu, skoku do wody, nurkowania lub uprawiania innych sportów [2]. by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi Otrzymano/Received: Zaakceptowano do druku/accepted: Katedra i Klinika Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik Katedry i Kliniki prof. dr hab. med. K. Niemczyk Wkład pracy autorów/authors contribution: Wg kolejności Konflikt interesu/conflicts of interest: Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów. Adres do korespondencji/ Address for correspondence: imię i nazwisko: Robert Bartoszewicz adres pocztowy: Katedra i Klinika Otolaryngologii WUM ul. Banacha 1a Warszawa tel fax otolaryngology@wum.edu.pl Perforacje błony bębenkowej spowodowane otwartą dłonią w większości przyjmują kształt liniowego lub trójkątnego rozerwania o umiarkowanie nasilonych objawach, z których dominują zaburzenia słuchu oraz szumy uszne. Urazy powstające z gwałtownej zmiany ciśnienia, przede wszystkim urazy spowodowane wybuchem bądź otwarciem poduszki powietrznej, są przyczyną bardziej rozległych urazów oraz objawów i dolegliwości. Gwałtowna zwyżka ciśnienia, wynikająca z eksplozji pocisku, może być przyczyną złamania kości skroniowej, rozerwania łańcucha kosteczek, niedosłuchu czuciowo-nerwowego lub głuchoty całkowitej. Niekiedy dochodzić może do powstania przetoki perylimfatycznej charakteryzującej się postępującym lub fluktuacyjnym niedosłuchem, zawrotami głowy oraz zaburzeniami równowagi [3]. Prawdopodobieństwo powstania perforacji błony bębenkowej w wyniku gwałtownej zwyżki ciśnienia determinowane jest szeregiem czynników, wśród których do najważniejszych należą [4]: choroby ucha środkowego, wcześniejsze urazy ucha środkowego, zaawansowany wiek chorego, niewłaściwa pneumatyzacja kości skroniowej, bardziej prostopadłe ustawienie błony bębenkowej względem fali ciśnieniowej. Urazy bezpośrednie błony bębenkowej najczęściej mają charakter penetrujący i powstają na skutek czyszczenia uszu pałeczkami higienicznymi oraz innymi łatwo 303 Pol. Przegląd Otorynolaryngol 2012; 4 (1):

2 304 dostępnymi przedmiotami, takimi jak szydełko, zapałki lub wykałaczki. Do tej grupy zaliczane są urazy termiczne, spowodowane działaniem wysokiej temperatury w trakcie tak zwanego woskowania uszu bądź urazy spowodowane oparzeniem wynikającym z przypadkowego przedostania się do przewodu słuchowego zewnętrznego odprysków spawalniczych czy też rozżarzonych cząstek w trakcie prac o podobnym narażeniu [2, 5]. Urazy jamy bębenkowej spowodowane rozżarzonymi cząstkami trafiającymi przez błonę bębenkową do przestrzeni ucha środkowego mogą być przyczyną porażenia nerwu twarzowego, odbiorczego uszkodzenia słuchu bądź głuchoty. Perforacja błony bębenkowej powstała w wyniku działania wysokiej temperatury charakteryzuje się złym gojeniem, wynikającym najprawdopodobniej z termicznego uszkodzenia naczyń krwionośnych błony bębenkowej w chwili przechodzenia przez nią gorącego opiłka [6]. Żrące substancje alkaliczne, przypadkowo trafiające do przewodu słuchowego zewnętrznego, również mogą powodować perforację błony bębenkowej poprzez powstanie martwicy rozpływnej. Zniszczenie naczyń krwionośnych błony bębenkowej powoduje, że rozległość perforacji może być znacznie większa niż początkowo widoczny ubytek błony bębenkowej w badaniu otoskopowym. Wobec powyższego rozległość uszkodzenia nie powinna być oceniana przed zakończonym działaniem czynników zapalnych. Ponadto pod wpływem substancji żrących może rozwijać się rozległe ziarninowanie wraz z wtórnym bliznowaceniem, unieruchomieniem łańcucha kosteczek oraz przewlekłym stanem zapalnym. Działanie substancji alkalicznych doprowadza do całkowitego zarośnięcia przewodu słuchowego zewnętrznego lub jego zwężenia, co znacznie zmniejsza powierzchnię użyteczną drgającej błony bębenkowej [3]. Bezpośrednie jatrogenne uszkodzenia błony bębenkowej w większości przypadków spowodowane są nieumiejętnym usuwaniem ciała obcego bądź niewystarczająco ostrożnym wypłukiwaniem woskowiny z przewodu słuchowego zewnętrznego [2]. Do jatrogennych uszkodzeń błony oraz przyległych struktur jamy bębenkowej może dochodzić w trakcie drenażu wentylacyjnego, na skutek nieostrożnego przecinania błony bębenkowej u niedostatecznie znieczulonego lub niespokojnego chorego oraz przecinania błony w niewłaściwym miejscu. Do najczęstszych jatrogennych urazów jamy bębenkowej należą: uszkodzenie struny bębenkowej, uraz kosteczek słuchowych, uraz stawu kowadełkowo-strzemiączkowego, uszkodzenie ścięgna mięśnia strzemiączkowego, przebicie ściany opuszki żyły szyjnej, uszkodzenie nerwu twarzowego, uszkodzenie okienka ślimaka, uszkodzenie okienka przedsionka. Właściwie wykonany zabieg drenażu wentylacyjnego, pod kontrolą wzroku w odpowiednim powiększeniu mikroskopu i u prawidłowo znieczulonego pacjenta, powinien odznaczać się minimalnym odsetkiem urazów ucha środkowego [7]. Uszkodzenie błony bębenkowej jest najczęstszym typem urazu ucha środkowego, niezależnie od przyczyny go wywołującej. Perforację błony bębenkowej, ze względu na jej umiejscowienie, budowę oraz pełnioną rolę, zawsze należy utożsamiać z bogatą symptomatologią otologiczną. Podstawowymi objawami są szumy uszne, występujące od chwili urazu i mające charakter dzwonienia lub tętnienia oraz nasilony, stopniowo zmniejszający się ból ucha. Nieco rzadziej występuje krwawienie z przewodu słuchowego. Ponadto wielu pacjentów wykazuje uszkodzenie słuchu typu przewodzeniowego [4, 8]. Występującą po urazie krew, surowiczą bądź ropną wydzielinę, woskowinę, resztki naskórka lub zalegające ciała obce należy w sposób ostrożny usunąć. Oczyszczenie przewodu słuchowego zewnętrznego oraz błony bębenkowej powinno odbywać się bez stosowania różnego rodzaju płynów bądź kropli. Oczyszczenie ucha zewnętrznego pod kontrolą wzroku i w odpowiednim powiększeniu mikroskopu pozwala poddać precyzyjnej ocenie lokalizację oraz rozmiar perforacji [3]. W wybranych przypadkach do oceny rozległości uszkodzeń błony bębenkowej konieczne jest zastosowanie endoskopu usznego [9]. Endoskop uszny jest niezbędny do oceny uszkodzeń zlokalizowanych w kwadrantach przednich przysłoniętych nadmiernie wyeksponowaną przednią ścianą przewodu bądź przy innych współistniejących wadach przewodu słuchowego zewnętrznego. Pełna ocena uszkodzeń ucha środkowego powinna obejmować [9]: typ urazu, rodzaj uszkodzenia słuchu, stopień uszkodzenia słuchu. Badanie otoskopowe przeprowadzone po oczyszczeniu i w odpowiednim powiększeniu mikroskopu pozwala ocenić rozległość urazu. Ocenie podlegają [3]: kwadrant błony bębenkowej uległy uszkodzeniu, wymiary uszkodzenia wyrażone w milimetrach, procentowa ocena powierzchni uszkodzonej błony, lokalizacja uszkodzenia centralna lub brzeżna. Analiza stanu błony bębenkowej powinna obejmować ocenę brzegów perforacji. Zawinięte do wewnątrz brzegi perforacji wyraźnie opóźniają gojenie uszkodzonej błony, zwiększają jednocześnie ryzyko wrastania naskórka do przestrzeni ucha środkowego, co zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia perlakowego zapalenia ucha środkowego [10, 11]. Zawinięcie brzegów perforacji do jamy bębenkowej może sugerować obecność gwiaździstej perforacji. W takich przypadkach należy dążyć do ich odwinięcia, jeżeli nie jest to możliwe,

3 należy rozważyć założenie do jamy bębenkowej gąbki spongostanowej [10]. W uwidocznieniu niewielkich ubytków znajdujących się blisko pierścienia włóknistego pomocne jest wykonanie próby Valsalvy. Przeciwskazane jest wykonywanie otoskopii pneumatycznej w celu ujawnienia perforacji błony bębenkowej. W każdym przypadku niezbędna jest ocena akumetryczna oraz badania audiometryczne pozwalające ocenić stan narządu słuchu. Zalecane jest pełne badanie neurootologiczne, jak również ocena czynności nerwu twarzowego [3]. Sucha perforacja błony bębenkowej wymaga postępowania zachowawczego, nie jest wskazane stosowanie kropli do przewodu słuchowego zewnętrznego [3]. Przypadki o znacznej rozległości uszkodzenia wymagają zastosowania antybiotyku oraz leków steroidowych. W około 80% przypadków dochodzi do samoistnego wygojenia błony bębenkowej w okresie 14 dni od chwili wystąpienia uszkodzenia i tylko nieliczni chorzy wymagają interwencji chirurgicznej. Najlepsze wyniki leczenia dotyczą uszkodzeń spowodowanych urazem otwartą dłonią. Perforacje o dużej powierzchni bądź brzeżnej lokalizacji charakteryzują się znacznie rzadszym samoistnym wygojeniem [4, 9]. Ubytki błony powodowane oparzeniem, substancjami żrącymi, ciałem obcym, ciśnieniem wody mają złą tendencję do gojenia, co może wynikać z większych rozmiarów uszkodzenia bądź zwiększonej podatności na infekcję [4]. Utrzymujący się dłuższy czas wyciek przez uszkodzoną błonę bębenkową wymaga jednoznacznego ustalenia, czy nie jest to wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego. W przypadku podejrzenia płynotoku mózgowo- -rdzeniowego bezwzględnie należy wykonać tomografię komputerową kości skroniowej w celu wykluczenia złamania podstawy czaszki. Utrzymujący się wyciek z przestrzeni ucha środkowego niebędący płynotokiem wymaga rozważenia zastosowania antybiotyku oraz leków steroidowych. Nudności, wymioty czy zawroty głowy mogą wskazywać nie tylko na uszkodzenie łańcucha kosteczek, ale również na uraz okolicy okienka owalnego lub uszkodzenia ślimaka [3]. Uraz ciśnieniowy barotrauma Uraz ciśnieniowy, czyli barotrauma, należy do szczególnych schorzeń powodujących uszkodzenie ucha środkowego. Uraz powstaje na skutek gwałtownej różnicy ciśnień między środowiskiem zewnętrznym a jamą bębenkową, których trąbka słuchowa nie jest w stanie wyrównać z powodu zaburzeń swojej drożności. Schorzenie najczęściej dotyczy osób latających samolotem, nurków, pracowników kesonów [8, 12]. Panujące ujemne ciśnienie w przestrzeniach ucha powoduje szereg następstw, w tym powstanie przesięku, wysięku, wylewu krwi. W szczególnych przypadkach dochodzi do pęknięcia błony bębenkowej. Pacjent początkowo odczuwa zatkanie ucha z narastającym uczuciem dyskomfortu, przechodzącym w silny ból, który ustępuje wraz z perforacją błony bębenkowej. Dolegliwości i objawy kliniczne określają kolejne stadia urazu ciśnieniowego [13]: stadium 0 obecność dolegliwości bez objawów otoskopowych, stadium 1 zaczerwienie i retrakcja błony bębenkowej, stadium 2 nieznaczna ilość krwi za błoną bębenkową, stadium 3 znacząca ilość krwi za błoną bębenkową, stadium 4 krew uwypukla błonę, widoczny poziom płynu, stadium 5 krwawienie do jamy bębenkowej, perforacją błony bębenkowej. W tym samym uchu można zaobserwować wylewy krwawe pod skórę przewodu słuchowego zewnętrznego. W skrajnym przypadku dochodzi do rozłączenia łańcucha kosteczek słuchowych oraz porażenia nerwu twarzowego w przypadku dehiscencji kanału kostnego nerwu twarzowego w części bębenkowej. Z reguły podobne zmiany jednocześnie dotyczą zatok przynosowych, których naturalne ujścia mogą być niedrożne z podobnych przyczyn [14]. Postępowanie w przypadku urazu ciśnieniowego obejmuje: wyrównywanie ciśnień w pozycji siedzącej nie leżącej, miejscowe stosowanie środków obkurczających błonę śluzową nosa, stosowanie leków obkurczających błonę śluzową działających ogólnie po podaniu doustnym, wykonywanie próby Valsalvy, wykonanie paracentezy, ewentualne wykonanie drenażu wentylacyjnego w przypadku nieskuteczności stosowanych leków. Gwałtowne zmiany wartości ciśnienia mogą powodować wgniecenie błony bębenkowej do wnętrza jamy bębenkowej, co również przekłada się na gwałtowne ruchy kosteczek słuchowych, w szczególności strzemiączka w okienku owalnym. Wtłoczone z dużą siłą strzemiączko powoduje wypchnięcie błony okienka owalnego. W takiej sytuacji może dojść do powstania przetoki perylimfatycznej w okolicy okienek, charakteryzującej się fluktuacyjnym upośledzeniem słuchu i wymagającej jej operacyjnego zaopatrzenia [14]. Pacjenci cierpiący z powodu nawracających nieżytów górnych dróg oddechowych bądź innej patologii wpływającej na drożność dróg oddechowych powinni być pouczeni o konieczności leczenia tych stanów oraz unikania narażenia na duże wahania ciśnienia w trakcie epizodu infekcji górnych dróg oddechowych [14]. Do grupy o indywidualnej zwiększonej podatności na uraz ciśnieniowy należą osoby z przebytymi chorobami ucha środkowego, wcześniejszą perforacją błony bębenkowej, osoby w zaawansowanym wieku [4]. 305

4 306 Postępowanie w perforacjach błony bębenkowej nakazuje powstrzymanie się od leczenia operacyjnego w początkowym okresie choroby. Samoistne wygojenie perforacji następuje w około 80 90% przypadków. Wskazaniem do operacji może być brzeżna lokalizacja ubytku z tendencją do powstania przewlekłego perlakowego zapalenia ucha, brak wygojenia powyżej 3 miesięcy, rezerwa ślimakowa powyżej 30 db [4, 15]. Urazy kości skroniowej Rozwój komunikacji oraz towarzyszący mu wzrost liczby wypadków i urazów z nimi związanych sprawia, że złamania podstawy czaszki coraz częściej stają się problemem diagnostyczno-terapeutycznym. Wypadki komunikacyjne nadal pozostają najczęstszą przyczyną złamań kości skroniowej. Szczególnie różnorodne objawy można spotkać przy tępych urazach czaszki, będących przyczyną różnych typów złamań. Istotne, z punktu widzenia patofizjologii, jest umiejscowienie w obrębie kości skroniowej narządu słuchu i równowagi oraz nerwu twarzowego, ponieważ urazy głowy często powodują zaburzenia tych struktur. Innym aspektem klinicznym jest obecność naturalnych otworów i przestrzeni podstawy czaszki, również w obrębie kości skroniowej, tworzących obszary zwiększonej podatności na uraz. Szczeliny złamania przebiegają przez wymienione otwory oraz przestrzenie i powodują szereg objawów klinicznych [16]. Uszkodzenia ucha środkowego oraz przyległych struktur ucha wewnętrznego występują u około jednej trzeciej pacjentów z poważnym urazem głowy i u około połowy pacjentów ze złamaniem podstawy czaszki, w tym u pacjentów ze złamaniem kości skroniowej. Bogata symptomatologia zależna jest od rodzaju złamania i obejmuje obecność krwi za błoną bębenkową, odbiorcze bądź przewodzeniowe upośledzenie słuchu, płynotok mózgowo-rdzeniowy, przetokę perylimfatyczną, niedowład lub porażenie nerwu twarzowego [17, 18]. W większości przypadków złamanie kości skroniowej występuje na skutek tępego urazu o zróżnicowanej sile działania, znacznie rzadziej w wyniku urazu penetrującego. Klasyczny podział złamań kości skroniowej zaproponowany przez McHugha w roku 1959 obejmuje złamania poprzeczne, podłużne oraz mieszane. Złamania kości skroniowej występują na skutek przyłożenia dużej energii, zaś miejsce przyłożenia może determinować rodzaj złamania. Złamania poprzeczne stanowią około 10 20% wszystkich złamań kości skroniowej. Linia takiego złamania biegnie prostopadle do osi długiej kości skalistej i powoduje uszkodzenia błędnika i ślimaka. Zwykle szczelina złamania rozpoczyna się w otworze wielkim, biegnie przez błędnik kostny, przewód słuchowy wewnętrzny, przechodzi przez zwój kolanka, kanał nerwu twarzowego i kończy się na przednim brzegu piramidy kości skroniowej. Tego typu złamania występują przy uderzeniach w okolicę czołową lub potyliczną i w większości są ciężkimi urazami przebiegającymi z utratą przytomności. W złamaniach podłużnych linia złamania biegnie równolegle do osi długiej piramidy z zaoszczędzeniem struktur ucha wewnętrznego. Szczelina rozpoczyna się w łusce kości skroniowej, przebiega przez tylno-górną ścianę przewodu słuchowego zewnętrznego, pokrywę jamy bębenkowej oraz sutkowej i przechodzi na tylną ścianę piramidy. Stanowią one około 80 90% złamań kości skroniowej i są następstwem uderzenia w okolicę skroniowo-potyliczną [2, 19, 20, 21]. Rodzaj złamania piramidy kości skroniowej determinuje obraz kliniczny. Do charakterystycznych objawów złamania poprzecznego należą [2]: odbiorcze upośledzenie słuchu lub głuchota, zawroty głowy, porażenie nerwu twarzowego, prawidłowy obraz błony bębenkowej, krwiak jamy bębenkowej. W symptomatologii podłużnego złamania piramidy kości skroniowej dominują objawy uszkodzenia struktur ucha środkowego: krwawienie z przewodu słuchowego zewnętrznego, perforacja błony bębenkowej, przewodzeniowe uszkodzenie słuchu, uszkodzenia łańcucha kosteczek, niedowład lub porażenie nerwu twarzowego, płynotok uszny. Następstwa i powikłania złamań piramidy kości skroniowej należy podzielić na wczesne, późne oraz odległe w czasie. Do wczesnych następstw urazów kości skroniowej należą płynotok uszny, niedowład lub porażenie nerwu twarzowego, zaburzenia słuchu. W grupie następstw późnych najczęściej obserwowane są uszkodzenia nerwu twarzowego, zaburzenia słuchu, zaburzenia błędnikowe, z kolei w grupie następstw odległych w czasie występuje przepuklina oponowo-mózgowa, przewlekłe perlakowe zapalenie ucha, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych [22]. Do powikłań odległych zaliczane są zwężenia bądź atrezje przewodu słuchowego. Stenoza przewodu słuchowego początkowo powoduje gromadzenie się w jego przestrzeniach naskórka i woskowiny, może jednak być przyczyną powstania perlaka. Całkowita pourazowa atrezja przewodu słuchowego wymaga postępowania chirurgicznego jak we wrodzonej całkowitej atrezji przewodu [23]. Klasyczny podział złamań nie zawsze koreluje z rodzajem występujących wczesnych powikłań i późnych następstw, nie zawsze też pozwala przewidzieć ich wystąpienie. W szczególności dotyczy to porażeń nerwu twarzowego oraz płynotoku mózgowo-rdzeniowego [24]. Ocena typu złamania kości skroniowej na podstawie tomografii komputerowej nie zawsze pozwala

5 przewidzieć rodzaj uszkodzenia słuchu. Dlatego tak istotna może być ocena uszkodzeń błędnika kostnego zapewniająca bardziej precyzyjną przewidywalność rodzaju uszkodzeń słuchu [25]. Pacjent z podejrzeniem złamania piramidy kości skroniowej powinien być poddany wnikliwemu badaniu, którego celem jest ocena przewodu słuchowego zewnętrznego oraz błony bębenkowej. W żadnym przypadku nie należy wykonywać takich czynności jak płukanie ucha w celu jego oczyszczenia. Konsultacja laryngologiczna przeprowadzona w trybie pilnym ma ustalić obecność płynotoku lub krwawienia z przewodu słuchowego, rodzaj upośledzenia słuchu, obecność zawrotów głowy oraz ocenić czynność nerwu twarzowego. Wczesna ocena czynności nerwu twarzowego jest niezbędna w celu podjęcia decyzji o wyborze metody leczenia: zachowawczej czy operacyjnej [14]. Urazy kosteczek słuchowych Urazy łańcucha kosteczek słuchowych występują tak w bezpośrednich urazach ucha środkowego, jak i w złamaniach piramidy kości skroniowej. Na skutek urazu dochodzi do niedosłuchu typu odbiorczego, przewodzeniowego bądź mieszanego. Złamania piramidy kości skroniowej charakteryzują się występowaniem niedosłuchu w 68 96% przypadków, ale jedynie w 17% trwa powyżej 1 miesiąca [4 6]. Niedosłuch przewodzeniowy powstaje w wyniku rozerwania błony bębenkowej, zalegania krwi w przestrzeniach ucha środkowego oraz uszkodzenia łańcucha kosteczek. Meriot i wsp. [26] wyodrębniają 5 podstawowych rodzajów uszkodzeń łańcucha kosteczek, w tym: rozłączenie stawu kowadełkowo-strzemiączkowego, rozłączenie stawu kowadełkowo-młoteczkowego, zwichnięcie kowadełka, zwichnięcie kompleksu kowadełkowo-młoteczkowego, zwichnięcia strzemiączka. Najczęstszym stwierdzanym uszkodzeniem w zakresie kosteczek słuchowych jest rozłączenie stawu kowadełkowo-strzemiączkowego. Taki stan rzeczy wynika ze stosunkowo delikatnego umocowania kowadełka pomiędzy dość mocno ufiksowanym młoteczkiem a strzemiączkiem oraz z powodu dość delikatnej struktury stawu kowadełkowo-strzemiączkowego [26]. Rozłączenie stawu kowadełkowo-strzemiączkowego charakterystyczne jest dla podłużnych złamań piramidy kości skroniowej. Siły powodujące złamanie i działające równolegle do długiej osi piramidy kości skroniowej powodują przednio-przyśrodkowe przemieszczenie młoteczka i kowadełka [3]. W przypadku ciężkich urazów głowy może dochodzić do tężcowego skurczu mięśnia strzemiączkowego oraz mięśnia napinacza błony bębenkowej, których skurcz oraz odrębne kierunki działania są dodatkowymi czynnikami powodującymi destrukcję stawu kowadełkowo- -strzemiączkowego [26]. Stwierdzenie niedosłuchu powyżej 25 db u pacjenta z podłużnym złamaniem piramidy kości skroniowej nakazuje podejrzewać uszkodzenia stawu kowadełkowo- -strzemiączkowego lub zwichnięcie kowadełka [3, 23]. Nieco rzadszym znaleziskiem jest rozłączenie stawu kowadełkowo-strzemiączkowego oraz stawu kowadełkowo-młoteczkowego z przemieszczeniem kowadełka. Tego typu uszkodzenie charakteryzuje się obecnością dużej rezerwy ślimakowej i wymaga zaplanowania operacji odtwórczej łańcucha kosteczek [23]. Rezerwa ślimakowa o wartości powyżej 30 db utrzymująca się dłuższy czas i bez związku z obecnością krwi lub po zakończonej resorpcji krwi oraz przy jednocześnie zachowanej błonie bębenkowej wskazuje na uszkodzenie łańcucha kosteczek [27]. Złamania w obrębie kosteczek słuchowych występują znacznie rzadziej. Złamania młoteczka są bardzo rzadkie, w większości przypadków dotyczą szyjki młoteczka i występują łącznie z rozległymi uszkodzeniami w obrębie ucha środkowego. Równie rzadkie są złamania w obrębie kowadełka, a uszkodzeniom ulega wyrostek długi kowadełka oraz wyrostek soczewkowaty i tylko wyjątkowo dochodzi do złamania trzonu kowadełka. Złamania odnóg strzemiączka spowodowane są działaniem na nie sił skręcających. Złamanie płytki strzemiączka wiąże się z przebiegającą szczeliną złamania przez niszę okienka w poprzecznych złamaniach piramidy kości skroniowej i charakteryzuje się obecnością objawów typowy dla przetoki perylimfatycznej [26]. Zwichnięcie strzemiączka lub złamanie w jego obrębie należy podejrzewać u pacjentów z objawami niedosłuchu mieszanego, z nasilonymi zawrotami głowy i szumami usznymi. W takiej sytuacji możemy mieć do czynienia z odłamaniem odnóg strzemiączka od płytki bądź całkowitym zwichnięciem strzemiączka [3]. W przypadkach wątpliwych co do złamania w obrębie odnóg strzemiączka pomocnym testem, poza badaniem audiometrycznym, może być badanie odruchów z mięśnia strzemiączkowego [28]. W niepełnych zwichnięciach strzemiączka procesy naprawcze zachodzące w jamie bębenkowej mogą spowodować znaczące zamknięcie rezerwy ślimakowej niewymagające leczenia operacyjnego. Z kolei zwichnięcie strzemiączka przebiegające z utrzymującymi się zawrotami głowy i postępującym niedosłuchem odbiorczym może być wskazówką do wczesnej interwencji chirurgicznej zapobiegjącej rozwojowi całkowitej głuchoty. Zabieg operacyjny ma na celu uszczelnienie przetoki perylimfatycznej w okienku owalnym, a przez to zapobieżenie przejściu zakażenia z ucha środkowego przez ucho wewnętrzne do wnętrza czaszki [10]. Pacjent z niedosłuchem przewodzeniowym utrzymującym się po ustąpieniu objawów hemotympanum 307

6 308 oraz prawidłową wentylacją ucha środkowego powinien być zakwalifikowany do leczenia operacyjnego bądź dobrania aparatu słuchowego. Operacja rekonstrukcyjna łańcucha kosteczek ucha środkowego może być wykonana przez przewód słuchowy zewnętrzny, szczególnie w urazach strzemiączka wymagających stapedotomii [28]. Dojście zamałżowinowe wskazane jest przy dużych pęknięciach kości skroniowej lub przy wadach przewodu słuchowego zewnętrznego [3]. Wskazaniem do wykonania tympanoplastyki z rekonstrukcją łańcucha kosteczek jest niedosłuch przewodzeniowy o wartości db utrzymujący się powyżej 6 miesięcy [29]. Podstawowym badaniem pozwalającym określić typ złamania kości skroniowej lub urazu łańcucha kosteczek słuchowych jest tomografia komputerowa wykonana w projekcji osiowej. Niekiedy konieczne jest wykonanie projekcji wieńcowej pozwalającej wykryć subtelne pourazowe przemieszczenia kosteczek słuchowych [30]. Rezonans magnetyczny przede wszystkim odnajduje zastosowanie w diagnostyce uszkodzeń błędnika błoniastego oraz patologii wewnątrzczaszkowej [31]. Piśmiennictwo 1. Szmurło J. Choroby ucha. Wydawnictwo Koła Medyków Uniwersytetu Stefana Batorego, Wilno, 1933, s Goździk-Żołnierkiewicz T. Urazy ucha środkowego i kości skroniowej. W: Otolaryngologia Praktyczna. Janczewski G [red.], Via Medica, Gdańsk, 2005; Schwaber MK. Trauma to the Middle Ear, Inner Ear, and Temporal Bone. W: Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery. Snow JB, Ballenger JJ [red.], BC Decker Inc, 2003; Ritenour AE, Wickley A, Ritenour JS, et al. Tympanic membrane perforation and hearing loss from blast overpressure in Operation Enduring Freedom and Operation Iraqi Freedom wounded. J Trauma 2008;64,2: Lasak JM, Van Ess M, Kryzer TC, Cummings RJ. Middle ear injury through the external auditory canal: a review of 44 cases. Ear Nose Throat J 2006; 85: Panosian MS, Dutcher PO. Transtympanic facial nerve injury in welders. Occup Med 1994;44: Bartoszewicz R, Niemczyk K. Wentylacyjny drenaż ucha środkowego technika, powikłania, następstwa. Magazyn Otolaryngologiczny 2003;2:8: Naumann HH. Diagnostyka różnicowa w otorynolaryngologii, objawy, zespoły i problemy interdyscyplinarne. Warszawa, PZWL, 1996, s Lou ZC. Lou ZH, Zhang QP. Traumatic tympanic membrane perforations: a study of etiology and factors affecting outcome. Am J Otol 2012;33: Niemczyk K. Schorzenia ucha. Ucho środkowe. W: Ostry dyżur, Otorynolaryngologia. Janczewski G., Osuch- Wójcikiewicz E. [red.], a-medica press, Bielsko-Biala, 2003, s Armstrong B. Traumatic perforations of the tympanic membrane: observe or repair? Laryngoscope 1972;82; Janczewski G., Gożdzik-Żołnierkiewicz T. Konsultacje otolaryngologiczne. PZWL, Warszawa, 1990, s Hamilton-Farrell M, Bhattacharrya A. Barotrauma. Injury, Int. J. Care Injured 2004;35: Janczewski G. Schorzenia ucha. Ucho wewnętrzne. W: Ostry dyżur, Otorynolaryngologia. Janczewski G., Osuch-Wójcikiewicz E. [red.], a-medica press, Bielsko-Biala, 2003, s Kristensen S, Juul A, Gammelgaard NP, Rasmussen OR. Traumatic tympanic membrane perforation: complications and management. Ear, Nose and Troat J 1989;68,7: Goodwin WJ Jr. Temporal bone fractures. Otolaryngol Clin North Am, 1983;16(3): Brodie HA, Thompson TC. Management of complications from 820 temporal bone fractures. Am J Otol 1997;18: Zimmerman WD, Ganzel TM, Windmill IM, et al. Peripheral hearing loss following head trauma in children. Laryngoscope 1993;103: Janczewski G. Urazy czaszki. W: Otoneurologia. Janczewski G, Latkowski B [red.], Bel Corp, 1998, s Hickham MJ, Cote DN. Temporal bone fractures. J La State Med Soc, 1995;147(12): Wysocki J. Cadaveric dissection based on observations of injuries to the temporal bone structures following head trauma. Skull Base, 2005;15(2): Johnson F, Semaan MT., Megerian CA. Temporal bone fracture: evaluation and management in the modern era. Otolaryngol Clin Notrh Am, 2008;41(3): Kinney SE. Trauma to the middle ear and temporal bone. W: Cummings CW [red.] Otolaryngology head and Neck Surgery, St Louis, Mosby, 1993, s Ishman SL, Friedland DR. Temporal bone fractures: traditional classification and clinical relevance. Laryngoscope, 2004;114(10): Little SC, Kesser BW. Radiographic classification of temporal bone fractures: clinical predictability using a new system. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2006;132(12): Meriot P, Veillon F, Garcia JF, et al. CT appearances of ossicular injuries. Radiographics, 1997;17: Wu KC, Shu MT, Yang CC. Autologous ossiculoplasty following temporal bone fracture. J Laryngol Otol, 2009;123: Kagoya R, Ito K, Kashio A, Karino S, Yamasoba T. Dislocation of stapes with footplate fracture caused by indirect trauma. Ann Otol Rhinol Laryngol 2010;119(9): Lee D, Honrado C, Har-El G, Goldsmith A. Pediatric temporal bone fractures. Laryngoscope 1998;108: Meriot P, Veillon F, Garcia JF, et al. CT appearances of ossicular injuries. RadioGraphics 1997;17: Swartz JD, Harnsberger HR, Mukherji SK. Temporal bone: contemporary diagnostic dilemmas. Radiol Clin North Am 1998;36: