Starostwo Powiatowe w Ropczycach Dyrektor Wydziaku Drog Powiatowych (rniejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

Transkrypt

1 osoby wyda jacej decyzje administracyjne w imieniu starost9 Ropczyce, dnia r. Uwaga : 1. Osoba skzadajaca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawda, starannego i zupeznego wypeznienia kaidej z rubryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajduja w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac unie dotyczyn. 3. Osoba skkadajaca oswiadczenie obowiazana jest okreslic przynaleinosc poszczegolnych skladnikow majatkowych, dochodow i zobowiazan do majqtku odrebnego i majatku objetego wspblnoicia majatkowa. 4. Oswiadczenie o stanie majatkowym dotyczy majatku w kraju i za granica. 5. Oswiadczenie o stanie majatkowym obejmuje rowniei wierzytelnosci pieniezne. 6. W czesci A oswiadczenia zawarte sa informacje jawne, w czesci B zas informacje niejawne dotyczace adresu zamieszkania skzadajacego oswiadczenie oraz miejsce pozozenia nieruchomosci. Ja, nizej podpisang.(a), Teresa, Bozena Li tak, (Ochak) (irniona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzong.(a) w Ropczycach Starostwo Powiatowe w Ropczycach Dyrektor Wydziaku Drog Powiatowych (rniejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dziazalnosci gospodarczej przez osoby pezniace funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306, oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorzadzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 25c tej ustawy oswiadczam, ie posiadam wchodzace w skkad makienskiej wspolnosci majatkowej lub stanowiace m6j majatek odrebny: Strona 1 z 5

2 I. Zasoby pienieine: - srodki pienieine zgromadzone w walucie polskiej: 83945, ma2ieriska wspdlnosc ma jqtkowa - Srodki pienieine zgromadzone w walucie obcej : nie d0tyc-z~ - papiery wartosciowe: ubezpieczenie indywidualne na iycie i doiycie z UFK Quatro -Open Life Towarzystwo Ubezpieczen Zycie S. A na kwote: 80000~2. (wysokos6 skl-adki inwestycyjnej). Wartosd wykupu na dzieri r ,8222- wspolwlasnosd ma2zeriska 2. ubezpieczenie na iycie i doiycie z UFK LUCRO, Towarzystwo Ubezpieczeniowe Allianz Zycie Polska S.A. na kwote: 15571,96 22 (wartosc rachunku jednostek), 10900,37z1- (wart046 wykupu) wg stanu na dzien r. - wspo2w2asnosd malieriska Dom o powierzchni: 150 mz, o wartosci: ok tytui prawny: wsp62w2asnosd ma jdtkowa malieriska, Dom drewniany do rozbidrki powierzchnia: 137m2, o wartosci: ok tytui prawny: wlasnosd - majqtek odrebny 2. Mieszkanie o powierzchni: - m2 rile dotyczy, o wartosci: rile dotyczy tytul prawny: nie dotyczy 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa : rolne ogdlnouzytkowe, powierzchnia: 3,1761ha o wartosci: ok 70tys w2asnosd, majijtek odrebny rodzaj zabudowy : budynek gospodarczy inwentarsko-sk2adowy o pow. 169 mz tytui prawny: wkasnoid - maj4tek odrebny, budynki mieszkalny i do rozbibrki wymienione w pkt. XI, ppkt 1 Z tego tytuiu osiagn&em(elam) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokosci: 4. Inne nieruchomo5ci: tytuk prawny: 111. Posiadam udzialy w sp6lkach handlowych - naleiy podac liczbe i emitenta udziaiow: gdzialy te stanowia pakiet wiekszy nii 108 udziai6w w spolce: - nie dotycz Z t-ego tytulu osiagnalem(e1arn) w roku ubiegiym dochod w wysokosci: Strona 2 z 5

3 IV. Posiadam akcje w sp6kkach handlowych - naleiy podad liczbe i emitenta akcji: akcje te stanowia pakiet wiekszy niz 10% akcji w sp6lce: Z tego tytulu osiagn&em(elam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci: v. Nabylem(am) (nabyl m6j malzonek, z wylaczeniem mienia przynaleinego do jego majatku odrebnego) od Skarbu Pa6stwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzadu terytorialnego, ich zwiazk6w lub od komunalnej osoby prawnej nastepujace mienie, kt6re podlegalo zbyciu opis mienia i date nabycia, od kogo: w drodze przetargu - naleiy podad VI. 1. Prowadze dzialalnosd gospodarcza.2 (naleiy podac forme prawna. i przedmiot dzialalno8ci) : Wpis do ewidencji dzialalnosci gospodarczej PKD , PKD A, jednoosobowa dzia4alnosc gospodarcza- osoba fizyczna (zlikwidowana zgodnie z zalqczonym oswiadczeniem) - osobi8cie - na wlasny rachunek - wspolnie z innymi osobami Z tego tytulu osiagn&em(elam) w roku ubieglym przychod i doch6d w wysokosci: przychod, dochod 2. Zarzadzam dzialalno5cia gospodarcza lub jestem przedstawicielem, pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (naleiy podac forme prawna i przedmiot dzialalnosci) : - osobiscie - wsp6lnie z innymi osobami Z tego tytulu osiagne&em(elam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci: VII. 1. W sp6lkach handlowych (nazwa, siedziba spolki) : - jesten czlonkiem zarzadu (od kiedy): - jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy) : - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytuku osiagnm(elam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: Strona 3 z 5

4 2. W sp6ldzielniach: - jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): - jestern czlonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy) : - jestem czlonkiern kornisji rewizyjnej (od kiedy) : Z tego tytulu osiagna(elam) w roku ubieglyrn doch6d w wysokosci: 3. W fundacjach prowadzacych dzialalnosc gospodarcza: - jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy) : - jestern czlonkiern rady nadzorczej (od kiedy) : - jestem czlonkiem kornisji rewizyjnej (od kiedy) : Z tego tytulu osiagn-(elarn) w roku ubieglyrn doch6d w wysokosci: VIII. Inne dochody osiagane z tytulu zatrudnienia lub innej dziakalnosci zarobkowej lub zajec, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytulu: - z tytulu wynagrodzenia ze stosunku pracy ,7221. IX. Skladniki rnienia ruchornego o wartosci powyiej zlotych (w przypadku pojazd6w rnechanicznych naleiy podac mark?, model i rok produkcji): I. samochdd osobowy - Ope1 Astra IV Hatchback 2010r. -wart zk (wkasnosd, zakupiony na dziakalnosd gospodarcz3) 2. ci3gnik rolniczy Ursus Massey Ferguson 255, rok prod wartosd 12000~2, wsp6kwkasnosc majqtkowa makzeliska X. Zobowiazania pieniezne o wartosci powyiej zl, w tyrn zaciagniete kredyty i poiyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiazku z jakirn zdarzeniern, w jakiej wysokosci) : CZESC B Strona 4 z 5

5 Powyisze oswiadczenie skkadam swiadomy (a), ii na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. Ropczyce, dnia r. (miej scowos~, data) ' Niewkasciwe skreslic. ' Nie dotyczy dziakalnosci wytw6rczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzecej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. ' Nie dotyczy rad nadzorczych sp6kdzielni mieszkaniowych Strona 5 z 5