Ból w chorobie nowotworowej

Transkrypt

1 Wykład 3

2 Ból w chorobie nowotworowej

3 Epidemiologia bólu w chorobie nowotworowej W fazie początkowej choroby dotyczy ok % chorych W terminalnej ok % chorych cierpi przewlekle z powodu bólu Najczęściej ból towarzyszy nowotworom kości, rakowi trzustki W Polsce każdego roku ok tys. ludzi wymaga leczenia bólu w przebiegu choroby nowotworowej

4 Czynniki wpływające na ból nowotworowy Czynniki somatyczne ( wynikające z samej lokalizacji nowotworu, z wyniszczenia, z ubocznych skutków leczenia, a także z patologii nie mającej żadnego związku z chorobą nowotworową). Czynniki depresjogenne ( utrata pozycji w rodzinie, w pracy zawodowej, społecznej, stały dyskomfort, kalectwo, bezradność) Lęk ( przed bólem, śmiercią, badaniami diagnostycznymi, o przyszłość swoją i materialną swojej rodziny) Gniew ( z powodu innego niż oczekiwane zachowania bliskich rodziny, przyjaciół, niezgodnego z oczekiwaniami zachowania pracowników służb medycznych, niepowodzenia w leczeniu, często kolejnego)

5 Patogeneza bólu nowotworowego Receptorowy Neurogenny Mieszany

6 Receptorowy ból nowotworowy Nocyceptywne pobudzenie receptorów może być bezpośrednim skutkiem działania nowotworu ( np. mechaniczne drażnienie przez naciek nowotworowy) Wtórnie aktywowane przez wydalane przez nowotwór mediatory bólu Przykładem typowego bólu receptorowego jest ból somatyczny np. kostny, lub kolkowy

7 Neurogenny ból nowotworowy Wynikający z uszkodzenia samych włókien nerwowych, splotów, czy zwojów nerwowych Ból ten jest zwykle trudniejszy w interpretacji, zwłaszcza jeżeli ma komponentę uszkodzonych włókien wegetatywnych, co klinicznie objawia się bólem kauzalgicznym.

8 Mieszany ból nowotworowy Komponenta bólu receptorowego Komponenta bólu neurogennego

9 Ból nowotworowy Związany z operacją chirurgiczną chemioterapią (polineuropatia) radioterapią (popromienne uszkodzenie splotów czy nerwów)

10 Zmęczenie w chorobie nowotworowej

11 Zespół przewlekłego zmęczenia Długotrwałe odczuwanie osłabienia przez chorych, związane z obecnością nowotworu lub leczeniem przeciwnowotworowym Znużenie, brak energii, szybkie męczenie się, osłabienie mięśniowe, niechęć do wysiłku fizycznego i umysłowego, bezsenność lub przewlekłe uczucie senności, trudności w koncentracji, utratę motywacji i niechęć do wykonywania codziennych czynności oraz obniżenie nastroju Na wystąpienie objawów ma wpływ zwiększanie intensywności leczenia przeciwnowotworowego, nasilenie dotychczasowych dolegliwości oraz z pojawienie się nowych (np. bólu, wymiotów, nudności) Występuje u % pacjentów poddanych chemioterapii, immunoterapii, radioterapii, a także leczeniu chirurgicznemu

12 Kryteria zespołu przewlekłego zmęczenia Toksyczność Stopień 1 Stopień 2 Stopień 3 Zmęczenie Ustępuje po odpoczynku Nie ustępuje po odpoczynku; ograniczenie codziennej aktywności Nie ustępuje po odpoczynku; ograniczenie podstawowych czynności

13 Przyczyny zespołu przewlekłego zmęczenia Niedokrwistość poniżej 12 g/dl - zależy od typu nowotworu, stopnia zaawansowania, czasu trwania choroby oraz sposobu leczenia Przyczyny anemii : krwawienia, hemoliza, naciek szpiku kostnego, mielosupresyjna chemioterapia. Ponadto cytokiny pro-zapalne, takie jak TNF-a, IL-1, IL-6 i IFN-γ hamują erytropoezę, co prowadzi do zmniejszenia produkcji erytrocytów Wyniszczenie nowotworowe - występuje u około 50% pacjentów, sięga nawet 85% chorych w przypadkach takich nowotworów, jak rak żołądka i trzustki Etiologia kacheksji nowotworowej obejmuje nie tylko zmniejszenie poboru składników odżywczych, ale zmiany metaboliczne, w tym katabolizm białka oraz zmniejszona synteza białek w mięśniach szkieletowych

14 Przyczyny zespołu przewlekłego zmęczenia Depresja Zaburzenia snu - zaburzenia funkcjonowania osi podwzgórzeprzysadka-kora nadnerczy, a tym samym upośledzenia produkcji kortyzolu odpowiedzialnego za prawidłowe ciśnienie krwi, funkcjonowanie układu sercowo-naczyniowego, odpornościowego, metabolizm węglowodanów. Zmiany metabolizmu serotoniny powodują zakłócenie rytmu dobowego snu. Stwierdzono również upośledzenie produkcji cytokin pro-zapalnych

15 Przyczyny zespołu przewlekłego zmęczenia Zaawansowanie choroby nowotworowej Leczenie - chemioterapia - radioterapia - chirurgiczne Choroby towarzyszące Zaburzenia snu Brak aktywności fizycznej Przewlekły ból Leki działające ośrodkowo np. opioidy Zaburzenia lękowe Zaburzenia depresyjne Fizjologiczne Psychologiczne

16 Narzędzia służące do oceny zmęczenia Rhoten (1982) Rhoten Fatigue Scale Aaronson i wsp. (1993) EORTC QLQ C-30 Ware i wsp. (1993) The MOS 36-item Short Form Survey (SF-36) Hann i wsp. (1998) Fatigue Symptom Inventory Mendoza i wsp. (1999) Brief Fatigue Inventory Cleeland i wsp. (2000) M.D. Anderson Symptom Inventory Okuyama i wsp. (2000) Cancer Fatigue Scale Holley (2000) Cancer-Related Fatigue Distress Scale Kirsh i wsp. (2001) Zung Self-Rating Depression Scale Passik i wsp. (2002) Fatigue Management Barriers Questionnaire

17 Kliniczne podstawy fizjoterapii chorych z obrzękami chłonnymi

18 Znaczenie układu chłonnego Utrzymanie środowiska chemicznego w przestrzeni międzykomórkowej Usuwanie produktów przemiany materii komórek Eliminowanie obumarłych i zmutowanych komórek Usuwanie obcych antygenowo komórek (bakterii, wirusów, grzybów, pasożytów)

19 Obrzęk chłonny

20 Następstwa obrzęku chłonnego Stan zapalny Słoniowacizna kończyny Niedowłady i porażenia Naczyniakomięsak limfatyczny

21 Czynniki przepływu chłonki Wpływające na tworzenie się płynu tkankowego Warunkujące przejście płynu tkankowego do naczyń chłonnych Oddziałujące na ruch chłonki w naczyniach chłonnych

22 Czynniki tworzenia się płynu tkankowego Efektywne ciśnienie filtracji ECF = (CHK+CKP) - (CHP+CKK) ECF dla tętniczego końca kapilarów ECF = (30+6) (0+28) = +8 MM HG ECF dla żylnego końca kapilarów ECF = (15+6) (0+28) = -7 MM HG ECF efektywne ciśnienie filtracji; CHK ciśnienie hydrostatyczne krwi; CKK ciśnienie koloidoosmotyczne krwi CHP ciśnienie hydrostatyczne przestrzeni komórkowej; CKP ciśnienie koloidoosmotyczne przestrzeni komórkowej

23 Czynniki odpływu płynu tkankowego Pompa tkankowa ruchy tkanek Pompa chłonna skurcze ściany naczynia chłonnego Fala tętna

24 Ruchy części ciała Czynniki prawidłowego przepływu chłonki Ruchy oddechowe klatki piersiowej Tłocznia brzuszna Czynność ssąca serca Tętnienie naczyń Czynność przepony

25 Czynniki wzmagające przepływ chłonki Wzrost ciśnienia tętniczego Wzrost ciśnienia żylnego Zwiększona przepuszczalność naczyń Wzmożona czynność narządu Nadmierny wysiłek mięśniowy

26 Podstawy fizjologiczne fizjoterapii chorych z obrzękami chłonnymi kończyn Układ chłonny stanowi całość Czynniki zmniejszające tworzenie się płynu tkankowego Efektywne ciśnienie filtracji Czynniki zwiększające odpływ chłonki Limfangiomotoryka Pompa mięśniowa

27 Psychiczne uwarunkowania i następstwa choroby nowotworowej

28 Choroba nowotworowa jako stres Rozpoznanie choroby Leczenie Skutki leczenia Niepewność rokowania (dalsza utrata zdrowia lub nawet życia)

29 Stadia reakcji na stres Reakcja alarmowa Stadium odporności Stadium wyczerpania

30 Reakcja alarmowa Faza szoku Gwałtowane objawy fizjologicznych reakcji obronnych w odpowiedzi na bodźce uznane przez organizm za szkodliwe i niebezpieczne Zmiany ciśnienia tętniczego krwi, temperatury ciała, napięcia mięśni itp.

31 Stadium odporności Organizm lepiej znosi czynniki uznane w pierwszej fazie za szkodliwe Inne bodźce uznane dotychczas za nieszkodliwe są coraz gorzej tolerowane

32 Stadium wyczerpania Stres trwa przewlekle Organizm nie jest w stanie walczyć ze szkodliwymi czynnikami i nie może się do nich przystosować i powrócić do stanu równowagi Pogłębia się utrata zdolności obronnych organizmu (rozregulowanie czynności fizjologicznych wszystkich układów) Zwiększa się ryzyko infekcji i chorób

33 Fazy reakcji emocjonalnych na rozpoznanie nowotworu Zaprzeczenie Gniew Targowanie się Depresja Akceptacja

34 Zaprzeczenie Negacja diagnozy (pomyłka, to nie może być prawda) Zmniejszenie poczucia zagrożenia i mobilizacja sił do walki z chorobą Może pojawić się w dalszych etapach choroby (konfrontacja z rzeczywistością jest dla chorego zbyt trudna i bolesna np. nawrót choroby) Stosowane wybiórczo np. do osób, które mają być chronione (udawanie dobrego samopoczucia)

35 Gniew Brak możliwości zaprzeczania i uzmysłowienie sobie informacji o chorobie Reakcja na niesprawiedliwość sytuacji (dlaczego ja?) Może być źródłem energii i aktywności (dobrze wykorzystany wspomaga leczenie) Może być siłą demobilizującą Trudny okres dla rodziny i zespołu leczącego (niepohamowane wybuchy złości, zachowania nieadekwatne do sytuacji)

36 Targowanie się Próba negocjacji (ze sobą, z losem, z Bogiem) Obiecywanie czegoś za wyzdrowienie Zazwyczaj jest to tajemnicą chorego (obawa przed krytyką) Zachowania mogą być gwałtowne i nieprzewidywalne (labilność nastrojów, drażliwość, sięganie po używki, próby samobójcze) Towarzyszy im bezsenność, brak łaknienia i inne zaburzenia wegetatywne

37 Depresja Załamanie emocjonalne w wyniku braku skuteczności leczenia Smutek, żal, rozpacz, brak nadziei Labilność nastroju, płaczliwość, apatia, obojętność, alienacja, brak zainteresowania otoczeniem, również leczeniem Uczucie wyczerpania psychicznego i fizycznego, brak sił do dalszej walki z chorobą Wzrasta ryzyko samobójstwa, Konieczne jest wsparcie psychologiczne (wolontariusze, którzy wygrali z chorobą)

38 Akceptacja Pogodzenie się z losem i wyciszenie Rozważanie bez lęku i paniki zbliżającej się śmierci Porządkowanie swoich spraw Okres pozbawiony uczuć ( odpoczynek przed podróżą ) Chory najlepiej czuje się w obecności osoby przed którą nie musi nic udawać Trudny okres dla rodziny

39 Strategie radzenia sobie z chorobą Postawa aktywna Postawa pasywna

40 Postawa aktywna Przemiana zmiana stosunku do siebie i otoczenia Koncentracja na problemie zdecydowane i racjonalne próby pokonania choroby Współpraca aktywne uczestnictwo w procesie leczenia Odreagowanie rozładowanie negatywnych emocji np. przez rozmowę Wzorowanie się na innych naśladowanie innych osób Poszukiwanie wsparcia szczerość wobec siebie (sam sobie nie poradzę) Odrzucenie aktywna próba zmiany zagrażających warunków np. odrzucenie zbyt obciążającego leczenia Minimalizowanie umniejszenie rozmiaru zagrożenia np. w okresie oczekiwania na wynik badania

41 Postawa pasywna Zaprzeczenie nieprzyjmowanie do wiadomości faktów związanych z choroba Minimalizowanie zmniejszanie rozmiarów zagrożenia Unikanie świadomość zagrożenia, ale unikanie myśli związanych z chorobą Ucieczka fantazjowanie, marzenia, oderwanie od rzeczywistości Obwinianie się odpowiedzialność za chorobę Traktowanie choroby jako niesprawiedliwej kary Rezygnacja pogodzenie się z losem, brak aktywnej walki z chorobą, utrata nadziei Zależność bezradność i zależność od innych osób Odreagowanie rozładowanie negatywnych emocji w sposób nieadekwatny do sytuacji Tłumienie emocji niedopuszczanie do świadomości negatywnych emocji (gniewu, żalu, rozpaczy, strachu

42 Zachowania autodestrukcyjne w chorobie nowotworowej Opóźnienie diagnozy Nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich Podejmowanie działań szkodliwych np. palenie tytoniu Bierna postawa wobec choroby Samobójstwo

43 Czynniki zwiększające ryzyko samobójstwa Ból niemożliwy do uśmierzenia Brak możliwości rozładowania napięcia Brak pozytywnych perspektyw leczenia Załamanie się stosunków rodzinnych Załamanie się wzorców walki z chorobą i strategii rozwiązywania konfliktów