WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Transkrypt

1 Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sokołowie Podlaskim... ul. Armii Krajowej 4 data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok)... numer kolejny wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Wnioskodawca (proszę wypełnić drukowanymi literami ). syn/córka... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria...nr...wydany w dniu...przez... dowód osobisty nr PESEL..., miejscowość... ulica...nr domu...nr lokalu... dokładny adres nr kodu poczta...powiat... województwo...nr tel./faxu (z nr kier.)... Nazwa banku...numer konta bankowego... Proszę o dofinansowanie... należy podać nazwę sprzętu rehabilitacyjnego w łącznej wysokości...zł. (słownie:...zł.). co stanowi...% ceny brutto, pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł W przypadku ubiegania się o dofinansowanie zobowiązuję się do zapłacenia z własnych środków pełnej kwoty stanowiącej różnicę pomiędzy ceną zakupu sprzętu rehabilitacyjnego, pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł a przyznaną ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych kwotą dofinansowania. Strona 1

2 Krótkie uzasadnienie składanego wniosku INFORMACJE O WNIOSKODAWCY I. Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik (1) 1.znaczny Inwalidzi I grupy Osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji Osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny Osoby w wieku do 16 lat (w przypadku pobierania nauki w szkole do 24 lat), którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny 2. umiarkowany inwalidzi II grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy inwalidzi III grupy ze względu na głuchotę lub głuchoniemotę 3. lekki pozostali inwalidzi III grupy osoby częściowo niezdolne do pracy Osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym II. Rodzaj niepełnosprawności (1) 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim,wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu 5. dysfunkcja narządów mowy 6. deficyt rozwojowy(upośledzenie umysłowe) 7. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia III. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne) niepełnosprawność Dochód miesięczny Imię i nazwisko - pokrewieństwo Stopień (2) Rodzaj (3) netto ( zł.) IV. Sytuacja zawodowa (1) 1. zatrudniony*/prowadzący działalność gospodarczą 2. młodzież w wieku od 18 lat do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* 3. bezrobotny poszukujący pracy*/rencista poszukujący pracy* 4. rencista*/emeryt* niezainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 (1) proszę wstawić znak X we właściwej rubryce (2) proszę wstawić właściwe oznaczenie cyfrowe z tablicy I (3) proszę wstawić właściwe oznaczenie cyfrowe z tablicy II * niepotrzebne skreślić Strona 2

3 V. Oświadczenie o dochodach 1. Oświadczam, że w mojej rodzinie liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wraz ze mną wynosi... osoby. 2. Oświadczam, iż przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wyniósł... złotych. /dodajemy dochód netto z ostatnich 3 mies., dzielimy przez 3 i dzielimy przez liczbę osób w rodzinie/ VI. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (1) 1. na likwidację barier 2. dofinansowanie do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym 3. dofinansowanie do zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze 4. korzystałem na inne cele ustawowe i rozliczyłem się 5. korzystałem na inne cele ustawowe i jestem w trakcie rozliczenia 6. korzystałem i nie rozliczyłem się VII. Informacja o ewentualnym dofinansowaniu z innych źródeł, przeznaczonym na ten sam cel :... Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art i 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88 z 1997r. poz. 553) oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni od ich zaistnienia. Wyrażam /nie wyrażam* zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych /danych osobowych osoby nad którą sprawuję opiekę prawną/ w celu uzyskania dofinansowania ze środków PFRON. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o możliwości wycofania zgody na przetwarzanie danych osobowych w każdym czasie poprzez złożenie oświadczenia o wycofaniu zgody pisemnie na adres: ul. Armii Krajowej 4, Sokołów Podlaski lub drogą elektroniczną na adres mailowy: pcprsok@op.pl Miejscowość i data (podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego*/ Opiekuna prawnego*/pełnomocnika*) ZGODA Wyrażam zgodę na przetwarzanie numeru telefonu:... przez Administratora - Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sokołowie Podlaskim, ul. Armii Krajowej 4, Sokołów Podlaski, celem kontaktowania się w związku ze złożonym wnioskiem. Zostałem/am poinformowany/a o możliwości wycofania zgody na przetwarzanie w/w numeru telefonu w dowolnym momencie, poprzez złożenie oświadczenia o wycofaniu zgody pisemnie na adres PCPR: ul. Armii Krajowej 4, Sokołów Podlaski lub drogą elektroniczną na adres mailowy: pcprsok@op.pl. i mam świadomość, że wycofanie zgody nie wpłynie na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem Miejscowość i data (podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego*/ Opiekuna prawnego*/pełnomocnika*) (1) proszę wstawić znak X we właściwej rubryce * niepotrzebne skreślić Strona 3

4 Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun prawny lub Pełnomocnik...syn/córka... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria...nr...wydany w dniu...przez... dowód osobisty nr PESEL..., miejscowość... ulica...nr domu...nr lokalu... adres stałego zameldowania nr kodu poczta...powiat... województwo...nr tel./faxu ( z nr kier)... ustanowiony Opiekunem*/Pełnomocnikiem*... postanowieniem Sądu Rejonowego.z dn...sygn.akt... na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dn...repet. nr... * niepotrzebne skreślić Załączniki do wniosku: 1. Kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne, w przypadku dzieci do lat 16 orzeczenie o niepełnosprawności (oryginał do wglądu); 2. Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą w przypadku takich osób; 2. Aktualne zaświadczenie lekarza specjalisty potwierdzające potrzebę prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu wnioskowanego sprzętu rehabilitacyjnego - Załącznik nr 1 do wniosku; 3. Zaświadczenie*/oświadczenie* o dochodach Wnioskodawcy i osób zamieszkujących wspólnie z Wnioskodawcą (do wglądu); 4. Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy; 5. Dokument potwierdzający przewidywany koszt realizacji zadania, specyfikacja cenowa (kosztorys, faktura pro-forma) - przynajmniej od dwóch oferentów/sprzedawców; 6. Pełnomocnictwo (w przypadku, gdy wniosek w imieniu osoby niepełnosprawnej składa przedstawiciel ustawowy, prawny opiekun ustanowiony postanowieniem sądu lub pełnomocnik). Strona 4

5 I. Adnotacje przyjmującego wniosek II. Ocena zasadności wniosku - Komisja III. Ocena zasadności wniosku - Dyrektor IV. Decyzja Dyrektora o przyznaniu dofinansowania Strona 5

6 Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych "RODO"), informujemy o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz o przysługujących Pani/Panu prawach z tym związanych: 1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sokołowie Podlaskim, ul. Armii Krajowej 4, Sokołów Podlaski 2) Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych, który jest dostępny pod adresem inspektor.rodo@naticom.pl 3) Administrator danych osobowych przetwarza Pani/Pana dane osobowe na podstawie ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U z 2018 poz 511 z późn. zm.) w celu udzielenia dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. 4) W związku z przetwarzaniem danych w celach o których mowa w pkt 3 odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być: pracownicy Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Sokołowie Podlaskim, organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa. 5) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów określonych w pkt 3, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa. 6) Posiada Pani/Pan prawo (z ograniczeniami wynikającymi z przepisów prawa): a) dostępu do treści swoich danych; b) do ich sprostowania oraz usunięcia, c) ograniczenia przetwarzania, jeżeli: osoba, której dane dotyczą, kwestionuje prawidłowość danych osobowych, przetwarzanie jest niezgodne z prawem, a osoba, której dane dotyczą, sprzeciwia się usunięciu danych osobowych, administrator nie potrzebuje już danych osobowych do celów przetwarzania, ale są one potrzebne osobie, której dane dotyczą, do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń, osoba, której dane dotyczą, wniosła sprzeciw wobec przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu z przyczyn związanych z szczególną sytuacją osoby, której dane dotyczą, jeżeli przetwarzanie jest niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi. 7) Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy Pani/Pan uzna, że przetwarzanie danych osobowych, które Pani/Pana dotyczą narusza przepisy dotyczące ochrony danych osobowych. 8) Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym, niezbędnym do realizacji uprawnień wynikających z przepisów prawa. 9) Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane. Przyjąłem/am do wiadomości: Data i czytelny podpis