SPRAWOZDANIE POŚREDNIE/KOŃCOWE* Z REALIZACJI GRANTU

Transkrypt

1 Załącznik nr 3 do Wniosku o rozliczenie grantu SPRAWOZDANIE POŚREDNIE/KOŃCOWE* Z REALIZACJI GRANTU w ramach poddziałania Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność objętego PROW w ramach projektu grantowego:.. (oznaczenie projektu grantowego) DANE GRANTOBIORCY 1 Imię (imiona) i nazwisko/nazwa: DANE DOTYCZĄCE ZADANIA 2.1 Nr umowy o powierzenie grantu: 2.2 Tytuł : 2.3 Data zawarcia umowy o powierzenie grantu: DANE DOTYCZĄCE OSIĄGNIĘCIA CELU ZADANIA (wskazanie osiągniętych celów i sposobu ich osiągnięcia, a w przypadku nieosiągnięcia wskazanie przyczyny)

2 Lp. 4. ZESTAWIENIE RZECZOWO-FINANSOWE ETAPU Wyszczególnienie zakresu rzeczowego Jedn. Ilość wg umowy Ilość wg rozliczenia I. kwalifikowalne z wyłączeniem kosztów ogólnych Suma II. ogólne Suma III. Suma kosztów kwalifikowalnych kwalifikowalne pierwszego etapu (w zł) kwalifikowalne drugiego etapu (w zł) wg umowy wg rozliczenia wg umowy wg rozliczenia Odchylenie kosztów kwalifikowalnych (kwota grantu wg rozliczenia/kwota grantu wg umowy) (%)

3 5. WYJAŚNIENIA ZMIAN W POSZCZEGÓLNYCH POZYCJACH ZESTAWIENIA RZECZOWO- FINANSOWEGO 6. WYKAZ FAKTUR LUB DOKUMENTÓW O RÓWNOWAŻNEJ WARTOŚCI DOWODOWEJ Lp. Nr Rodzaj Numer konta księgowego Benefcjenta lub numer kodu rachunkowego Data wystawienia NIP wystawcy Nazwa wystawcy Pozycja na dokumencie albo nazwa towaru/usługi Pozycja w zestawieniu rzeczowofinansowym Data zapłaty Sposób zapłaty (G/P/K) Kwota wydatków całkowitych (w zł) Kwota wydatków kwalifikowalnych (w zł) 2. RAZEM 7. WYJAŚNIENIA DOTYCZĄCE WYBORU WYKONAWCÓW, O KTÓRYCH MOWA W 7 UST. 3 UMOWY O POWIERZENIE GRANTU 8. WSKAŹNIKI ZWIĄZANE Z REALIZACJĄ GRANTU L.p Zakres Wskaźnik początkowa planowana do osiągnięcia w związku z realizacją osiągnięta w wyniku realizacji Jednostka Sposób pomiaru 1 Liczba szkoleń P P P przeszkolonych (P) w tym liczba osób z grup defaworyzowanych 2. 1 (D) D D D oceniających szkolenia jako adekwatne do oczekiwań 3 1 zawodowych

4 Liczba zabytków poddanych pracom konserwatorskim lub restauratorskim Liczba wspartych podmiotów działających w sferze kultury Liczba nowych obiektów turystycznej Liczba zmodernizowanych obiektów turystycznej Liczba nowych obiektów rekreacyjnej Liczba zmodernizowanych obiektów rekreacyjnej Liczba nowych miejsc noclegowych Długość wybudowanych ścieżek rowerowych i szlaków turystycznych km Długość wybudowanych/ przebudowanych dróg km korzystających z nowej lub zmodernizowanej drogowej w zakresie włączenia 5.2 społecznego 14. Operacjeprzyporządkowanewyłącznie do celuszczegółowego 6B korzystających ze wspartych usług / 15. Operacjeprzyporządkowane docelu szczegółowego 6C korzystających ze wspartych usług / z

5 zakresu technologii informacyjnokomunikacyjnych 9. POZOSTAŁE WSKAŹNIKI L.p Zakres Wskaźnik początkowa planowana do osiągnięcia w związku z realizacją osiągnięta w wyniku realizacji Jednostka Sposób pomiaru 2. ) 10 INFORMACJA O NAPOTKANYCH PROBLEMACH 11 OŚWIADCZENIE GRANTOBIORCY Oświadczam, że informacje podane w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z prawdą. Miejscowość i data: Podpis Grantobiorcy/osób upoważnionych do jego reprezentacji/pełnomocnika: