ZGŁOSZENIE KANDYDATA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ W PRZEROŚLI NA ROK SZKOLNY 2019/ Z OBWODU KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DZIECKA

Transkrypt

1 DO DYREKTORA SZKOŁY PODSTAWOWEJ W PRZEROŚLI ZGŁOSZENIE KANDYDATA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ W PRZEROŚLI NA ROK SZKOLNY 2019/ Z OBWODU Zgłaszam przyjęcie mojego dziecka... /imię i nazwisko/ do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej w Przerośli na rok szkolny 2019/2020. KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DZIECKA CZĘŚĆ A - WYPEŁNIAJĄ RODZICE LUB OPIEKUNOWIE PRAWNI DANE OSOBOWE DZIECKA /zgod z aktem urodzenia/: 1. Nazwisko: 2. Pierwsze imię: 3. Drugie imię: 4. PESEL 1 : 5. Data urodzenia: 6. Miejsce urodzenia: /dzień/ /miesiąc/ /rok/ /miejscowość/ /powiat/ /województwo/ 7. Adres zamieszkania dziecka: /adres/ 8. Adres zameldowania dziecka (wskazać, jeśli adres zameldowania jest inny niż adres zamieszkania): /adres/ 9. Odległość szkoły od miejsca zamieszkania 2 : CZĘŚĆ B - WYPEŁNIAJĄ RODZICE LUB OPIEKUNOWIE PRAWNI DANE OSOBOWE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH: MATKA/OPIEKUN PRAWNY* OJCIEC/OPIEKUN PRAWNY* Nazwisko i imię: Nazwisko i imię: 1 W przypadku braku numeru PESEL należy wpisać serię i numer paszportu lub innego dokumentu tożsamości 2 Informacja pozyskiwana na potrzeby Systemu Informacji Oświatowej 1

2 Adres zamieszkania: Telefon: Adres czytelny podpis matki/opiekuna prawnego Adres zamieszkania: Telefon: Adres czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego CZĘŚĆ C WYPEŁNIAJĄ RODZICE/OPIEKUNOWIE PRAWNI 1. Dziecko posiada opinię /orzecze z Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej: TAK / NIE* 2. Dodatkowe informacje o dziecku ( rozwój psychofizyczny, stan zdrowia, diety, potrzeby specjalne itp.): czytelny podpis rodziców/opiekunów prawnych data i czytelny podpis matki/opiekuna prawnego data i czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego Załączniki do Zgłoszenia kandydata do Szkoły Podstawowej w Przerośli na rok szkolny 2019/2020 z obwodu dotyczące przetwarzania danych osobowych: 1) Zgoda na przetwarza danych osobowych w celu rekrutacji i edukacji. 2) Zgoda na przetwarza wizerunku dziecka i rodziców. * potrzebne skreślić 2

3 Zgoda na przetwarza danych osobowych w celu rekrutacji i edukacji Czytel imię i nazwisko dziecka Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarza danych osobowych moich i mojego dziecka, podanych w Zgłoszeniu kandydata do Szkoły Podstawowej w Przerośli pkt 6, 8, 9 oraz w części C dokumentacji rekrutacyjnej w celu rekrutacji oraz realizacji procesu edukacji dziecka w Szkole Podstawowej w Przerośli. Zgoda obowiązuje od dnia podpisania do czasu zakończenia czynności zbędnych dla realizacji procesu edukacji w tym czynności archwiwizacyjnych Administratorem zbieranych i przetwarzanych danych osobowych jest Szkoła Podstawowa w Przerośli, z siedzibą w Przerośli, ul. Dworna 5. Może Pan/Pani skontować się z nami osobiście lub telefonicz pod numerem 87/ W celu uzyskania informacji dotyczących przetwarzanych przez placówkę danych osobowych może się Pan/Pani skontować z naszym Inspektorem Ochrony Danych za pośrednictwem korespondencji kierowanej na adres: franek.baginski@gmail.com Zbierane dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zadań edukacyjnych i opiekuńczych. Dane podane w formularzach zgłoszeniowych zbieramy na podstawie Ustawy o systemie oświaty. Poda tych danych jest koczne do zapisania dziecka do Szkoły Podstawowej w Przerośli. Dane osobowe, które zbieramy na podstawie Pana/Pani zgody są koczne do realizacji celów oświatowych i wychowawczych opisanych w statucie placówki. Niepoda tych danych lub brak zgody na ich przetwarza może utrudniać SP w Przerośli sprawowa opieki nad Pana/Pani dzieckiem. Może Pan/Pani wycofać swoją zgodę w dowolnym momencie. W tym celu należy zwrócić się pisem do Administratora Danych. Będziemy przetwarzać zebrane dane osobowe przez okres edukacji dziecka w Szkole Podstawowej w Przerośli a po zakończeniu edukacji jako dokumenty archiwalne. Ma Pan/Pani prawo dostępu do treści podanych danych oraz możliwość ich uzupełnia i aktualizowania. Ma Pan/Pani prawo żądać wstrzymania przetwarzania lub usunięcia danych, które zebraliśmy za Pana/Pani zgodą. Równocześ ma Pan/Pani prawo do przesienia tych danych osobowych. Oświadczam, iż zostałem/am zapoznany z przysługującymi mi prawami dotyczącymi przetwarzania danych osobowych moich i mojego dziecka przez Szkołę Podstawową w Przerośli

4 Zgoda na przetwarza wizerunku dziecka i rodziców Należy dokonać wyboru TAK lub NIE. Wybrane pole proszę zaznaczyć w kółko Czytel imię i nazwisko dziecka Oświadczam, że wyrażam zgodę na rejestrowa i przetwarza wizerunku dziecka, w związku z uczestnictwem w zajęciach, konkursach, uroczystościach i wydarzeniach okolicznościowych organizowanych w zakresie działalności statutowej Szkoły Podstawowej w Przerośli. Oświadczam, że wyrażam zgodę na wykorzysta danych osobowych dziecka, w zakresie: imię, nazwisko, informacje o wynikach edukacji oraz wizerunek, w celach informacyjnych lub/i promocji Szkoły Podstawowej w Przerośli poprzez zamieszcze na stro internetowej placówki, na tablicach ściennych, wystawach, w folderach, broszurach itp.... Oświadczam, że wyrażam zgodę na rejestrowa i przetwarza moich danych osobowych w postaci wizerunku, w związku z uczestnictwem w zajęciach, konkursach, uroczystościach i wydarzeniach okolicznościowych organizowanych w zakresie działalności statutowej Szkoły Podstawowej w Przerośli. Oświadczam, że wyrażam zgodę na wykorzysta moich danych osobowych w postaci wizerunku, w celach informacyjnych lub/i promocji Szkoły Podstawowej w Przerośli poprzez zamieszcze na stro internetowej placówki, na tablicach ściennych, wystawach, w folderach, broszurach itp..... Matka/opiekun prawny Czytel imię i nazwisko Oświadczam, że wyrażam zgodę na rejestrowa i przetwarza moich danych osobowych w postaci wizerunku, w związku z uczestnictwem w zajęciach, konkursach, uroczystościach i wydarzeniach okolicznościowych organizowanych w zakresie działalności statutowej Szkoły Podstawowej w Przerośli. Oświadczam, że wyrażam zgodę na wykorzysta moich danych osobowych w postaci wizerunku, w celach informacyjnych lub/i promocji Szkoły Podstawowej w Przerośli poprzez zamieszcze na stro internetowej placówki, na tablicach ściennych, wystawach, w folderach, broszurach itp.. Ojciec/opiekun prawny Czytel imię i nazwisko 4

5 Przerośl, OŚWIADCZENIE O MIEJSCU ZAMIESZKANIA RODZICÓW KANDYDATA/OPIEKUNÓW PRAWNYCH I KANDYDATA do klasy I Szkoły Podstawowej w Przerośli Ja niżej podpisana/podpisany oświadczam, iż:.. (nazwisko i imię kandydata) ur... (data i miejsce urodzenia kandydata) jest zamieszkały:. (adres zamieszkania kandydata). Adres zamieszkania rodziców/prawnych opiekunów kandydata: Matka/prawny opiekun Ojciec/prawny opiekun Nazwisko i imię Adres zamieszkania Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złoże fałszywego oświadczenia.. (czytelne podpisy rodziców/opiekunów prawnych) 5