Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska

Transkrypt

1 Różyi'ika? C) "'vveding Tig" Krzysztof Póżmirowski I-008 Różynka 28 Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej sv Oszt'nie Protokół drożności kanaizacji Orange Dziei'i przepmwadzcriici prac: )15 r. Yie?jscc przeprotvadzenia prac: Oszts'n W dniu r. przcprmvadzonc zosta5 prace poegaj:4ce na spraysdzeniu drożno;ci kanaizacji teetecinicziicj Oraiige. Poii'iiędzy st?idzieiikami na trasie u. Stv. Barbar> -?i. Staromiqjska -?i. Leessca, ss ivyiiiku prxeproivadzoi'i>'ch prac stwierdza się. ;'<c kaiiaizacja teetcchniczna jcst droziia i nadaje sit; do uinic.iscoyxicnia ss iiicj rur> cisonotvcj HDPE?32 (k kaba opt>'cziiego. Z poivażaniem Krz> sztof Późmiro?y ski WID?XO ' ZY.SiOF TIG 8 Świątki NIP REG te

2

3 IIJ!! / Ioran«md!5% zamowienie na korzystanie z Kanaizacji kabowej Orange I WYPEŁNIA ORANGE Numerewidencvinv Seqment Kienta Numer biingowy Dataw4u : Nurner Umowy -d'd m m r I T T Orange Poska Spóka Akqjna z siedzibą i adresem w Warszawie (02-326) przy A. Jerozoimskich 160 wpisana do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy da m.st. Warszawy X Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem ; REGON , NIP ; z pokrytym w cakiści kapitaem zakładowym wynoszącym z{, 1. Zamawiaj,q: % LJ Nazwa"mie i Nazwisko z siedziba w Arre=s? Kod Woisana do Reiestru/Ewdencii Prowadzoneao orzez Sad/Urzad ood numersm NIP' '-r'»'y-ie??- -i-3 i RE3DNIPESEL(osobyfizyczne)) 4 '1 w -(H <, [:)ene kontakłowe (imię, nazwisko, teefon, fax, e-mai)a: i'q( p -er(jc>ić<, %':')I A(>'*'4?',,;u / (3Ą?(Qu;gfr.J?uć.?y C.?+.{>L I??-? Pmtnik' (wypenić w przypadku innego podmiotu niż Zamawiający) Nazwa/Imie i nazwisko Adre6 Kod NIP' REGON' [)ane kontaktowe?mię, nazwisko. tekifori, fax. e-mai):

4 Bank i numer konta: Okres umowv na czas okreśk:inv: 3. Ops przebiegu zarnawianej Kanaizacji kabowej": Zakońumie A: aores : 'Swav't,%a a6hl«'5 J 3.2. Zakońmmie B: Ad'es LQ,'!!!QX;!k?' Opis W'i,xs, przebiegu vu -(14} Kanaizacji aes,jo. kabowe - >*uarzi,s (dot ): "> a,i a.,,l,, ec> s.s. Spoeóbwyk?iakana?ikabowej(dot ) Pod kabe miedziany teefoniczny Q:i Pod kabe koncentryczny Q5 Dhkabaświat{owodowego(D 011(,,,,, Da kanaizacji wtómej (Z) ' " ' ' Da innego kaba (opis i średnica): Typ kanaizacji wtóme: Adres 3.4. Odga%zmki Opis przebiegu Kanaizacji kab«ej: s.s. Sposób wyk?ia kana?j kabk?j (doł. a4.) PodkabemedzianyteefonicznyG)'-'-='=' Pod-;abe! koncentryczny Ci' Da kaba świattowodowego Q5 Da kanaizacji wtórnej O Dh innego kaba (opis i średnica): Typ kanaizacji wtórnej:,ą,.6. Adres n-te -'-'-a

5 Opis przebiegu Kanaizacji kabowej: 3.7. Sposób wykorzystana kana? kab+owej (dot. s.a.) Pod kabe miedziany 't;efoniczny Qj Pod kabe koncentiyczny C;!)?Dakab??'-aświatłow?odowegoO?Da kanaizacji wtómej O Da innego kaba (opis i średnica): J I Typ kanaizacji wtórnej: 1 1 " ZAMóWIENE MOżE rx)tyczyć WYŁĄCZNIE ODCI NKóW KANALIZACJ? KABLOWEJ qczą(,ych SIE; ZE SOBA) IZNAJDUJĄCYCH SIE; W GRANICA(,H ADMINISTRACYJNYCH JEDNEGO MIASTA LUB viuscowości uwaga W przypadku zk»żonej strukłury naeży wykonać je% szkic, opisać szczegóy i zaączyć na oddzienej karłce 4. Warunki techniczne Na podstawie Zamówienia, Orange sporządzi i dorr,czy Zamawiającemu Warunki techniczne, zawierające, co naimniej: a) wymagania obowiązujące w Orange (np. obowięek posiadania certyfikatu ISO przez przedsiębiorcę wykonującego montaż kabi teekornunikaoyjnych), b) termin, do którego Zamawiający powinien sporządzić Projekt Techniczny (ub jego aktuaizację) w oparciu o wydane Warunki techniczne. s. Oświadczenie Zarrewiająoego: 1 ) Zarnawiający oświadcza, że został poinformowany i zgadza się z poniższymi postanowieniami: a) opmta est pobierana za każdy rozpocz(ęty 1 m zajętej kanaizacji kabowej, b) minimana długość pojedynczego odcinka udostępnónego samodzienie wynosi 00m, jeżei dugość pojedynczego odcinka kanaizacji udostępnionego samod?ienie będzie mniejsza niż 100 metrów, op)ata zostanie naiczona jak za 1 00 metrów. 2) W przypadku braku rnożiwołi ted'inicznych reaizacji niniejszego Zamówienia, Zamawiający nie będzie zgłaszał z tego tytiju żadnych roszczeń w stosunku do Orange. 3) Zarnawiający oświadcza, iż sporządzi Projekt Techniczny montażu kabi teekomunikacyjnych w Kanaizacji kabowej zgodiiy z Warunkami technicznymi. 7;- V rngthń, Ar33m H(zy@i(H Podpis i piecz: osoby upoważnionej Orange Poska Spółka Akcyjna z siedzibą i adresem w Warszawie (02-326) przy A. Jerozoimskich 160, jest administratorem danych osobowych Zamawiającego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronm danych osobowych (tekst jednoity Dz.U r. nr 101, poz. 926 z pózn. zm.). Dane osobowe Zamawiającego będą przetwarzane w ceu reaizacji umowy oraz podjęcia niezbędnych dzia}ań przed zawarciem umowy. Podanie danych jest dobrowone, ae konieczne do reaizacji przez Orange Poska S.A. umów. Zamawiającemu przyskiguje prawo dos%.pu do swoich danych osobowych oraz prawo ich poprawiania. Osobie, której dane dofyczą, przys{uguje qrawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jej danych

6 osobowych w ceach marketingowych Orange Poska S.A. stosownie do art. 32 ust. ź pkt. 8 ustawy o ochronie danyc h osobowych. ($ Ja, niżej podpisany/a, wyrażarn zgo4nm wyrażam zgody na przełwarzanś gzez Orange Pohka s.o. moich day?ch wyrazarn zgodę nie wyrażarn zgody (Pa}nik) >y-.s I s FT %" 'u!'&-2=;? i '?As,'?)U y? /...a...')':jć-,-'--'?m'?t?pisratnik?,? i w zamówieniu. Wykaz zah?amików: 1. Peh'iomocnictwo osoby podpisującej Zarnówienie, 2. Aktuany odpis z w}aściwego rejestru sądowego / kopia wpisu do ewidencji działaności gospodarczej Korzystającemu. UWAGI (inne): q0 a, 2,pg;>Łc>*!J,,, c.<ńo ym,i»t4 uyy 'sgu t uts ay,) ę<':i'%vc {c'cffiv 'uu3q a.,,(v, 3 Johic F)rzypis: 1: Nie dotyczy osób r?zycmyci 2:Dotyczy tyko konsumentów 3:Przetwarz?nki danydi osobowych w mzszerzonyrn zskresie (nie ddcyczy osób prawnych i jednostek organizacyjnych nieposedających osobowości prawnej. 4:W pr!?adku ĘCKfiCź:}Ci dan7(:ń Pmtnika i ZamawjajQcegO W}petnia 8:@ t'/k0 poa dót70ze)ce banku i nume? u konta F%tnika.

7 X Wypełnia ORANGE W I POśWIADCZENI E PRZYJE;aA ZAMóWENIA (wypmna pracownik Orange przyynu zarnówimki) Nazwa jednostki Orange =-= = =- Imięi nazwisko pracownika dane kontaktowe (teefon, fax.,e-mai Pmz:jednostkiOrange Podpispracownika data

8 I k i % «1 j r / j % 1,t i

9 Tabea nr 1 Lp. Zaoącznik nr 3 do Formuarza I K Sieć miejscowa: Adres administracyjny (budynek/ nr działki) Św Barbary 9 Oznaczenie studni OLSZTYN ZESTAW?ENIE KABLI /LUB RUR W KANALIZACJI KABLOWEJ ORANGE Przebieg reacji budynek, studnia ub inr+y eement ' wskazany na mapie Adres administracyjny (budynek/ nr działki) Oznaczenie studni Zapytanie nr/ nr kaba: Długość [m] Iość kabi OA w otworze WT/PKB/034C)IIN/346/20'5 Suma średnic kabi ub rur kanaizacji wtórnej [mm Wewn. średnica rur kanaizacji pierwotnej [mm Św Barbary 9 OLSZTYN/CO2A/E/005G/006E/005 1, CZ Nr otworu ZBjętOść otworu (w, cz)" Św Barbary 9 OLSZTYN/CO2A/E/005G/006E/005 Stare Miasto OLSZTYN/CO2A/E/O05G/01 0C/001 30, CZ Staromiejska OLSZTYN/CO2A/E/005G/OI OC/001 Staromiejska OLSZTYN/CO2A/E/O05G/010 18, a! Staromiejska - OLSZTIN/CO2A/E/005G/010 ' Staromiejska OLSZTYN/CO2A/E/O05G/009 20, cz Star0miejska OLSZTYN/CO2A/E/005G/009 Staromiejska OLSZTYN/CO2A/E/005G/008 38, C! Staromiejska '- OLSZTYN/CO2A/E/O05G/008 ' Staromiejska OLSZTYN/CO2A/E/005G/007 16, CZ Tabea nr 2 Staromiejska OLSZTYN/CO2A/E/005G/007 Leewea 6 OLSZTYN/CO2A/E/005G/006 34, CZ Leewea 6 OLSZTYN/CO2A/E/005G/006 Leewea 6 bridynek, studnia ub inny eement wskazany na mapie L.p. Średnice kabi ub rur kanaizacji wtórnej [mm Zsumowane długości kabi ub rur osłonowych w ramach każdej z sum średnic 1, J Długości obiczeniowe 1. 5,00 158,00-158,OCi' ' w - wona, cz - cz(iciowo zaięka Zaakceptowano zestawienie w Tabei nr 1 i Tabei nr M Gabrysiewicz data podpis

10