Niesteroidowe leki przeciwzapalne: czy można bezkarnie stosować?

Transkrypt

1 Niesteroidowe leki przeciwzapalne: czy można bezkarnie stosować? Magdalena Krajewska Klinika Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

2 brak konfliktu interesów

3 nieopioidowe leki analgetyczne NLPZ paracetamol matamizol (pyralgina) NLPZ - niezwykle skuteczne (przewlekłe schorzenia narządu ruchu - starsi) działanie przeciwbólowe przeciwzapalne przeciwgorączkowe przeciwagregacyjne

4 historia 400 lat BC - przeciwzapalne włas ciwos ci kory wierzby wyizolowanie salicyliny aktywny związek kory wierzby (1827r.) synteza ASA (1897r. Bayer) 1970r. - John Vane (Nagroda Nobla - mechanizm działania NLPZ) lata 90 XX wieku - selektywnie i wybiórczo działające (koksyby) ponowne odkrycie aspiryny - lek ryzyko CV

5 bezpieczen stwo terapii NLPZ szerokie stosowanie - problem sprzedaży poza-aptecznej przewlekle NLPZ - 5% całej populacji, po 65 roku życia 10-20% 80% dorosłych - co najmniej raz w życiu ból kręgosłupa rocznie 500 milionów recept zużycie ASA >45 ton nawet niewielki procent działań niepożądanych bardzo liczne przypadki

6 profil bezpieczen stwa - nie ma efektu klasy 1. istotne różnice pomiędzy NLPZ 2. bezpieczeństwo i częstos ć działań niepożądanych zależą od: profilu działania (np. selektywnos ć względem COX-2) parametrów farmakologicznych dystrybucja do miejsca zapalenia okres półtrwania budowy rożnych cząsteczek NLPZ

7 mechanizm działania NLPZ NLPZ blokują aktywne miejsce przyłączania kwasu arachidonowego i uniemożliwiają wytwarzanie prostaglandyn hamowanie cyklooksygenazy (kwas arachidonowy PG H2) PG H2 - prekursor wszystkich PG 1. rozszerzanie naczyń krwionos nych 2. zwiększanie przepuszczalnos ci s ciany naczyń krwionos nych 3. zwiększanie czułos ci receptorów bólu na bodźce mechaniczne i chemiczne (bradykinina, histamina, TNF-α, substancja P) 4. rozwój odczynu zapalnego, szczególnie wysokie stężenia w wysięku zapalnym osiąga PGE2

8

9 trzy izoformy enzymu (różna lokalizacja i odmienne działanie) COX-1 enzym konstytutywny rola dobroczynna homeostaza krążeniowa, cytoprotekcja w obrębie przewodu pokarmowego i nerek zahamowanie COX-1 działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego, toksyczny wpływ na nerki, działanie p/agregacyjne

10 trzy izoformy enzymu (różna lokalizacja i odmienne działanie) COX-2 enzym indukowany (w tkankach objętych zapaleniem) fizjologiczna obecnos ć w nerkach, OUN, s ródbłonku i narządzie rodnym (nowe badania) warunkuje syntezę PG podtrzymanie procesu zapalnego indukcja przez npl, onkogeny, czynniki wzrostu, cytokiny prozapalne, uszkodzenie komórek zahamowanie aktywnos ci przez NLPZ efekt przeciwzapalny

11 trzy izoformy enzymu (różna lokalizacja i odmienne działanie) COX-3 obecna głównie w mózgu (w podwzgórzu i rdzeniu kręgowym) odkryta w 2002r. jej aktywnos ć hamuje paracetamol, metamizol i niektóre NLPZ np. diklofenak rola nie do końca wyjas niona (os rodkowa percepcja bólu?)

12 funkcje różnych form enzymu - przeciwstawne: w płytkach, przy udziale COX-1 wytwarzany jest tromboksan działanie prozakrzepowe w s ródbłonku przy udziale COX-2 prostacyklina efekt przeciwzakrzepowy w zdrowiu procesy pro- i przeciwzakrzepowe równowaga hamowanie cyklooksygenazy przez NLPZ jest odwracalne ASA - trwała inaktywacja COX (acetylacja seryny w centrum aktywnym)

13 skutki blokowania aktywności COX-1 i COX-2 COX-1 zmniejszenie nadwrażliwos ci nocyreceptorów zahamowanie syntezy PG w s luzówce żołądka soku żołądkowego - efekt wrzodotwórczy zahamowanie syntezy tromboksanu efekt przeciwpłytkowy COX-2 zahamowanie syntezy PG w miejscu zapalenia efekt przeciwzapalny i przeciwbólowy zahamowanie syntezy PG w s ródbłonku efekt prozakrzepowy

14 poza-cyklooxygenazowe mechanizmy wpływu na ból i proces zapalny ekspresji inos NFkB (regulacja transkrypcji cytokin) aktywacja lipoksyn endogennych mediatorów przeciwzapalnych wpływ na apoptozę komórek uczestniczących w propagacji zapalenia przechodzenie leukocytów przez s cianę (diklofenak, ASA, piroksykam) aktywnos ci elastazy wydzielanej przez neutrofile (ketoprofen, ASA, naproksen) wytwarzanie βendorfin modulowanie ponadrdzeniowych szlaków cholinergicznych

15 stopnien blokowania COX-1 i COX-2 - profil bezpieczen stwa COX-2 - efekt przeciwzapalny, ale ryzyka zakrzepu (koksyby, meloksykamy i nimesulid) COX-1 w płytkach - TXA2 - agregacji - ochronny efekt przeciwzakrzepowy klasyczne NLPZ blokują z podobną siłą COX-2 i COX-1 przeciwstawne efekty częs ciowo się znoszą po klasycznych NLPZ mniejsze ryzyko powikłań zakrzepowych większe ryzyko - preparaty silniej blokujące cyklooksygenazę COX-2

16 Podział NLPZ (selektywnośc działania) Aspiryna COX1>>COX-2 Preparaty nieselektywne (klasyczne) COX1=COX2 ibuprofen (Ibufen, Ifenin, Nurofen) indometacyna (Elmetacin aerosol) ketoprofen (Fastum, Febrofen, Ketonal) naproksen (Aleve, Anapran, Nalgesin) Preparaty selektywne (preferencyjne- względnie selektywne) COX-2>COX-1 nimesulid (Aulin, Coxtral, Minesulin, Nimesil) meloksykam (Aglan, Aspicam, Lormed, Opokan) nabumeton (Coxalgan, Nabuton, Relifex) diclofenac (Cataflam, Diclac, Majamil, Olfen, Voltaren )

17 Diklofenak (zaliczany do klasycznych?) - wyraz na selektywnośc COX-2 ryzyko powikłań SN w stopniu wyraźnie większym niż np. naproksen, ketoprofen w niektórych badaniach hamował COX-2 blisko 20 razy silniej niż COX-1 pojedyncza dawka diklofenaku powodowała zahamowanie aktywnos ci COX-2 w 99%

18 Preparaty wybiórcze selektywne (koksyby) ryzyka uszkodzen żołądka, ale ryzyka chorób układu krążenia COX2>>COX1 rofekoksyb (Vioxx, Ceoxx) 1999r. 2004r. - wycofany (APPROVE placebo v. rofekoksyb - 25 mg w profilaktyce nawrotów polipów jelita grubego IS różnica w występowaniu incydentów zakrzepowo-zatorowych) (NEJM) - 80 milionów osób (9 tys. Polaków) (FDA) - 60 tys. osób w USA i 10 tys. w GB - s mierć w wyniku zażywania preparatu W 2007 Merck - odszkodowania 4,85 mld dolarów w USA (ugoda nie obejmuje poszkodowanych w innych krajach) celekoksyb (Celebrex, Aclexa) powinnowactwo do COX-2 375x > niż COX-1 ryzyko polipów jelita grubego (u zwierząt potwierdzono) nie ma refundacji negatywna opinia AOTM badań wynika że ryzyko CV jest porównywalne do innych i nie wpływa na ASA więc ewentualnie do zastosowania u pacjenta z CV waldekoksyd (Valdecoxib, Bextra) wycofany z rynku w 2005 lumirakoksyb (Prexige) w 2007r. ostrzeżenie o hepatotoksycznos ci

19 praktyczny podział kliniczny słabe krótki T1/2 - ibuprofen i ASA umiarkowane pos rednia siła i pos redni okres półtrwania (naproksen) silne o krótkim T1/2 diklofenak, indometacyna, ketoprofen, lornoksykam silne o długim T1/2 piroksykam wybiórcze celekoksyb i do podawania iv prolek waldekoksybu - parekoksyb

20

21 główne działania farmakologiczne przeciwzapalne - faza ostra i podostra nieskuteczne w fazie przewlekłej związanej z włóknieniem i degeneracją tkanek (leczenie objawowe - nie hamują postępu chorób reumatycznych) przeciwbólowe PG uwrażliwiają receptory nocyceptywne zahamowanie transmisji bodźca bólowego, ale też hamowanie serotoniny

22 pułapowy efekt analgetyczny zwiększanie dawki nie nasila efektu przeciwbólowego przeciwgorączkowe zniesienie działania PG w podwzgórzu przeciwnowotworowe (COX2) angiogeneza i modulacja produkcji czynników angiogennych przez kom. raka jelita grubego (indukcja COX2 w stanie zapalnym, nadekspresja w różnych tkankach nowotworowych) badania z użyciem preferencyjnych inhibitorów COX2 stymulowanie zamykanie przewodu tętniczego Botalla w ciąży ryzyko przedwczesnego zamknięcia rozwój nadcis nienia płucnego stosowany u noworodków dla indukcji zamknięcia

23 Paracetamol lek o działaniu przeciwbólowym i przeciwgorączkowym (od 1955, W Polsce popularny od lat 90, wyparł z rynku piramidon) blokowanie enzymu cyklooksygenazy PG w OUN - mechanizm nie do końca wyjas niony bardzo słabe działanie przeciwzapalne nie zaburza procesu krzepnięcia krwi przeciwbólowo (mniej efektywnie niż NLPZ) przeciwgorączkowo

24 Paracetamol dorośli, dzieci interakcje z większos cią leków przeciwwirusowych W PChN kumuluje się we krwi podczas metabolizowania (cytochrom P450) - N-acetylo-4- benzochinonoimina silny utleniacz - nieodwracalne uszkodzenia hepatocytów wiodąca przyczyna ON wątroby w USA, GB - najczęs ciej przedawkowywany lek nie w przewlekłych hepatitis i marskos ci, a także nadużywaniu alkoholu doros li do 4 g/24godz (czynniki ryzyka - 2 gramy/24 godziny) nie dłużej niż 5 dni (uwaga preparaty złożone)

25

26 wskazania do stosowania NLPZ leki przeciwbólowe oraz przeciwzapalne obrzęk i przekrwienie poprawiają ruchomos ć stawów ( obrzęku i sztywnos ci) efekt szczególnie ważny schorzeniach narządu ruchu z objawami zapalenia, np. w zaostrzeniu RZS, urazach i stanach przeciążeniowych przewaga nad lekami tylko przeciwbólowymi (paracetamol, opioidy)

27 zasady stopniowanej terapii przeciwbólowej wg WHO Stopien I II III Leki zalecane analgetyki nieopioidowe (NLPZ/paracetamol) słabe opioidy (tramadol lub kodeina) +analgetyki nieopioidowe silne opioidy (morfina, metadon, fentanyl, oxycodon)+ analgetyki nieopioidowe możliwość redukcji dawki opioidu o 30-50% i objawów niepożądanych senność, nudności, zaparcia

28 powikłania podczas leczenia NLPZ uszkodzenia przewodu pokarmowego (zapalenie błony s luzowej, nadżerki i owrzodzenia, enteropatie hipertransaminazemia, rzadko martwica hepatocytów powikłania sercowo-naczyniowe ( RR, niewydolnos ci serca, ryzyko zawału i udaru) uszkodzenie nerek (niewydolnos ć nerek, hiperk, martwica brodawek, zapalenie s ródmiąższowe) skórne reakcje uczuleniowe (pokrzywka alergiczna, reakcje fototoksyczne) objawy ze strony OUN mielotoksycznos ć

29 czynniki ryzyka wystąpienia powikłan ze strony przewodu pokarmowego równoczesne stosowanie licznych NLPZ wysoka dawka NLPZ choroba wrzodowa w przeszłos ci wiek powyżej 70 lat równoczesne stosowanie innych leków (antydepresanty, przeciwkrzepliwe, kortykosteroidy) unieruchomienie

30 najczęstsze objawy po NLPZ pokarmowy - przewód (populacja, rodzaj preparatu, dawka i czas leczenia) objawy dyspeptyczne (nudnos ci, wzdęcia, wymioty, zaburzenia rytmu wypróżnień ) bóle brzucha 5 do 50%, w endoskopii (po 2 tyg.) - zapalenie, nadżerki, wybroczyny (bez objawów klinicznych) enteropatia - zapalenie błony s luzowej, włóknienie i zwężenie IPP podawane z klasycznymi NLPZ ryzyko owrzodzenia po NLPZ 10x. (+skuteczne leczenie istniejącego) postępowanie skuteczniejszy niż zastosowanie selektywnego NLPZ H2-blokery - mniej skuteczne,?szkodliwe - maskują objawy bez ryzyka po IPP wchłanianie NLPZ mniejszy efekt (podobnie pokarm)

31 wybiórczo lub selektywnie działające NLPZ mniejsze ryzyko uszkodzenia przewodu pokarmowego, ale istnieje! równoczes nie ryzyko CV tylko - bez chorób SN, z dużym ryzykiem owrzodzenia

32 choroby narządu ruchu długotrwale ( tygodnie, miesiące) klasyczne NLPZ (ibuprofen, ketoprofen czy naproksen bez ograniczeń w długos ci terapii (pewien stopnia ryzyko powikłań ze strony przewodu pokarmowego), ale profilaktyka IPP istotnie ryzyko wyjątek - nimesulid - do15 dni (ryzyko hepatotoksycznos ci) (USA) 100tys hospitalizacji rocznie - następstwa gastrologiczne NLPZ przyczyna 20 tys. zgonów rocznie podawanie doodbytniczo albo parenteralnie nie zwiększa aktywności przeciwbólowej i przeciwzapalnej, ani częstości pojawiania się objawów niepożądanych

33 ryzyko uszkodzenia wątroby po NLPZ brak leków zmniejszających ryzyko hepatotoksycznos ci NLPZ znaczenie wyboru bezpieczniejszego leku najbardziej hepatotoksyczne nimesulid, diklofenak wzrost transaminaz i objawy dyspeptyczne, nieodwracalna niewydolnos ć wątroby i zgon - częs ciej u osób nadużywających alkoholu ryzyko uszkodzenia wątroby wzrasta 6 krotnie przy zastosowaniu 2 różnych NLPZ, bez zwiększenia skuteczności przeciwbólowej i przeciwzapalnej nie łączyc!

34 Nimesulid nie do leczenia przewlekłego 2010r. wyłącznie jako lek drugiego rzutu po dokładnej ocenie ryzyka najmniejsza skuteczna dawka, nie dłużej niz 15 dni po wykluczeniu innych s rodków hepatotoksycznych, w tym alkoholu obserwacja podczas leczenia (objawy uszkodzenia wątroby) poinformowanie pacjenta o potencjalnym ryzyku

35 NLPZ i ryzyko sercowo-naczyniowe zwiększenie wyjs ciowego ryzyka SN (zależne od chorób układu krążenia, wieku, palenia tytoniu, wartos ci cis nienia tętniczego, stężenia cholesterolu, płci, obecnos ci cukrzycy itp.) im podstawowe ryzyko, tym kardiotoksyczny wpływ NLPZ po niektórych NLPZ ryzyko SN nawet u osób bez chorób układu krążenia (diklofenak, rofekoksyb, celekoksyb)

36 ryzyko zależy od: preparatu (selektywnos ć względem COX-2 - cecha niekorzystna) czasu dawki podczas leczenia diklofenakiem znacznie niż po klasycznych NLPZ (ryzyko zgonu po zawale zbliżone do rofekoksybu) (ESC 2010r.) już od pierwszych dni leczenia bezpieczny naproksen, zalecany w wytycznych ATK po zawale ketoprofen podobnie niewielkie ryzyko SN mało prac wysokie ryzyko NS w leczeniu przeciwbólowym - paracetamol

37 NLPZ a leczenie aspiryną wyjątek dla równoczesnego stosowania dwóch różnych NLPZ - choroba wieńcowa leczona małą dawką ASA większe ryzyko owrzodzenia przewodu pokarmowego profilaktyka IPP ASA co najmniej 2 godziny przed NLPZ ew. wymiana ASA na bloker receptora płytkowego ADP (klopidogrel) preferencyjnie: inhibitory COX2, koksyby, paracetamol nie ibuprofen, bo duże ryzyko skutecznos ci przeciwpłytkowej ASA

38 NLPZ a nadciśnienie tętnicze 15% > 60rż. równoczes nie przewlekle NLPZ i leki hipotensyjne NLPZ skutecznos ć leków nadcis nieniowych poprzez PG działających naczyniorozkurczowo i natriuretycznie retencja sodu i wody u 30% (s rednio o około 3 do 5 mm Hg) podwyższenie RR podczas NLPZ zwłaszcza u starszych z RR, niewydolnos cią serca, chorobami nerek stopień wzrostu cis nienia zależy od rodzaju leku, dawki, długos ci terapii preferowane - niedihydropirydynowe blokery kanału wapniowego kontrolowanie cis nienia oraz dawki leków hipotensyjnych ograniczenie spożycia soli kuchennej bez wzrostu cis nienia w normotensji skutecznos ci leków

39 NLPZ a niewydolnośc serca retencja Na, płynów nasilenie niewydolnos ci serca najwyraźniejsze III i IV NYHA - przeciwwskazane NLPZ! bezwzględne ryzyko zgonu u chorych z niewydolnos cią serca najbardziej zwiększa rofekoksyb (o 11%), a następnie diklofenak (o 9%) i celekoksyb (o 7%), naproksen i ibuprofen (o 2%)

40 NLPZ a choroby nerek PG regulują nerkowy przepływ krwi i filtrację (PGI2, PGE2) hamują resorpcję sodu w pętli Henlego (PGE2) antagonizują antydiuretyczne działanie wazopresyny (PGE2) staros ć, cukrzyca, nadcis nienie, CV choroby nerek AE, bo wielochorobowos ć i polipragmazja (GUS 2011) u osoby starszej s rednio 3.3 chorób przewlekłych, liczba leków 4.8 w staros ci wczesnej (65-79) i 5.5 w staros ci późnej >79

41 Ostra martwica cewek ATN ostre s ródmiąższowe zapalenie nerek nefropatia poanalgetyczna (głównie po fenacetynie), znaczenie w patogenezie ostra niewydolnos ć nerek przewlekła niewydolnos ć nerek

42 NLPZ przy zmniejszonym przepływie (stres, hipowolemia, starszy wiek, nn, stosowana farmakoterapia) ryzyko uszkodzenia nerek - NLPZ zmniejszają perfuzję ONN NLPZ u dzieci obniżania temperatury bez nawodnienia ONN! (paracetamol, nawadnianie)

43

44 starszy wiek i NLPZ zatrzymania sodu i wody, wzrost cis nienia, nasilenie obrzęków upos ledzenie funkcji nerek płyny, dawki leków odwadniających, odstawić leki nefrotoksyczne, wyrównać cis nienie tętnicze, dawki dostosowane do wieku i sprawnos ci nerek, kontrola stężenia kreatyniny nie stosować - klirens kreatyniny <30 ml/min hiporeninemia i hipoaldosteronizm (+zmniejszony przepływ) hiperk

45 NLPZ podawane równocześnie doustnie i miejscowo cel - ryzyka AE podanie doustne leku odpowiedni poziom w surowicy działanie przeciwbólowe oraz przeciwzapalne w dobrze unaczynionych tkankach w chrząstce stawowej (nie unaczyniona) stężenie NLPZ po podaniu miejscowym razy większe niż po podaniu doustnym najskuteczniejszy tą drogą - ketoprofen

46 Przeciwwskazania bezwzględne uczulenie skaza krwotoczna, hemofilia astma uszkodzenie szpiku czynna choroba wrzodowa ciąża, szczególnie 1 trymestr niebezpieczeństwo krwawień z tworzącego się łożyska i poronienia trymestr 3 przewód Botalla, przedwczesne porody MOŻNA PARACETAMOL, (niepłodnos ć u chłopców? poj. doniesienia) względne choroby nerek i watroby

47 Interakcje z innymi lekami: NLPZ zmnijeszają efektywnos ć: IEK sartany diuretyki petlowe β-lityki p/płytkowe dawki aspiryny (aby ryzyko tej interakcji ibuprofen powinien być przyjmowany 8 godzin przed lub 30 minut po podaniu aspiryny) Nasilają działanie: doustne leki p/cukrzycowe sulfonamidy doustne leki przeciwzakrzepowe leki przeciwpadaczkowe silnie wiążące się z białkami

48 Szczególnie niebezpieczne połączenie - NLPZ, IEK i diuretyk - ryzyko niewydolnos ci nerek, szczególnie przy wczes niej istniejącej nefropatii lub/i >70 lat Interakcje u straszych W 1950 r. ludnos ć s wiata w wieku powyżej 60 lat mln, w 2000 ok. 600 mln; według prognoz w 2025 będzie jej ponad miliard. Udział osób po 60. roku życia w ogólnej populacji Polski w 2009 r. wynosił 18,8%, a w 2030 szacuje się, że osiągnie wartos ć 27,98%. (GUS. Rocznik Demograficzny, Warszawa wielolekowos ć (polifarmakoterapia) jednoczesne stosowanie u chorego znacznej liczby leków polipragmazja stosowanie większej liczby leków niż jest to klinicznie wskazane

49 przyczyny: wielochorobowos ć Gdy 76 letnia kobieta choruje na POChP, cukrzycę typu II, osteoporoze, nadcis nienie, chorobę zwyrodnieniową stawów - zgodnie ze standardami - 12 leków w 19 dawkach, w 5 rożnych porach dnia korzystanie z porad wielu specjalistów samoleczenie (łatwy dostęp) >65. roku życia przyjmują ok 40% wszystkich przepisywanych leków >65. roku życia ryzyko hospitalizacji w wyniku AE leków 6x większe niż w populacji ogólnej 2 leki ryzyko interakcji 13 %, 5 58%, 7 82 %, >8 100 %

50 interakcje NLPZ wiążą się z białkami osocza wypieranie innych leków zwiększenia stężenia wolnej frakcji doustnych leków przeciwzakrzepowych, doustnych przeciwcukrzycowych soli litu, metotreksatu oraz glikozydów nasercowych zmniejszają filtrację nasilają nefrotoksycznos ć i ototoksycznos ć antybiotyków aminoglikozydowych hamują metabolizm paracetamolu działanie gastro-, nefro- i hepatotoksyczne gastrotoksycznos ć NLPZ nasilają bifosfoniany, doustne leki przeciwzakrzepowe, SSRI oraz spironolakton

51 nadwrażliwośc na NLPZ Hirschberg - reakcja nadwrażliwos ci na ASA wiele rodzajów reakcji nadwrażliwos ci na NLPZ rożne mechanizmy i objawy kliniczne (anafilaksja, ostry skurcz oskrzeli po zażyciu leku odpowiedź opóźniona po kilku dniach lub tygodniach) NLPZ - drugą przyczyna reakcji nadwrażliwos ci na leki (wszystkie) na ASA - od 0,5% - 1,9% populacji doros li z astmą - 4,3% - 11%, do 21%, jeżeli rozpoznanie obejmuje testy prowokacji astma i polipy nosa - 25,6% objawy skórne - 0,3% populacji pacjenci z przewlekłą pokrzywką 27-30%

52 1. objawy wczesne pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, skurcz oskrzeli 2. nadwrażliwos ć opóźniona najczęs ciej objawy skórne: Rumien trwały (Fixed drug eruption, FDE) - 10% wszystkich reakcji na leki, NLPZ - najczęstsza przyczyna FDE Ciężkie pęcherzowe reakcje skórne zespół Stevens-Johnsona i zespół toksycznej nekrolizy naskórka (TEN) - rzadko, 1 do 8 tygodni od rozpoczęcia leczenia (oksykamy, fenylbutazon, oxyfenbutazon) Ostra uogólniona osutka krostowa (AGEP) rzadko, celekoksyb i ibuprofen. Osutka plamisto-grudkowa - najbardziej powszechnie (ibuprofen, diklofenak i celekoksyb)

53 nadwrażliwośc opóz niona: s ródmiąższowe zapalenie płuc jałowe zapalenie opon mózgowych zapalenie nerek

54 Kontaktowe i kontaktowo-fotoalergiczne zapalenie skóry Diklofenak, indometacyna, ibuprofen, ketoprofen stosunkowo często Postępowanie w przypadku opóźnionych reakcji na NLPZ natychmiastowe przerwanie kuracji lekiem ogólnoustrojowo kortykosteroidy i leki przeciwhistaminowe Pacjenci z SJS/TEN powinni być leczeni w OIOM (jak oparzenia) - kortykosteroidów, plazmaferezy, immunoglobulin czy leków immunosupresyjnych?. anty-tnf-α (infliksimab) w leczeniu TEN?

55 Najczęstsze błędy: łącznie 2 leki o tym samym działaniu bez zwiększenia skutecznos ci przy pewnym zwiększeniu ryzyka powikłań działa słabo dołóż metamizol, paracetamol lub opioid zbyt wysokie dawki kierowanie się reklamą diclofenak nie w nadcis nieniu ASA nie w astmie paracetamol nie w niewydolnos ci wątroby paracetamol nie przy alkoholu (kac ASA, alkaprim, alka-seltzer)

56 Podsumowanie dobór preparatu i ewentualne równoczesne zastosowanie leków osłaniających istotnie zmniejszają częstos ć powikłań wywiad (wczes niejszego stosowanie - skutecznos ć, tolerancja, AE) krótko-działające, kontrola funkcję nerek i wątroby NLPZ, IEK i diuretyk!!!! nerki choroby SN - 50% zgonów w UE, nikotynizm, dyslipemia (Polska 60%), nadcis nienie (Polska 32%) - ryzyka CV nie zwiększa naproxen enancjomery leków przeciwbólowych np. deksketoprofen i deksibuprofen prawoskrętne izomery szybszy efekt i lepszy profil bezpieczeństwa - przyszłos ć uwaga mieszanki (kofeina RR, kodeina zaparcia)

57