. WZÓR"'.,~'!~;i'i:::;':23,:;a~;. -.. wójta, iastvp"'y wójta,- seleretafza gfr'ir'.(,skar.bnilta frin)', kierownika jednostki organizacyjnej gjniny,

Transkrypt

1 Dziennik Ustaw Nr Poz. 182 " URZAD MIEJSKI w LIPSKU < " W l nelo J~rt~ktll 200~~aczni~qr2. WZÓR". ~!~;ii:::;:23:;a~;. -.. " ()~WIADCZENIEMAJATK()WEdPiS"..:-n_":"_:2Ii~l--:::" wójta iastvp"y wójta- seleretafza gfrir.(skar.bnilta frin) kierownika jednostki organizacyjnej gjniny " 03013/ zarzadzajasej i s>!lerh orgar" 7arzijdz~j~ceg09rninna nc:nheprawna Uwaga: o. oo.a;>. wy<hdecei ~e8li!je.~miai""izi.~i. "<ijlo1 " (mlejsco~"sc) f::"r. ~I " "."" "" ". ""." " " " " o. ol.fj;!.ko:o.ouo drria2.1:!.jo.q~;.!ij " ;. 1. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawda starannego i zupelnego wypelni~. nia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczególne rubryki nie znajduja w konkretnym przypadku zastosowania nalezy vvpisac _nie doty~ czy". " 3. Osoba skladajacaoswiadczenie obowiazana jest okreslic przynaleznosc poszczególnych skladników majatkowych dochodów i zobowiazan do majatku odrebnego i majatku objetego malzenska wspólnoscia majatkowa. 4. Oswiadczenie majatkowe dotyczy majatku w kraju i za granica. 5. Oswiadczenie majatkowe obejmujerównief wierzytelnosci pieniezne. 6. W czesci A oswiadczenia zawarte sa informacje jawne w czesci B zas informacje niejawne dotyczace adre" su zamieszkania skladajacego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci. CZESC A r -. " n-~a. nizej pudpi~a Iy(a). :.t1."!.q.?t.it.-i+ J2.Q.K " 1~.; dp.lk.o.o o ~;( (imiona inazwisko oraz nazwisko rodowe) ~ urodzony(a) m"mc;;;mmmm=mm!26~:mdslf.-~!y W mm ~f;i1?z.yn.lli..o.o ~.~Doo j)y.~ekro.~ o.o.t1lef.skq ~o.g:tft!ynbl.q Q.Q.P".Ql>.KA K:.V.&:Lu.LY faj kl:rrk.v n ~.: " (miejsce n """""..." """""" zatrudnienia stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelniace funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106 poz. 679 z 1998 r. Nr 113 poz. 715 i Nr162 poz.1126 z 1999 r. Nr 49 poz. 483 z 2000 r. Nr 26 poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113 poz 984 i Nr 214 poz. 1806)oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzadzie gminnym(dz. U. z 2001 r. Nr 142 poz oraz z 2002 r. Nr 23 poz. 220 Nr 62 poz. 558 Nr 113 poz. 984 Nr 153 poz i Nr 214 poz. 1806)zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam ze posiadam wchodzace w sklad malzenskiej wspólnosci majatkowej lub stanowiace mój majatek odrebny: I. Zasoby pieniezrte:-- ---: c_ srodkipienieznezgromadzonewwalucie polskiej:. """" ". :- srodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej: "f:ltfz.~.~~~~~))ve.~~c?~~lj~~~.~~~~~~~~~.~~~~.~. """ """"""""""""""""""""""""""" - pa piery wa rtosci owe:.". ;. """""". na kwote:. ".

2 Dziennik Ustaw Nr Poz. 282 II. fff)-t-~;jsk:-/f /lspcbuvc;uct.. ~IJ ~ 7kdv79-1. D.". fytl T 2. o ~. om o powlerzchm.!>.f.(~ o wartoscl.~!uu ul prawny. : M "."". k h ~ o ~ t.-. c.acbw-::.(.d C!ze a:!!0a\)0. lesz ame o powlerzc m. ~ m o wartoscl. u".(\ u tytu prawny~t <;.-;C2tr 3. Gospodars!W rolne:.. c;tq /.o~. rodzaj gospodarstwa: : powierzch nia: ~:. o wa rtosci:.u..u u ; :u rodzaj zabudowy: : t! (.ri."""""".id. ~ys?!.~.ó ; ó. tytul prawny:"""""""""""""". :~ Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglyrri przychód i dochód w wysokosci:. 4. Inne nieruchomosci: powierzch nia: u " u " u. III. tytul prawny:.; : u u u u u u. u.uuu uu u u u""" -"~sbdam udzialy \111$pÓlk;:Jch handlowych nalezy podac liczbe i emitenta udzialów: """ u u. u. """"". u" u u u u" u. u ~~~;~~~.~~. ~~~~::;~~~~i:~=;~~~~~~~~~~~~~~;~~~::~~~~~~:".~~.~.j~!!.~.e9t{c;g;~~ ~~~.;~ u u.uu. u. u. u uu u.u u u u u Z tego tytulu osiagnalem(etam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: u. " u u u u. u""" ". u. IV.. Posiadam akcje w spólkach handlowych - nalezy podac liczbe i emitenta akcji: u u U" u. u u U";""""""""". u N ig ~6TV ~ ci"y". """~ akcje te stanowiapaklelwiekszy niz 10% akcji w spólc~:. " Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci:.uuuuuu V. Nabytem(am) (nabyl mój malzonek z wylaczeniem mienia przynaleznego do jego majatku odrebnego) od Skarbu Panstwa innej panstwowej osoby prawnej jednostek samorzadu terytorialnego ich zwiazków lub od komunalnej osoby prawnej nastepujace mienie które podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i date nabycia od kogo:. u u ~.;. ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::)~/if2:::::::::10dl::~y::::::::::::::::::::::::::::::::::: u u."""".""."""""."."""""""."" u. u..;. u u.""""""""""""""""

3 u. Dziennik Ustaw Nr Poz. 282 : VI." 1. Prowadze dzialalnosc gospodarcza2 (nalezy podac forme prawna i przedmiotdzialalnosci): :u"""h~ """0 u """" 0.0." u u u. H """ " - oso b iscie NTb: i>.0t~c.:.i~"""""" ; ~.~~. - u wspólnie z innymiosobami. :: ; ;0. ".~ ; u.. u ~.u:. u U"""" H """ Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci: ;. 2. Zarzadzam dzialalnoscia gospodarcza I~b jestem przedstawicielem pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podac forme prawna i przedmiot dzialalnosci): ;.. osobisci e j.] if"" 1>."0 Tu cz0"""""""""""".:.~. "" " ). ;. - wspó Inie z innym i osoba mi ; u.u "0." "U"""""". u. u u u u "" U u u. u. "" Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: u. U" """"" u." u. VII. ~. W spólkach handlowych (nazwa siedziba spólki): u u u " : u. t~. - jeste m czlonkiem zarzadu (od kiedy): " ;. """ u: ;. - ~~~~~~~~~:~~i~~~~~~~~~~:~~~~~~~~~i~~~;;:::::::::::::::::::::::::::p:!.~:::::::a27.y(?:f::::::::::::::: " """"" - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): """"""0 """"".. Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: ;. u 0."""""" "0. U 2. W spóldzielniach: U" "" n n u..".. - jestem czlonkiem 7:::1r7anll (od kiedy): U~~_.~.L"-"-~". "n "".. """""" u u " u u U"""" n.. - ~~~~~~~~~:~~~~~~~~~~~~~:~~~~~~(:~"~;~~~;:".::.::::?!ZE~:::.M;;:.Q?Y::.:::.:.::::.:. n.""" n u u u". u" ". u... - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): """" """" "." Z tego tytuluosiagnalem(elam) wtoku ubieglym dochód w wysokosci: u.. n " " H ".

4 Dziennik Ustaw Nr 34 ~2227- Poz W fundacjach prowadzacych dzialalnosc gospodarcza: " """:.""""" o~ """""" "". ". """"" " n. - jestem czlon kiem zarzad u (od kiedy): ~.:. "" ~..;. : "0"""""""" "~" """" """0" VIII. - jestem "":0 czlonkiem.: rady nadzorczej (od kiedy): ;;.t?:1>otl7.tzlj"~ ~ :"""""" """" IV l t3. L. l. - jestem czlon kierri ~om isjirewizyj ne j (od kiedy): "0;".; """ ;"".; ; " """ " "" "". Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ub-ieglym dochódvv wysokosci:. Inne dochody osiagane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajec z podaniem kwot uzyskiwanychzkazdegotytulu: """""""""" """"""""" ; ;""" "".:..:Z~;; Ci:; /";;.e I-i" ~. ""7ft):~.~.fj""" f?1;1 "Z"1Z;;"""""" ; :.~ :. """"""".. u.. " -:--~~- Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej zlotych (w przypadku pojazdów mechanicznych nalezy podac ma rke -model i rok prod ukcji)-:."""""".:. """".;. ".u lvlt;;:" bo fil ci:z; """""".u...1. """""". X. Zobowiazania pieniezne o wartosci powyzej zlotych w tym zaciagniete kredyty i pozyczkioraz warunki~ na jakich zostaly udzielone (wobec kogo w :ZWiazkuzjakim zdarzeniem w jakiej wysokosci): ;.. """"" ". """""""""""""""""""""""""""""""""""". -"._-" "-0_ ". """". t: " """""" ""... C""" """""" """".. """"""""""" Ni.bOtT C Z m. " """"" """ """"""""""""""""""""""""""" -. """"""""" """"" "

5 Dziennik Ustaw Nr Poz. 282 CZESC B Adres.z mi"eszkania osob)( skladajacej oswiadczenie: Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a) iz na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. si!a.: ~~.~Q~.:.:4~1.~ r.::. (miejscowosc data)?f:c:~:-f.?~.~ (podpis) l": 1 Niewlasciwe skreslic. 2 Nie dotyczy dzialalnosci wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzecejw formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. --3-NfedótYciyrad naazorczyarspofdiielni mieszkaniowych.