X Zjazd Polskiego Towarzystwa Chirurgii Ręki. Trzebnica, września 2019 r.

Transkrypt

1 1

2 STRESZCZENIA Ocena sprawności ręki po leczeniu operacyjnym zastarzałych uszkodzeń ścięgna prostownika długiego kciuka z wykorzystaniem ścięgna prostownika własnego wskaziciela Miłosz Andrzejewski, Michał Majewski, Michał Kędzierski, Robert Rokicki Klinika Chirurgii Ręki UM w Łodzi, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. WAM Centralny Szpital Weteranów w Łodzi Zastarzałe uszkodzenia ścięgna prostownika długiego kciuka są najczęściej wynikiem przeoczenia uszkodzenia ścięgna po urazie. Bywają także następstwem leczenia złamań dalszej nasady kości promieniowej, a także występują w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów. Dzięki istnieniu dwóch prostowników palca wskazującego istnieje możliwość rekonstrukcji ścięgna prostownika długiego kciuka przez transfer jednego z nich. Do rekonstrukcji wykorzystuje się ścięgno prostownika własnego wskaziciela, który przejmuje rolę motoryczną prostownika kciuka. Metody W Klinice Chirurgii Ręki Uniwersytetu Medycznego w Łodzi w latach wykonano 27 takich operacji. Do badań kontrolnych zgłosiło się 19 pacjentów, u których dokonano oceny sprawności ręki po rekonstrukcji ścięgna prostownika długiego z wykorzystaniem ścięgna prostownika własnego wskaziciela. Ocenę sprawności ręki oparto na pomiarze zakresu czynnej i biernej ruchomości kciuka, siły chwytu ręki oraz stopnia posługiwania się ręką w życiu codziennym. Przeprowadzono ją za pomocą kwestionariusza DASH z uwzględnieniem ręki dominującej. Ogólne wyniki przedstawiono w oparciu o cztery grupy: wynik zły, dostateczny, dobry i bardzo dobry. U 9 pacjentów sprawność ręki oceniono jako dobrą, u 5 bardzo dobrą i u 5 dostateczną. Nie odnotowano złego wyniku po przeprowadzonym leczeniu. Szczegółowa ocena sprawności ręki zostanie przedstawiona na Zjeździe. Transplantacja kończyny górnej 13 lat doświadczeń J. Jabłecki, A. Domanasiewicz*, A. Elsaftawy, A. Chełmoński, M. Paruzel, T. Szajerka, M. Syrko, Oddział Chirurgii Ogólnej, Szpital Św. Jadwigi Śląskiej w Trzebnicy, *Klinika Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki, Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu Przedstawiono wyniki transplantacji kończyny górnej u 8 chorych, szeroko omówiono powikłania. Leczenie zaawansowanych przypadków choroby Dupuytrena metodą McCasha (otwartej dłoni) Magdalena Kościółek, Justyna Bogdan-Szyber Pododdział Replantacji Kończyn, Szpital Św. Jadwigi Śląskiej w Trzebnicy 85 chorych w wieku lat (średnia 63,2 lata; stopień zaawansowania 3 4, zajęto 1 palec 45 chorych, 2 palce 40 chorych. Metody Operację wykonywano w znieczuleniu miejscowym, uzyskując redukcję przykurczu o średnio chorych zgłosiło się do drugiego etapu fasciotomomii, artrodezy palca ze skróceniem. Zadowolenie z wyniku wysokie 60%, średnie 30%. 2

3 leczenia złamań śródstawowych w obrębie stawu międzypaliczkowego bliższego za pomocą wyciągu typu Suzuki Miłosz Andrzejewski, Michał Majewski, Michał Kędzierski, Robert Rokicki Klinika Chirurgii Ręki, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. WAM Centralny Szpital Weteranów w Łodzi Złamania śródstawowe w obrębie stawu międzypaliczkowego bliższego po ich wygojeniu bardzo często prowadzą do ograniczenia ruchomości palca w stawie, a nierzadko do całkowitego jego zesztywnienia, co staje się powodem istotnego ograniczenia funkcji całej ręki. Metodą stwarzającą szansę na zachowanie ruchomości w stawie przy jednoczesnym uzyskaniu zrostu przy dobrym ustawieniu odłamów i zachowaniu osi palca jest założenie wyciągu typu Suzuki. Wyciąg taki rozciąga odłamy i stabilizuje złamanie, umożliwiając jednocześnie wykonywanie czynnych ruchów palca w trakcie leczenia. Metoda ta wymaga również dobrej współpracy pacjenta i czynnego jego udziału w procesie leczenia. W Klinice Chirurgii Ręki Uniwersytetu Medycznego w Łodzi wykonano w latach wykonano 36 takich operacji. Kompleksową ocenę wyników leczenia złamań śródstawowych w obrębie stawu międzypaliczkowego bliższego udało się przeprowadzić u 21 pacjentów. Metody U operowanych oceniono zakres ruchomości palca w stawach po leczeniu, siłę chwytu ręki, jakość życia i stopień dysfunkcji palca. Uzyskane wyniki są na etapie opracowania statystycznego. Opracowane wyniki i wnioski zostaną przedstawione szczegółowo na Zjeździe. Plastyka stawu DRUJ metodą częściowej resekcji głowy kości łokciowej oraz transferu ECU J. Jabłecki, J. Bogdan-Szyber, T. Szajerka Pododdział Replantacji Kończyn, Szpital Św. Jadwigi Śląskiej w Trzebnicy Wskazania Grzbietowe podwichnięcie głowy o etiologii reumatycznej i urazowej. Metody Częściowa resekcja głowy z zachowaniem wyrostka rylcowatego, 2) implantacja PQ w lożę, 3) transfer ECU przez kanał w kości łokciowej i doszycie dystalne. 10 chorych (6 M, 4 K), wiek lat, obserwacja 1,5 4 lata. Zmniejszenie bólu (VAS) z 5 6 na 3 2, wzrost rotacji średnio 25. Rekonstrukcja nerwu kulszowego za pomocą przeszczepów kablowych z obu nerwów łydkowych opis przypadku Zuzanna Duda, Filip Dąbrowski, Tomasz Mazurek Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu, Gdański Uniwersytet Medyczny Pacjent 27-letni doznał urazu w listopadzie 2018 podczas jazdy motocyklem w Wietnamie. Wówczas doszło do złamania trzonu obu kości udowych: typ O wg Hansena uda lewego oraz typ III wg Hansena uda prawego. Dodatkowo doznał złamania kości łódeczkowatej oraz podgłowowego złamania V kości śródręcza ręki lewej leczone zachowawczo. Dokumentacja medyczna z tego okresu została przetłumaczona przez tłumacza przysięgłego. Brak istotnych informacji w dokumentacji. Złamanie trzonu kości udowej lewej zostało zespolone przy użyciu gwoździa śródszpikowego. Złamanie trzonu prawej kości udowej zespolono gwoździem śródszpikowym oraz trzema pętlami kablowymi. W przetłumaczonej dokumentacji znajduje się informacja o podejrzeniu uszkodzeniu nerwu kulszowego prawego i parastezjach stopy prawej. Brak informacji o czasie pojawienia się dolegliwości. Nie można wykluczyć jatrogennej przyczyny urazu. Opis EMG 7 dni po operacji zawiera informację o braku ostatecznych wniosków. 3

4 Pacjent został przetransportowany do Polski, gdzie stwierdzono całkowite porażenie nerwu kulszowego prawego powyżej odejścia gałęzi do mięśnia dwugłowego uda. W USG wykonanym w lutym 2019 stwierdzono ubytek ciągłości nerwu na długości mm z tworzącym się nerwiakiem na kikucie nerwu oraz blizną wypełniającą przestrzeń między nimi. W badaniu klinicznym w lutym 2019 stwierdzono porażenie nerwu kulszowego prawego. Brak czynnego zgięcia w stawie kolanowym oraz skokowym prawym. Pacjent zgłaszał parestezje na wysokości ½ bliższej uda. Chory poruszał się wyłącznie na wózku wykonano resekcję nerwiaka nerwu kulszowego prawego na wysokości mięśnia pośladkowego powyżej odejścia gałęzi ruchowych do mięśnia dwugłowego uda, uzyskując zdrowe kikuty nerwu. Stwierdzono ubytek ciągłości nerwu długości 5 cm. Z małych dojść na podudziu prawym i lewym pobrano nerwy łydkowe, które pocięto na odcinki długości 5,5 cm. Następnie wykonano mikrochirurgiczną rekonstrukcję nerwu kulszowego szwem epineuralnym 6,0 mm, uzyskując dobre wypełnienie nerwu i nie stwierdzając napięcia. USG kontrolne z kwietnia 2019 wskazuje wzmożone unaczynienie w miejscu proksymalnego szwu przeszczepu oraz pojedyncze naczynia w dystalnym odcinku. W badaniu w lipcu 2019 pacjent chodzący, poruszający się w ortezie stawu skokowego prawego, stopa w ustawieniu końskim. Czynne zgięcie stawu kolanowego prawego 100. Całkowity brak zgięcia grzbietowego stopy. Czynne zgięcie kolana możliwe dzięki funkcji mięśni półbłoniastego i półścięgnistego. Mięsień dwugłowy uda bez cech reinerwacji. Chory zgłasza powrót czucia, parestezje na wysokości stawu kolanowego prawego. Krążeniowo bez odchyleń. Obserwuje się stopniowy powrót funkcji nerwu kulszowego. Według wiedzy ortopedycznej reinerwacja zachodzi z prędkością 1 mm/dobę, co znajduje odzwierciedlenie w przytoczonym przypadku klinicznym. Powrót czucia na długości 25 cm trwał 6 miesięcy. Pacjent znajduje się pod stałą opieką ortopedyczną oraz rehabilitacyjną. Stopniowo wraca do codziennych obowiązków i rokuje powrót do częściowej sprawności zawodowej. Wolny przeszczep unaczyniony strzałki w leczeniu stawu rzekomego kości promieniowej oraz rekonstrukcji stawu promieniowo-łokciowego dalszego i promieniowo-nadgarstkowego u dziecka z wykorzystaniem w planowaniu przedoperacyjnym druku 3D Ireneusz Walaszek 1, Kaja Giżewska-Kacprzak 1, Robert Kowalczyk 2 Klinika Chirurgii Dziecięcej i Onkologicznej, Urologii i Chirurgii Ręki 1, Klinika Chirurgii Twarzowo-Szczękowej 2, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie Powikłania złamań kończyny górnej są rzadkie wśród dzieci. Nieprawidłowo wygojone złamania oraz stawy rzekome kości kończyny górnej mogą być leczone różnymi metodami operacyjnymi. Im większe odchylenie od prawidłowej anatomii, tym bardziej inwazyjne metody lecznicze są wskazane. Istnieje niewiele doniesień na temat zastosowania wolnych przeszczepów strzałki w leczeniu zaburzeń zrostu kości kończyny górnej u dzieci. Opisano przypadek 11-letniego chłopca leczonego w 2018 r. w Klinice Chirurgii Dziecięcej i Onkologicznej, Urologii i Chirurgii Ręki Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie z powodu stawu rzekomego kości promieniowej oraz zaburzonej architektury stawu promieniowo-łokciowego dalszego i promieniowo nadgarstkowego, z deformacją kończyny i znacznym ograniczeniem ruchomości. Stan ten był powikłaniem złamań obu kości przedramienia z historią wielokrotnych interwencji zabiegowych. Metody W oparciu o trójwymiarowy model kości promieniowej zaplanowano obszar osteotomii kości promieniowej oraz jej rekonstrukcję. Wykonano wolny przeszczep unaczyniony strzałki z wyspą skórną do kości promieniowej, z mikrochirurgicznym zespoleniem koniec do końca szypuły z tętnicą i żyłą promieniową oraz zespoleniem kości dłoniową płytą mostującą. Stan przeszczepu monitorowano pośrednio przez ocenę stanu płata skórnego. Przebieg leczenia był niepowikłany. Po 8 tyg. stwierdzono pełny zrost kości. Uzyskano prawidłową długość i oś kości promieniowej. Odtworzono inklinację kości promieniowej w stawie promieniowo-nadgarstkowym oraz zborności stawu promieniowo-łokciowego dalszego. Pobranie fragmentu strzałki nie miało wpływu na sprawność kończyny dolnej. Ciężkie powikłania złamań kończyny górnej u dzieci mogą być skutecznie leczone wolnym przeszczepem unaczynionym strzałki. Druk 3D pozwala na precyzyjne planowanie przedoperacyjne, ustalenie potrzebnych narzędzi i implantów oraz wyjaśnienie planowanej procedury dziecku i jego rodzicom. Przedstawiony schemat leczenia jest efektem dobrej współpracy zespołu chirurgów rekonstrukcyjnych w ośrodku referencyjnym, dysponującym bazą do przeprowadzania tego typu zabiegów. Proponowana technika może być wykorzystana w innych wskazaniach urazowych, ale również onkologicznych oraz w leczeniu wad wrodzonych kończyn. 4

5 Enzymatyczne oczyszczanie ran z użyciem preparatu NexoBrid w oparzeniach kończyn górnych doświadczenia własne M. Nessler, A. Chrapusta Małopolskie Centrum Oparzeniowo-Plastyczne, Replantacji Kończyn z Ośrodkiem Terapii Hiperbarycznej, Szpital Specjalistyczny im. L. Rydygiera w Krakowie Oparzenia kończyn górnych, zwłaszcza obejmujące ręce, są trudne w leczeniu z uwagi na specyfikę budowy i funkcję tego narządu. Uraz termiczny łatwo uszkadza nie tylko skórę, ale również struktury takie jak ścięgna, naczynia i nerwy, a pożądany efekt leczenia musi spełniać nie tylko kryteria estetyczne, ale przede wszystkim funkcjonalne. Cel pracy Ocena skuteczności zastosowania preparatu NexoBrid w oparzeniach kończyn górnych. 30 pacjentów z oparzeniami kończyn górnych leczonych z zastosowaniem preparatu NexoBrid w MCOP w latach Grupę stanowiło 24 mężczyzn (80%) i 6 kobiet (20%). Większość oparzeń była spowodowana płomieniem, określona była jako stopień IIb/III i obejmowała rękę z/bez dystalnej części przedramienia. Średnia powierzchnia oparzenia w analizowanej grupie wynosiła 12% TBSA, a powierzchnia leczona preparatem NexoBrid stanowiła średnio 2% TBSA. Średni czas hospitalizacji wynosił 11 dni, a średni czas do zagojenia rany 17 dni. Konieczność zamykania ran przeszczepami skóry wystąpiła u mniej niż połowy pacjentów, a żaden pacjent nie wymagał escharotomii czy fasciotomii. Leczenie oparzeń kończyn górnych stanowi duże wyzwanie dla ośrodków leczących. Selektywne, enzymatyczne oczyszczanie rany oparzeniowej kończyny górnej wydaje się dobrym sposobem jej opracowania, zwłaszcza ze względu na brak konieczności wykonywania okaleczających nacięć odbarczających. Leczenie takie wymaga jednak wspomagania oczyszczania technikami klasycznymi, a w wielu przypadkach zamknięcia rany przeszczepem skóry. Słowa kluczowe Oparzenia kończyn górnych, oczyszczanie enzymatyczne, NexoBrid. Leczenie rozległych urazów kończyn płatami uszypułowanymi u dzieci poniżej 3. roku życia z uwzględnieniem odtworzenia funkcji kończyny górnej Kaja Giżewska-Kacprzak 1, Ireneusz Walaszek 1, Bartosz Kruk 2 1 Klinika Chirurgii Dziecięcej i Onkologicznej, Urologii i Chirurgii Ręki, 2 Klinika Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie Leczenie urazów ze znacznymi ubytkami tkanek miękkich wymaga specjalistycznego leczenia chirurgicznego. Zastosowanie unaczynionych płatów skórno-powięziowych jest dobrze udokumentowaną techniką w chirurgii rekonstrukcyjnej, która pozwala na skuteczne pokrycie głębokich ubytków tkanek miękkich. Nie ma jednak doniesień dotyczących zaopatrywania tą techniką ciężkich urazów kończyn u dzieci poniżej 3. roku życia. Opisano dwoje dzieci skierowanych z odległych ośrodków do Kliniki Chirurgii Dziecięcej i Onkologicznej, Urologii i Chirurgii Ręki Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie z powodu ciężkich urazów kończyn, leczonych w latach roku. Dwuletni chłopiec doznał częściowej amputacji pięty z ubytkiem tkanek miękkich, uszkodzeniem przyczepu ścięgna Achillesa oraz ubytkiem kości piętowej w wyniku najechania przez spalinową kosiarkę. U dwuletniej dziewczynki doszło do urazu dłoniowej strony ręki i palców z awulsyjnym uszkodzeniem zginaczy palców z otwarciem jam szpikowych paliczków podstawnych i kości śródręcza po włożeniu ręki do maszynki do mielenia mięsa. Metody W przypadku urazu stopy zastosowano uszypułowany płat łydkowy. Ranę dłoni pokryto uszypułowanym płatem promieniowym, stosując tymczasową jatrogenną syndaktylię palców zwiększającą powierzchnię ich przylegania do płata. Dodatkowo jednoczasowo wprowadzono silikonowe protezy Huntera dla przyszłej rekonstrukcji zginaczy. U obu pacjentów miejsca dawcze pokryto dermatomowym przeszczepem skóry niepełnej grubości. W obu przypadkach zastosowane płaty zapewniły skuteczne pokrycie ubytków tkanek. Gojenie było niepowikłane. Chłopiec 5

6 po leczeniu urazu stopy powrócił do pełnej sprawności. Dziewczynka przeszła dwuetapowe rozdzielenie palców z zachowaną ruchomością nadgarstka i kciuka. Po 9 miesiącach od urazu wykonano rekonstrukcję zginaczy z pobraniem ścięgien z kończyn dolnych podeszwowych, smukłego i półścięgnistego. Uzyskano ruchomość wszystkich palców. U najmłodszych dzieci ciężkie urazy kończyn ze znacznymi ubytkami tkanek miękkich mogą być skutecznie leczone płatami uszypułowanymi. Leczenie może być wykonywane wtórnie po wstępnym zaopatrzeniu rany, co umożliwia transport pacjenta do ośrodka referencyjnego przygotowanego do leczenia rekonstrukcyjnego u dzieci. Zastosowanie technik rekonstrukcyjnych może istotnie ograniczyć wskazania do amputacji. Replantacje palców i rąk po urazach awulsyjno-zmiażdżeniowych doświadczenia własne M. Molski, M. Molska Klinika Chirurgii Urazowej Narządu Ruchu i Ortopedii CMKP, Oddział Kliniczny Chirurgii Plastycznej SPSK im. Prof. Witolda Orłowskiego w Warszawie Amputacje po urazach awulsyjno-zmiażdżeniowych palców i rąk stanowią istotny problem rekonstrukcyjny z powodu rozległej strefy zniszczenia, szczególnie naczyń i nerwów. Replantacje po takich urazach są trudniejsze technicznie i często wymagają nieco odmiennego postępowania. i metody W latach pierwszy autor przeprowadził 22 replantacje i 4 rewaskularyzacje na różnych poziomach obwodowej części kończyny górnej po urazach awulsyjno-zmiażdżeniowych. Uraz dotyczył kciuka u 9 chorych, palców długich u 10 chorych oraz ręki na poziomie nadgarstka i dalszej części przedramienia u 7 chorych (wiek lat, średnia 33 lata). Przeszczepy żylne z przedniej powierzchni dalszej części przedramienia stanowiły podstawę rekonstrukcji tętnic (3 ręce, 6 kciuków i 7 palców długich). Przeszczepy żył głębokich towarzyszących tętnicy promieniowej zastosowano w dwóch przypadkach. Zmiana standardowej kolejności zespalania poszczególnych tkanek, np. rekonstrukcja tętnicy i nerwu dłoniowego własnego łokciowej strony kciuka przed stabilizacją kostną, okazała się bardzo pomocnym rozwiązaniem. Przemieszczanie naczyń, płaty żylne czy płaty skórno-tłuszczowe z grzbietowej powierzchni wskaziciela były bardzo skuteczne w rekonstrukcji odpływu żylnego na replantowanych kciukach. Wtórne rekonstrukcje nerwów przeszczepami nerwu łydkowego przeprowadzono u ponad połowy chorych. Uzyskano przeżycie tkanek u wszystkich chorych po wykonaniu rewaskularyzacji i u 20 chorych po przeprowadzeniu replantacji. Powodzenie leczenia w prezentowanym materiale wyniosło 92,6% (w 24 przypadkach na 26 leczonych chorych). 1. W replantacjach po urazach awulsyjno-zmiażdżeniowych przeszczepy żył powierzchownych są skutecznym postępowaniem zarówno w rekonstrukcjach tętnic, jak i żył. 2. W replantacjach kciuka można z powodzeniem użyć przeszczepów żył głębokich towarzyszących tętnicy promieniowej. 3. Z powodu rozległości urazu większość chorych wymaga dodatkowych wtórnych rekonstrukcji, głównie nerwów przeszczepami nerwu łydkowego. Bramka piłki nożnej potencjalne zagrożenie amputacją palca M. Molska, M. Molski Oddział Kliniczny Chirurgii Plastycznej SPSK im. Prof. Witolda Orłowskiego w Warszawie, Centrum Chirurgii Plastycznej Malia w Warszawie Do awulsyjnego urazu palca ręki obrączką (aupro) dochodzi zwykle podczas podskoku, zeskoku lub przechodzenia ponad przeszkodą. Zawieszanie siatki na poprzeczce bramki piłki nożnej bez odpowiedniego oprzyrządowania powoduje ryzyko amputacji palca. Przedstawiono przebieg i późne wyniki leczenia trzech chorych (15-letniego bramkarza, 35-letniego sponsora drużyny i 40-letniego asystenta trenera) po amputacji IV palca prawej ręki obrączką, którzy doznali aupro podczas zawieszania siatki na poprzeczce bramki piłki nożnej. 6

7 Metoda leczenia U dwóch chorych leczonych w ramach ostrego dyżuru wykonano replantacje, w których do rekonstrukcji naczyniowych użyto przeszczepów żył powierzchownych. Trzeciego chorego, którego pierwotnie zaopatrzono w innym ośrodku, leczono etapowo. Po wycięciu martwicy, na prośbę chorego, oskalpowaną część palca wszyto w powłoki brzuszne, a nie standardowo w płat pachwinowy. Po 4 tyg. tkanki odcięto, a po pół roku wymodelowano, usuwając ich nadmiar. Replantowane palce przeżyły bez żadnych powikłań z bardzo dobrym wynikiem odległym, umożliwiającym powrót do pełnej sprawności, a w przypadku bramkarza do dalszego uprawiania sportu na tej pozycji. Rana po wtórnym zaopatrzeniu tkankami z powłok brzucha miała przedłużone gojenie ponad 3 miesiące. Ręka oprócz widocznego defektu estetycznego nie ma istotnego ograniczenia funkcji chwytnej (zgięcie w stawie PIP ok. 80⁰). Zarówno sponsor, jak i trener kontynuują swoją pracę zawodową. 1. W przypadkach amputacji po aupro najlepszym z możliwych rozwiązań jest replantacja palca, z szerokim wykorzystaniem przeszczepów naczyniowych, zwłaszcza żył powierzchownych oraz przeszczepów skóry. 2. W przypadku martwicy tkanek wszywanie oskalpowanego palca w powłoki brzuszne jest bardziej złożoną procedurą, obarczoną większym ryzykiem powikłań w porównaniu do płata pachwinowego. Obwodowe i bardzo obwodowe amputacje palców rąk współczesne metody postępowania M. Molski, M. Molska Klinika Chirurgii Urazowej Narządu Ruchu i Ortopedii CMKP, Oddział Kliniczny Chirurgii Plastycznej SPSK im. Prof. Witolda Orłowskiego w Warszawie Za obwodowe amputacje palców uważa się te, w których poziom urazu przebiega w części dalszej od przyczepu ścięgna FDS, a za bardzo obwodowe w części dalszej od poziomu stawu międzypaliczkowego dalszego lub międzypaliczkowego kciuka. funkcjonalne i estetyczne replantacji na tym poziomie są bardzo dobre. Jednak ze względu na niewielkie rozmiary naczyń niektóre ośrodki, uznane za replantacyjne, nie podejmują działań mikrochirurgicznych w tak obwodowych częściach palców. i metody W 2000 roku autor opublikował podsumowanie swoich doświadczeń nabytych podczas przeprowadzania obwodowych i bardzo obwodowych replantacji palców ręki, w których uzyskał 82% powodzeń. W latach następnych udowodnił, że operacje mogą być z powodzeniem wykonane w ośrodkach, które standardowo nie prowadzą działalności replantacyjnej, ale musi je wykonywać chirurg z odpowiednim doświadczeniem. Autor omawia pewne udoskonalenia ułatwiające rekonstrukcje naczyń i nerwów dłoniowych własnych. Przedstawia przykłady replantacji kilku palców, w tym współczesne możliwości zaopatrywania amputowanych opuszek. Dzięki stosowanym trikom powodzenie replantacji na tym poziomie amputacji sięga powyżej 90%, a wyniki funkcjonalne i estetyczne są lepsze niż przy replantacji palców na wyższych poziomach. Replantacje obwodowe i bardzo obwodowe amputowanych palców są możliwe do przeprowadzenia i powinny być wykonywane standardowo, zwłaszcza w ośrodkach uważających się za centra replantacyjne. Trudności i ich rozwiązania w leczeniu wybranych wad wrodzonych rąk analiza doświadczeń z ponad 1000 operacji Anna Chrapusta Anna Chrapusta-Chirurgia Plastyczna, Kraków Leczenie wrodzonych wad rąk jest niezmiernie skomplikowaną dziedziną, wymagającą wiedzy i doświadczenia. Różnorodność obrazu klinicznego w tej samej wadzie według nazewnictwa stanowi podstawowy dowód trudności. Rozwój mikrochirurgii, wprowadzenie coraz bezpieczniejszych środków anestetycznych, jak i powszechna tendencja do przyspieszania leczenia wad wrodzonych o różnej lokalizacji spowodowały, że operujemy coraz młodsze dzieci. O ile decyzja o operacji i wyborze metody leczenia jest często oczywista, o tyle przeprowadzenie planu prowadzenia pooperacyjnego jest często wyzwaniem, a brak możliwości współpracy z małym dzieckiem nie ułatwia zadania. 7

8 Cel Celem pracy jest przekazanie wyniku analizy własnych doświadczeń w leczeniu operacyjnym, jak i prowadzeniu pooperacyjnym najmłodszych dzieci operowanych z powodu wady wrodzonej ręki lub ręki i przedramienia. i metody W latach grupa ponad 1000 dzieci w wieku od 10 miesięcy do 5 lat była leczona przez autora pracy w 3 różnych ośrodkach. Grupa obejmuje dzieci manifestujące wadę z wszystkich grup klasyfikacji Swansona: głównie dzieci z zespołem Streetera, ektrodaktylią typową, symbrachydaktylią, radial i ulnar club hand, makrodaktylią oraz różnego rodzaju poli- i syndaktyliami, w tym z kombinacją wad. Kwalifikacja do zabiegu operacyjnego polegała na ocenie wady oraz wieku i masy ciała dziecka, jak i obecności wad towarzyszących. Opatrunki pooperacyjne wykonywane były w trybie ambulatoryjnym. Prowadzenie pooperacyjne dobierane było indywidualnie. Prawie wszystkie dzieci były operowane w trybie chirurgii jednego dnia. i wnioski W celu zminimalizowania zabiegów operacyjnych wprowadzono szereg drobnych modyfikacji, jak pogłębianie I przestrzeni międzypalcowej z korekcją przywiedzenia w zdwojeniach kciuka Wessel II VI. W skróceniu palców w przebiegu brachydaktylii lub zespołach Streetera z płodową amputacją wykonywano jednoetapowe pogłębienia przestrzeni międzypalcowych w celu funkcjonalnego pozornego wydłużenia palców. Zmodyfikowano opatrunki po operacjach w radial club hand lub w rękach cztero- i trójpalczastych w celu uniknięcia zdjęcia przez dziecko opatrunku pooperacyjnego. Wprowadzono modyfikację leczenia blizn miejsc dawczych przeszczepów skóry w syndaktyliach, dzięki czemu uzyskano poprawę jakości blizny i możliwość wielokrotnego pobierania skóry z tego samego miejsca. Te i wiele innych drobnych zmian metodologii w ciągu 25 lat pracy wpłynęły korzystnie na poprawę komfortu i bezpieczeństwa małego pacjenta. Płaszczyzna DTM w diagnostyce i terapii ręki Marek Pieniążek, Jakub Szczechowicz Katedra Fizjoterapii AWF Kraków, Specjalistyczny Ośrodek Rehabilitacji Ręki w Krakowie Jednym z czynników diagnostyki funkcjonalnej ręki jest pomiar ruchomości, który może być dokonany np. z wykorzystaniem różnego rodzaju goniometrów, za pomocą pomiarów linijnych lub z wykorzystaniem trójwymiarowej analizy ruchów metodą Vicon czy BTS-SMART. Badanie ruchomości nadgarstka dotyczy najczęściej ruchów w płaszczyźnie strzałkowej i/lub czołowej. Rzadziej dokonuje się badania ruchomości w płaszczyźnie DTM, choć obserwacja ruchów w tej płaszczyźnie ma już długą historię. Po raz pierwszy wspomniał o niej w roku 1859 Henke, a wśród wielu badaczy, którzy zwrócili na ten problem uwagę, byli m.in. Bunnel (1944), Capener (1956), Fisk (1981), Sturzenegger (1991), Seumaan (1994). Tym tematem zainteresowała się również Światowa Federacja Towarzystw Chirurgii Ręki (IFSSH), która powołała specjalną komisję z zadaniem zbadania różnorodnych aspektów dotyczących ruchów w płaszczyźnie DTM i ich uwarunkowań oraz opracowania raportu końcowego. Podstawowym celem niniejszej pracy jest przedstawienie trzech różnych goniometrycznych sposobów pomiaru ruchów w płaszczyźnie DTM i porównanie uzyskanych wyników badań. Pierwszy sposób oparty był na metodzie Cliffa i Rusta, drugi polegał na ułożeniu goniometru od strony promieniowej, a trzeci na dokonaniu pomiaru od strony łokciowej. Porównanie uzyskanych wyników wykazało bardzo zbliżone do siebie wielkości badanych zakresów ruchów we wszystkich trzech sposobach pomiaru. Dodatkowym celem pracy jest przedstawienie wyników badań dotyczących płaszczyzny DTM przeprowadzonych z wykorzystaniem trójwymiarowej analizy ruchu. W badaniach wykorzystano system BTS-SMART, a zestaw 26 sferycznych markerów umieszczono w punktach anatomicznych ręki według protokołu zaproponowanego przez Metcalf i wsp. Badania wykazały, iż podczas ruchów nadgarstka w płaszczyźnie DTM dochodzi do dwukrotnie większego ruchu w płaszczyźnie strzałkowej niż czołowej, a efekt tenodezowy w obrębie kciuka podczas wykonywania ruchów nadgarstka w płaszczyźnie DTM był większy niż podczas ruchów w płaszczyźnie czołowej, lecz mniejszy niż podczas ruchów w płaszczyźnie strzałkowej. powyższych badań mogą być przydatne terapeutom ręki na etapie diagnostyki funkcjonalnej oraz na etapie terapii, zwłaszcza w przypadkach uszkodzenia ścięgien. 8

9 Zmiażdżenie lewej kończyny górnej z całkowitą skalpacją skóry ramienia i przedramienia z wyrwaniem tętnicy promieniowej oraz mnogimi złamaniami w obrębie przedramienia i nadgarstka studium przypadku pacjenta małoletniego Kornelia Pruchnik-Witosławska, Krzysztof Małecki, Kryspin Niedzielski, Paweł Flont Klinika Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej z Pododdziałem Chirurgii Ręki Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi Rany miażdżone z ubytkami skóry u dzieci zdarzają się rzadko. Najczęściej są to rany opuszek palców u rąk. Spora część tych drobnych ran zaopatrywana jest w obrębie oddziałów chirurgii dziecięcej. Do dużych urazów zazwyczaj dochodzi w okresie wiosenno-letnim, najczęściej na terenach wiejskich, kiedy to dzieci pomagają w pracach polowych rodzicom. Obrażenia te przebiegają z dużą energią i prowadzą do dużych uszkodzeń tkanek oraz kości. Opis przypadku 13-letniego chłopca ze zmiażdżeniem lewej kończyny górnej ze skalpacją skóry ramienia i przedramienia wskutek wciągnięcia do maszyny rozdrabniającej węgiel. Pacjent we wstrząsie hipowolemicznym tuż po zdarzeniu trafił do Kliniki Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej z Pododdziałem Chirurgii Ręki w ICZMP w Łodzi. W trybie pilnym wykonano angio-ct i CT kończyny górnej lewej. Na tym etapie uwidoczniono wyrwanie tętnicy promieniowej oraz uwidoczniono liczne złamania w obrębie KGL. Skóra ramienia i przedramienia została zerwana i wywinięta na zewnątrz do poziomu nadgarstka. W przypadku ramienia mięśnie nie zostały uszkodzone, skóra została równomiernie ściągnięta. W przedramieniu wyrwane zostały mięśnie zginacze przedramienia oraz częściowo mięśnie prostowniki. Po oczyszczeniu skórę naciągnięto i doszyto w miejscu zerwania. Podczas gojenia obserwowano stopniową postępującą martwicę skóry. Zastosowano terapię podciśnieniową VAC oraz leczenie w komorze hiperbarycznej. Po przygotowaniu ran pacjentowi położono przeszczepy skóry. Obecnie pacjent przebywa pod opieką Kliniki Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej ICZMP w Łodzi z powodu przewlekłego zapalenia kości. Kończyna górna lewa jest niefunkcjonalna dla pacjenta. Rodzice pacjenta są zadowoleni z końcowego efektu uratowania kończyny. Zasady pourazowego usprawniania kończyny górnej uszkodzenia ścięgien Marek Pieniążek Katedra Fizjoterapii AWF w Krakowie, Specjalistyczny Ośrodek Rehabilitacji Ręki w Krakowie W grupie urazów dystalnej części przedramienia, nadgarstka oraz ręki jedną ze struktur najczęściej uszkodzonych są ścięgna zginaczy lub prostowników palców. Odbudowa ich funkcji uwarunkowana jest wieloma czynnikami, w tym przede wszystkim należytą, chirurgiczną naprawą oraz wdrożeniem wczesnej, adekwatnej fizjoterapii. Sposób postępowania pooperacyjnego w tych przypadkach uległ radykalnej zmianie; od bezwzględnego unieruchomienia, przez dynamiczne aparatownie według Kleinerta do coraz częściej stosowanego współcześnie sposobu wczesnej, czynnej aktywizacji zespolonych chirurgicznie ścięgien. Stosowanie wczesnego, odpowiednio dawkowanego ruchu powoduje m.in. ułatwienie procesu gojenia się ścięgna, umożliwienie jego optymalnego poślizgu, ułatwia kontrolę pooperacyjnego obrzęku, przywraca ruchomość czynną i bierną stawów MCP oraz IP, zapobiega deformacji zgięciowej stawu oraz ułatwia terapię blizn. Skomponowana przez terapeutę ręki indywidualnie dla każdego pacjenta metodyka postępowania pooperacyjnego we wczesnym okresie po zespoleniu chirurgicznym bazuje na odpowiednio dobranych ćwiczeniach, np. Durana, Frayeda, Kleinerta, tenodezowych, poślizgowych czy stosowanej coraz powszechniej czynnej mobilizacji zespolonych ścięgien. Program ten może być uzupełniony odpowiednio dobranym aparatowaniem statycznym lub dynamicznym oraz zabiegami z zakresu fizykoterapii. W okresie tzw. reedukacji właściwej program terapii jest stopniowo intensyfikowany i ukierunkowany na przygotowanie pacjenta do wykonywania czynności życia codziennego oraz aktywności zawodowej. 9

10 Nowoczesne metody diagnostyki obrazowej nerwów obwodowych i ich kliniczne zastosowanie Michał Lis, Piotr Klimeczek, Anna Chrapusta Małopolskie Centrum Oparzeniowo-Plastyczne i Zakład Diagnostyki Obrazowej, Szpital Specjalistyczny im. L. Rydygiera w Krakowie Diagnostyka nerwów obwodowych uszkodzonych w wyniku urazu lub ucisku stanowi istotne wyzwanie przy podejmowaniu decyzji o dalszym postępowaniu terapeutycznym zarówno przed, jak i po leczeniu operacyjnym. Jednoczesna ocena morfologii i funkcji nerwu jest nie tylko trudna, ale również często kontrowersyjna. Cel Celem pracy jest wstępna ocena przydatności nowoczesnych metod obrazowania: HR USG oraz MRI DTI z aplikacją FiberTrak w diagnostyce morfologii i funkcji nerwów obwodowych jako przygotowanie zarówno do zabiegu operacyjnego, jak i monitorowania wyników leczenia. i metody Do badania zakwalifikowano pacjentów po urazach nerwów przed lub po zabiegach rekonstrukcyjnych bądź dekompresyjnych. Metody rekonstrukcji obejmowały kablowanie nerwem łydkowym lub odtworzenie ciągłości z użyciem neurotuby. Badania HR USG wykonywane były na aparacie Esoate MyLab 8 w celu oceny morfologii nerwu i wstępnej kwalifikacji do badania MRI, w tym wyznaczenia zakresu badania. Następnie wykonywano badanie MRI na aparacie Philips Ingenia o mocy 3T w sekwencjach T1, przed i po podaniu środka kontrastowego, T2-zależnych, PDW oraz DTI, które następnie poddano obróbce na stacji postprocessingowej z wykorzystaniem aplikacji FiberTrak. Uzyskane obrazy w badaniu przedoperacyjnym porównano z obrazem śródoperacyjnym, a wyniki leczenia porównano w badaniach kontrolnych. W badaniu USG oceniano morfologię uszkodzonego nerwu, stwierdzając obecność nerwiaków, ucisku czy uszkodzeń ciągłości nerwu. W badaniu MRI potwierdzono uzyskane wcześniej w USG wyniki, a ponadto w sekwencji DTI wykazano obecność ukierunkowanej dyfuzji w obrębie dystalnych części nerwów, w których stwierdzano w badaniu klinicznym cechy reinerwacji. Co ciekawe, we fragmentach nerwu rekonstruowanego przy użyciu neurotuby nie stwierdzono obecności ukierunkowanej dyfuzji w obrębie regeneratu, pomimo wykazanego przewodnictwa w dystalnej części tego samego nerwu. Wykazano przydatność powyższych metod obrazowania, ze szczególnym wskazaniem na badanie traktografii nerwów w MRI. Zarówno wysokorozdzielcze USG nerwów obwodowych, jak i MRI mogą stanowić źródło wartościowych informacji dotyczących morfologii uszkodzonego nerwu. Aplikacja FiberTrak w oparciu o tensor dyfuzji może pozwalać na ocenę funkcji nerwu i przewodnictwa zachodzącego w jego obrębie. W połączeniu z obrazem morfologicznym stanowi to przydatne narzędzie w kwalifikacji pacjentów do dalszego leczenia operacyjnego. Następstwa głębokich oparzeń termicznych rąk u dzieci i dorosłych analiza własnych doświadczeń Anna Chrapusta Małopolskie Centrum Oparzeniowo-Plastyczne, Szpital Specjalistyczny im. L. Rydygiera w Krakowie Oparzenie termiczne obejmujące pełną grubość skóry, zlokalizowane na dłoniowej lub grzbietowej powierzchni ręki stanowi wyzwanie nie tylko w trakcie leczenia rany. Pacjent, który doznał zniszczenia skóry ręki, jest obciążony dużym ryzykiem różnego stopnia dysfunkcji pourazowej, nawet gdy rana została prawidłowo i odpowiednio szybko zamknięta przeszczepem skóry. Stopień tego zagrożenia zależy nie tylko od powierzchni rany i jej lokalizacji w obrębie ręki, nadgarstka czy przedramienia, ale w głównej mierze od wieku pacjenta. Jeżeli głębokiego oparzenia doznaje dziecko, wówczas zagrożenie nasilania się przykurczów pooparzeniowych jest proporcjonalne do procesu wzrostu. U dorosłych jesteśmy w stanie z większym prawdopodobieństwem przewidzieć liczbę zabiegów czy ich zakres. U rosnącego dziecka planowanie to jest bardziej wymagające. Możliwość zastosowania różnych technik operacyjnych i ich kombinacji jest szansą na poprawę jakości życia pacjenta niezależnie od wieku. Cel pracy Praca przedstawia wybrane przykłady przykurczów pooparzeniowych rąk oraz metody ich leczenia chirurgicznego u dzieci i dorosłych. i metody Prezentacja przedstawia wybranych pacjentów, u których zastosowano rozmaite rozwiązania rekonstrukcyjne, przywracające funkcję ręki zaburzoną przykurczem pooparzeniowym. W zabiegach tych stosowano techniki płatowe, przeszczepy skórne, Integrę, w razie potrzeby wykonywano dodatkowo rekonstrukcję ścięgien lub artrodezę. 10

11 Zastosowanie odpowiednio dobranych do stanu klinicznego i wieku pacjentów technik rekonstrukcyjnych pozwoliło na uzyskanie poprawy funkcji ręki oraz jakości życia. Trudności w radykalnym usunięciu martwicy skóry ręki z III stopniem oparzenia termicznego powodują przedłużenie procesu gojenia. Wydłużenie czasu potrzebnego do zamknięcia ran oparzeniowych przeszczepami skóry działa niekorzystnie, nasilając proces bliznowacenia i potęgując ryzyko dysfunkcji. Jeżeli dojdzie do powstania przykurczu, wówczas pomimo nieuszkodzonego aparatu zginaczy czy układu kostno-stawowego funkcja motoryczna będzie upośledzona. Odpowiednie leczenie chirurgiczne jest najkorzystniejszym sposobem poprawienia funkcji ręki po oparzeniu termicznym III stopnia. Ocena funkcji ręki po operacyjnym leczeniu wieloletniego zespołu kanału nadgarstka. Badania prospektywne M. Twardowska, M. Jokiel, E. Bręborowicz, P. Czarnecki, L. Romanowski Katedra i Klinika Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Ręki UM w Poznaniu Zespół kanału nadgarstka jest najczęstszą neuropatią uciskową w obrębie kończyny górnej, dotykającą 2% populacji. Do zdiagnozowania zespołu kanału nadgarstka wystarczy z reguły szczegółowy wywiad z pacjentem oraz badanie kliniczne. Testy Phalena i Tinela są wysoce specyficzne i użyteczne podczas badania. Analizując literaturę, nie znaleźliśmy zbyt wielu badań dotyczących wyników pooperacyjnych u pacjentów, którzy mieli długotrwałe dolegliwości zespołu kanału nadgarstka. Brak jest doniesień, czy po długotrwającym zespole kanału nadgarstka pacjenci po odbarczeniu nerwu pośrodkowego wracają do sprawności czuciowej i ruchowej, jaką mieli przed pojawieniem się objawów oraz czy po kilku latach od operacji objawy kanału nadgarstka powróciły czy ustąpiły. Dlatego celem badania jest ocena funkcji ręki po operacyjnym leczeniu zespołu kanału nadgarstka. Praca dotyczy grupy 114 pacjentów z rozpoznanym wieloletnim zespołem kanału nadgarstka, którzy zostali zoperowani w Klinice Ortopedii, Traumatologii i Chirurgii Ręki w Poznaniu. Długi czas od decyzji o leczeniu operacyjnym do wykonania operacji nie wynikał z choroby, lecz ze względów organizacyjnych. Metody W literaturze opisano typowe w tej jednostce chorobowej metody oceny pacjenta z zespołem kanału nadgarstka. Badanie obejmuje dwa etapy. Pierwszy dotyczy badania przedoperacyjnego. Pacjenci zostają poddani badaniu podmiotowemu, badaniu ortopedycznemu, zmierzona zostaje siła chwytu globalnego, rozdzielczość czucia; oprócz tego pacjenci wypełniają kwestionariusz DASH oraz PRWE. Drugi etap obejmuje kontrolne badanie pooperacyjne, podczas którego oprócz powyższych pacjenci wypełniają kwestionariusz BCTQ. ne wyniki Dotychczas badaniu poddano 44 pacjentów, z których 19 miało operowane obie ręce, co daje 63 kończyny górne. Po wstępnym podsumowaniu wyników zaobserwowano u pacjentów istotną poprawę w wykonywaniu codziennych czynności oraz funkcji ręki. Zaobserwowano istotnie (p < 0,0001) niższe wartości w kwestionariuszu DASH u pacjentów po operacji w porównaniu do pacjentów przed operacją. DASH zmniejszyły się z 44,6 ± 18,9 na 16,1 ± 20,4. kwestionariusza PRWE istotnie (p < 0,0001) zmniejszyły się z 67,4 ± 38,2 na 10,9 ± 26,2. Zaobserwowano również istotne (p = 0,0002) zwiększenie siły chwytu globalnego z 15,9 ± 8,1 kg na 25,8 ± 9,6 kg. Nie zaobserwowano istotnej różnicy w pomiarze dyskryminacji czucia. Przed operacją pacjenci mieli wyniki 6,2 ± 3,4 mm, natomiast po operacji 5,4 ± 0,8. Artrodeza nadgarstka przy użyciu płyty blokowanej dedykowanej do zespoleń złamań odcinka dalszego kości promieniowej doniesienie wstępne Klaudiusz Pobłocki, Maciej Piotrowski, Wojciech Zadura, Filip Dąbrowski, Tomasz Mazurek Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu, Gdański Uniwersytet Medyczny Metoda W pracy przedstawiamy technikę zabiegu artrodezy nadgarstka z wykorzystaniem standardowej płyty LCP 2,4 mm, przeznaczonej do leczenia złamania odcinka dalszego kości promieniowej. W Katedrze i Klinice Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu GUMed w latach wykonano 2 zabiegi z wykorzystaniem tej metody. Wskazaniem do zabiegu operacyjnego u pierwszego chorego 11

12 były zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe nadgarstka w przebiegu stawu rzekomego kości łódeczkowatej (SNAC), natomiast u drugiego chorego zmiany zwyrodnieniowe i brak zrostu po wcześniejszym zabiegu częściowej artrodezy nadgarstka. Najkrótszy czas obserwacji wyniósł 6 miesięcy. W ocenie wyników leczenia uwzględniono częstość występowania powikłań, uzyskanie zrostu kostnego, subiektywną ocenę satysfakcji pacjenta oraz porównanie natężenia dolegliwości bólowych i siłę ścisku przed oraz po leczeniu operacyjnym. W obu przypadkach zaobserwowano zrost kostny, zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz wysoki poziom satysfakcji pacjentów po zabiegu. U żadnego z pacjentów nie stwierdzono obecności powikłań śród- i pooperacyjnych. Dyskusja Przedstawiona metoda stanowi skuteczną, alternatywną metodę leczenia dla zabiegu całkowitej artrodezy nadgarstka bądź artrodezy nadgarstka przy użyciu specjalnych płyt. Uzyskane korzystne wyniki leczenia oraz bezpieczeństwo metody skłaniają do kontynuacji badań i szerszego wykorzystania przedstawionego sposobu leczenia. Epidemiologia urazów ręki i nadgarstka, wymagających leczenia operacyjnego u dzieci Agnieszka Łabuć, Zuzanna Duda, Iwona Zaporowska- Bugajewska, Szymon Wałejko, Tomasz Mazurek Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu, Gdański Uniwersytet Medyczny Urazowe uszkodzenia nadgarstka i ręki u dzieci są dostrzegane coraz częściej jako ważny problem zdrowotny, społeczny i ekonomiczny. Z uwagi na odmienną patofizjologię gojenia się tkanek miękkich i kości u dzieci należy rozważać specyfikę urazów ręki dziecięcej w aspekcie leczniczym, rehabilitacyjnym, a czasem i protetycznym. Cel pracy Przedstawienie epidemiologii najczęstszych urazów ręki u dzieci. i metody Analiza dotyczy 333 dzieci (79 dziewcząt i 254 chłopców) leczonych operacyjnie w Klinice Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu w Gdańsku w latach Praca nie obejmuje złamań dalszego końca kości promieniowej i łokciowej. Wykorzystane dane uzyskano z historii chorób pacjentów. Z przeprowadzonej analizy wynika, że najczęstszym rodzajem urazu ręki u dzieci jest złamanie 157 przypadków (47%), następnie uszkodzenia ścięgien 69 (21%) oraz urazy torebkowo-więzadłowe stawów, w tym nadgarstka 36 (11%). Najczęstszym złamaniem w obrębie ręki było złamanie paliczków 116 (35,8%), następnie kości śródręcza 34 (10,2%). W uszkodzeniach ścięgien dominują zginacze palców 57 przypadków (17,1%). Znacznie częściej urazy ręki dotyczą chłopców 76,3%, częściej też zdarzają się wiosną i latem. 1. W badanym materiale ryzyko urazu ręki wzrasta z wiekiem dziecka. 2. Ryzyko wystąpienia urazu zależne też jest od płci dziecka oraz pory roku. 3. Różnorodność oraz specyfika gojenia się urazów ręki u dzieci wymaga często odrębnego i indywidualnego toku postępowania terapeutycznego, niejednokrotnie również fizjoterapeutycznego. Słowa kluczowe Ortopedia dziecięca, urazy ręki, złamania paliczków, kości śródręcza, urazy ścięgien. Epidemiologia urazów kończyny górnej u osób dorosłych, hospitalizowanych na Szpitalnym Oddziale Ratunkowym (SOR) Podmiotu Leczniczego Copernicus w Gdańsku Bartosz Sobocki, Hanna Tryniszewska, Magdalena Trawicka, Martyna Kala, Adam Daniel, Wojciech Zadura, Filip Dąbrowski, Tomasz Mazurek Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu, Gdański Uniwersytet Medyczny Według Światowej Organizacji Zdrowia urazy stanowią najczęstszą i najbardziej problematyczną przyczynę powikłań zdrowotnych. Przyczyniają się one do długotrwałej hospitalizacji, rekonwalescencji i niepełnosprawności u pacjentów. Cel Celem pracy jest przedstawienie danych epidemiologicznych urazów kończyny górnej. Bazę danych sporządzono na podstawie pacjentów, którzy byli zaopatrywani na SOR PL Copernicus w Gdańsku. Grupa badana składa się z 788 dorosłych pacjentów, którzy zgłosili się na SOR z powodu urazów kończyny górnej od 1 stycznia 2018 do 31 września roku W analizie uwzględniono płeć i wiek pacjentów, a także rodzaj urazu, stronę ciała, obszar anatomiczny oraz uszkodzone struktury. 12

13 Do pracy włączono grupę 788 pacjentów (w wieku od 18 do 97 lat, średnio 42,36), w której 272 to kobiety, a 516 to mężczyźni. 397 urazów dotyczyło prawej kończyny górnej, a 391 lewej. Do najczęstszych urazów należały: rany (300 osób; 38%), stłuczenia (266 osób; 34%), złamania (151 osób; 19%), amputacje (16 osób; 2%), zwichnięcia (19 osób; 2,41 %). Najczęstsze urazy dotyczyły II palca (206 osób; 24,52%), kciuka (138 osób; 16,43 %) i nadgarstka (113 osób; 13,45%). Najczęściej uszkodzonymi strukturami kończyny górnej były skóra (643 osób; 68%) oraz kości (168 osób; 18%). Uraz bezpośredni był najczęstszy (86%), a resztę stanowiły urazy pośrednie 14%. Okoliczności urazów nie udało się ustalić na podstawie zebranego materiału u 553 pacjentów (70%). U 181 pacjentów (23%) urazy wystąpiły poza domem, a u 232 (29%) pacjentów w domu. 1. Mężczyźni częściej niż kobiety zgłaszali się na SOR, przeważnie z urazem prawej ręki, a średnia ich wieku wynosiła 40 lat. 2. Najczęstszymi urazami były rany, stłuczenia i złamania spowodowane urazami bezpośrednimi. 3. Skóra i kości były najczęściej uszkodzonymi tkankami kończyny górnej. Epidemiologia urazów ręki i nadgarstka wśród pacjentów hospitalizowanych w Klinice Chirurgii Ręki w Łodzi w latach Joanna Kot, Michał Majewski, Michał Kędzierski, Robert Rokicki Klinika Chirurgii Ręki, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. WAM Centralny Szpital Weteranów w Łodzi Uraz jest niezamierzonym lub zamierzonym uszkodzeniem ciała w wyniku zadziałania energii cieplnej, mechanicznej, elektrycznej, chemicznej lub braku takich czynników jak ciepło lub tlen. Według danych Światowej Organizacji Zdrowia urazy stanowią jeden z głównych problemów zdrowotnych naszych czasów. Urazy stanowią poważny problem dla zdrowia publicznego oraz gospodarki, przyczyniając się do niepełnosprawności, absencji chorobowej i generując koszty. Cel pracy Przedstawienie charakterystyki epidemiologicznej urazów ręki i nadgarstka pacjentów Kliniki Chirurgii Ręki w Łodzi w latach , którzy po badaniu klinicznym i niezbędnej diagnostyce zostali zakwalifikowani do leczenia operacyjnego. i metoda Do oceny zakwalifikowano 3580 chorych. Kryterium wykluczającym był wiek poniżej 18 lat oraz jednoczesny uraz obu rąk. Uzyskane dane poddano analizie statystycznej. Analizowano cechy demograficzne, takie jak: płeć, wiek oraz charakter, lokalizacja i przyczyna urazu. Pacjentów podzielono na grupy pod względem wieku: 18 20, 21 40, 41 60, oraz > 81. Wyszczególniono rodzaj urazu (złamanie, amputacja, zwichnięcie, rana, uszkodzenie ścięgien zginaczy lub prostowników, uszkodzenie naczynia tętniczego lub nerwu) i określono jego lokalizację (nadgarstek z dalszą nasadą kości promieniowej, śródręcze, palce). Wśród przyczyn wyróżniono: upadek, wypadek komunikacyjny, praca z narzędziem gospodarstwa domowego zasilanym lub niezasilanym elektrycznie, sport oraz pozostałe. W badanym okresie wśród hospitalizowanych przeważali mężczyźni 2285 osób (80,6%), w wieku lat (40,3%). Liczba przyjmowanych do szpitala z powodu urazu była zróżnicowana w poszczególnych porach roku, jednakże można zauważyć, że w badanym okresie nie było miesiąca, w czasie którego przyjęto mniej niż 70 osób po urazie wymagającym operacji. Najwięcej pacjentów przyjęto w maju 2015 roku (122 osoby), najmniej w lutym 2014 (70 osób). Nieco częściej urazowi ulegała ręka lewa niż prawa (55% vs. 45 %). Najczęściej występującym urazem były złamania palców (u 1119 osób), następnie uszkodzenia ścięgien prostowników (u 1041 osób) oraz zginaczy (u 763 osób). U 560 osób stwierdzono amputację, najczęściej na poziomie placów (536 osób). Często zaopatrzenia operacyjnego wymagał uraz nerwu promieniowego, łokciowego lub pośrodkowego (u 406 osób) oraz tętnicy promieniowej lub łokciowej (u 362 pacjentów). Najczęściej uszkadzaną tętnicą była tętnica łokciowa (61 hospitalizowanych), a nerwem pośrodkowy (58 hospitalizowanych). Grupa z równoległym uszkodzeniem tętnic łokciowej i promieniowej liczyła 15 osób. Zanotowano 5 osób z równoczesnym uszkodzeniem nerwów pośrodkowego, łokciowego i promieniowego. Uszkodzenie jednoczasowe 2 z 3 wyżej wymienionych nerwów stwierdzono u 26 osób. Występowanie koincydencyjnego urazu naczynia (tętnicy promieniowej lub łokciowej) i nerwu (pośrodkowego, łokciowego lub promieniowego) opisano u 94 osób. Występowanie jednoczasowe złamań kości na różnych poziomach ręki lub nadgarstka odnotowano u 64 osób. Szczegółowe wnioski zostaną przedstawione na konferencji. Urazy nie są jednolitą grupą zdarzeń i w zależności od rodzaju mają odmienne przyczyny i uwarunkowania. Problemem jest porównywalność wyników z różnych źródeł, co może wynikać z nieprecyzyjnego raportowania zdarzeń oraz stosowania odmiennych klasyfikacji. 13

14 Charakterystyka zgłoszeń replantacyjnych w Gdańsku w latach Andrzej Wawruszczak, Tomasz Mazurek, Maciej Piotrowski, Filip Dąbrowski, Wojciech Zadura Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu, Gdański Uniwersytet Medyczny Cel pracy Celem pracy jest przedstawienie ogólnej charakterystyki zgłoszeń docierających do Serwisu Replantacyjnego na podstawie materiału z Kliniki Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu w Gdańsku. własny Kliniki Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Metoda W pracy dokonano podziału statystycznego pod względem płci, wieku, urażonej strony, mechanizmu oraz poziomu urazu; oceniono zabezpieczenie amputatu, występowanie dodatkowych przeszkód, jak choroby przewlekłe i urazy pod wpływem alkoholu; podsumowano kwalifikacje zgłoszeń; oceniono czas dotarcia do pierwotnego ośrodka, do zgłoszenia oraz dotarcia do ośrodka replantacyjnego. i wnioski Średnia wieku pacjentów w zgłoszeniach replantacyjnych wynosi 40 lat, w znacznej większości urazy te dotyczą mężczyzn pracujących fizycznie w przemyśle budowlanym i ciężkim. Głównym mechanizmem urazu jest rana szarpana, w tym najczęściej zadana przez piłę uraz gilotynowy występuje jedynie w 16% zgłoszeń. Poziom urazu dotyczy najczęściej palców II V i następnie kciuka; całkowite amputacje dotyczyły 56% zgłoszeń. Największa liczba zgłoszeń pochodzi z województwa mazowieckiego oraz następnie wielkopolskiego. Dyskwalifikacja dotyczyła 75,6% zgłoszeń, natomiast kwalifikacja 23,6%; w jednym przypadku dyskwalifikacja nastąpiła na bloku operacyjnym po wstępnej kwalifikacji. Średni czas dotarcia do pierwotnego ośrodka 59 min; średni czas do zgłoszenia replantacyjnego 41 min; średni czas dotarcia do ośrodka replantacyjnego 231 min. Analiza braku kwalifikacji do replantacji w materiale Serwisu Replantacyjnego Katedry i Kliniki Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego Tomasz Mazurek, Andrzej Wawruszczak, Filip Dąbrowski, Maciej Piotrowski, Klaudiusz Pobłocki, Marek Rocławski, Zuzanna Duda Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu, Gdański Uniwersytet Medyczny W Katedrze i Klinice Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego w okresie w ramach Serwisu Replantacyjnego przyjęto 123 zgłoszenia. Wskazania do replantacji oceniano na podstawie rozmowy z lekarzem zgłaszającym oraz przez analizę zdjęć fotograficznych i rentgenowskich przesłanych drogą elektroniczną. Ze 123 zgłoszeń zakwalifikowano do replantacji 30 chorych, nie zakwalifikowano 93. W trakcie zgłoszenia archiwizowano wszystkie dane oraz fotografie chorych. Przyczyną braku kwalifikacji do replantacji były: poziom amputacji (zbyt obwodowa lub bliższa, pojedyncze palce II V) 48, mechanizm urazu (rany szarpane, zmiażdżeniowe, awulsyjne) 78, w tym amputacje segmentalne 4, odrękawicznienia 5, zachowane ukrwienie 12, upojenie alkoholowe 9, choroby przewlekłe 12, nieprawidłowe zabezpieczenie amputatu 7. W pracy przeanalizowano przyczyny braku kwalifikacji do replantacji z podaniem reprezentatywnych przykładów. Ocena radiologiczna repozycji przezstawowych złamań dalszego końca kości ramiennej po leczeniu operacyjnym Wojciech Zadura, Filip Dąbrowski, Maciej Piotrowski, Łukasz Murawski, Mateusz Duliński, Klaudiusz Pobłocki, Tomasz Mazurek Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu, Gdański Uniwersytet Medyczny Przezstawowe złamania dalszego końca kości ramiennej stanowią poważne wyzwanie dla chirurga i często wiążą się z upośledzeniem funkcji stawu łokciowego. W ich leczeniu kluczowa jest anatomiczna repozycja i stabilne zespolenie. Cel Celem pracy jest ocena odtworzenia powierzchni stawowej na pooperacyjnych zdjęciach rentgenowskich w zależności od techniki operacyjnej. 14

15 Metoda Ocenie poddano pooperacyjne zdjęcia rentgenowskie 35 pacjentów leczonych operacyjnie w Klinice Ortopedii w Gdańsku w latach z powodu przezstawowego złamania dalszego końca kości ramiennej. Pacjenci zostali poddani operacji repozycji otwartej i zespolenia dwoma płytami prostopadłymi. U 10 pacjentów wykonano osteotomię wyrostka łokciowego celem lepszej wizualizacji stawu, natomiast u pozostałych 25 pacjentów przeprowadzono zabieg bez osteotomii wyrostka łokciowego. Na pooperacyjnych zdjęciach rentgenowskich oceniano uskok na powierzchni stawowej powyżej 1 mm, wielkość szczeliny złamania powyżej 1 mm na powierzchni stawowej oraz kąt trzonowo-główkowy. W grupie pacjentów operowanych z osteotomią wyrostka łokciowego u jednego pacjenta stwierdzono niepełne odtworzenie powierzchni stawowej pod postacią uskoku powyżej 1 mm na powierzchni stawowej. W grupie tej nie stwierdzono u żadnego z badanych uskoku powyżej 1 mm na powierzchni stawowej oraz odchylenia powyżej 10 w kącie trzonowo-główkowym. W grupie pacjentów operowanych bez osteotomii wyrostka łokciowego odchylenia w badanych parametrach stwierdzono u 8 pacjentów (u jednego pacjenta szczelinę złamania powyżej 1 mm, u 5 pacjentów uskok powyżej 1 mm na powierzchni stawowej oraz zmniejszenie kąta trzonowo-główkowego powyżej 10 u jednego chorego). Osteotomia wyrostka łokciowego poprawia wizualizację powierzchni stawowej dalszego końca kości promieniowej, co umożliwia dokładniejsze jej odtworzenie. Dyskusja W związku z potencjalnymi powikłaniami związanymi z osteotomią wyrostka łokciowego, przede wszystkim ryzykiem braku zrostu, zawsze należy podjąć próbę repozycji powierzchni stawowej bez osteotomii. W przypadku niepowodzenia wskazane jest wykonanie dostępu z osteotomią wyrostka łokciowego, szczególnie przy wieloodłamowych złamanich przezstawowych. Ocena wyników leczenia pacjentów z chorobą Kienbocka operowanych zmodyfikowaną metodą Granera Maciej Piotrowski, Justyna Napora, Filip Dąbrowski Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu, Gdański Uniwersytet Medyczny Choroba Kienbocka to choroba z grupy jałowych martwic kości, dotycząca kości księżycowatej, występująca najczęściej u osób młodych. Jedną z metod leczenia stadium 3A i 3B choroby według skali Lichtmana jest zabieg Granera. Metoda ta pozwala na poprawę funkcji nadgarstka przez zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz zwiększenie zakresu ruchomości. i metody Do pracy zakwalifikowano pacjentów, u których zastosowano leczenie operacyjne, zmodyfikowaną metodę Granera z zespoleniem drutami Kirschnera lub śrubami kaniulowanymi (4 osoby w stadium zaawansowania 3A, 5 osób w stadium 3B). Modyfikacja polega na przeniesieniu części kości główkowatej z zachowaną szypułą naczyniową na grzbietowej gałęzi tętnicy międzykostnej przedniej. U pacjentów, u których wykonano zespolenie drutami Kirschnera, kończynę unieruchomiono w opatrunku gipsowym przez 6 tyg., a w przypadku zastosowania śrub kaniulowanych przez 2 tyg. Wiek pacjentów w chwili operacji wynosił lat (średnia wieku 33 lata). Badaną grupę stanowiło 8 mężczyzn i kobieta. Okres obserwacji pacjentów wynosił od 6 miesięcy do 6 lat. Badano zakres ruchomości, siłę mięśniową mierzoną dynamometrem oraz przeprowadzono ocenę zrostu kostnego na podstawie zdjęć rentgenowskich. Pacjenci wypełniali ankietę dotyczącą subiektywnej oceny bólu, aktualnie występujących dolegliwości, oceny satysfakcji z hospitalizacji oraz aktualnej funkcji kończyny. Wynik funkcjonalny oceniono również kwestionariuszem Quick-Dash. U wszystkich chorych osiągnięto zrost kostny. Po operacji najbardziej ograniczonymi ruchami w nadgarstku jest zgięcie grzbietowe, zgięcie dłoniowe oraz dewiacja łokciowa. Pomimo poprawy zakresu ruchomości żaden z chorych nie uzyskał ruchomości takiej jak w kończynie zdrowej. Większość pacjentów po zabiegu odczuwa mierne dolegliwości bólowe związane z pracą, jednak wszyscy zdecydowaliby się ponownie na ten sam zabieg. Zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz poprawa ruchomości w obrębie nadgarstka, będące efektem zabiegu, umożliwiają pacjentom powrót do pracy zawodowej oraz samodzielne wykonywanie czynności codziennych. Prawdopodobnie użycie stabilnego zespolenia i krótsze unieruchomienie dają lepsze efekty pozabiegowe, jednak grupa chorych jest zbyt mała, aby uzyskać miarodajne dane statystyczne. 15

16 Regeneracja ubytków nerwów obwodowych za pomocą alogennych konduitów z ludzkiego nanerwia Marcin Strojny 1,2, Maria Siemionow 2 1 Klinika Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgii Plastycznej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, 2 Department of Orthopaedics, University of Illinois, Chicago Szacuje się, że uszkodzenie nerwów obwodowych dotyczy około 2,8% pacjentów po urazie. Każdego roku w Stanach Zjednoczonych i Europie odbywa się blisko operacji nerwów obwodowych. Obecnie złotym standardem w rekonstrukcji nerwów obwodowych jest autoprzeszczep nerwu. Jednak metodę tę charakteryzują liczne wady, m.in. skłonność do tworzenia się nerwiaków i blizn, ograniczona dostępność czy dłuższy czas trwania zabiegu, stąd potrzeba znalezienia alternatywnej metody leczenia. W ostatnich latach zarówno konduity biologiczne, jak i syntetyczne stały się przedmiotem szczególnego zainteresowania jako alternatywne leczenie w pourazowych ubytkach nerwów obwodowych. Alograft stanowi nieograniczone źródło nanerwia, które może być wykorzystane jako bezkomórkowy i nieimmunogenny konduit między dwoma kikutami, w celu wspomagania odbudowy nerwu. Cel pracy Ocena nowej metody regeneracji ubytków nerwów konduitami składającymi się z ludzkiego nanerwia (human Epineural Conduit hec) oraz terapeutycznego efektu hec w regeneracji 20 mm ubytku nerwu kulszowego u szczura. Metoda U 18 szczurów wykonano 20 mm ubytki w prawym nerwie kulszowym. Zwierzęta podzielono na trzy grupy eksperymentalne: bez naprawy ubytku (grupa 1), z naprawą ubytku autografem (grupa 2) oraz z naprawą ubytku przy użyciu hec (grupa 3). Następnie badano funkcje czucia (ang. pinprick) i ruchu (ang. toe-spread) w 1., 3., 6., 9. i 12. tyg. po zabiegu, celem oceny regeneracji nerwu. Po 12 tyg. pobrano próbki nerwu celem wybarwienia go błękitem toluidynowym oraz oceny immunoekspresji GFAP, NGF, S-100 i lamininy B. Za pomocą stosunku pomiędzy masą prawego i lewego mięśnia brzuchatego (Gastrocnemius Muscle Index-GMI) oceniano zanik mięśni kończyny z powodu denerwacji. Ocena makroskopowa przeprowadzona po 12 tyg. wykazała zachowanie kształtu konduitów wraz z dobrym unaczynieniem oraz brak zrostów w obrębie otaczających tkanek i miejscowego zapalenia. Największą poprawę funkcji czucia i ruchu zaobserwowano w grupie 2, a następnie kolejno w 3 i 1 (pinprick 3,0 vs. 2,0 vs. 0,57; toe-spread 1.83 vs. 1,0 vs. 0,14). Najlepsze wyniki GMI odnotowano w grupie 2 (0,346), a następnie w 3 (0,274) i 1 (0,172). Obecnie trwają badania nad barwieniem toluidynowym i immunoekspresją. Potwierdzono skuteczność alogennego hec w leczeniu ubytków nerwów obwodowych. hec pozwala uniknąć wielu wad autogennych przeszczepów i stanowi możliwą alternatywę dla dotychczasowego leczenia. Pierwszy aloprzeszczep ręki we wrodzonej agenezji obserwacja dwuletnia Adam Domanasiewicz 1, Dorota Kamińska 2, Jacek Martynkiewicz 1, Piotr Barć 3, Marek Stępniewski 1, Sebastian Kuliński 1, Szymon Manasterski 1, Agnieszka Hałoń 4, Magdalena Koszewicz 5, Przemysław Podgórski 6, Jerzy Gosk 1 1 Klinika Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki, Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu, 2 Klinika Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu, 3 Klinika Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej, 4 Zakład Patomorfologii i Cytologii Onkologicznej Opis przypadku U 32-letniego mężczyzny z wrodzonym brakiem lewej kończyny górnej wykonano przeszczepienie ręki na poziomie przedramienia. Biorcy (PRA 0%, MM6) przeszczepiono rękę po 12-godzinnym czasie zimnego niedokrwienia. W immunosupresji zastosowano bazyliksymab, takrolimus (C ng/ml), mykofenolan mofetylu ( mg/d) i kortykosteroidy (5 mg/d). U pacjenta wystąpiło 6 epizodów ostrego odrzucania przy leczeniu wlewami metyloprednizolonu, takrolimusem miejscowo, surowicą antytymocytarną i zabiegami fotoferezy. Po 12. miesiącu nie stwierdzano klinicznych ani histopatologicznych cech odrzucania. Obserwowano powolny powrót czucia oraz całkowity brak reinerwacji mięśni międzykostnych. badań neurograficznych nadal rejestrują śladową reinerwację, jednak w testach Semmesa-Weinsteina (A 1,65) i samoocenie czucie jednopunktowe pacjenta jest porównywalne ze zdrową ręką. Ograniczenie czynnych ruchów funkcji zginaczy głębokich i prostowników wynika z obecności u biorcy tylko 3 zginaczy i 3 prostowników, z czego po jednym zespolono ze zginaczami II V i odpowiednio prostownikami EIP i EDC, jeden zespolono z FPL i odpowiednio EPL, pozostałe dwa z FCR i ECRB. Brak powrotu funkcji mięśni międzykostnych wymagał substytucji dodatkowymi zabiegami rekonstrukcyjnymi. W 3 zabiegach wykonano rekonstrukcję funkcji opozycji kciuka transferem EIP na APL sp. Burkhaltera, 16

17 relokację EPL z III do I przedziału oraz statyczną tenodezę FDS II V, tzw. lasso Zancollego, korygującą ustawienie intrinsic-minus oraz split tenodezę FPL/EPL, korygującą ustawienie kciuka. Przeszczep pozwolił na obniżenie niepełnosprawności z DASH 80,5 do 37,04, a ostatecznie 13,39. W czynnościowym MRI wykazano reintegrację reprezentacji korowej w polu ruchowym i czuciowym. Wniosek funkcjonalne uzyskane przez pacjenta wskazują, że wrodzony brak kończyny górnej może być z powodzeniem leczony jej przeszczepieniem. Wieloetapowe podejście do urazów zmiażdżeniowych rąk przypadek własny Karol Szymański, Jakub Nowakowski, Krzysztof Słowiński Klinika Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgii Plastycznej, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Urazy zmiażdżeniowe kończyny górnej są zwykle obrażeniami wielotkankowymi i obejmują tkanki miękkie oraz kości. Z uwagi na złożoną funkcję dłoni każde ciężkie uszkodzenie może prowadzić do nieodwracalnego zaburzenia jej funkcji. funkcjonalne leczenia często są złe, więc przywrócenie każdej z możliwych funkcji jest bardzo ważne i cenne. Zabiegi wymagają starannego planowania i skrupulatnego wykonania. Każde z wielotkankowych uszkodzeń dłoni może wymagać zastosowania odmiennej taktyki postępowania. W pracy omówiony został przypadek pacjentki po urazie zmiażdżeniowym dłoni na skutek wypadku komunikacyjnego, u której wdrożono kompleksowe i etapowe leczenie obejmujące wstępne oczyszczenie rany pourazowej, rekonstrukcję ścięgien prostowników oraz pokrycie ubytku tkanek miękkich technikami płatowymi. Pomimo pierwotnie ciężkiego obrażenia udało się w Klinice Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgii Plastycznej UM w Poznaniu przywrócić funkcję dłoni, która pozwoliła na pełen powrót do pracy młodej pacjentki. Wyzwania w leczeniu ciężkich oparzeń rąk Jakub Nowakowski, Karol Szymański, Krzysztof Słowiński Klinika Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgii Plastycznej, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Oparzenia rąk stanowią trudne wyzwanie dla zespołu terapeutycznego. Ze względu na niewielką ilość tkanki podskórnej o wiele łatwiej dochodzi do powstawania w tej okolicy ran głębokich (III i IV ) z ekspozycją i uszkodzeniem struktur ścięgnistych, naczyń, nerwów oraz kości. Konsekwencje takiego urazu są dla pacjenta bardzo poważne, prowadzą bowiem do znacznych deformacji w obrębie rąk, zaburzeń ruchomości palców, co przyczynia się do faktycznej utraty ich funkcji jako narządów ruchu. Głównymi przyczynami oparzeń omawianych okolic ciała są obrażenia termiczne, które zazwyczaj prowadzą do uszkodzenia skóry i tkanki podskórnej (IIb/III ). Często do oparzeń rąk dochodzi również na skutek działania prądu elektrycznego. O ile miejsce wejścia prądu wiąże się zwykle ze stosunkowo niewielkim obrażeniem, o tyle miejsce wyjścia odznacza się wystąpieniem znacznych obrażeń tkankowych, niejednokrotnie z uszkodzeniem mięśni, ścięgien i kości (IV ). Oparzenia chemiczne rąk również występują dość często, jednak prowadzą zwykle do obrażeń powierzchownych. Podstawę leczenia ran oparzeniowych stanowi nadal chirurgiczne ich oczyszczenie z tkanek martwiczych i pokrycie ubytków autogenicznym przeszczepem skóry pełnej lub pośredniej grubości. Stosowanie tej techniki operacyjnej pozwala zwykle na uzyskanie szybkiego zagojenia się rany, jednak wiąże się jednocześnie z występowaniem poważnych powikłań w postaci blizn przykurczających i utraty funkcji ruchowych palców oraz nadgarstków. Dlatego też coraz częściej wykorzystujemy w swojej codziennej praktyce techniki operacyjne, minimalizujące ryzyko wystąpienia ww. powikłań. Aby to uzyskać, niezmiernie istotne jest odpowiednie i indywidualne planowanie wieloetapowego procesu terapeutycznego u konkretnego pacjenta. Coraz częściej już podczas pierwszego zabiegu sięgamy po techniki nekrektomii minimalnie inwazyjnej (enzymatycznej), która eliminuje ryzyko uszkodzenia tkanek zdrowych (typowe przy nekrektomii chirurgicznej). Głębsze ubytki tkankowe z ekspozycją ścięgien i kości po oczyszczeniu z martwicy standardowo pokrywane są rozmaitymi płatami skórno-podskórnymi, skórno-mięśniowymi, mięśniowymi, przesuniętymi, uszypułowanymi, wolnymi z zastosowaniem technik mikrochirurgicznych, co z jednej strony chroni pokryte struktury przed powtarzającymi się obrażeniami wtórnymi, a jednocześnie pozwala zachować funkcję ruchową rąk niezbędną do samodzielnej egzystencji. Alternatywę dla ww. technik stanowi zastosowanie matrycy do regeneracji skóry zbudowanej z kolagenu bydlęcego, stanowiącego szkielet do odbudowy własnej skóry właściwej. Efekty zastosowania omawianych technik operacyjnych pozwalają niejednokrotnie uniknąć powikłań i prowadzą do powstania korzystnej funkcjonalnie i estetycznej blizny pooparzeniowej. W pracy omówione zostały przykładowe techniki operacyjne wykorzystywane w Klinice Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgii Plastycznej UM w Poznaniu celem leczenia. 17

18 Podsumowanie działania Małopolskiego Centrum Oparzeniowo-Plastycznego w ramach Serwisu Replantacyjnego w latach M. Nessler, M. Stala, K. Libondi, N. Nowak, M. Lis, M. Koziej, A. Chrapusta Małopolskie Centrum Oparzeniowo-Plastyczne, Replantacji Kończyn z Ośrodkiem Terapii Hiperbarycznej, Szpital Specjalistyczny im. L. Rydygiera w Krakowie Serwis Replantacyjny w Polsce powstał dzięki inicjatywie Zarządu Polskiego Towarzystwa Chirurgii Ręki w 2010 roku w celu konsultacji urazów rąk i amputacji w zakresie ręki. Początkowo stały dyżur pełniony był przez ośrodki chirurgiczne w Szczecinie, Trzebnicy i Poznaniu. W 2013 roku do systemu dołączył zespół Małopolskiego Centrum Oparzeniowo-Plastycznego (MCOP) z Krakowa, który pełnił dyżur w każdy poniedziałek i czwartek. Cel W przedstawionej pracy prezentujemy analizę materiału podsumowującego działalność replantacyjną w MCOP w latach (6 lat działalności). Do analizowanej grupy włączono wszystkich pacjentów z urazami kończyn górnych o typie amputacji lub rewaskularyzacji, leczonych w MCOP w latach Grupa ta stanowiła 206 pacjentów, 187 mężczyzn i 19 kobiet. Metody Poddano analizie charakterystykę grupy, rodzaj, mechanizm i okoliczności urazu, czas trwania zabiegu, rodzaj zabiegu, liczbę wykonanych zespoleń mikrochirurgicznych oraz wynik końcowy. Analizowano też przebieg transportu, jego czas, rodzaj oraz wpływ na powodzenie zabiegu. : W 2013 roku do MCOP przyjęto 13 pacjentów z amputacjami w zakresie kończyn górnych, w roku , w , w , w i w pacjentów. Najczęstszym mechanizmem urazu był kontakt z piłą tarczową. Ponad połowa pacjentów leczonych była transportowana ponad 100 km do MCOP, a ponad 30% pacjentów było transportowanych przez Lotnicze Pogotowie Ratunkowe. Najczęstszym typem urazu (ponad 80% przypadków) była amputacja jednego lub kilku palców. Średni czas trwania zabiegu to 5 godz. i 20 min. Przeżycie replantowanych części kończyny było na poziomie 75%. Z przeprowadzonej analizy wynika, że dołączenie MCOP do systemu dyżurów replantacyjnych umożliwiło dodatkowej grupie pacjentów, zwłaszcza z południowej części Polski, otrzymanie zaopatrzenia mikrochirurgicznego w przypadku urazów rąk. Leczenie ran wojennych od połowy XIX w. do roku 1914 Zbigniew Dudkiewicz Klinika Chirurgii Ręki W pracy zaprezentowano poglądy teoretyczne i postępowanie praktyczne w terapii obrażeń ciała, będących następstwem użycia broni palnej w poważnych konfliktach zbrojnych od połowy XIX w. do roku Ich mnogość (wojny: krymska r., prusko- -austriacka 1866 r., francusko-pruska w latach i burska w Afryce Południowej) pozwoliła zebrać doświadczenia, które wynikały z obserwacji rannych żołnierzy. Równolegle w związku z wprowadzeniem na pole walki nowych systemów broni i postępem, który dokonał się w naukach medycznych możliwa była stopniowa weryfikacja poglądów dotyczących leczenia konwencjonalnych obrażeń wojennych, które opracowano jeszcze w okresie wojen napoleońskich. Zmieniono m.in. postępowanie chirurgiczne (zrezygnowano m.in. z tzw. zgłębnikowania ran), po raz pierwszy zwrócono uwagę na problematyką wstrząsu urazowego, segregację rannych uzależnioną od ich stanu miejscowego i ogólnego, fachowość przygotowania personelu lekarskiego, a nawet uwzględniono i wyodrębniono rannych wykazujących objawy stresu pourazowego. Coraz odważniej stosowano znieczulenie w wielu zabiegach operacyjnych. Rekonstrukcje mikrochirurgiczne nerwów obwodowych w przypadku ich zadawnionych uszkodzeń Marcin Kobyliński, Bernard Komarnicki, Krzysztof Koryszewski, Marek Bielecki Klinika Ortopedii i Traumatologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Złotym standardem leczenia zadawnionych uszkodzeń nerwów obwodowych w przypadkach znacznego ubytku nerwu są przeszczepy autogenne nerwów skórnych. Najczęściej wykorzystywanym nerwem jest nerw łydkowy. W Klinice Ortopedii i Traumatologii 18

19 w Białymstoku w latach rekonstrukcje mikrochirurgiczne nerwów kończyny górnej z użyciem autogennych przeszczepów nerwów wykonano łącznie u 58 chorych. Ubytek rekonstruowanego nerwu wahał się w od 3,5 cm do 19 cm. W niektórych przypadkach klinicznych łącznie z przeszczepami autogennymi nerwów skórnych stosowano transfery ścięgien oraz zabiegi neurotyzacji bezpośredniej odnerwionych brzuśców mięśniowych. Sposoby łączonych rekonstrukcji nerwów stosowano najczęściej w przypadkach uszkodzeń nerwu promieniowego i pośrodkowego. Autorzy pracy prezentują najczęściej stosowane sposoby i wyniki rekonstrukcji nerwów obwodowych w kończynie górnej. Transfery ścięgien w nienaprawialnych uszkodzeniach nerwu promieniowego nasze doświadczenia Bernard Komarnicki, Marcin Kobyliński, Saddam Sammoudi, Damian Daniluk, Marek Bielecki Klinika Ortopedii i Traumatologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Wysokie uszkodzenia nerwu promieniowego są przyczyną znacznego inwalidztwa pacjentów. Autorzy pracy przedstawiają najczęściej stosowane w Klinice Ortopedii i Traumatologii UM w Białymstoku sposoby transferów ścięgien w wysokich uszkodzeniach nerwu promieniowego. Najczęściej wykonywanym transferem był klasyczny transfer ścięgna mięśnia nawrotnego obłego na mięsień prostownik promieniowy krótki nadgarstka, transfer mięśnia zginacza łokciowego nadgarstka na ścięgna mięśnia prostownika wspólnego palców, wyprost kciuka odtwarzano transferem mięśnia dłoniowego długiego na ścięgno mięśnia prostownika długiego kciuka. U chorych z uszkodzeniem nerwu promieniowego na poziomie stawu łokciowego stosowano niepełny transfer poszczególnych mięśni z pominięciem transferu ścięgna mięśnia nawracacza obłego nadgarstka. W niektórych przypadkach wielotkankowych uszkodzeń przedramienia ze znacznym ubytkiem tkanek miękkich łączono transfery ścięgien z tenodezą nadgarstka. W ciągu 15 lat wysokie uszkodzenie nerwu promieniowego leczono u 24 chorych. końcowe oceniano po upływie co najmniej 12 miesięcy od operacji. Ocenę końcową oparto na badaniu zakresu ruchomości nadgarstka i palców, a także kwestionariuszu DASH. U wszystkich chorych uzyskano poprawę funkcjonalną ręki. Przyczyną gorszych wyników czynnościowych było najczęściej zbyt słabe napięcie mięśni prostowników palców, na końcowy wynik estetyczny ręki rzutowała nadmierna radializacja ręki. Leczenie całkowitych i niecałkowitych amputacji kończyn górnych na poziomie przedramienia w materiale Kliniki Ortopedii i Traumatologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku nasze doświadczenia Marek Bielecki, Bernard Komarnicki, Jakub Szklaruk, Jakub Szczesiul, Marcin Kobyliński Klinika Ortopedii i Traumatologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Replantacje i rewaskularyzacje kończyn górnych należą do czasochłonnych zabiegów mikrochirurgicznych i nie zawsze przynoszą dobre wyniki czynnościowe. Do Kliniki Ortopedii i Traumatologii UM w Białymstoku w latach przyjęto łącznie 12 chorych z całkowitymi i niecałkowitymi amputacjami kończyny górnej na poziomie przedramienia. Z tej grupy 2 chorych z całkowitą amputacją kończyny górnej na poziomie przedramienia nie zostało zakwalifikowanych do próby replantacji. U 10 chorych przeprowadzono replantację na poziomie przedramienia bądź nadgarstka. U 2 chorych ze względu na niewydolność zespoleń naczyniowych wykonano amputacje wtórne. Metody Najczęściej stosowaną metodą zespolenia kości była osteosynteza z użyciem płytek i śrub. U większości zoperowanych chorych wykonywano zabiegi wtórne, poprawiające funkcję ręki. Łącznie 6 chorych wymagało zabiegów naprawczych wtórnych (przeszczepy skóry, operacje braku zrostu kości przedramienia, wtórne naprawy nerwów obwodowych). U jednego chorego wykonano średnio od 2 do 4 zabiegów wtórnych. Do oceny końcowej zgłosiło się 6 pacjentów. końcowe oceniano minimum 3 lata po replantacji w oparciu o kryteria Chena oraz kwestionariusz DASH. Znacznie lepsze wyniki czynnościowe uzyskano u chorych z amputacjami na poziomie nadgarstka niż u pacjentów z amputacjami w 1/3 środkowej bądź bliższej części przedramienia. W pracy analizowane są wskazania i przeciwwskazania do replantacji kończyny na poziomie przedramienia, omawiana preferowana przez Ośrodek technika operacyjna oraz wyniki końcowe. 19

20 Nowe zastosowanie artroplastyki Hemi-Hamatum w zastarzałych złamaniach podstawy paliczka środkowego palca ręki F. Dąbrowski, M. Piotrowski, W. Zadura, K. Pobłocki, T. Mazurek, A. Wawruszczak Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu, Gdański Uniwersytet Medyczny Leczenie zastarzałych złamań podstawy paliczka środkowego palca z uszkodzeniem powyżej 50% powierzchni stawowej oraz niestabilnością stawu międzypaliczkowego bliższego pozostaje dużym wyzwaniem terapeutycznym dla ortopedów i chirurgów ręki. Praca ma pokazać nowatorskie zastosowanie artroplastyki Hemi-Hamatum w tego rodzaju złamaniach. Metodologia Warunkiem kwalifikacji pacjentów do artroplastyki Hemi-Hamatum w Klinice autorów jest obecnie niestabilne złamanie z uszkodzeniem powyżej 50% powierzchni stawowej paliczka środkowego, z podwichnięciem w stawie PIP bez względu na morfologię złamania. Nie stosuje się już kryterium zachowania ciągłości grzbietowej części powierzchni stawowej. Diagnostyka obrazowa polega na wykonaniu zdjęć RTG w projekcjach AP i L oraz skośnej; celem dokładniejszej oceny kongruencji stawu wykonuję się badanie tomografii komputerowej. W przypadku złamań powierzchni dłoniowej i złamań w płaszczyźnie wertykalnej do zabiegu wykonuje się dojście nad stawem PIP po stronie dłoniowej. Po wypreparowaniu i zabezpieczeniu pęczków nerwowo-mięśniowych na ostro wypreparowuje się kompleks ścięgien FDP/FDS bez otwierania pochewek ścięgnistych. Po odcięciu płytki dłoniowej wykonuje się dostęp do stawu typu Gun shot. Następnie oceniany jest ubytek powierzchni stawowej. Złamania z uszkodzeniem grzbietowej części powierzchni stawowej operuje się z dojścia grzbietowego z przecięciem aparatu wyprostnego z osobnego dojścia nad stawem CMC IV, pod kontrolą RTG Tv, pobiera się fragment kości grochowatej o 10% większy niż planowano. Należy uważać, żeby nie złamać kości grochowatej. Uzyskaną kość przeszczepia się w miejsce ubytku powierzchni stawowej paliczka środkowego i stabilizuje 2, 3 śrubami korowymi. Przebieg pooperacyjny obejmuje założenie szyny Zimmera na palec, następnie po 4 6 tyg. rozpoczynamy rehabilitację, pełen zakres ruchu możliwy jest po 12 tyg. od operacji. Praca ukazuje nowe zastosowania artroplastyki Hemi-Hamatum i odległe wyniki leczenia. Artroplastyka Hemi-Hamatum jest alternatywą dla innych metod leczenia zastarzałych złamań paliczka środkowego ręki, wykonana poprawnie daje dobre wyniki odległe i pozwala uniknąć artrodezy stawu. Postępowanie zespołowe w przypadku replantacji proponowany schemat postępowania Marta Jokiel, Piotr Czarnecki, Filip Dąbrowski, Leszek Romanowski Katedra i Klinika Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Ręki Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Replantacja jest jednym z największych wyzwań w chirurgii ręki. Utrata wskutek urazu funkcji kończyny jest dla pacjentów traumatycznym przeżyciem i często ich zaangażowanie w proces leczenia oraz usprawniania jest znacząco ograniczone. Dlatego tak ważne jest zespołowe podejście do leczenia pacjentów po replantacji. Rozpoczynając od próby replantacji po amputacji, przez fachową opiekę pielęgniarską, opiekę psychologiczną oraz odpowiednie usprawnianie cały zespół specjalistów podejmuje wyzwanie, jakim jest maksymalne odtworzenie funkcji utraconej kończyny lub jej elementów. Cel pracy Przedstawienie schematu postępowania zespołowego w przypadku replantacji. Schemat postępowania zostanie przedstawiony na przykładzie 2 pacjentów. Pacjent 1 mężczyzna, lat 27, urazowa amputacja na poziomie nadgarstka, udana replantacja po 10 godz. od urazu. Pacjentka 2 kobieta, lat 57, urazowa amputacja palców II V, amputacja kciuka na poziomie IP, udana replantacja palców II IV po 12 godz. od amputacji. Metody Pacjenci podczas hospitalizacji zostali objęci pełną opieką lekarską i pielęgniarską. Dodatkowo w proces rekonwalescencji zaangażowano szpitalnego psychologa. Proces usprawniania rozpoczęto już w pierwszych dobach od replantacji początkowo od pionizacji pacjentów i ćwiczeń kontrlateralnych. Po zakończonej hospitalizacji pacjenci zostali poddani intensywnemu procesowi usprawniania, na który składały się kinezyterapia, terapia lustrzana, fizykoterapia. W trakcie usprawniania fizjoterapeuta kontaktował się cyklicznie z lekarzem prowadzącym i ustalał dalsze etapy postępowania, odpowiedni dobór obciążeń. Dzięki temu możliwe było dokładne zaplanowanie wizyt lekarskich, co pozwoliło na zminimalizowanie powikłań oraz dostosowanie leczenia do aktualnych problemów pacjenta. 20

21 Ciągły kontakt lekarza, fizjoterapeuty i pacjenta umożliwił precyzyjną kontrolę procesu leczenia i usprawniania, co przełożyło się na odzyskanie funkcji ręki i aktywizację pacjentów w życiu codziennym i zawodowym. Niniejsza praca ma za zadanie przedstawić szablon współpracy, który może bezpośrednio przełożyć się na efektywność procesu leczenia pacjentów po replantacji. Ultra małoinwazyjna operacja zespołu kanału nadgarstka z użyciem specjalnego noża Zbigniew Szlosser, Andrzej Żyluk Klinika Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie Ultra małoinwazyjne odbarczenie kanału nadgarstka, opisane przez Rojo-Manaute, jest techniką umożliwiającą przecięcie głębokiej warstwy troczka zginaczy pod kontrolą USG, wykorzystującą nóż hakowy wsteczny (Acufex 3,0 mm; Smith & Nephew) przez cięcie skórne długości 1 3 mm. Niewielkie cięcie skórne oraz zaoszczędzenie bardziej unerwionej powierzchownej warstwy troczka zmniejszają dolegliwości pooperacyjne. Operacja może być bezpiecznie wykonana w gabinecie zabiegowym, co pozwala na redukcję kosztów oraz zmniejszenie ilości odpadów, w porównaniu do standardowego leczenia operacyjnego. U 12 pacjentów z klinicznie i elektrofizjologicznie potwierdzonym ZKN wykonano dekompresją kanału nadgarstka przez przecięcie troczka zginaczy, opisaną techniką. U 10 pacjentów uzyskano ustąpienie dolegliwości. Dwóch pacjentów wymagało reoperacji techniką małego cięcia po ok 1,5 miesiąca od pierwszego zabiegu i w obu przypadkach śródoperacyjnie stwierdzono istotnie pogrubiały troczek zginaczy. 7 osób wróciło do pracy w ciągu 2 tyg. Wykorzystanie terapii lustrzanej i reedukacji sensorycznej w urazach ręki urazowe uszkodzenia nerwów, amputacje, replantacje Marta Jokiel, Ewa Bręborowicz, Piotr Czarnecki, Leszek Romanowski Katedra i Klinika Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Ręki, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Uszkodzenia w obrębie ręki w sposób znaczący upośledzają jej funkcję. Uszkodzenia struktur motorycznych, nerwowych, unieruchomienie, dolegliwości w postaci nieustannych parestezji lub bólów fantomowych utrudniają w sposób znaczący wykonywanie podstawowych czynności życia codziennego i usprawnianie. Terapia lustrzana i reedukacja sensoryczna wykorzystują zjawiska plastyczności mózgu oraz centralnej sensytyzacji. W procesie usprawniania pozwalają na stymulację ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, co przyczynia się do zmniejszenia dolegliwości i intensyfikacji bodźców. Cel pracy Przedstawienie modelu terapii lustrzanej i reedukacji sesnorycznej na podstawie pracy z pacjentami po urazach ręki. i metody Siedmiu pacjentów po urazach w obrębie ręki (replantacja palców II, III i IV, replantacja na poziomie nadgarstka, urazowe uszkodzenie nerwu łokciowego, urazowe uszkodzenie nerwu pośrodkowego, amputacja kciuka, amputacja palców IV, V, transfer FCU na EDC) zostało poddanych terapii lustrzanej i reedukacji sensorycznej. W celu oceny wpływu terapii zastosowano skalę oceny bólu i czucia NRS oraz ocenę czucia dyskryminacja czucia, monofilamenty. Terapia lustrzana i reedukacja sensoryczna stanowiły dodatek do stosowanej kinezyterapii. Pacjenci już przy pierwszej terapii zgłaszali zmniejszenie odczuwanych dolegliwości w obrębie ręki (NRS: 3) oraz zmniejszenie parestezji. U 2 pacjentów pojawiło się uczucie ciepła w obrębie replantowanej kończyny. Pacjenci po amputacji zgłaszali znacznego stopnia wydłużenie czasu ustąpienia bóli fantomowych podczas stosowania terapii lustrzanej. Wdrożona reedukacja sensoryczna w opinii pacjentów i terapeutów zwiększyła pobudliwość układu nerwowego i skróciła okres rekonwalescencji. Zastosowanie terapii lustrzanej i reedukacji sensorycznej wpływa na zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz parestezji u pacjentów po urazach w obrębie ręki oraz przyspiesza proces regeneracji. W procesie usprawniania pacjentów warto włączyć elementy terapii lustrzanej i reedukacji sesnorycznej. 21

22 Dolegliwości bólowe ręki i nadgarstka u profesjonalnych pianistów jako efekt obciążenia mięśni kończyn górnych Marta Jokiel 1, Piotr Zuchowski 2, Piotr Czarnecki 1, Leszek Romanowski 1 1 Katedra i Klinika Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Ręki, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, 2 Akademia Muzyczna im. Ignacego Jana Paderewskiego w Poznaniu Zawodowi muzycy są często porównywani do zawodowych sportowców, jednakże istnieje znacząca różnica między tymi dwiema grupami w obciążeniach i przeciążeniach układu mięśniowo-szkieletowego podczas treningów. Muzycy utrzymują niefizjologiczną, nieprawidłową postawę przez długi czas, co przekłada się na powstanie znaczących obciążeń w obrębie stawów. W większości przypadków powodem dolegliwości nie są urazy, lecz powtarzające się mikrouszkodzenia oraz zmęczenie mięśni. Leczenie ręki muzyka stanowi wyzwanie zarówno dla lekarzy ortopedów, jak i fizjoterapeutów. Cel pracy Ocena najczęstszych dolegliwości bólowych profesjonalnych pianistów oraz obciążeń w układzie mięśniowo-szkieletowym podczas grania. i metody Siedemnastu zawodowych pianistów (średnia wieku: 27 lat) zostało poddanych badaniu klinicznemu oraz ocenie elektromiografii powierzchniowej za pomocą urządzenia Noraxon Telemyo podczas gry. Kryterium wyłączenia z badania stanowił czas gry krótszy niż 15 lat. Wszyscy uczestnicy badania zostali poddani ocenie na tym samym fortepianie oraz podczas wykonywania tych samych zadań i utworów różniących się pod względem tempa gry. Dodatkowo poddano ocenie globalną siłę chwytu. Badanie kliniczne wykazało u 13 badanych dolegliwości bólowe nadgarstka podczas testów niestabilności oraz TFCC oraz dolegliwości bólowe o charakterze entezopatii. 56% badanej grupy wykazało pozytywny test Thomsona i Cozena, 39% badanej grupy wykazywało cechy neuropatii uciskowej w obrębie nerwu pośrodkowego, 64% badanej grupy prezentowało znacznego stopnia protrakcję głowy i szyi oraz barków, 45% badanej grupy wykazywało cechy wiotkości stawowej (Beeighton 4 5/9). Badanie elektromiografii powierzchniowej wykazało istotną różnicę (p < 0,05) między badanymi pozycjami oraz utworami. Średnia amplituda podczas gry ECU wynosiła 72,4 uv, ECRB 55,6 uv, podczas gdy FCR 62,3 uv i FCU 42,3 uv i FCR 47,9 uv. Całkowita siła chwytu wyniosła 29,8 kg dla ręki dominującej i 28,1 dla ręki niedominującej. Powierzchowne EMG wskazuje na powstawanie wysokich obciążeń mięśni prostowników i zginaczy podczas gry na fortepianie. Wiotkość stawowa, nieprawidłowa postawa ciała oraz brak odpowiedniej rozgrzewki mogą być odpowiedzialne za powstanie dolegliwości w obrębie nadgarstka i ręki u zawodowych pianistów. Rola treningu stabilizacji i ćwiczeń propriocepcji w przypadku dolegliwości bólowych nadgarstka u pacjentów z zespołem Ehlersa-Danlosa Marta Jokiel, Ewa Bręborowicz, Aleksandra Bartkowiak, Anna Wachowiak, Piotr Czarnecki, Leszek Romanowski Katedra i Klinika Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Ręki, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Zespół Ehlersa-Danlosa (EDS) jest mutacją genetyczną odpowiedzialną za zmianę kodowania białek, która prowadzi do zmian w obrębie struktury tkanek miękkich organizmu. Istnieje ponad 13 typów tej jednostki chorobowej, które powiązane są z objawami ze strony tkanek miękkich, skóry, więzadeł, torebek stawowych oraz objawami kardiologicznymi i gastrycznymi. Pacjenci cierpią z powodu silnych dolegliwości bólowych, deformacji stawowych oraz zmian w obrębie układu pokarmowego i naczyniowego. Jednym z największych problemów jest szybkie zmęczenie oraz uczucie niestabilności. Cel pracy Przedstawienie przykładowej terapii pacjentów z EDS za pomocą treningu propriocepcji, ćwiczeń stabilizacji oraz aplikacji Kinesiology Taping. i metody Dwadzieścia jeden pacjentek (średni wiek: 27 lata) z EDS typu I, II, VII, cierpiących z powodu silnych dolegliwości bólowych w obrębie nadgarstka (VAS:7) oraz bolesnych krepitacji podczas wykonywania codziennych czynności. Dodatkowymi objawami zgłaszanymi przez pacjentki było uczucie niestabilności nadgarstków i palców. Pacjentki zostały poddane trzymiesięcznemu treningowi 22

23 propriocepcji i stabilizacji, terapię wspierało zastosowanie aplikacji Kinesiology Taping. W ocenie efektywności terapii wykorzystano globalną siłę chwytu mierzoną za pomocą elektronicznego dynamometru Biometric Hand Kit oraz badanie parametrów biomechanicznych mięśni przedramienia na dynamometrze Biodex System 4 Pro przy użyciu protokołu izotonicznego. W pierwszym miesiącu terapii zaobserwowano zmniejszenie dolegliwości bólowych (VAS: 4). Po 2 miesiącach terapii pacjentki zgłaszały ciągłe zmniejszanie się dolegliwości bólowych. Po 3 miesiącach terapii uzyskano poprawę stabilności w obrębie nadgarstków oraz znaczące zmniejszenie dolegliwości bólowych (VAS: 2). Po zakończonej terapii zaobserwowano istotny statystycznie (p > 0,05) wzrost całkowitej siły chwytu oraz istotne zwiększenie parametrów biomechanicznych mięśni prostowników nadgarstka i palców. Zespół Ehlersa-Danlosa jest złożoną jednostką chorobową, która prowadzi do wielu problemów związanych głównie z uczuciem niestabilności i dolegliwościami bólowymi. Z uwagi na zmniejszone napięcie tkanek miękkich terapią z wyboru zostają elementy treningu propriocepcji i stabilizacji głębokiej. Podczas terapii pacjenci obserwują zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz poprawę stabilizacji. Jednakże w celu utrzymania efektu terapii konieczne jest kontynuowanie ćwiczeń z wysoką częstotliwością. Słowa kluczowe Zespół Ehlersa-Danlosa, ćwiczenia propriocepcji, stabilizacja głęboka. Propriocepcja nadgarstka i badanie parametrów biomechanicznych pacjentów z DISI Marta Jokiel, Paweł Surdziel, Piotr Czarnecki, Leszek Romanowski Katedra i Klinika Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Ręki Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Niestabilność DISI jest skomplikowanym schorzeniem nadgarstka, które powoduje u pacjentów znacznego stopnia utrudnienia w wykonywaniu czynności życia codziennego, pracy zawodowej lub uprawianiu sportu. Z powodu nasilających się dolegliwości bólowych i towarzyszących im krepitacji pacjenci często zmniejszają zakres ruchu nadgarstka oraz ograniczają jego funkcję, co w końcu prowadzi do powstania dysbalansu mięśniowego. Mimo że rozwój medycyny i biomechaniki pozwala na zrozumienie systemu propriocepcji i jego wpływu na stabilizację nadgarstka, nadal stanowi on jedno z największych wyzwań dla lekarzy i fizjoterapeutów. Celem pracy była ocena biomechaniczna mięśni przedramienia pacjentów z DISI oraz porównanie ich z oceną czucia pozycji nadgarstka. i metody Osiemnastu pacjentów ze zdiagnozowanym pourazowym, jednostronnym DISI (średnia wieku 32 lata) oraz 20 zdrowych ochotników jako grupa kontrolna zostało poddanych ocenie biomechanicznej mięśni przedramienia na dynamometrze elektronicznym Biodex System 4 Pro oraz ocenie czucia pozycji stawu na trójwymiarowym urządzeniu Zebris HAF. Pomiar czucia pozycji stawu odbywał się w podstawowych kierunkach ruchu nadgarstka: zgięcie grzbietowe, zgięcie dłoniowe, odchylnie promieniowe i łokciowe. Dla ujednolicenia pomiarów został wprowadzony model wspomaganej prezentacji i czynnego odtworzenia ruchu stawu. Zaobserwowano istotną statystycznie różnicę (p < 0,05) między parametrami biomechanicznymi grupy zginaczy i prostowników u pacjentów z DISI a grupą kontrolną. Średnia najwyższych prędkości kątowych prostowników nadgarstka i palców w grupie DISI wynosiła 308,2 stopni/sekundę, a zginaczy nadgarstka i palców 405,7 stopni/sekundę. Stosunek agonistów do antagonistów wynosił 72% w grupie DISI, dla zdrowego nadgarstka 58%, dla grupy kontrolnej 57%. Nie zaobserwowano istotnej różnicy między badanymi grupami w badaniu czucia pozycji nadgarstka. Błąd czynnego odtworzenia pozycji stawu w ruchu wyprostu wynosił 3,7 ± 1,9 stopni w grupie DISI, a 3,1 ± 2,4 stopni w grupie kontrolnej. 12 pacjentów zdecydowało się na leczenie nieoperacyjne. Mięśnie przedramienia odgrywają istotną rolę w stabilizacji nadgarstka. Uszkodzony system więzadłowy jest prawdopodobnie wspierany wzmożoną aktywnością mięśni. Pacjenci z wysokim natężeniem bólu zdecydowali się na leczenie operacyjne. 23

24 Strategia postępowania w rozległych wielotkankowych kontaminowanych obrażeniach ręki na przykładzie przypadku A. Domanasiewicz, J. Martynkiewicz, M. Urban, M. Stępniewski, J. Gosk Klinika Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki, Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu Wielotkankowe rozległe obrażenia kończyny górnej z ubytkami kości, ścięgien, nerwów i naczyń doznane w mechanizmie zmiażdżenia, dodatkowo często kontaminowane ciałami obcymi, rzadko nadają się do pierwotnej jednoczasowej rekonstrukcji z użyciem technik mikrochirurgicznych. Pierwotna rekonstrukcja naczyniowa często wymagająca wstawek żylnych ma za zadanie wyłącznie przywrócić ukrwienie w dystalnych niezdezintegrowanych częściach. Leczenie operacyjne musi być z założenia wieloetapowe typu second and many next looks. Ważne jest przy tym utrzymanie dyscypliny czasowej i mikrobiologicznej oraz wczesne wdrożenie technik wspomagania utlenowania tkanek częściowo zdewaskularyzowanych z użyciem leczenia tlenem hiperbarycznym. Jako przykład autorzy przedstawiają przypadek 47-letniego górnika z obrażeniami mnogimi (złamanie żuchwy, żeber, odma opłucnowa i zmiażdżenie ręki oraz przedramienia, otwarte wieloodłamowe złamania palców, śródręcza, kości promieniowej, ubytek łuku dłoniowego i nerwów). W pierwszym etapie w trybie ostrego dyżuru wykonano resekcję niedokrwionych elementów, amputację palców V, IV, w tym filetową dla pokrycia ubytku na śródręczu, repozycję i osteosyntezę śródszpikową drutami K, w tym złamania nasady dalszej przedramienia, oraz rekonstrukcję łuku naczyniowego od strony promieniowej. Zszyto ścięgna zginaczy I III i prostowników II, III. Ze względu na odmę nie można było wdrożyć natychmiastowej tlenoterapii hiperbarycznej, sprężenia rozpoczęto po 10 dniach. W tym czasie, aby nie dopuścić do infekcji, wykonywano sekwencyjnie nekrektomie. Ubytki z odsłonięciem ścięgien i kości pokryto płatem uszypułowanym z sieci większej, który odcięto od szypuły po 4 tyg. Następnie po kolejnych 2 tyg. wykonano plastykę scieńczającą płata i pokryto go autoprzeszczepami skóry średniej grubości. Po kolejnym miesiącu, po potwierdzeniu radiologicznym uzyskania zrostu, usunięto druty K. Łącznie w ciągu 3 miesięcy wykonano u pacjenta 8 zabiegów, pozwoliło to na uratowanie w miarę sprawnej ręki z kciukiem i palcami II, III, uniknięcie infekcji licznych otwartych stawów i kości. W ocalałych 3 palcach udało się uzyskać funkcjonalne czynne zgięcie, kolejnym etapem będzie dwuetapowa rekonstrukcja prostowników II, III, które uległy zwłóknieniu i zrostom oraz rekonstrukcja nerwu pośrodkowego przeszczepem kablowym. Leczenie rozległych wielotkankowych urazów jest niezwykle pracochłonne i wymaga wieloetapowych rekonstrukcji, wykonanych w odpowiednim czasie, aby nie zaprzepaścić szans na ratunek jak największej części kończyny. Stymulacja funkcjonalna i EMG biofeedback filary neurorehabilitacji Jan Namysł INNOMED Gabinet Rehabilitacji Neurologicznej Urazy ręki, zmiany zwyrodnieniowe tkanki mięśniowej, łącznej oraz struktur nerwowych, mogą powodować dolegliwości bólowe, zaburzenia czucia, ukrwienia i liczne dysfunkcje czynnościowe. Część pacjentów wymaga interwencji chirurgicznej, natomiast wszyscy odpowiedniego do potrzeb postępowania rehabilitacyjnego. Obecnie zbyt często, mimo udanego zabiegu chirurgicznego, wielu pacjentów oraz operujących ich chirurgów nie jest zadowolonych z efektów rehabilitacji. Aktualny jej model wymaga rewizji, gdyż obejmuje głównie ćwiczenia i zabiegi fizykoterapii, które w przypadku porażeń wiotkich, uszkodzeń mieliny nerwowej i zaburzeń przewodnictwa nerwowego są niewystarczające dla zapewnienia właściwych warunków do reinerwacji i remielinizacji. O ile ćwiczenia ruchowe są niezbędne dla zachowania elastyczności tkanki łącznej, o tyle ich wpływ na mechanizmy neuroregeneracji oparte o aktywowanie neurotrofin i VEGF jest znikomy, podobnie jak wpływ 15-minutowych zabiegów elektrostymulacji, realizowanych w seriach po 10. Prądem o udowodnionej naukowo skuteczności jest prąd impulsowy o przebiegu prostokątnym, natomiast stosowane powszechnie w porażeniach wiotkich impulsy trójkątne są szkodliwe dla synapsy nerwowo-mięśniowej. Podstawowym badaniem, a zarazem terapią umożliwiającą rehabilitację zgodnie zasadami EBM, jest EMG-biofeedback, interaktywna ocena czynności mięśni, sposobu synchronizacji jednostek ruchowych do skurczu, wartości napięcia, zdolności do powysiłkowej relaksacji i koordynacji nerwowo-mięśniowej synergistów lub antagonistów. Obecnie procesu rehabilitacji osób z zaburzeniami czynności mięśni nie poprzedza obiektywna diagnostyka czynnościowa i zmiany w czynności bioelektrycznej nie są dokumentowane. W odróżnieniu od elektromiografii igłowej i elektroneurografii EMG-biofeedback pozwala na dobór właściwych parametrów stymulacji funkcjonalnej (FES) oraz interaktywne ćwiczenia z wykorzystaniem wizualizacji napięcia mięśni w formie testów wysiłkowych i specjalnie opracowanych gier. Dokumentowanie zmian napięcia w czasie rzeczywistym daje podstawę do wnioskowania o wpływie określonych parametrów stymulacji na czynność mięśni i monitorowania efektów FES. W przypadku znacznego stopnia uszkodzeń nerwów niezbędne są regularne, codzienne, realizowane w warunkach domowych w wymiarze minimum 1 godz. stymulacje, zarówno w przebiegu nerwu, jak i w obszarze mięśni objętych niedowładem. Właściwe parametry aktywizują porażone jednostki ruchowe do skurczu, umożliwiając syntezowanie neurotrofin i zapobiegając atrofii. Specjalne ćwiczenia, jakie pacjent wykonuje w czasie odczuwania stymulacji, służą aktywacji i synchronizacji ośrodkowych i rdzeniowych mechanizmów regulacji napięcia mięśni. Zależ- 24

25 nie od stopnia uszkodzenia unerwienia i warunków lokalnych proces reinerwacji może trwać nawet ponad 2 lata, ale kształtowany na takich zasadach umożliwia powrót funkcji nawet u pacjentów z porażeniem wiotkim po replantacjach lub rekonstrukcji nerwów. Analiza leczenia operacyjnego zdwojenia kciuka u dzieci Kornelia Pruchnik-Witosławska, Kryspin Niedzielski, Paweł Flont Klinika Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej z Pododdziałem Chirurgii Ręki, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi Wada ręki pod postacią zdwojenia kciuka występuje u 0,08-1,4-2 : 1000 urodzeń. Najczęstsze występowanie wady obserwuje się na terenach Afryki, Azji, Indii, nieco rzadziej u ludności kaukaskiej. Częściej dotyka ona mężczyzn, w większości jest to ręka prawa, a w 89% przypadków ręka dominująca. Sam kciuk odpowiada za 45% do 60% funkcji całej ręki. Nadzór nad kciukiem posiada kora ruchowa w płacie czołowym. W okresie 2. roku życia występuje intensywne pogłębienie bruzd w płacie czołowym (rozwój), a co za tym idzie dziecko zaczyna używać ruchów precyzyjnych. W celu usystematyzowania typów wady stosuję się radiologiczną klasyfikację wg Wassela, obejmującą 7 typów wady. Najczęstszy jest typ IV. Dotychczas obowiązywał pogląd, że leczenie operacyjne należy rozpocząć najwcześniej około roku życia dziecka, nie musi być ono ostateczne, a w późniejszym wieku jako drugi lub kolejne etapy leczenia można wykonywać kolejne korekcje. Cel pracy Celem pracy była ocena postępowania oraz analiza wyników leczenia plastyki kciuków zdwojonych w oparciu o klasyfikację radiologiczną, zastosowane techniki operacyjne oraz ich wynik funkcjonalny. Analizę przeprowadzono u 22 pacjentów Kliniki Ortopedii Dziecięcej Centrum Zdrowia Matki Polki objętych wadą zdwojenia kciuka. Łącznie u tych pacjentów zooperowano: 24 kciuki u 8 dziewczynek i 14 chłopców. U 16 pacjentów wada ta występowała w ręce prawej, a u 8 pacjentów w ręce lewej. W 22 kciukach typu IV kl. Wassela wykonano usunięcie dodatkowego fragmentu, osteotomię korekcyjną z rekonstrukcją więzadła pobocznego. W 2 kciukach typu I i III kl. Wassela wykonano procedurę operacyjną wg Bilhaut- -Cloquet. Metody Analiza retrospektywna dokumentacji medycznej i obrazów radiologicznych. leczenia potwierdzają pogląd, iż wada powinna być operowana jednoczasowo i przed rozwinięciem ruchów precyzyjnych u dziecka. Leczenie operacyjne zdwojenia kciuka wykonujemy jednoczasowo w wieku około miesięcy. W tym okresie rozwoju dziecka rozpoczyna się proces nauki precyzyjnych ruchów ręki oraz przeciwstawiania się kciuka wobec pozostałych palców. Celem leczenia powinien być funkcjonalny kciuk, a niekoniecznie efekt estetyczny zabiegu. Istotne jest przeniesienie ścięgna APL z wyciętego dodatkowego kciuka oraz przeniesienie EPL z dodatkowego kciuka. W razie konieczności należy wykonać nawet 2 osteotomie. Opóźnienie procesu leczenia oraz kolejne korekcje nie dają dobrego efektu funkcjonalnego oraz wpływają negatywnie na rozwój psychoruchowy dziecka. Możliwości wykonywania operacji w przypadku chorób i urazów ręki w znieczuleniu WALANT Andrzej Żyluk, Piotr Puchalski, Zbigiew Szlosser Klinika Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie Od kilku lat popularność zdobywa metoda znieczulenia określana w języku angielskim terminem wide awake local anaesthesia with no tourniquet, w skrócie WALANT. Dosłowne tłumaczenie tego terminu jest niezręczne ( znieczulenie/operacja w całkowitej przytomności, bez opaski ). Technika znieczulenia i niedokrwienia miejscowego pozwala na operowanie bez zakładania opaski uciskowej, ponieważ oprócz znieczulenia zapewnia także prawie bezkrwawe pole operacyjne. Uzyskuje się to przez wstrzyknięcie do tkanek większej niż standardowo stosowanej objętości roztworu, który oprócz lignokainy zawiera także adrenalinę. W pracy przedstawiono technikę wykonywania znieczulanie WALANT i rodzaje operacji, które w klinice autorów są wykonywane w tym znieczuleniu, zarówno urazowych (naprawa uszkodzeń ścięgien, złamań w obrębie ręki), jak i planowych (zespół kanału nadgarstka, choroba de Quervaina, trapeziektomie, osteotomie korekcyjne kości palców i śródręcza i inne). 25

26 Zakażenia paciorkowcowe w obrębie kończyny górnej duże zagrożenie dla kończyny i pacjenta Andrzej Żyluk, Piotr Puchalski, Zbigiew Szlosser Klinika Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie Zakażenia w obrębie ręki rzadko stanowią zagrożenie życia młodych, dotychczas zdrowych osób dorosłych. Częściej mogą być powodem niesprawności ręki. Natomiast u pacjentów z upośledzoną odpornością i cukrzycą infekcja ręki może mieć przebieg niekorzystny i doprowadzić nawet do posocznicy lub amputacji kończyny. Dotyczy to w szczególności zakażeń przebiegających z rozległą martwicą tkanek, wywołanych paciorkowcami ropnymi. Inaczej niż najczęściej występujące zakażenia gronkowcem złocistym, zakażenia paciorkowcem ropnym (Streptococus pyogenes) mogą być powodem szybko postępującego martwiczego zapalenia powięzi oraz uogólnionego zakażenia organizmu (posocznicy), co powoduje zagrożenie dla kończyny i dla chorego. Cukrzyca oraz inne schorzenia powodujące niedobory odporności mogą stanowić dodatkowy czynnik sprzyjający niekontrolowanemu przebiegowi zakażenia. W pracy przedstawiono kilka przypadków ciężkich zakażeń paciorkowcowych w obrębie kończyny górnej, leczonych w ośrodku autorów, przebieg i wyniki ich leczenia Ocena skuteczności leczenia operacyjnego złamań dalszego końca kości promieniowej za pomocą przezskórnego zespolenia drutami K i płytką dłoniową, stosowanych według przyjętego algorytmu Andrzej Żyluk, Piotr Janowski Klinika Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki, Pomorsk Uniwersytet Medyczny w Szczecinie Introduction The objective of the study was a comparison of the outcomes of K-wire vs plate fixation for distal radial fractures used according to the proposed institutional algorithm. Fracture configurations A2, A3, B1, B2, C1 and some C2 were operated on with K-wire pinning, whereas B3 and some B2, C3 and some C2 were with locking palmar-plate fixation. Materials and Methods Four hundred and sixty-seven patients were non-randomly allocated for either K-wire (n=363) or palmar-plate (n=104) fixation. The results were assessed at 3 and 12 months by the same outcome measures. Results No statistically significant differences were observed in any of the analysed variables: range of wrist motion, total grip strength, and DASH scores at the final assessment. Statistically significant differences were noted in radiological measures of the palmar tilt (0O vs -5O) and the ulnar variance (0.3 vs 1.4 mm), both favouring the plate-fixation method. Conclusion We conclude that being guided by the postulated algorithm in the choice of treatment for distal radial fractures struck a reasonable balance between clinical- and cost-effectiveness. Raport z 7 lat ( ) działalności Serwisu Replantacyjnego Andrzej Żyluk Klinika Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie W pracy przedstawiono podsumowanie 7 lat ( ) działalności 6 ośrodków Serwisu Replantacyjnego w Polsce. W analizowanym okresie do Serwisu zgłoszono łącznie 1000 przypadków amputacji, częściowych amputacji i innych rozległych urazów kończyn górnych, z czego zaakceptowano 644 (64%). Wśród 644 przyjętych przypadków było 267 całkowitych amputacji (41%), 255 niecałkowitych amputacji (39%) i 122 (20%) innych, ciężkich, zagrażających utratą kończyny urazów. W przeważającej liczbie ofiarami byli mężczyźni w wieku średnio 41 lat. Najczęstszym urazem była amputacja kciuka 186 przypadków (30%) i amputacja kilku palców u jednego pacjenta 184 przypadki (30%), a dalej amputacja śródręcza 88 przypadków (13%), nadgarstka 88 przypadków (14%), przedramienia 69 (11%) i łokcia/ramienia 14 przypadków (2%). 26

27 Replantację całkowicie amputowanej kończyny przeprowadzono u 224 pacjentów (35%), rewaskularyzację u 240 (37%), a u 138 (21%) rekonstrukcję rozległego urazu ręki. U 42 pacjentów (7%) nie podjęto próby replantacji z różnych powodów i zaopatrzono kikut kończyny. Przeżywalność replantowanych i rewaskularyzowanych części kończyn wynosiła średnio 81%. Przedstawiony raport wskazuje duże znaczenie nieformalnej struktury, jakim jest Serwis Replantacyjny w ratowaniu kończyn ciężko okaleczonych pacjentów. Porównanie dwóch metod nauki podstaw mikrochirurgii ocena prospektywna Piotr Stogowski, Jan Białek, Filip Fliciński, Filip Dąbrowski, Maciej Piotrowski, Tomasz Mazurek Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu, Gdański Uniwersytet Medyczny Rosnące zainteresowanie mikrochirurgią skutkuje stałym wzrostem liczby dostępnych kursów. Zazwyczaj są one organizowane w podobny sposób: mała grupa uczestników spotyka się na kilkudniowym kursie, podczas którego uczy się podstawowych zasad i technik mikrochirurgicznych. Średni czas trwania kursu to ok. 40 godz. obejmujących obsługę mikroskopu, naukę korzystania z narzędzi mikrochirurgicznych oraz nici, opanowanie wiązania prostych węzłów, jak i różne techniki mikrochirurgiczne: anastomozę tętniczą koniec do końca, anastomozę tętniczą koniec do boku, wstawkę żylną, naprawę nerwu obwodowego i inne. Kursy mikrochirurgiczne obecnie nie są w Polsce uwzględnione w programach specjalizacyjnych, a ich wysoka cena ogranicza dostępność, szczególnie młodym lekarzom. Podczas typowych kursów instruktorzy mają stały, bezpośredni kontakt z uczestnikami. Praca kursantów jest często obserwowana przez prowadzących na monitorach pokazujących ich tor wizyjny. W przeprowadzanych na całym świecie kursach mikrochirurgicznych typowe jest, że uwagi do uczestników kierowane są na bieżąco oraz po wykonaniu technik podczas oceny jakości ich wykonania. Kursanci mogą także zadawać pytania o pojawiające się w trakcie pracy wątpliwości. Cel Celem badania było sprawdzenie, czy możliwe jest opanowanie podstawowych umiejętności i technik mikrochirurgicznych bez bezpośredniego kontaktu z instruktorem podczas ćwiczeń, gdy źródłem wiedzy kursanta są jedynie ogólnodostępne w Internecie filmy edukacyjne, a pytania do instruktora kierowane są jedynie poza zajęciami. Symulować ma to sytuację, w której młodszy lekarz samodzielnie uczy się mikrochirurgii na treningowym mikroskopie, a swoje wątpliwości rozwiewa przez wielokrotne oglądanie filmów oraz pytania kierowane do doświadczonych kolegów. Metody Dwudziestu studentów Wydziału Lekarskiego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego zostało losowo podzielonych na dwie równe grupy. Każda z grup otrzymała szczegółowy plan kursu obejmującego 18 godz. pracy pod mikroskopem w trakcie 4 dni oraz filmy i artykuły do samodzielnej nauki. W trakcie zajęć grupa I miała stałą i bezpośrednią opiekę instruktorów, którzy korygowali błędy podczas pracy kursantów oraz odpowiadali na każde zadane pytanie. Grupa II mogła się konsultować z instruktorami jedynie na początku i końcu zajęć. Kursanci byli oceniani za pomocą trzech testów: test 6 szwów makro, test 6 szwów mikro wykonanych na lateksowej rękawicy oraz testu anastomozy tętniczej koniec do końca wykonywanym na tętnicy udowej kurczaka. Każdy test oceniany był pod kątem czasu oraz jakości wykonania. Uzyskane wyniki zostały poddane analizie statystycznej za pomocą testu t- studenta. Każdy z uczestników wypełnił również ankietę, w której ocenił subiektywne wrażenie dotyczące tego, jak kurs wpłynął na jego umiejętności. Wszyscy uczestnicy uzyskali poprawę czasu testu 6 szwów mikro w sposób znaczący (p < 0,05) z 15,38 +/- 3,63 min do 11,75 +/- 4,8 min w grupie I oraz z 18,73 +/- 6,31min do 11,59 +/- 2,48 min w grupie drugiej. Czas ukończenia poprawnego zespolenia tętniczego uległ znaczącej poprawie u 8 osób w grupie I (p < 0,05) ze średnio 38,25 +/-7,41 min do 31,06 +/- 12,51 min w grupie I oraz u 7 osób z grupy II odpowiednio z 40,71 +/-6,67 min do 35,03 +/-8,61 min (p < 0,05). Porównanie wyników testów nie wykazało istotnej statystycznie (p > 0,05) różnicy między grupami. Ponadto średni wynik testu 6 szwów makro wykonanego przed i po zakończeniu kursu poprawił się w obydwu grupach w sposób znaczący (p < 0,05) z odpowiednio 10,27 +/- 2,76 min do 6,23 +/- 1,7 min w grupie I i 9,95 +/- 2,95 min do 5,97+/- 1,54 min. Stała opieka instruktora podczas ćwiczeń nie wpływa na stopień opanowania podstawowych technik mikrochirurgicznych. Potwierdza to tezę, że możliwe jest ich opanowanie, jeśli ma się do dyspozycji mikroskop, materiał szewny, ogólnodostępne w Internecie materiały szkoleniowe oraz okazjonalne konsultacje u bardziej doświadczonych kolegów. 27

28 Rekonstrukcje ubytków tkanek miękkich i kości przy użyciu wolnych płatów kłykcia przyśrodkowego uda A. Domanasiewicz, J. Martynkiewicz, S. Manasterski, J. Gosk Klinika Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki, Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu Pierwotne zastosowanie wolnych płatów kostnookostnowych z kłykcia przyśrodkowego uda (MFC), opisane przez Masqueleta i Doi, dotyczyło zaopatrywania hipotroficznych stawów rzekomych z niewielkim ubytkiem kostnym. Płat ten w ostatnich dwóch dekadach stał się bardzo popularny dzięki stałej i pewnej anatomii oraz nieznacznemu urazowi miejsca dawczego. Najczęściej wykorzystuje się obecnie stawy rzekome i martwice bieguna bliższego kości łódeczkowatej. Tymczasem badania LaPierre i Iorio wykazały możliwość pobierania kości o długości do 13 cm. Płat zaopatrywany przez stosunkowo łatwo dostępną tętnicę zstępującą kolanową o średnicy 1 2 mm i długości szypuły do cm może być wyłącznie kostny, okostnowy, chrzęstny, ale także jako hybryda zawierać fragment mięśnia obszernego przyśrodkowego i wyspę skórną, zasilane przez osobne gałęzie tętnicy osiowej. Autorzy przedstawiają na przykładzie 2 przypadków zaopatrzenie ubytku pourazowego niedokrwiennego i zakażonego zapalnego o długości śr. 5 cm przy użyciu MFC, w których płat strzałkowy z wyspą skórną nie dawałby pewnego ukrwienia ze względu na odległości wzajemne perforatorów. W obu prezentowanych przypadkach o różnej etiologii wykonano zespolenia szypuły naczyniowej koniec do boku i uzyskano wgojenie przeszczepów per primam. Miejsca biorcze także wygojono bez powikłań i odczuwalnych dolegliwości ze strony kolana dawczego. Doświadczenia własne autorów wsparte doniesieniami Gołubiewa predestynują ten rodzaj wolnego płata do roli stosunkowo łatwo dostępnego, bezpiecznego dla pacjenta i pewnego płata o dużej uniwersalności i elastyczności modyfikacji, o możliwościach zastosowania znacznie przekraczających obecny mainstream. Ręka skrzypka Maciej Bochenek, Marta Jokiel, Piotr Czarnecki, Leszek Romanowski Klinika Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Ręki, Uniwersytet Medyczny im K. Marcinkowskiego w Poznaniu Profesjonalni muzycy to wymagająca i trudna grupa pacjentów, coraz częściej spotykana w gabinetach lekarskich. Skarżą się przeważnie na PRMDs (playing-related musculoskeletal diorders), które tworzą szeroką gamę niespecyficznych objawów, do których zaliczają się bóle, parestezje, dystonie czy drżenie mięśniowe. Charakter tych objawów często jest przemijający, okresowy, co sprzyja prokrastynacji i prowadzi do przewlekłego procesu o niepewnej etiologii, co komplikuje zarówno postawienie diagnozy, jak i leczenie. Celem naszych badań była ocena aktywności mięśni oraz przeciążeń w ich obrębie, również w trakcie gry na skrzypcach, i zestawienie ich z dolegliwościami prezentowanymi w badaniu klinicznym i wywiadzie. Metody Dwudziestu trzech profesjonalnych skrzypków (średni wiek 27 lat, średni staż gry 25 lat), poddano badaniu klinicznemu, ankietowemu oraz biomechaniecznemu wg protokołu izotoniczenego urządzenia Biodex System 4 Pro. Przeprowadzono również badanie elektromiograficzne z wykorzystaniem urządzenia Noraxon TeleMyo, w którym oceniono aktywność ECRB, FCR, FCU, mięśnia dwui trójgłowego ramienia. Skrzypków oraz grupę kontrolną badano również w pozycji spoczynkowej i w pozycji stojącej przygotowawczej do gry, a następnie w ciągu grania 3 utworów o różnym tempie. Średnia prędkość szczytowa prostowników nadgarstka osiągała 180,2 ± 62,4 stopni/sekundę, a zginaczy 295,8 ± 59,7 stopni/sekundę. Zauważalna była statystycznie istotna różnica między zginaczami i prostownikami w kończynach, w przeciwieństwie to aktywności mięśniowej EMG między utworami, w których średnia amplituda prawostronnych prostowników nadgarstka między utworami wynosiła 41 ± 3,1 uv, a lewostronnych zginaczy nadgarstka 38,9 ± 5,1 uv. Badanie EMG ukazało również istotną statystycznie różnicę między średnią amplitudą we wszystkich mięśniach w porównaniu z pozycją przygotowawczą. Średni wynik kwestionariusza DASH wynosił 11,92 w grupie objawowe i 4,33 w grupie nieobjawowej. Średnie amplitudy badania EMG sugerują, że przeciążenia mogę nie być związane z programem czy intensywnością gry, lecz prawdopodobnie spowodowane przez złą technikę gry lub pozycję samą w sobie. Zaburzenia balansu mięśniowego mogą być również jednym z czynników biorących udział w genezie objawów. Objawy te, mimo iż związane głównie z grą na instrumencie, mają wpływ na codzienną aktywność. Przewlekły proces ich genezy wydaje się prowadzić do wysokiej tolerancji w tej grupie pacjentów. 28

29 Wieloodłamowe złamanie kości haczykowatej z grzbietowym przemieszczeniem IV i V kości śródręcza opis przypadku Henryk Guzik, Damian Kusz, Anna Wesnerowicz Oddział Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu GCM Katowice-Ochojec Złamania wieloodłamowe trzonu kości haczykowatej są niezwykle rzadkie. Postawienie właściwej diagnozy, a co za tym idzie, wdrożenie odpowiedniej terapii jest trudne i wymaga wnikliwej oceny klinicznej oraz rozszerzonej diagnostyki radiologicznej, obejmującej badanie tomografii komputerowej (CT). Przedstawiamy przypadek 26-letniego mężczyzny, który został skierowany ze Szpitalnego Oddziału Ratunkowego, po wykonaniu badania RTG, z rozpoznaniem izolowanego zwichnięcia w stawach śródręczno-paliczkowych IV i V ręki prawej. Po przeprowadzeniu wnikliwej analizy klinicznej oraz badania CT z rekonstrukcją 3D rozpoznano złamanie wieloodłamowe kości haczykowatej z przemieszczeniem grzbietowym IV i V kości śródręcza. Zdecydowano o leczeniu metodą ORIF, z wykonaniem repozycji otwartej i zespolenia kości haczykowatej dwiema śrubami oraz czasową stabilizację drutami K. Leczenie kontynuowano ambulatoryjnie z zastosowaniem szyny gipsowego przez 6 tyg. Po tym czasie usunięto szynę oraz druty K i wdrożono rehabilitację czynno-bierną, wspomaganą fizykoterapią. Po 4 miesiącach dokonano oceny klinicznej za pomocą kompleksowej skali Mayo. Pacjent uzyskał wynik dobry, sprawność ręki pozwalającą na powrót do pracy fizycznej oraz złagodzenie dolegliwości bólowych, ograniczonych do znacznego wysiłku, akceptowalnych przez chorego. Złamania kości haczykowatej, szczególnie wieloodłamowe, są niezwykle rzadkimi urazami, mogącymi prowadzić do istotnej dysfunkcji ręki, jeśli nie zostaną właściwie i odpowiednio wcześnie rozpoznane. Leczeniem z wyboru wydaje się otwarta repozycja połączona z zespoleniem kości haczykowatej i stabilizacją czasową IV i V kości śródręcza. Transfery nerwów w uszkodzeniach splotu ramiennego analiza 9 pacjentów Piotr Czarnecki, Michał Górecki, Leszek Romanowski Katedra i Klinika Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Ręki, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu Uszkodzenia splotu ramiennego powodują duże ograniczenia funkcji kończyny. W przypadku braku spontanicznej regeneracji wskazane jest leczenie operacyjne. Z powodu trudnej diagnostyki uszkodzenia, wymaganego jak najkrótszego czasu na uzyskanie efektu klinicznego i braku możliwości naprawy niektórych uszkodzeń (zwłaszcza awulsyjnych) pod uwagę należy brać techniki transferów nerwów, stosowane głównie w celu przywrócenia funkcji barku oraz zginania łokcia. i metody W latach operowaliśmy 9 pacjentów z częściowym uszkodzeniem splotu ramiennego, u których istniały wskazania i możliwość do wykonania transferów nerwów. U 9 wykonaliśmy transfery w celu poprawy funkcji barku, a dodatkowo u 6 z nich transfery w celu poprawy funkcji łokcia. Czas obserwacji dla poszczególnych operacji wynosił co najmniej 9 miesięcy. W tym czasie pacjenci stosowali elektrostymulację oraz byli usprawniani pod kontrolą fizjoterapeuty. Oceniliśmy poprawę funkcji kończyny w skali DASH oraz zakres ruchu czynnego i siłę w skali Lovetta. Transfery w obrębie barku spowodowały stabilizację głowy w panewce u wszystkich pacjentów, a u 6 dały ruch czynny w zróżnicowanym zakresie zgięcia, odwiedzenia i rotacji wewnętrznej z ograniczeniem czynnej rotacji zewnętrznej. Transfery w obrębie łokcia spowodowały u 2 pacjentów pełne zgięcie w stawie z siłą M4+/M5, u kolejnych 2 zgięcie w zakresie 0 90º z siłą M3, a u pozostałych 2 stwierdzono brak czynnego zgięcia. Po operacji nie stwierdzono ubytków czucia ani ruchu w zakresie nerwów pośrodkowego i łokciowego, przejściowe osłabienie mięśnia trójgłowego ramienia oraz częściowe upośledzenie funkcji mięśnia czworobocznego. U 3 pacjentów wykonano dodatkowe wtórne procedury, takie jak transfer mięśnia najszerszego grzbietu (1) oraz przemieszczenie przyczepu zginaczy wg Steindlera (2), które istotnie poprawiły funkcję kończyny. Technika transferów nerwów w wybranych uszkodzeniach splotu ramiennego może być skuteczna i dać istotną poprawę kliniczną oraz funkcjonalną, bez istotnych objawów ubytkowych. 29

30 Czynniki wpływające na wynik rekonstrukcji nerwu pośrodkowego i łokciowego na poziomie przedramienia analiza 41 pacjentów Michał Górecki, Piotr Czarnecki Klinika Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Ręki, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Urazy kończyny górnej stanowią około 10% wszystkich wizyt na oddziałach ratunkowych i mają ogromny wpływ na życie społeczne oraz zawodowe. Leczenie uszkodzeń nerwów jest jednym z większych wyzwań dla chirurga, a wiedza na temat rokowania i spodziewanych wyników jest istotna zarówno dla leczącego, jak i pacjenta. Cel pracy Ocena powrotu funkcji ręki u pacjentów po operacji rekonstrukcji nerwu pośrodkowego, łokciowego lub obydwu oraz analiza czynników, które mogą wpływać na jej wynik końcowy. Metody Z grupy 304 pacjentów, którzy w latach przeszli operację z powodu urazu nerwu na poziomie przedramienia, zgłosiło się 41 pacjentów na badanie kontrolne (30 mężczyzn i 11 kobiet w wieku od 9 do 73 lat; średnia wieku 37 lat). Zostali oni podzieleni na 3 grupy ze względu na rodzaj operowanego nerwu: pośrodkowy, łokciowy oraz obydwa. Oceniono siłę mięśniową przywodzenia małego palca, dłoniowego odwodzenia kciuka oraz czucie przy użyciu dwupunktowego dyskryminatora, a wyniki zinterpretowano, opierając się na skali Medical Research Council (MRC). Dodatkowo każdy pacjent wypełnił kwestionariusz DASH w celu określenia ogólnej funkcji operowanej kończyny górnej. W przeprowadzonym badaniu stwierdzono statystycznie istotną różnicę (p = 0,0197) z dodatnią korelacją między przedziałem czasowym od urazu do naprawy nerwu oraz wiekiem pacjenta (p = 0,0140) a wynikiem DASH. Ponadto różnica w powrocie funkcji motorycznej również okazała się statystycznie istotna między badanymi grupami (p = 0,0001). Powrót czucia (p = 0,4337) oraz wynik kwestionariusza DASH (p = 0,3831) nie różniły się statystycznie istotnie w przebadanych grupach. Pacjenci z krótszym czasem między urazem a naprawą nerwu oraz pacjenci w młodszym wieku uzyskali lepszy wynik w kwestionariuszu DASH. Nerw pośrodkowy ma najlepszy potencjał do powrotu funkcji motorycznej po urazie w porównaniu do nerwu łokciowego czy obydwu nerwów. Nie stwierdzono różnicy w powrocie czucia czy w wyniku kwestionariusza DASH między badanymi grupami. Czynna rehabilitacja po zespoleniu ścięgien zginaczy na podstawie protokołu Durana Magdalena Kolasińska Prywatna praktyka fizjoterapeutyczna W prezentacji zostały przedstawione zalety wczesnej mobilizacji po zespoleniu ścięgien zginaczy na podstawie piśmiennictwa i doświadczenia własnego. Protokół wczesnej mobilizacji, tzw. modyfikowany Duran, ma zastosowanie w fizjoterapii po naprawie ścięgien strefy I IV. Zapobiega zrostom w miejscu naprawy ścięgien oraz powoduje szybszą regenerację miejsca uszkodzenia dzięki wczesnej produkcji włókien kolagenowych. Natychmiastowe podjęcie czynności fizjoterapeutycznych korzystnie wpływa na postęp rehabilitacji, zmniejsza ryzyko zrostów i konieczności tenolizy. Wczesne rozpoczęcie terapii umożliwiły nowe techniki zespoleń ścięgien. W dostępnych badaniach porównujących techniki szycia ścięgien i obciążeń, jakie mogą przejmować, wykazano, iż dzięki nowoczesnym metodom zespoleń ścięgna wytrzymują większe obciążenia, mają większą odporność na zrywanie, co umożliwia bezpieczne wdrożenie czynnej rehabilitacji ścięgien. Wtórne zabiegi rekonstrukcyjne u pacjenta po aloprzeszczepie ręki w wadzie wrodzonej wyniki po 2 latach A. Domanasiewicz, J. Martynkiewicz, M. Urban, S. Kuliński, S. Manasterski, J. Gosk. Klinika Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki, Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu Autorzy przeprowadzili r. z powodzeniem pierwszą w świecie alotransplantację ręki u pacjenta z wrodzoną agenezją kończyny. Przebieg pooperacyjny pod względem chirurgicznym był bez powikłań, jednak w okresie pierwszych 6 miesięcy powikłany był 3 epizodami odrzutów, w tym 2 średniego stopnia, wymagających wzmocnienia immunosupresji o ATG i fotoforezę. Przesz- 30

31 czep i późniejsze leczenie usprawniające pozwoliły zmniejszyć stopień niepełnosprawności wg DASH z 80,5 do 37,04. Nietypowym w porównaniu do transplantacji w przypadkach pourazowych był nader powolny powrót czucia oraz całkowity brak reinerwacji mięśni międzykostnych. Przyczyną wydaje się ograniczona liczba włókien czuciowych w niedorozwiniętych nerwach biorcy oraz całkowity brak włókien ruchowych. badań neurograficznych nadal rejestrują śladową reinerwację, jednak w testach Semmesa-Weinsteina (A 1,65) i samoocenie czucie pacjenta jest porównywalne ze zdrową ręką. Czynne ruchy są u biorcy ograniczone do niepełnej funkcji zginaczy głębokich i prostowników z powodu obecności tylko 3 zginaczy i 3 prostowników, z czego po jednym zespolonym ze zginaczami II V i odpowiednio prostownikami EIP i EDC, jeden zespolono z FPL i odpowiednio EPL, pozostałe 2 z FCR i ECRB. Brak powrotu funkcji mięśni międzykostnych wymagał substytucji dodatkowymi zabiegami rekonstrukcyjnymi. W 3 zabiegach wykonano rekonstrukcję funkcji opozycji kciuka transferem EIP na APL sp. Burkhaltera, relokację EPL z III do I przedziału oraz statyczną tenodezę FDS II V, tzw. lasso Zancollego korygującą ustawienie intrinsic-minus oraz split tenodezę FPL/EPL korygującą ustawienie kciuka. Pozwoliło to na dalsze zmniejszenie niepełnosprawności do DASH 13,39, a HTSS wyniósł 80,5 pkt. Rezultat ten odzwierciedla potwierdzoną w badaniach MRI czynnościowego reintegrację reprezentacji korowej w polu ruchowym i czuciowym. funkcjonalne uzyskane przez pacjenta, także w samoocenie 2 lata po przeszczepie, w pełni uzasadniają słuszność decyzji o wykonaniu zabiegu. Leczenie operacyjne deformacji kciuka przywiedzionego z przeprostem w stawie MCP (typ III House) u dzieci z MPD Paweł Flont, Krzysztof Małecki, Kornelia Pruchnik, Kryspin Niedzielski Klinika Ortopedii i Traumatologii, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi Zaburzenia funkcji kciuka u dzieci z MPD wynikają z nasilonej spastyczności mięśni będących zginaczami i przywodzicielami, osłabionej funkcji mięśni odwodzicieli i prostowników bądź z niestabilności stawów. Kciuk przywiedziony znacznie pogarsza funkcje dłoni: ogranicza wielkość przedmiotu, który może być chwycony w dłoń, i uniemożliwia wykonanie chwytu szczypcowego i pęsetowego. W literaturze brak jest jednoznacznych wytycznych dotyczących leczenia operacyjnego kciuka w typie III wg House. Cel pracy Ocena funkcji kciuka po leczeniu operacyjnym. Czy możliwe jest odtworzenie chwytu pęsetowego? Czy możliwe jest odwiedzenie kciuka podczas otwierania pięści? Badana grupa obejmuje 5 dzieci (3 z hemiplegią; 2 z tetraplegią) z kciukiem przywiedzionym z przeprostem stawu MCP (> 20 ) i bez zaburzeń w stawie IP. Do zabiegu zakwalifikowano pacjentów z zachowaną celową funkcją kciuka (grupy MACS II/III i House 7 4). Z badania wykluczono: dzieci poddane rekonstrukcji kciuka z względów higienicznych, dzieci z dominującą dystonią, atetozą, brakiem ruchów celowych, z dużym upośledzeniem umysłowym. Pacjenci, którzy zostali zakwalifikowani do zabiegu, mają skorygowane ustawienie stawów barkowych (tzn. mogą skierować dłonie do siebie), łokciowych (zakres czynnego zakresu musi się w 50% pokrywać) i nadgarstka (maks. do 20 ustawienia zgięciowego i bez dominującego odchylenia łokciowego!). Metody Zastosowano leczenie operacyjne: 1) przemieszczenie EPL podskórne pod APL, 2) stabilizacja przemieszczonego EPL przed MCP I, 3) uwolnienie przyczepu ADP, 4) kapsulodeza MCP, 5) u 2 pacjentów poszerzenie spoidła (butterfly flap). U 3/5 pacjentów uzyskano chwyt szczypcowy do paliczka środkowego II palca i u 1/5 pacjentów do paliczka środkowego III palca. U wszystkich pacjentów uzyskano otworzenie kciuka podczas wyprostu palców. Średnia poprawa czynnego odwodzenie kciuka wynosiła zaledwie 20, ale funkcjonalnie pozwoliło to na otworzenie kciuka. Średnio przeprost w MCP zmniejszył się z 40 do 10. U wszystkich pacjentów wystąpiło napinanie skóry nad przemieszczonym podskórnie EPL w obrębie nadgarstka, co zaburzało efekt kosmetyczny operacji, ale nie miało wpływu na funkcje. Zaproponowany schemat leczenia poprawia funkcje kciuka w III typie deformacji u chorych z MPD. 31

32 Leczenie przykurczu zgięciowego stawu łokciowego, przykurczu pronacyjnego przedramienia i zgięciowego nadgarstka oraz palców u pacjentów z hemiplegią w przebiegu MPD Kryspin Niedzielski, Paweł Flont, Krzysztof Małecki, Kornelia Pruchnik. Klinika Ortopedii i Traumatologii, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi W spastycznej hemiplegii typowy obraz kończyny górnej obejmuje: przykurcz zgięciowy łokcia, pronacyjny przedramienia, zgięciowy z odchyleniem łokciowym nadgarstka i przykurcz zgięciowy palców. Leczenie operacyjne u pacjentów z grupy House 3 6 polega na osłabieniu mięśni z patologicznym napięciem i na wzmocnieniu słabych mięśni przez transfer ścięgien. Pięciu pacjentów (12 17 lat) z hemiplegią spastyczną z grupy GMFCS I i II, MACS II i III z maksymalnie lekkim stopniem upośledzenia umysłowego, zakwalifikowanych do grupy 3 6 wg Hausa. U dzieci wystąpiły następujące ograniczenia: co najmniej 40 deficyt wyprostu łokcia, deficyt czynnej supinacji przedramienia z zachowaną co najmniej 45 supinacją bierną, czynny wyprost placów możliwy z nadgarstkiem w co najmniej 30 zgięcia dłoniowego (stopień II wg Zancolli). Podczas operacji wykonano uwolnienie stawu łokciowego (wydłużenie mięśnia ramiennego, ramienno-promieniowego i ewentualnie dwugłowego), transfer FCU na ECRB, przemieszczenie przyczepu PT tak, żeby stał się supinatorem i ewentualnie wydłużenie FDP II V. U wszystkich pacjentów uzyskano poprawę biernego zakresu wyprostu stawu łokciowego. Po operacji średni deficyt wyprostu wynosił 15 ruchu biernego i 25 ruchu czynnego. U 4 na 5 pacjentów uzyskano poprawę zakresu biernej supinacji (do średnio 60 ) i czynnej supinacji (do średnio 30 ). U 4 na 5 pacjentów uzyskano znaczącą poprawę wyprostu biernego nadgarstka do średnio 40 ruchu biernego i 20 czynnego. U jednego pacjenta rotacje przedramienia i wyprost nadgarstka nie poprawiły się, związane to było z utrudnionym kontaktem z dzieckiem. Pacjent był upośledzony w stopniu lekkim i nie było stosowane unieruchomienie po ćwiczeniach. W całej grupie bierny wyprost palców poprawił się, jednak ich funkcja była znacznie zaburzona z powodu nadmiernego napięcia mięśni międzykostnych i glistowatych oraz utrzymania się deformacji PIP o typie łabędziej szyi. Podobnie nie poprawiła się funkcja kciuka. W subiektywnej ocenie dzieci najważniejsza była poprawa zakresu wyprostu łokcia, co poprawiło estetykę kończyny. Dyskusja Po ustabilizowaniu się nadgarstka i stawu łokciowego w kolejnym etapie leczenia należy korygować ustawienie kciuka w dłoni i palców (łabędzi szyje). Operacja jednoetapowa byłaby optymalnym rozwiązaniem, jednak z powodu liczby procedur jest trudna do wykonania. Proponowany schemat leczenia przykurczu łokcia, przedramienia i nadgarstka polepsza funkcjonalne ustawienie nadgarstka i ręki. Randomizowane badanie porównawcze skuteczności dwóch sposobów leczenia pacjentów ze złamaniami podgłowowymi i szyjki V kości śródręcza Olaf Szuba, Artur Stolarczyk Klinika Ortopedii, Traumatologii i Rehabilitacji II WL, Warszawski Uniwersytet Medyczny Termin Złamanie bokserskie odnosi się do złamania podgłowowego V kości śródręcza, spowodowanego zazwyczaj uderzeniem w twardą przeszkodę zamkniętą pięścią. Większość tego typu urazów jest leczona zachowawczo za pomocą opatrunku gipsowego. Złamania śródstawowe, kątowe, z dużym przemieszczeniem i niestabilne leczy się operacyjnie. Mimo prawidłowej kwalifikacji efekty leczenia zachowawczego nie zawsze są satysfakcjonujące. i metody Przeprowadzone badanie było badaniem prospektywnym, randomizowanym, z grupą kontrolną. Do badania włączani byli pacjenci ze świeżymi złamaniami podgłowowymi V kości śródręcza. W ramach dyżuru urazowego (od lutego 2013 do listopada 2014 r.) wyselekcjonowano pacjentów ze świeżym (< 48 godz. od urazu) złamaniem V kości śródręcza. Badanie ukończyło 100 pacjentów (67 mężczyzn i 33 kobiety). Ich średni wiek (18 73) wyniósł 37 lat. Pacjentów zrandomizowano do dwóch grup po 50 osób. Grupa badana (A) i grupy kontrolna (B). W grupie A zastosowano leczenie operacyjne, w postaci osteosyntezy bukietowej. Natomiast w grupie B stosowano leczenie zachowawcze polegające na nastawieniu złamania oraz założeniu opatrunku gipsowego na okres 6 tyg. W ocenie posłużono się kwestionariuszem zawierającym wizualną skalę analogową (VAS), oceniającą subiektywnie poziom dolegliwości bólowych oraz kwestionariuszem QuickDASH, oceniającym subiektywnie poziom dysfunkcji chorej kończyny, badaniem fizykalnym z uwzględnieniem zakresu ruchu biernego (ROM) w stawie MCP V oraz siły ścisku w porównaniu do zdrowej kończyny, ponadto oceniono wielkość zagięcia kątowego odłamów i zrost kostny w badaniu RTG w projekcjach AP i bocznej. Badanie ankieto- 32

33 we i fizykalne przeprowadzono po 6 tyg., w 3. i 6. mies. od rozpoczęcia leczenia. VAS stopniowo malały w obydwu grupach z szybszą redukcją dolegliwości dla grupy badanej. Wartości ROM i wyniki kwestionariusza QuickDASH dla obu grup w badaniu końcowym były zbliżone i nie wykazały statystycznych różnic. Siła ścisku w porównaniu do strony zdrowej przyrastała stopniowo w obydwu grupach i uzyskała w grupie A statystycznie wyższe wartości w badaniu końcowym. Podczas badania w przypadku dziewięciu pacjentów z grupy A doszło do migracji grotów K, u czterech z nich w kierunku dystalnym z przebiciem się do stawu MCPV w kontrolnym RTG, jednak bez zgłaszania dolegliwości z tym związanych. Ponadto u 3 spośród operowanych pacjentów koniecznie było wprowadzenie antybiotykoterapii ze względu na infekcję okolicy miejsca operowanego. W grupie B nie doszło do żadnego istotnego powikłania w przebiegu badania. pracy wskazują na brak istotnych różnic w funkcji kończyny bez względu na rodzaj podjętego leczenia w długotrwałej obserwacji. Ponieważ pacjenci z grupy badanej cechowali się szybszym powrotem funkcji ręki oraz finalnie statystycznie większą siłą ścisku bez istotnej jednak przewagi w ocenie subiektywnej funkcji kończyny i z częstszym odsetkiem możliwych powikłań, autorzy zalecają, zgodnie z wynikami dostępnymi w dotychczasowym piśmiennictwie, kwalifikowanie do leczenia operacyjnego jedynie pacjentów z zagięciem kątowym odłamów powyżej 30 mimo repozycji w projekcji bocznej w badaniu RTG, u których istotne jest szybkie odzyskanie siły ścisku ręki nawet kosztem możliwych powikłań pooperacyjnych. Złamanie typu Pilon paliczka podstawnego palca V powikłane złamaniem podgłowowym V kości śródręcza w przebiegu leczenia. Prezentacja przypadku Olaf Szuba, Dariusz Bojanowski Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej, Szpital Matki Bożej Nieustającej Pomocy w Wołominie Złamania przezstawowe podstaw paliczków doznane w mechanizmie kompresyjnym określane są powszechnie mianem złamań pylonowych. Ze względu na techniczne trudności w uzyskaniu i utrzymaniu prawidłowej repozycji odłamów, a także występujące często po leczeniu operacyjnym przykurcze stawowe wiążą się one statystycznie ze złymi efektami operacyjnymi. W opisywanym przypadku doszło do dodatkowego powikłania leczenia przez złamanie podgłowowe kości śródręcza doznane 2,5 miesiąca po pierwszej operacji. Opis przypadku Pacjent po urazie palca V ręki prawej doznał kompresyjnego złamania przezstawowego podstawy paliczka podstawnego. Pacjent został zoperowany 5 dni po urazie przez otwartą repozycję i stabilizację złamania tytanowymi wkrętami mikro. Następnie pacjent był leczony bez unieruchomienia pod kontrolą poradni ortopedycznej i samodzielnie wykonywał ćwiczenia. Podczas planowej kontroli 3 miesiące po operacji pacjent zgłosił niewielki uraz, do którego doszło około tygodnia wcześniej. Uraz wiązał się z postępującym obrzękiem i ograniczeniem ruchomości czynnej operowanej okolicy. W kontrolnym RTG stwierdzono podgłowowe złamanie V kości śródręcza z istotnym (> 30 ) zagięciem kątowym odłamów. Pacjent został zoperowany 6 dni później przez osteosyntezę bukietową, dalej leczony był pod kontrolą poradni ortopedycznej bez specjalistycznej rehabilitacji. Po stwierdzeniu 3 tyg. później radiologicznych cech zrostu kostnego usunięto groty K, 2 tyg. później zakończono leczenie. leczenia oceniono na podstawie czynników obiektywnych: obrazu radiologicznego, siły ścisku obu rąk, zakresu ROM stawów palca oraz czynników subiektywnych, czyli poziomu dolegliwości bólowych wg VAS i subiektywnej oceny sprawności kończyn wg QuickDASH. Pomimo braku rehabilitacji pod kontrolą fizjoterapeuty w przebiegu leczenia oraz złych rokowniczo czynników, takich jak niekorzystna morfologia wyjściowego złamania i dodatkowe powikłanie współistniejącym urazem, według wszystkich wskaźników uzyskano bardzo dobry końcowy efekt leczenia pacjenta, zdecydowanie lepszy od efektów opisywanych w piśmiennictwie dla izolowanych złamań paliczków podstawnych typu Pilon. 33

34 Odległe wyniki funkcji ręki po replantacji w obrębie kończyny górnej Ewelina Markiel, Marta Lęcznar-Piotrowska, Anna Hudzik, Daniel Karbowiak, Jolanta Kowalska, Piotr Napora, Agnieszka Wańczyk Małopolskie Centrum Rehabilitacji Ręki, Szpital im. Ludwika Rydygiera w Krakowie os. Złotej Jesieni Replantacja zawsze jest dużym wyzwaniem nie tylko dla operującego chirurga, ale także dla fizjoterapeuty w procesie usprawniania, a dla pacjenta w kontekście życia osobistego i zawodowego. Cel pracy Ocena poprawy funkcji ręki u pacjentów po replantacji w ciągu 4 5 lat od urazu. Badaniem objęto 5 pacjentów po amputacji urazowej proksymalnie od śródręcza. Ocenie poddano 4 mężczyzn i jedną kobietę. Wszyscy leczeni byli w Małopolskim Centrum Rehabilitacji Ręki w latach Każdy z pacjentów w okresie od replantacji do badania końcowego miał co najmniej 2 wtórne zabiegi rekonstrukcyjne. Metody Ocenie poddano: 1) czucie w teście dyskryminacji dwupunktowej, 2) funkcję ręki na podstawie metodyki Swansona i w teście NHPT, 3) siłę mięśniową przy użyciu dynamometru Jamar, 4) czynności życia codziennego w skali ADL i przy użyciu kwestionariusza DASH, 5) parametry przewodzenia nerwów w badaniu ENG i oceny mięśni w badaniu EMG. Po 5 latach od replantacji wszyscy pacjenci uzyskali poprawę funkcji ręki zarówno w badaniu metodyką Swansona, jak i w teście NHPT. Analiza czucia dyskryminacji dwupunktowej i siły mięśniowej wykazała znaczny wzrost, co korelowało z wynikami badań ENG i EMG. 1. Wszyscy pacjenci uzyskali wzrost parametrów funkcji ręki w odległym okresie od replantacji. 2. Dla poprawy funkcji ręki konieczne były wtórne zabiegi rekonstrukcyjne i postępowanie fizjoterapeutyczne. 3. Żaden z pacjentów nie wrócił do wcześniej wykonywanego zawodu, ale każdy jest w stanie wykonywać czynności dnia codziennego i drobne prace domowe. 4. Mimo odległego czasu od urazu proces leczenia i rehabilitacji nadal nie jest zakończony. Mikrochirurgiczne zaopatrywanie ubytków tkankowych po urazach kończyny górnej doświadczenia własne Paweł Maleta 1, 2, Andrzej Pawelec 1,2, Jakub Marchewka 2, Tomasz Miśkiewicz 2 1 Oddział Ortopedyczno-Urazowy z Centrum Leczenia Artrogrypozy, Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Krakowie, 2 Klinika Chirurgii Urazowej i Ortopedii, Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką w Krakowie Leczenie urazów z ubytkami tkanek miękkich i kości kończyny górnej to duży problem dla chirurga. Mniejsze ubytki tkanek miękkich można niejednokrotnie zaopatrzyć płatami lokalnymi lub płatem skrzyżowanym McGregora. Niewielkie ubytki kości zwykle zaopatruje się przez skrócenie kończyny lub przez zastosowanie przeszczepów kostnych nieunaczynionych. Niestety rozległe ubytki tkanek miękkich i kości są znacznie trudniejsze do zaopatrzenia. W takich sytuacjach najlepszym, choć trudnym technicznie, rozwiązaniem jest rekonstrukcja z użyciem wolnych płatów. W pracy opisujemy przykłady zastosowania różnych technik rekonstrukcyjnych w zakresie kończyny górnej. Płaty strzałkowy i biodrowy to znakomite rozwiązanie w przypadku konieczności rekonstrukcji kości ramiennej lub kości przedramienia. Cienki płat skórno-tłuszczowy na tętnicy grzbietowej stopy może posłużyć do pokrycia ubytku tkanek miękkich okolicy ręki i palców. Większe płaty skórno-tłuszczowe, jak płat perforatorowy przednio-boczny uda i płat skórno-mięśniowy z mięśnia najszerszego grzbietu, mogą posłużyć do rekonstrukcji tkanek okolicy przedramienia. Opisujemy własne doświadczenia, zalety i wady powyższych technik, pokazujemy też wyniki kliniczne oraz omawiamy problemy i trudności związane z leczeniem. Zastosowanie wolnych płatów niejednokrotnie ratuje kończynę, ogranicza powikłania i kalectwo, umożliwia wykonanie wtórnych zabiegów rekonstrukcyjnych i poprawia ostateczny efekt funkcjonalny. 34

35 Zastosowanie płata skrzyżowanego McGregora i płata wyspowego przedramiennego (chińskiego) w doraźnym i wtórnym zaopatrzeniu pourazowych ubytków tkankowych ręki i przedramienia Andrzej Pawelec 1,2, Maleta Paweł 1,2, Jakub Marchewka 2, Tomasz Miśkiewicz 2 1 Oddział Ortopedyczno-Urazowy z Centrum Leczenia Artrogrypozy, Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Krakowie, 2 Klinika Chirurgii Urazowej i Ortopedii, 5 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką w Krakowie Skrzyżowany płat pachwinowy McGregora i wyspowy płat przedramienny na tętnicy promieniowej (płat chiński) należą do najczęściej stosowanych w chirurgii rekonstrukcyjnej ręki i przedramienia. obejmuje 15 chorych, u których zastosowano 10 płatów McGregora i 5 płatów chińskich w celu zaopatrzenia pourazowych ubytków skóry na ręce i przedramieniu ze wskazań doraźnych oraz jako element wtórnych zabiegów rekonstrukcyjnych. Na podstawie własnych doświadczeń przedstawiamy wady i zalety obu tych technik. Wieloodłamowe złamanie łopatki z całkowitym uszkodzeniem górnego kompleksu podwieszającego kończyny górnej prezentacja przypadku Jacek Martynkiewicz, Marek Stępniewski, Jerzy Gosk Katedra i Klinika Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki, Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu Złamania łopatki stanowią 3 5% złamań obręczy barkowej i poniżej 1% wszystkich złamań. W większości przypadków są urazami wysokoenergetycznymi i skorelowane są z 80 95% częstością występowania obrażeń towarzyszących. Złamanie obojczyka towarzyszące istniejącemu złamaniu szyjki łopatki powoduje powstanie pływającego barku. W prezentacji przedstawiamy przypadek pacjenta, który doznał bardzo rzadko spotykanej kombinacji obrażeń, tj. wieloodłamowego złamania łopatki, obejmującego złamania: trzonu, wydrążenia stawowego, wyrostka barkowego, wyrostka kruczego, oraz współistniejące zwichnięcie dolne stawu barkowo-obojczykowego. Przedstawiamy również sposób leczenia operacyjnego wraz z dostępem operacyjnym wg Judeta w modyfikacji własnej. Aktualne trendy leczenia uszkodzeń splotu ramiennego u osób dorosłych Jacek Martynkiewicz, Adam Domanasiewicz, Jerzy Gosk Katedra i Klinika Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki, Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu Uszkodzenie splotu ramiennego jest niezwykle dewastującym urazem. Leczenie chirurgiczne daje szansę na przywrócenie lub poprawę funkcji kończyny. Na wyniki leczenia wpływa wiele czynników, spośród których najważniejsze to: czas podjęcia leczenia, poziom i typ uszkodzenia, istnienie donorów (kikutów gałęzi brzusznych nerwów rdzeniowych), technika chirurgiczna. W prezentacji przedstawiono najważniejsze aspekty leczenia, aktualnie wykorzystywane w Klinice, takie jak: klinicznie użyteczna klasyfikacja uszkodzeń, optymalny czas leczenia operacyjnego, technika chirurgiczna, neurotyzacje pozaanatomiczne transfery nerwów, czynnościowy przeszczep mięśnia. 35

36 36