WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się.
|
|
- Amalia Lewicka
- 5 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się... data wpływu wniosku ( dzień, miesiąc, rok) UWAGA: 1. Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z zasadami i procedurami udzielania osobie fizycznej dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na likwidacje barier technicznych. 2. Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu). A. Dane dotyczące wnioskodawcy (wypełnić drukowanymi literami) 1. Imię ( imiona) i nazwisko 2. Dowód osobisty Seria nr wydany w dniu przez 3. Nazwa banku i nr rachunku ( do podania po podpisaniu umowy, przy składaniu faktury rozliczeniowej) 4. Nr PESEL 5. Adres zamieszkania : Kod pocztowy. miejscowość.. Ulica..nr domu.nr mieszkania Powiat telefon/fax( z kier.). . Wniosek składam: (1 ) 1. Po raz pierwszy 2. Po raz kolejny wpisać rok złożenia ostatniego wniosku.. ORZECZENIE: czasowe do dnia, na stałe Proszę o dofinansowanie ( należy podać nazwę urządzenia lub rodzaju usługi) W łącznej wysokości.słownie.. zł. Co stanowi..% ceny brutto, pomniejszonej o dofinansowanie z innych źródeł Przewidywany koszt realizacji zadania.termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania.. W przypadku uzyskania dofinansowania zobowiązuje się do zapłacenia z własnych środków pełnej kwoty stanowiącej różnicę pomiędzy cena zakupu urządzenia wraz z kosztem wykonania usługi, pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł, a przyznaną ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych kwotą dofinansowania (1) wstaw X we właściwej rubryce * niepotrzebne skreślić str. 1
2 1. Cel dofinansowania: Krótkie uzasadnienie składanego wniosku. Informacje o Wnioskodawcy i miejscu realizacji zadania... I. Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik. (1) 1. Znaczny Inwalidzi I grupy... osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji osoby niezdolne do samodzielnej egzystencji osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny osoby w wieku do 16 lat( w przypadku pobierania nauki w szkole do 24 lat ), którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny.. 2. Umiarkowany Inwalidzi II grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy Inwalidzi III grupy ze względu na głuchotę lub głuchoniemotę 3. Lekki pozostali Inwalidzi III grupy osoby częściowo niezdolne do pracy osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy II. Rodzaj niepełnosprawności (1) 1.dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim wrodzony brak albo amputacja dłoni i rąk... 2.inna dysfunkcja narządu 3.dysfunkcja narządu wzroku 4.dysfunkcja narządu słuchu 5.dysfunkcja narządu mowy 6.deficyt rozwojowy(upośledzenie umysłowe) 7.niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia III. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą( w tym osoby niepełnosprawne) Nazwisko i imię- pokrewieństwo niepełnosprawność stopień (2) rodzaj (3) dochód miesięczny netto III. Przeciętny dochód miesięczny na osobę w gospodarstwie domowym wnioskodawcy Liczba osób w gospodarstwie domowym (podać liczbę) Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosi na osobę (podać kwotę na osobę miesięcznie) (1) proszę wstawić znak X we właściwej rubryce (2) proszę wstawić właściwe oznaczenie cyfrowe z tabeli I (3) proszę wstawić właściwe oznaczenia cyfrowe z tabeli II.. str. 2
3 V Sytuacja zawodowa (1 ) 1. Zatrudniony */ prowadzący działalność gospodarcza * 2. młodzież w wieki od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiującym * 3. bezrobotny poszukujący pracy */rencista poszukujący pracy* 4. rencista*/emeryt* niezainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 VI. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (1) 1. na likwidację barier w komunikowaniu się. 1.1 nie korzystam korzystałem umowa Nr z dnia.. 1 a) przedmiot dofinansowania. b) data trzymania dofinansowania... c) kwota dofinansowania zł. 2. korzystałem na inne cele ustawowe i jestem w trakcie rozliczania 1 3. korzystałem na inne cele ustawowe i rozliczyłem się 1 4. korzystałem i nie rozliczyłem się 1 VII. Informacja o ewentualnym dofinansowaniu z innych źródeł, przeznaczonych na e ten sam cel ( załączyć dokumenty potwierdzające finansowanie z innych źródeł w przypadku, gdy takie występują).... VIII. Informacje o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania (o ile dotyczy). Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art , 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks Karny (t.j.dz.u.2016 poz.1137) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku, w bazie danych Warszawskiego Centrum Pomocy Rodzinie dla potrzeb niezbędnych do realizacji zadania dofinansowania na likwidację barier w komunikowaniu się zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U poz.922). (1) właściwe zakreślić / * niepotrzebne skreślić podpis wnioskodawcy* / przedstawiciela ustawowego* / opiekuna prawnego* / pełnomocnika str. 3
4 Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun prawny lub Pełnomocnik 1. Imię ( imiona) i nazwisko nazwisko i imię / imiona 2. Syn/córka( imię ojca) 3. Dowód osobisty seria nr wydany w dniu przez 4. Nr PESEL 5. Adres Kod pocztowy miejscowość.... Ulica.nr domu.nr mieszkania... Powiat..tel 6. Ustanowiony Opiekunem * / Pełnomocnikiem * Postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia..syg. akt na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza z dnia..rep.nr.... ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU 1. kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub jego odpowiednik 2. kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, (jeśli takie osoby występują) 3. aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, jeśli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu, 4. zaświadczenie*/ oświadczenie* o dochodach wnioskodawcy i osób zamieszkałych wspólnie z wnioskodawcą z ostatnich trzech miesięcy, 5. zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy 6. kopia decyzji o przyznaniu zasiłku pielęgnacyjnego w przypadku jego pobierania, 7. kopia decyzji o przyznaniu świadczeń pomocy społecznej, jeśli takie występują 8. kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym - dotyczy opiekuna prawnego lub pełnomocnika 9. Faktura pro- forma na sprzęt lub inny dokument potwierdzający planowany koszt zakupu, 10. Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych, 11. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych.. * niepotrzebne skreślić str. 4
5 KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych RODO ), informuję o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz o przysługujących Pani/Panu prawach z tym związanych. Poniższe zasady stosuje się począwszy od 25 maja 2018 roku. 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych w Warszawskim Centrum Pomocy Rodzinie jest: Dyrektor Warszawskiego Centrum Pomocy Rodzinie, ul. Lipińska 2, Warszawa. 2. Jeśli ma Pani/Pan pytania dotyczące sposobu i zakresu przetwarzania Pani/Pana danych osobowych w zakresie działania Warszawskiego Centrum Pomocy Rodzinie, a także przysługujących Pani/Panu uprawnień, może się Pani/Pan skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych w WCPR za pomocą adresu IOD@wcpr.pl. 3. Administrator danych osobowych Dyrektor WCPR - przetwarza Pani/Pana dane osobowe w celu przyznania Wnioskodawcy dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na podstawie obowiązujących przepisów prawa, zawartych umów oraz na podstawie udzielonej zgody. 4. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są w celu/celach: 1) wypełnienia obowiązków prawnych Administratora, 2) realizacji umów zawartych z kontrahentami m. st. Warszawy, 3) w pozostałych przypadkach Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są wyłącznie na podstawie wcześniej udzielonej zgody w zakresie i celu określonym w treści zgody. 5. W związku z przetwarzaniem danych w celach, o którym mowa w pkt 4 odbiorcami podanych we Wniosku danych osobowych mogą być: a) organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa; b) inne podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych z WCPR przetwarzają dane osobowe dla których Administratorem jest Dyrektor WCPR. 6. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów określonych w pkt 4, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa. 7. W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przysługują Pani/Panu następujące uprawnienia: 1) prawo dostępu do danych osobowych, w tym prawo do uzyskania kopii tych danych; 2) prawo do żądania sprostowania (poprawiania) danych osobowych w przypadku gdy dane są nieprawidłowe lub niekompletne; 3) prawo do żądania usunięcia danych osobowych (tzw. prawo do bycia zapomnianym), w przypadku gdy: a) dane nie są już niezbędne do celów, dla których były zebrane lub w inny sposób przetwarzane, b) osoba, której dane dotyczą, wniosła sprzeciw wobec przetwarzania danych osobowych, c) osoba, której dane dotyczą wycofała zgodę na przetwarzanie danych osobowych, która jest podstawą przetwarzania danych i nie ma innej podstawy prawnej przetwarzania danych, d) dane osobowe przetwarzane są niezgodnie z prawem, e) dane osobowe muszą być usunięte w celu wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisów prawa; 4) prawo do żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych w przypadku, gdy: a) osoba, której dane dotyczą kwestionuje prawidłowość danych osobowych, b) przetwarzanie danych jest niezgodne z prawem, a osoba, której dane dotyczą, sprzeciwia się usunięciu danych, żądając w zamian ich ograniczenia, c) Administrator nie potrzebuje już danych dla swoich celów, ale osoba, której dane dotyczą, potrzebuje ich do ustalenia, obrony lub dochodzenia roszczeń, d) osoba, której dane dotyczą, wniosła sprzeciw wobec przetwarzania danych, do czasu ustalenia czy prawnie uzasadnione podstawy po stronie Administratora są nadrzędne wobec podstawy sprzeciwu; 5) prawo do przenoszenia danych w przypadku w przypadku gdy łącznie spełnione są następujące przesłanki: a) przetwarzanie danych odbywa się na podstawie umowy zawartej z osobą, której dane dotyczą lub na podstawie zgody wyrażonej przez tę osobę, b) przetwarzanie odbywa się w sposób zautomatyzowany 6) prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych w przypadku gdy łącznie spełnione są następujące przesłanki:
6 a) zaistnieją przyczyny związane z Pani/Pana szczególną sytuacją, w przypadku przetwarzania danych na podstawie zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej przez Administratora, b) przetwarzanie jest niezbędne do celów wynikających z prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez Administratora lub przez stronę trzecią, z wyjątkiem sytuacji, w których nadrzędny charakter wobec tych interesów mają interesy lub podstawowe prawa i wolności osoby, której dane dotyczą, wymagające ochrony danych osobowych, w szczególności gdy osoba, której dane dotyczą jest dzieckiem. 8. W przypadku gdy przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie zgody osoby na przetwarzanie danych osobowych (art. 6 ust. 1 lit. a RODO), przysługuje Pani/Panu prawo cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie. Cofnięcie to nie ma wpływu na zgodność przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, zgodnie z obowiązującym prawem. 9. W przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu w WCPR Pani/Pana danych osobowych, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego w sprawach ochrony danych osobowych. 10. W sytuacji, gdy przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie zgody osoby, której dane dotyczą, podanie przez Panią/Pana danych osobowych Administratorowi ma charakter dobrowolny. 11. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obowiązkowe, w sytuacji gdy przesłankę przetwarzania danych osobowych stanowi przepis prawa lub zawarta między stronami umowa. 12. Pani/Pana dane mogą być przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane. Administrator danych osobowych niniejsze oświadczenie składa Wnioskodawca oraz dodatkowo i odrębnie - inne pełnoletnie osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Administratora przez Wnioskodawcę we wniosku o pomoc ze środków PFRON.... (imię i nazwisko)... (adres: miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) Biorąc pod uwagę powyższe informacje, wyrażam niniejszym dobrowolną zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz mojego dziecka/podopiecznego (o ile dotyczy - niepotrzebne skreślić):... (imię i nazwisko dziecka/podopiecznego) przez Administratora oraz PFRON w celu przyznania dofinansowania ze środków PFRON i potwierdzam zapoznanie się z powyższymi Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych w Warszawskim Centrum Pomocy Rodzinie w ramach udzielania dofinansowań ze środków PFRON, oraz oświadczam, że poinformowano mnie o przysługujących mi prawach.... Data i podpis osoby składającej oświadczenie
7 OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH przez Warszawskie Centrum Pomocy Rodzinie, oraz PFRON Na podstawie z art. 6 ust. 1 lit a. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Warszawskie Centrum Pomocy Rodzinie, oraz PFRON w celu zrealizowania wniosku z dnia. dotyczącego uzyskania dofinasowania ze środków PFRON, do którego dołączam mniejszą zgodę. Pracownik przyjmujący oświadczenie Osoba składająca oświadczenie. podpis z datą i pieczątką imienną czytelny podpis z datą
WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się.
Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się... data wpływu wniosku ( dzień, miesiąc, rok) UWAGA
str. 1 Dane dotyczące Wnioskodawcy Imię i Nazwisko... Dowód osobisty seria... Nr... Wydany w dniu... przez... Nr PESEL Adres: Kod pocztowy - Warszawa
Data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zakupu sprzętu rehabilitacyjnego (Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAKUPU PRZEDMIOTÓW ORTOPEDYCZNYCH I ŚRODKÓW POMOCNICZYCH 1.DANE WNIOSKODAWCY (OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ)
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAKUPU PRZEDMIOTÓW ORTOPEDYCZNYCH I ŚRODKÓW POMOCNICZYCH 1.DANE WNIOSKODAWCY (OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ) 2.DANE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO/ OPIEKUNA PRAWNEGO /PEŁNOMOCNIKA (WPEŁNIĆ,
Imię i Nazwisko... PESEL...data urodzenia nr telefonu..e- mail.. Adres zamieszkania *...
Wniosek O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (dane osoby niepełnosprawnej, wypełnia osoba niepełnosprawna lub opiekun
WNIOSEK. A. Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami):
.../...../...... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku.. pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek.. data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków
WNIOSEK ... data wpływu. numer wniosku
numer wniosku data wpływu WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń ( wraz z montażem ) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier technicznych. Uwaga, przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się
W N I O S E K. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się
Numer sprawy. (wypełnia PCPR) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Częstochowie ul. Jana III Sobieskiego 9 42 217 Częstochowa W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji
WNIOSEK. o dofinansowanie* / sfinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się
.... Data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK o dofinansowanie* / sfinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się
WNIOSEK. Wnioskodawca ( wypełnić drukowanymi literami ) imię (imiona ), i nazwisko. syn/córka.. dowód osobisty seria.. numer.. wydany w dniu przez.
numer wniosku data wpływu WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń ( wraz z montażem ) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się. Uwaga, przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać
... WNIOSEK. ...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...
.../.../... numer kolejny wniosku/powiat/rok złożenia wniosku...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Powiecie Warszawskim Zachodnim ul. Poznańska 129/133, Ożarów Mazowiecki tel.
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Powiecie Warszawskim Zachodnim ul. Poznańska 129/133, 05-850 Ożarów Mazowiecki tel. (22) 733-72-54 /... nr kolejny wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego
WNIOSEK o dofinansowanie*/ sfinansowanie* zakupu urządzeń ( wraz z montażem ) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się
.../BK./.2019./.98/.2019. nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku... data wpływu wniosku ( dzień, miesiąc, rok ) pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie*/ sfinansowanie*
WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sokołowie Podlaskim... ul. Armii Krajowej 4 data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok)... numer kolejny wniosku WNIOSEK
WNIOSEK LBT. ... Imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL...
wzór 2019 Nr sprawy... WNIOSEK LBT o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami) Imię (imiona) i nazwisko seria...
... województwo... nr tel./ faxu (z nr kier.)... Proszę o dofinansowanie... należy podać nazwę urządzenia (ewentualny montaż), rodzaj usługi ...
pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Załącznik nr 1 do zasad i procedur udzielania osobie fizycznej dofinansowania ze środków finansowych PFRON na likwidację barier w komunikowaniu się i technicznych
DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY ( proszę wypełniać drukowanymi literami ) nr PESEL... nr NIP...
..... numer kolejny wniosku... data wpływu kompletnego wniosku ( dzień, miesiąc, rok) pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Dane wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)... syn / córka... imię (imiona) i nazwisko
pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok)... / 151 /... Nr kolejny wniosku / powiat / data złożenia wniosku WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem*)
W N I O S E K. ... syn/córka*... imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... (dowód osobisty)
PCPR.8215-1-KOM/../ znak sprawy.. Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Załącznik nr 2 do zasad przyznawania dofinansowań osobie fizycznej na likwidację barier architektonicznych, w komunikowaniu się
...data urodzenia... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu...przez... dowód osobisty. ulica... nr domu...nr lokalu...
WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych i urbanistycznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej (Dofinansowanie
W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE UL. JANA III SOBIESKIEGO 9, tel. 34 3229205 42-200 CZĘSTOCHOWA W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji
Wniosek złożono w PCPR w dniu WNIOSEK
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Busku Zdroju Ul. Mickiewicza 27 28-100 Busko Zdrój tel. 41 378 84 58, 370 81 88 e-mail: pcprbusko@interia.pl www.centrumbusko.pl Wniosek złożono w PCPR w dniu 200/ /
.../... WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się
.../...... numer kolejny wniosku data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się Dane
... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) W N I O S E K. ..syn/córka imię (imiona) i nazwisko
...... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek nr wniosku W N I O S E K O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się
Wypełnia Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nidzicy Nr sprawy PCPR.55.6...201... Wniosek kompletny przyjęto do PCPR w Nidzicy w dn.... Pieczątka i podpis pracownika PCPR W N I O S E K o dofinansowanie
.../.../... / pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek / numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku
....../.../... / pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek / numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku ( dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków
Część A DANE WNIOSKODAWCY I. DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY. Seria dowodu: Numer dowodu: Wydany przez: Data wydania: ADRES ZAMIESZKANIA.
Data wpływu: Nr sprawy: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych
WNIOSEK TJMP. o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika dla osoby niepełnosprawnej
wzór 2019 Nr sprawy... WNIOSEK TJMP o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika dla osoby niepełnosprawnej Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W TARNOBRZEGU
pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Załącznik nr 3 Do zasad udzielania dofinansowania ze środków finansowych PFRON nr kolejny wniosku. data wpływu kompletnego wniosku... POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE
WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych.
Nr sprawy RN.612/ / ( wypełnia PCPR ) 1 Data wpływu wniosku do PCPR WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych. Dane dotyczące
DOM POMOCY SPOŁECZNEJ DLA KOMBATANTÓW UL. DICKENSA 25, WARSZAWA
DOM POMOCY SPOŁECZNEJ DLA KOMBATANTÓW UL. DICKENSA 25, 02-382 WARSZAWA telefony: Dyrektor 22 6596061, centrala 22 6595011, fax 22 6595557 www.dpsdickensa.waw.pl e-mail: dpskombatant1@wp.pl KLAUZULA INFORMACYJNA
...syn/córka... nazwisko i imię/imiona
Data wpływu wniosku: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej Nr
WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
PCPR. 542.. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Dane dotyczące Wnioskodawcy(proszę wypełnić drukowanymi literami)
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu ul. Mickiewicza 34, Sandomierz Tel. (0-15) wew. 341
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu ul. Mickiewicza 34, 27-600 Sandomierz Tel. (0-15) 832 32 43 wew. 341.../sandomierski/20.r. nr wniosku/ powiat /rok złożenia...... pieczęć jednostki rozpatrującej
.../.../... numer kolejny wniosku /rok złożenia wniosku ...
.../.../... numer kolejny wniosku /rok złożenia wniosku...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji
W N I O S E K.... imię i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. nr PESEL... nr NIP...
W N I O S E K Zwoleń, dn.... POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ZWOLENIU UL. WŁ. JAGIEŁŁY 4 26-700 ZWOLEŃ o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji
Data wpływu wniosku: Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/ , w 54.
Data wpływu wniosku:... Nr sprawy: RN-711- / Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/86-30-253, w 54. WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń (wraz z
WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych
MOPS-DPN.4247....... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych
WNIOSEK o dofinansowanie usług tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika dla osoby niepełnosprawnej lub kosztów utrzymania psa asystującego
WNIOSEK o dofinansowanie usług tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika dla osoby niepełnosprawnej lub kosztów utrzymania psa asystującego data wpływu wniosku UWAGA: 1. Przed wypełnieniem wniosku
WNIOSEK o dofinansowanie sprzętu rehabilitacyjnego
Data wpływu. (wypełnia pracownik MOPR) Numer wniosku. (wypełnia pracownik MOPR) WNIOSEK o dofinansowanie sprzętu rehabilitacyjnego Wnioskodawca (proszę wypełnić drukowanymi literami).. syn/córka. Imię
WNIOSEK. ... legitymujący/a się dowodem osobistym ( imię/imiona i nazwisko) seria... nr... wydanym w dniu... przez...
Nr sprawy ZRSON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby
WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
Nr sprawy RN.620/../ Data wpływu wniosku do PCPR. 1 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Dane dotyczące Wnioskodawcy
Nr sprawy: pieczątka PCPR
pieczątka PCPR Nr sprawy:... W N I O S E K o dofinansowanie zakupu urządzeń ( wraz z montażem *) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier technicznych i w komunikowaniu się, w związku z indywidualnymi
KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH - ARTROMEDICAL PRZYCHODNIA
KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH - ARTROMEDICAL PRZYCHODNIA W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Żaganiu ul. Śląska 1, tel.: WNIOSEK
... Nr wniosku... data wpływu kompletnego wniosku Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Żaganiu ul. Śląska 1, tel.: 068-477-77-95 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
W N I OSEK. Imię i nazwisko... syn/córka..., imię ojca
Nr sprawy... Data wpływu... Przyjął.... W N I OSEK o d o f i n a n s o w a n i e z e ś r o d k ó w P a ń s t w o w e g o F u n d u s z u R e h a b i l i t a c j i O s ó b N i e p e ł n o s p r a w n y
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Kędzierzynie -Koźlu
Data wpływu: Nr sprawy: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Kędzierzynie -Koźlu WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
1 WNIOSEK/ A o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)
Nr sprawy... data wpływu /dzień, miesiąc, rok/
Nr sprawy...... data wpływu /dzień, miesiąc, rok/ W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zakupu urządzeń (wraz z montażem*) lub wykonania usług*
Data wpływu wniosku: Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/86-30-253, w 54.
Data wpływu wniosku:... Nr sprawy: RN-711- / Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/86-30-253, w 54. WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń (wraz z
W N I O S E K o dofinansowanie zakupu urządzeń ( wraz z montażem *) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier technicznych i w komunikowaniu się
1 pieczątka PCPR Ciechanów Nr sprawy:... W N I O S E K o dofinansowanie zakupu urządzeń ( wraz z montażem *) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier technicznych i w komunikowaniu się --------------------------------------------------------------------------------------------------
Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych
Wypełnia PCPR...... nr kolejny wniosku pieczęć wpływu i podpis pracownika Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych Imię i nazwisko... PESEL...
WNIOSEK. IMIĘ I NAZWISKO..., Dowód osobisty. seria... nr... wydany w dniu... przez... ważny do... nr PESEL... Adres zamieszkania.
. numer wniosku. data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych/ w komunikowaniu się* (*niepotrzebne skreślić)
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE......... data wpływu wniosku numer kolejny wniosku W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAKUPU
WNIOSEK LBT. o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych. ... Imię (imiona) i nazwisko
wzór 2017 Nr sprawy... WNIOSEK LBT o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami) Imię (imiona) i nazwisko seria...
O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
ul. św. Sebastiana 1 A, 59-100 Polkowice, tel./ fax 76 729-92-33 e- mail : pcpr_ polkowice@ o pl, www. pcpr. polkowice. pl Data wpływu wniosku do PCPR Nr sprawy Pieczątka PCPR W N I O S E K O DOFINANSOWANIE
WNIOSEK SR. o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny. ... Imię (imiona) i nazwisko
wzór 2018 Nr sprawy... WNIOSEK SR o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami) Imię (imiona) i nazwisko seria...
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu ul. Mickiewicza 34, Sandomierz tel. (0-15) wew Imię/imiona.. Nazwisko. PESEL...
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu ul. Mickiewicza 34, 27-600 Sandomierz tel. (0-15) 832 32 43 wew. 323... nr wniosku. pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek. data wpływu kompletnego wniosku
... /... /... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku...
Załącznik Nr 1 do Regulaminu rozpatrywania wniosków i przyznawania dofinansowania na likwidację barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych ze środków PFRON... /... /... numer kolejny
III-MP-BT /../
III-MP-BT.6151-..-./../ WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej Dofinansowanie
WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem * ) lub wykonania usług * z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych
pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, roku) PCPR 8215./.../ WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem * ) lub wykonania usług * z zakresu
WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem * ) lub wykonania usług * z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych
pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, roku) PCPR 8215./.../... WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem * ) lub wykonania usług *
.../.../... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku. data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)
pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE 60-823 Poznań, ul. Słowackiego 8 Tel. 61 22-22-906;.../.../...... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku. data wpływu kompletnego
WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zakupu sprzętu rehabilitacyjnego
Data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zakupu sprzętu rehabilitacyjnego (Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji
Nr sprawy: III-MP-BK /.../..
Nr sprawy: III-MP-BK.6150-. - /..../.. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w sprawie zakupu urządzeń w ramach likwidacji barier w komunikowaniu
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie W N I O S E K
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie Znak: PCPR-VI.652....2014 Data wpływu:... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się.
1 Nr sprawy RN.611/./ ( wypełnia PCPR ) Data wpływu wniosku do PCPR.. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się.
IMIĘ I NAZWISKO..., Dowód. osobisty seria... nr... wydany w dniu... przez... ważny do... nr PESEL... Adres zamieszkania. numer telefonu/faxu/ ...
... data wpływu wniosku... numer wniosku W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usług tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika Dane
WNIOSEK. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... (ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, miejscowość)
Nr sprawy ZRSON... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usług tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika (wypełnia osoba niepełnosprawna
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej 26-110 Skarżysko-Kam., Plac Floriański 1, Tel. /Fax (041) 252 19 53 www.pcprskarzysko.pl e-mail: pcpr.sko@wp.pl Wniosek złożono w PCPR w dniu...
W N I O S E K. ... syn / córka*... imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... nr PESEL... nr NIP...
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łasku Data wpływu:... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się / lub
... imię (imiona) i nazwisko. miejscowość...ulica...nr domu...nr lokalu... Numer telefonu...
WNIOSEK III-MJ-BA.616 -.-17/../17 o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej
... WNIOSEK. ... syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...
.../.../... numer kolejny wniosku/powiat/rok złożenia wniosku...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej 26-110 Skarżysko Kam., ul. Plac Floriański 1, Tel. /Fax 41 252 19 53, 41 262 95 51 wew.41,42 kom. 531 210 156 Wniosek złożono w PCPR www.pcprskarzysko.pl
WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
Data wpływu: Nr sprawy: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Kędzierzynie -Koźlu WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Puławach al. Królewska 3, 24-100 Puławy tel./fax. 81 888 04 92 NIP 716-229-41-36, REGON 431029926 www.pcpr.pulawy.pl nr CR.4377...... pieczątka wpływu Wniosek kompletny
Data wpływu wniosku: Nr sprawy: Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/86-30-253, w 30.
Data wpływu wniosku:... Nr sprawy: RN. 716- / Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/86-30-253, w 30. WNIOSEK o dofinansowanie zakupu sprzętu rehabilitacyjnego
WNIOSEK. IMIĘ I NAZWISKO..., Dowód osobisty. seria... nr... wydany w dniu... przez... ważny do... nr PESEL... Adres zamieszkania.
. numer wniosku. data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osoby niepełnosprawnej Dane
WNIOSEK o dofinansowanie do likwidacji barier technicznych dla osób fizycznych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
... PCPR... ( pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek) WNIOSEK o dofinansowanie do likwidacji barier technicznych dla osób fizycznych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE ul. Warszawska 38A tel Rypin
Nr kolejny wniosku POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE ul. Warszawska 38A tel. 54 280 3641 www.rypin.naszepcpr.pl 87-500 Rypin e-mail: pcprrypin@poczta.fm W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W GOSTYNIU... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ ze środków Państwowego Funduszu
DANE WNIOSKODAWCY (DZIECKA/PODOPIECZNEGO) właściwe podkreślić IMIĘ... NAZWISKO ULICA... NR DOMU...NR MIESZKANIA...
Nr sprawy.. data wpływu... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osób
... data wpływu wniosku... numer kolejny wniosku
... data wpływu wniosku... numer kolejny wniosku pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do likwidacji barier
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Białej Podlaskiej Dział Pomocy Osobom Niepełnosprawnym. ... (nr akt i data wpływu wniosku)
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Białej Podlaskiej Dział Pomocy Osobom Niepełnosprawnym... (nr akt i wpływu wniosku) W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
OCENA WNIOSKU o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym
OCENA WNIOSKU o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym pola zacienione wypełnia PCPR I. Wniosek składany jest rubryce)
W N I O S E K. Imię i nazwisko...syn/córka. Dowód osobisty: seria nr wydany w dniu przez. Nr PESEL... Nr telefonu...
/... numer kolejny wniosku data wpływu wniosku W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się uzasadnionych potrzebami
ADRES ZAMIESZKANIA DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY DANE PERSONALNE OPIEKUNA ADRES ZAMIESZKANIA OPIEKUNA. Numer wniosku r. (data wpływu wniosku )
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pleszewie Numer wniosku......... 2018r. (data wpływu wniosku ) Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia
Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Lublinie WNIOSEK
Nr wniosku. Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Lublinie w dniu. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych
seria...nr wydany w dniu..przez... (dowód osobisty)
Data wpływu. (wypełnia pracownik MOPR) Numer wniosku. (wypełnia pracownik MOPR) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu
WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
Data wpływu: Nr sprawy: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Część A DANE
Numer sprawy. 5. Adres zamieszkania Ulica nr domu nr mieszkania. Miejscowość kod pocztowy Powiat Województwo
Data wpływu kompletnego wniosku Pieczęć PCPR Numer sprawy W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych w związku z
W N I O S E K. Dane dotyczące Wnioskodawcy / proszę wypełnić drukowanymi literami/
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Podchorążych 15 58-508 Jelenia Góra tel. 075 64-73-282 Nr kolejny wniosku... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ I TECHNICZNYCH DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
Nr wniosku... Data złożenia wniosku... WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ I TECHNICZNYCH DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH Dane personalne dotyczące Wnioskodawcy (wypełnić
... data wpływu wniosku... numer kolejny wniosku
... data wpływu wniosku... numer kolejny wniosku pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do likwidacji barier
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pile, Al. Niepodległości 37 tel
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pile, Al. Niepodległości 37 tel. 067-349-12-08... / numer kolejny wniosku/... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) /pieczęć jednostki rozpatrującej
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W GOSTYNIU... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH ze środków Państwowego Funduszu
WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
pieczęć Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śl.... nr kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku... wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji
Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/86-30-253, w. 32. WNIOSEK
Data wpływu wniosku:... Nr sprawy:... Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/86-30-253, w. 32.. WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem*)
syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria DO... numer... wydany w dniu... przez... nr PESEL... nr telefonu...
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu ul. Mickiewicza 34, 27-600 Sandomierz.../sandomierski/20..r. nr wniosku...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK
I. PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY, OPIEKUN PRAWNY LUB PEŁNOMOCNIK: Imię i Nazwisko... ur... lat... PESEL... dowód osobisty: seria... nr...
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE w PUŁAWACH al. Królewska 3, 24-100 Puławy tel./fax. 81 888 04 92 NIP 716-229-41-36, REGON 431029926 www.pcpr.pulawy.pl nr CR.4375... nr CR.4376...... pieczątka wpływu