AUTOREFERAT. Dr n.med. Zoulikha Jabiry-Zieniewicz. I Katedra I Klinika Położnictwa i Ginekologii. Warszawski Uniwersytet Medyczny

Transkrypt

1 AUTOREFERAT Dr n.med. Zoulikha Jabiry-Zieniewicz I Katedra I Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawski Uniwersytet Medyczny 1

2 Spis Treści I. DANE OSOBOWE..3 II. WYKSZTAŁCENIE..4 A. Specjalizacje i Stopnie Naukowe..4 B. Doktorat.4 III. PRZEBIEG PRACY ZAWODOWEJ..5 IV. DZIAŁALNOŚĆ ORGANIZACYJNA.5 V. PRACA DYDAKTYCZNA.5 A. OSIĄGNIĘCIA DYDAKTYCZNE..5 B. WSPÓŁPRACA Z INSTYTUCJAMI ORGANIZACJAMI I TOWARZYSTWAMI NAUKOWYMI 8 C. DZIAŁALNOŚĆ POPULARYZUJĄCA NAUKĘ.8 VI. PRACA NAUKOWA (PODSUMOWANIE).9 VII. WSKAZANIE OSIĄGNIECIA WYNIKAJĄCEGO Z ART. 16 UST.2 USTAWY Z DNIA 14 MARCA 2003 R. O STOPNIACH NAUKOWYCH I TYTULE NAUKOWYM ORAZ O STOPNIACH I TYTULE W ZAKRESIE SZTUKI (DZ. U. NR 65,POZ. 595 ZE ZM ) 10 A. SKRÓCONE OMÓWIENIE CELU NAUKOWEGO WYŻEJ WYMIENIONYCH PRAC I OSIĄGNIĘTYCH WYNIKÓW...10 B. WNIOSKI..23 VIII. OMÓWIENIE POZOSTAŁYCH OSIĄGNIĘĆ NAUKOWO-BADAWCZYCH..25 A. DANE BIBLIOMETRYCZNE..25 B. TEMATYKA POZOSTAŁYCH PRAC BADAWCZYCH GŁÓWNE KIERUNKI BADAŃ NAUKOWYCH OPIS KIERUNKÓW BADAŃ NAUKOWYCH..30 IX. STRESZCZENIE PRAC ZE ZJAZDÓW MIĘDZYNARODOWYCH, KRAJOWYCH, PRAC POGLĄDOWE ORAZ ROZDZIAŁY W PODRĘCZNIKACH..30 X. PROJEKTY BADAWCZE..34 XI. NAGRODY

3 I. DANE OSOBOWE Imię i nazwisko : Zoulikha Jabiry-Zieniewicz Stopień naukowy Adres domowy: Adres służbowy: I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Warszawa, Plac Sokratesa Starynkiewicza 1/3 Tel , Fax Obecne stanowisko : Adiunkt Tytuł naukowy: Doktor nauk medycznych Obywatelstwo: Polsko-Marokańskie Telefon kontaktowy 3

4 II Wykształcenie Matura w Lycee Chaouki w Casablance, profil biologiczne - fizyczny. Nauka języka Polskiego w Studium języka Polskiego dla obcokrajowców w Łodzi. Studia medyczne na I Wydziale Lekarskim Akademii Medycznej w Warszawie, uzyskane Dyplom Lekarza w 1986 roku Miesięczny staż w szpitalu w Casablance w Faculte de Medecine et de pharmacie Staż podyplomowy w Centralnym Szpitalu Klinicznym przy ulicy Banacha 1 Staż specjalizacyjny do specjalizacji I stopnia z zakresu Położnictwa i Ginekologii w I Katedrze i klinice Położnictwa i Ginekologii Akademii Medycznej w Warszawie Staż specjalizacyjny do specjalizacji II stopnia z zakresu Położnictwa i Ginekologii w I Katedrze i klinice Położnictwa i Ginekologii Akademii Medycznej w Warszawie A. SPECJALIZACJE I STOPNIE NAUKOWE specjalizacja z I stopnia w zakresie Położnictwa i Ginekologii specjalizacja z II stopnia w zakresie Położnictwa i Ginekologii B. DOKTORAT uzyskanie dyplomu doktora nauk medycznych na I wydziale Lekarskim na podstawie obrony pracy pt. Wybrane problemy ginekologiczne i położnicze u pacjentek z marskością wątroby przed i po transplantacji wątroby promotor: Prof.dr hab.n.med. Longin Marianowski, recenzenci: Prof.dr hab.n.med Marek Krawczyk Prof.dr hab.n.med Zbigniew Zdebski 4

5 III. PRZEBIEG PRACY ZAWODOWEJ stażysta podyplomowy w Centralnym Szpitalu Klinicznym przy ulicy Banacha młodszy asystent I Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii akademii Medycznej w Warszawie, praca w oddziałach i w ambulatorium Kliniki asystent I Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii akademii Medycznej w Warszawie, praca w oddziałach i w ambulatorium Kliniki starszy asystent I Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii akademii Medycznej w Warszawie praca w oddziałach i w ambulatorium Kliniki opieka ambulatoryjna nad pacjentkami po przeszczepieniu narządów od 2004 adiunkt I Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii akademii Medycznej w Warszawie ( lekarz prowadzący oddziały kliniczne szpitala) IV. DZIAŁALNOŚĆ ORGANIZACYJNA członek senatu Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego V. PRACA DYDAKTYCZNA A. OSIĄGNIĘCIA DYDAKTYCZNE: Byłam promotorem 2 prac magisterskich 1. studentka Agnieszka Krajewska - Wydział Nauki o Zdrowiu WUM, kierunek: Położnictwo Zaoczne - praca pt. Wpływ antykoncepcji na życie kobiety, Warszawa studentka Anna Jaguś - Wydział Nauki o Zdrowiu WUM, kierunek: Pielęgniarstwo - praca pt. ocena czułości badania USG w rozpoznawaniu patologii endometrium 2. Byłam promotorem 6 prac licencjackich. 3. Byłam recenzentem 3 prac magisterskich i 5 prac licencjackich 5

6 4. Kształcenie studentów: od 1987 roku - pomoc asystenta w nauczanie fantomów dla studentów I Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie od 1991 roku nauczanie przedmiotu dla studentów I Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie jako młody asystent od 1991 roku nauczanie przedmiotu dla studentów Stomatologii I Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie od 2000 roku kształcenie w zakresie położnictwa i ginekologii studentów kierunek Położnictwa Wydziału Nauki o Zdrowiu od 2000 roku kształcenie w zakresie położnictwa i ginekologii studentów kierunek Pielęgniarstwo Wydziału Nauki o Zdrowiu od 2000 roku kształcenie w zakresie położnictwa i ginekologii studentów kierunek Ratownictwa Medycznego Wydziału Nauki o Zdrowiu od 2000 roku członek rady pedagogicznej II i III roku kierunek położnictwo Wydziału Nauki o Zdrowiu Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego od 2000 roku członek rady pedagogicznej III roku kierunek Położnictwa Wydziału Nauki o Zdrowiu Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego od 2000 roku członek rady pedagogicznej III roku kierunek Ratownictwa Medycznego Wydziału Nauki o Zdrowiu Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego od 1991 roku prowadzenie wykłady i seminaria dla studentów VI roku I Wydział Lekarskiego od 1991 roku prowadzenie wykłady i seminaria dla studentów V roku Stomatologii I wydziału Lekarskiego od 2000 roku układanie i prowadzenie testu egzaminacyjnego dla studentów Wydziału Nauki o Zdrowiu Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego kierunek Położnictwo, Pielęgniarstwo i Ratownictwo Medycznego od 2000 roku opieka nad lekarzami specjalizującymi się położnictwie i Ginekologii od 2000 roku opieka nad lekarzami odbywającymi staż w Klinice Położnictwa i Ginekologii AM od 1991 roku opieka nad studentami odbywającymi praktyki lekarskiej z wydziału Lekarskiego i Wydziału Nauki o Zdrowie Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 6

7 Od 2010 roku opieka nad studentami z programu Erazmus 5. szkolenie podyplomowe: 2003 r. - Kriochirurgia w ginekologii 2006 r. - Operacje pochwowe - Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki - Klinika Ginekologii Operacyjnej i Endoskopowej 2006 r. - Europejski kurs kolposkopii w Krakowie organizowany podczas Międzynarodowego Kongresu Kolposkopii i Patofizjologii Dolnego Odcinka Żeńskiego Narządu Płciowego 2006 r. - Egzamin w Krakowie organizowany przez Polskie Towarzystwo Kolposkopii i Patofizjologii Dolnego Odcinka Żeńskiego Narządu Płciowego wraz z Europejską Federacją Kolposkopii i Patofizjologii Dolnego Odcinka Żeńskiego Narządu Płciowego 2006 r. - Europejski Kurs kwalifikacji dawców tkanek i narządów finansowany przez Unię Europejską 2006 r. - Warsztaty ultrasonograficzne: Praktyczne aspekty standardowych badań ultrasonograficznych w położnictwie i ginekologii Polskie towarzystwo Ginekologiczne, sekcja perinatologii, sekcja terapia płodu, sekcja Ultrasonografii prof. M. Wielgoś, prof. K. Nicolaides 2007 r. - Zasady profilaktyki i organizacja skriningu raka szyjki macicy- Centrum onkologii w Warszawie 2008 r. - Ultrasonografia w położnictwie i ginekologii. Teoria i praktyka - Mazurska szkoła USG i ginekologii Wierzba prof. R. Dębski i Dr T. Roszkowski 2009 r. - Nowoczesne aspekty postępowania w porodzie przedwczesnym - V Kongres Polskiego Medycyny Perinatalnej pt. Medycyna Perinatalna XXI wieku r. - Kolposkopia praktyczna: Onkogeneza w szyjce macicy - stany przedrakowe i wczesno - inwazyjne raka szyjki macicy. Zakażenie HPV. Diagnostyka chorób przenoszonych drogą płciową oraz zapaleń pochwy, sromu i szyjki macicy, diagnostyka i leczenie chorób sromu Digital medicine in the future - dr K. Florczak 2007 r. - I kurs transplantologii praktycznej - Odrzucanie przeszczepionych narządów - Klinika Immunologii, Transplantologii i chorób Wewnętrznych warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. 7

8 2008 r. - II kurs transplantologii praktycznej - Nowotwory po przeszczepieniu narządów - Klinika Immunologii, Transplantologii i chorób Wewnętrznych warszawskiego Uniwersytetu Medycznego r. - III kurs transplantologii praktycznej - Nawrót choroby podstawowej po przeszczepieniu narządu - Klinika Immunologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych warszawskiego Uniwersytetu Medycznego r. - IV kurs transplantologii praktycznej - Postępy w transplantologii - Klinika Immunologii, Transplantologii i chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego r. - V kurs transplantologii praktycznej - Zakażenia w transplantologii - Klinika Immunologii, Transplantologii i chorób Wewnętrznych warszawskiego Uniwersytetu Medycznego r. - VI kurs transplantologii praktycznej - Wyniki odległe transplantacji narządów - Klinika Immunologii, Transplantologii i chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. B. WSPÓŁPRACA Z INSTYTUCJAMI, ORGANIZACJAMI I TOWARZYSTWAMI NAUKOWYMI od 1991 członek Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego od 2004 członek Polskiego Towarzystwa Kolposkopii i Patologii szyjki Macicy od 2005 członek ILTS International Liver Transplantation Sowiety od 2010 członek Polskie Towarzystwo Transplantologicznego C. DZIAŁALNOŚĆ POPULARYZUJĄCA NAUKĘ 1. Współautor 3 rozdziałów w podręcznikach 2. Współautor 9 prac poglądowych, w tym 1 w czasopiśmie posiadającym Impact Factor 3. Wykład na temat leczenie mięśniaki macicy dla kobiet biorących udział w badaniu klinicznym nad lekiem stosowanym w leczeniu mięśniaków w Klinice MTZ Clinical Research. 4. Wykład dla lekarzy grupy Medicover na temat antykoncepcja przezskórną- zalety i wady 8

9 5. Wykład w Szpitalu Centrum Zdrowia Matki dla młodzieży po transplantacji narządów na temat Antykoncepcji, Choroby Przenoszone drogą Płciową, świadome macierzyństwo. 6. Współautor poradnika Transplantacja wątroby- Nowe Życie poradnik dla pacjentów VI PRACA NAUKOWA PODSUMOWANIE Zagraniczne przed doktoratem/ po doktoracie/ łącznie Polskie przed doktotatem/ po doktoracie/ łącznie oryginalne 0/14/14 3/7/10 Kazuistyka 0/6/6 5/3/8 poglądowe 0/1/1 7/1/8 rozdziały 0/0/0 0/3/3 listy 0/0/0 0/0/0 komentarze 0/0/0 0/0/0 łącznie 0/21/21 15/14/29 27 publikacji z Impact Factor, w tym 9 jako pierwszy autor Łączny współczynnik oddziaływania IF (bez abstraktów i streszczeń zjazdowych): 26,771 po doktoracie Łączny współczynnik MSWIN/KBN 483,5 Liczba cytowań ( bez autocytowań) z bazy Web of science z dnia roku = 135 Index Hirscha z bazy Web of Science z dnia roku = 7 podsumowanie doniesień zjazdowych: przed doktoratem: zagraniczne - 1, krajowe 6 po doktoracie: zagraniczne - 15, krajowe -5 9

10 Łącznie doniesień zjazdowych 31, w tym zagranicznych - 16, krajowych 11 Publikacje pełno tekstowe w suplementach czasopism: przed doktoratem - 2, po doktoracie - 13 VI. WSKAZANIE OSIĄGNIĘCIA WYNIKAJĄCEGO Z ART. 16 UST. 2 USTAWY Z DNIA 14 MARCA 2003 R. O STOPNIACH NAUKOWYCH I TYTULE NAUKOWYM ORAZ O STOPNIACH I TYTULE W ZAKRESIE SZTUKI (DZ. U. NR 65, POZ.595 ZE ZM.): A - Skrócone omówienie celu naukowego wyżej wymienionych prac i osiągniętych wyników wraz z omówieniem ich ewentualnego wykorzystania. Pierwsza próba przeszczepienia wątroby podjęta przez prof. Starzla ponad 50 lat temu zakończyła się niepowodzeniem, podobnie jak kilka następnych. Ponowna próba transplantacji wątroby również podjęta przez profesora Starzla w 1967 roku zakończyła się sukcesem, ale pacjent przeżył jedynie rok. Postępy w dziedzinie immunologii oraz chirurgii wątroby, jakie dokonały się w kolejnych latach, szczególnie w ostatnim dwudziestoleciu XX wieku sprawiły, że transplantacja wątroby przestała być eksperymentem klinicznym, a stała się powszechnie uznawaną metodą terapii chorych ze schyłkową niewydolnością wątroby. W 1984 roku podjęto pierwszą próbę przeszczepienia dziecku zmniejszonej wątroby pobranej od zmarłego dorosłego dawcy. Po czterech latach wykonano przeszczepienie podzielonej wątroby od dawcy zmarłego dla dwóch biorców: dziecka i osoby dorosłej. W 1989 roku wykonano pierwsze udane przeszczepienie wątroby pobranej od spokrewnionego dawcy. W Polsce próbę pierwszego przeszczepienia wątroby dokonano w 1987 roku w Szczecinie. Pierwsze udane przeszczepienie powiodło się u dziecka w 1990 roku w Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie. Pierwszą w Polsce udaną transplantację wątroby u osoby dorosłej przeprowadzono 30 grudnia 1994 w Klinice Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby Akademii Medycznej w Warszawie, dziś - Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. W 1999 roku wykonano pierwsze udane przeszczepienie od dawcy spokrewnionego. Program transplantacji wątroby rozwija się dynamicznie, zwłaszcza w ciągu ostatnich 12 lat. Do końca 2014 roku w 5 ośrodkach transplantacji w Polsce przeszczepienie wątroby wykonano u 3500 chorych.. Obecnie roczne przeżycie chorych po 10

11 transplantacji wątroby wg danych ELTR (European Liver Transplant Registry) i UNOS (United Network for Organ Sharing) wynosi 85%, 70-75% pacjentów przeżywa od 3 do 5 lat, a przeżycia letnie nie są wcale rzadkością. Kobiety stanowią ponad 1/3 ogólnej liczby biorców przeszczepu. Wśród nich duży odsetek stanowią kobiety w wieku rozrodczym. Wątroba, odgrywa ważną rolę w regulacji hormonalnej ustroju, w wątrobie odbywa się metaboliczna degradacja większości hormonów. Stąd wynikają zaburzenia stężenia i aktywności większości krążących hormonów u chorych z niewydolnością tego narządu. U kobiet z przewlekłą niewydolnością wątroby postępujące zaburzenia metabolizmu estrogenów i progesteronu oraz hormonów tropowych przysadki, prowadzą często do zaburzeń cyklu miesiączkowego, łącznie z zanikiem miesiączkowania. Konsekwencją tych zaburzeń bywa często niepłodność, spadek libido oraz przedwczesne wygaśnięcie czynności jajników. Udane przeszczepienie wątroby umożliwia powrót prawidłowych funkcji organizmu, w tym tak ważnych dla kobiet w wieku rozrodczym czynności hormonalnej. Zwykle w czasie 3 12 miesięcy po transplantacji, dzięki normalizacji parametrów wydolności wątroby powraca prawidłowy metabolizm estrogenów i u 97% przeszczepionych kobiet obserwuje się powrót regularnych cykli miesiączkowych i płodności. Powrót do zdrowia, prawidłowa czynność gonad, poprawa jakości życia oraz coraz dłuższy okres przeżycia pacjentek po transplantacji wątroby sprawia, że wiele z nich powraca do naturalnej aktywności seksualnej i pojawia się u nich naturalna potrzeba posiadania potomstwa. Ciąża po transplantacji wątroby jest ciążą wysokiego ryzyka i aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań powinna być ciążą planowaną. Według zaleceń większości autorów w czasie pierwszego roku po transplantacji wątroby ciąża jest przeciwwskazana, ponieważ jest to okres, w którym dochodzi do stabilizacji czynności wątroby. Dodatkowo leki stosowane w okresie bezpośrednim po transplantacji mogą indukować nadciśnienie, cukrzyca, nawracające zakażenia wirusowe i bakteryjne. Istotne jest także, że część leków, stosowanych we wczesnym okresie potransplantacyjnym, w tym niektóre leki immunosupresyjne, może mieć działanie teratogenne na płód. Dlatego już w czasie kwalifikacji do operacji należy uświadomić pacjentkom możliwość szybkiego powrotu miesiączki i płodność płodności po przeszczepieniu wątroby i zalecić postępowanie antykoncepcyjne. W początkowym okresie po operacji zaleca się stosowanie metod barierowych, a po uzyskaniu stabilizacji czynności wątroby dokonanie wyboru odpowiednich, nowocześniejszych i skuteczniejszych metod. 11

12 I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii we współpracy z Kliniką Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby oraz z Kliniką Chorób Wewnętrznych i Immunoterapii Instytutu Transplantologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego od wielu lat opiekuje się wciąż zwiększającą się grupą kobiet po przeszczepieniu wątroby. Jest to niewątpliwie największa i praktycznie jedyna w Polsce grupa takich pacjentek. W naszej Klinice w 1995 roku odbył się pierwszy w Polsce poród u kobiety po przeszczepieniu wątroby, które wykonał Zespół Transplantacyjny Centrum Zdrowia Dziecka. Od początku mojej pracy zawodowej zajmuję się pacjentkami po przeszczepieniu narządów. Początkowo były to głównie chore po przeszczepieniu nerki, w latach dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku dołączyły do nich chore po przeszczepieniu wątroby. W 2003 roku w mojej pracy doktorskiej pod tytułem: Wybrane zagadnienia położniczo - ginekologiczne u pacjentek przed i po transplantacji wątroby omówiłam przypadek chorej, która jako kolejna po transplantacji wątroby urodziła zdrowe dziecko. Sukcesywnie, w miarę opływu lat i wraz ze zwiększającą się liczbą pacjentek wzrasta również nasze doświadczenie, co ma odzwierciedlenie w pracach opublikowanych przez nasz zespół położniczo ginekologiczny. Obserwacje dotyczące tej grupy chorych przedstawiłam w szeregu publikacji naukowych. 1. Praca pierwsza pod tytułem ciąża i poród po transplantacji wątroby, stanowi retrospektywną analizę problemów położniczych i ginekologicznych wśród 138 pacjentek po transplantacji wątroby. Najczęstsze choroby, które były wskazaniem do przeszczepienia wątroby u tych chorych to autoimmunologiczne zapalenie, pierwotna żółciowa marskość wątroby oraz marskość wątroby o niejasnej etiologii. 77 kobiet z tej grupy było w wieku rozrodczym, a spośród nich 11 zaszło w ciążę. Średni wiek ciężarnych mieścił się między 19 a 38 lat i wynosił 25,6+/- 5,18 lat. Wtórny brak miesiączki przed transplantacją trwał najdłużej 4 lata. Czas od transplantacji do prokreacji mieścił się w szerokim przedziale od 5 miesięcy do 5 lat. Najczęstszym stosowanym lekiem immunosupresyjnym był takrolimus (8 pacjentek), w pozostałych przypadkach stosowano cyklosporynę i azathioprynę. Wszystkie pacjentki otrzymywały glikokortykosteroidy w dawkach podtrzymujących. Chore te urodziły między 33 a 39 tygodniem ciąży. Obserwacje przebiegu ciąży u tych chorych wskazują, że jest to ciąża wysokiego ryzyka i wymaga specjalnej - wzmożonej opieki położniczej. Najczęstszymi powikłaniami, jakie występowały w ciąży był poród przedwczesny (45,5%) i niedokrwistość (45,5%). U dwóch pacjentek stwierdzono cholestazę wewnątrz-wątrobową ciężarnych i zakażenie dróg moczowych. W dwóch przypadkach zaobserwowano wystąpienie wewnątrzmacicznego opóźnienia wzrostu płodu (Intrauterine growth restriction - IUGR). U jednej chorej po 30 tygodniu ciąży 12

13 pojawiły się objawy stanu przed rzucawkowego, u drugiej cukrzyca ciężarnych. Nie zaobserwowano występowania przewlekłego nadciśnienia. Do 28 tygodnia wizyty ginekologiczne odbywały się co 2 tygodnie, a po 28 tygodniu co tydzień. Obok rutynowych badań ciążowych dodatkowo sprawdzano biochemiczne parametry wydolności wątroby oraz jeden raz w miesiącu badania w kierunku zakażenia toksoplazmozą, wirusem cytomegalii oraz wirusami zapalenia wątroby. W trzecim trymestrze ciąży ze względu na ryzyko wystąpienia IUGR co miesiąc badaniem ultrasonograficznym kontrolowano rozwój i dobrostan płodu. Diagnostykę genetyczną inwazyjną przeprowadzono u jednej pacjentki. Wskazaniem do jej wykonania był wiek pacjentki (38 lat). Z pobranego dwukrotnie płynu owodniowego nie udało się niestety uzyskać hodowli komórek. Rozważano możliwość hamowania wzrostu komórek przez stosowane przez ciężarną leki immunosupresyjne, jednakże wykonywane w latach następnych amniopunkcje okazywały się w pełni diagnostyczne. Chora ta urodziła noworodka bez wad wrodzonych w 39 tygodniu ciąży w stanie ogólnym dobrym. Wszystkie noworodki urodzono w dobrym stanie ogólnym z oceną w punktacji Apgar od 8 do 10. Średnia masa urodzeniowa wynosiła 2629 ± 627,89 g. Nie było żadnych wad wrodzonych lub zgonów noworodków. U 4 noworodków (36%) stwierdzono objawy wrodzonego zapalenia płuc, które leczone były farmakologicznie. Chociaż przebycie transplantacji wątroby przez pacjentkę generalnie nie jest wskazaniem do zabiegowego zakończenia ciąży, aż w 9 przypadkach (82%) wykonano cięcie cesarskie, ze wskazań położniczych. Najczęstszym wskazaniem były objawy zagrażającej zamartwicy wewnątrz macicznej płodu (u 4 pacjentek). 2 pacjentki urodziły siłami i drogami natury, co stanowi 18%. Wszystkie pacjentki w okresie okołoporodowym profilaktycznie otrzymywały antybiotyk, nie obserwowano występowania powikłań poporodowych ani w czasie połogu. Nie było zgonów matek w okresie ciąży i połogu. Zgodnie z przyjętymi zasadami żadna z matek nie karmiła dziecka piersią (laktację hamowano farmakologicznie). Objawy ostrego odrzucania przeszczepu wystąpiły u jednej pacjentki, która samowolnie odstawiła leczenie immunosupresyjne w dwudziestym tygodniu ciąży. Wkrótce pojawiły się biochemiczne objawy odrzucania wątroby i rozwinęła się żółtaczka. Pacjentka została hospitalizowana i skutecznie leczona bolusami methyl-prednisolonu. W dalszym przebiegu ciąży chora kontynuowała leczenie immunosupresyjne (azathioprynę i methylprednisolone). W 34 tygodniu ciąży urodziła drogami natury dziecko w stanie ogólnym dobrym. U pozostałych pacjentek objawy odrzucania przeszczepu nie występowały ani w czasie ciąży, ani po jej 13

14 zakończeniu. Według danych z literatury ciąża po transplantacji wątroby nie pogarsza czynności przeszczepionego narządu. Wiadomo, że ryzyko odrzucenia przeszczepu jest największe w ciągu pierwszych 6 miesięcy od operacji. Według danych National Transplant Pregnancy Registry w Stanach Zjednoczonych (NTPR) u 10% ciężarnych występowały objawy ostrego odrzucania przeszczepu, potwierdzonego biopsją wątroby, lecz wszystkie te chore były co najmniej 8 miesięcy po transplantacji. Z dokonanych obserwacji ciąży i porodu u chorych po transplantacji wątroby wynika, że możliwe jest u nich bezpieczne zakończenie ciąży, pod warunkiem ścisłej współpracy pacjentki z położnikiem, hepatologiem i transplantologiem. 2. Druga praca zatytułowana była: Wyniki czterech ciąż wysokiego ryzyka, u kobiet po transplantacji wątroby u których jako lek immunosupresyjny stosowano takrolimus. Wiek pacjentek wahał się od 23 do 32 lat. Czas od transplantacji do prokreacji wahał się od 12 do 59 miesięcy. Etiologia niewydolności wątroby u pacjentek była różna. Pierwsza pacjentka po transplantacji miała liczne powikłania związane z nawracającymi zapaleniami dróg żółciowych i była hospitalizowana kilkakrotnie w celu endoskopowego leczenia zwężeń dróg żółciowych. Chora zaszła w ciążę, jak się później okazało - bliźniaczą, 31 miesięcy po transplantacji wątroby, po 30 dniach od ostatniego protezowania dróg żółciowych. W 28 tygodniu ciąży pacjentkę hospitalizowano z powodu objawów cholestazy i zagrażającego porodu przedwczesnego. Leczono ją zachowawczo. Po wykonaniu badania ultrasonograficznego, badań biochemicznych, poprawie parametrów laboratoryjnych i stanu klinicznego została wypisana do domu. W 32 tygodniu ciąży chora powróciła do szpitala z rozpoczynającym się porodem przedwczesnym. Wkrótce odpłynął płyn owodniowy. Rozwiązano ją w 34 tygodniu ciąży cięciem cesarskim: urodziła córkę i syna w dobrym stanie ogólnym, oboje uzyskało 8 punktów Apgar. U kolejnej opisanej pacjentki, w 20 tygodniu, ciąży pojawiło się złe samopoczucie, i żółtaczka. Rozważano wystąpienie ostrego odrzucania przeszczepu a także możliwość ciążowej cholestazy wewnątrz wątrobowej. Różnicowanie między cholestazą a odrzucaniem przeszczepu jest niezwykle trudne. Wewnątrz wątrobowa cholestaza ciężarnych należy do najczęstszych patologii wątroby występujących w ciąży. Zwykle pojawia się w III trymestrze ciąży, rzadko występuje wcześniej. Jest ona jest wykładnikiem upośledzenia czynności hepatocytów i uszkodzenia kanalików żółciowych, co w efekcie doprowadza do zastoju żółci w wątrobie, wzrostu aktywności fosfatazy alkalicznej, aminotransferaz wątrobowych oraz stężenia kwasów żółciowych. Gromadzenie kwasów żółciowych w tkance podskórnej objawia się świądem skóry, a co ważniejsze nasila kurczliwość mięśnia macicy oraz skurcz naczyń 14

15 kosmkowych, prowadzi do uszkodzenia ścian naczyń pępowinowych i w konsekwencji niedotlenia płodu. U 19-60% matek z wewnątrz wątrobową cholestazą ciężarnych dochodzi do porodów przedwczesnych. Zgony wewnątrzmaciczne występują w 0,4-4,1%, a niedotlenienie płodu aż w 22-33%. Z tego powodu noworodki tych matek, niezależnie od drogi rozwiązania, mają często niższą ocenę w skali Apgar. Definitywne rozstrzygnięcie między cholestazą i odrzucaniem przeszczepionej wątroby dokonuje się na podstawie biopsji wątroby, co nie zawsze jest możliwe. W analizowanym przypadku, ewidentną przyczyną ostrego odrzucania przeszczepu jak się wkrótce okazało było samowolne odstawienie przez pacjentkę leku immunosupresyjnego na 3 tygodnie. Zastosowano leczenie bolusami sterydów z dobrym efektem. Po ponownym włączeniu leczenia immunosupresyjnego dalszy przebieg ciąży był prawidłowy do 34 tyg., kiedy to rozpoczął się poród przedwczesny i chora urodziła wcześniaka o masie 1990 g, ocenionego na 6 punktów w skali Apgar. Trzecia pacjentka, w 8 tygodniu ciąży była hospitalizowana z powodu zagrażającego poronienia i leczona gestagenami z dobrym wynikiem. W drugim trymestrze rozwinęła zakażenie dróg moczowych leczone skutecznie antybiotykami. W 38 tygodniu ciąży została rozwiązana cięciem cesarskim z powodu objawów zagrażającej infekcji wewnątrzmacicznej płodu. Urodzono dziecko o masie 2110 g w stanie ogólnym dobrym 8 punktów w skali Apgar. Czwarta pacjentka, u której wskazaniem do przeszczepienia było stwardniejące zapalenie dróg żółciowych (PSC), z towarzyszącym wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, hospitalizowana była w 9 tygodniu ciąży z powodu zagrażającego poronienia. Po trzech tygodniach zaobserwowano zaostrzenie objawów wrzodziejącego zapalenie jelit, pobrano posiewy i stwierdzono zakażenie Clostridium difficile. Leczona była doustnie metronidazolem z dobrym skutkiem. W 27 tygodniu ciąży była ponownie hospitalizowana z powodu zagrażającego porodu przedwczesnego. Urodziła drogami natury w 34 tygodniu ciąży dziecko masy 2210 g, ocenione na 8 punktów w skali Apgar. Najczęstszym powikłaniem ciąży u opisanych pacjentek był poród przedwczesny. We współczesnej literaturze przyjmuje się, że jedna z przyczyn porodu przedwczesnego może być rozwój infekcji. Wiadomo, że stosowanie leków immunosupresyjnych i osłabia odporność organizmu i jednocześnie zwiększa ryzyko wystąpienia zakażeń bakteryjnych, wirusowych, grzybiczych oraz pasożytniczych. Wystąpienie zakażenia dróg moczowych, które jest jednym z najczęstszych zakażeń u wszystkich ciężarnych, może u pacjentek z przewlekłym leczeniem immunosupresyjnym wywołać ciężkie powikłania. Z pracy wynika, że w celu zmniejszenia odsetka porodów przedwczesnych i powikłań zapalnych u ciężarnej i dziecka, wskazane jest monitorowanie parametrów 15

16 infekcji i skuteczne leczenie zakażeń pod kontrolą badań bakteriologicznych w czasie ciąży. Ścisłe monitorowanie pacjentek i konsultowanie wyników z doświadczonym zespołem transplantologów oraz dobra opieka neonatologiczna jest absolutnie konieczne, by kobiety po transplantacji wątroby mogły donosić ciążę i urodzić dzieci zdolne do życia i w dobrym stanie ogólnym. 3. W kolejnej pracy opisałam drogę porodu u pacjentek po transplantacji wątroby. Ciąże u chorych po przeszczepieniu narządu są uważane powszechnie przez położników za ciąże wysokiego ryzyka. Jednakże, współcześnie panuje zgodny pogląd, że przebycie przeszczepienia narządu nie jest wskazaniem do zakończenia ciąży lub porodu drogą cięcia cesarskiego. Przeciwnie, preferowane są porody drogami i siłami natury, ponieważ jest wtedy mniejsze ryzyko wystąpienia zakażenia, mniejsza utrata krwi, szybszy powrót do dobrej formy fizycznej. Porody zabiegowe powinny być przeprowadzane ze wskazań położniczych lub towarzyszących ciężkich chorób ogólnych. Decyzję o cięciu cesarskim powinien podejmować doświadczony położnik oceniając aktualny stan zdrowia matki i płodu oraz wszystkie możliwe zagrożenia z tym związane. W trakcie porodu siłami natury, jeżeli pojawia się sytuacja zagrożenia zdrowia lub życia matki lub dziecka, jak na przykład powtarzające się bradykardie płodu, nieprawidłowe zapisy kardiotokograficzne, zagrażająca infekcja wewnątrzmaciczna płodu, brak postępu porodu, położnik ma wszelkie prawa do zmiany decyzji i rozwiązania ciężarnej drogą cięcia cesarskiego. W latach w Klinice odbyło się 20 porodów u pacjentek po transplantacji wątroby, wśród nich 3 urodziły po raz drugi po Ltx. Analiza drogi porodu u pacjentek po transplantacji wątroby, wykazała, że 14 porodów ukończono drogą cięcia cesarskiego (70%) i tylko w sześciu przypadkach porody się odbyły drogami i siłami natury (30%). Oceniając każdy z przypadków można stwierdzić, że wszystkie cięcia cesarskie były wykonane ze wskazań położniczych. 3 pacjentki rozwiązano cięciem cesarskim z powodu zagrażającej zamartwicy wewnątrzmacicznej płodu w pierwszym okresie porodu, 2 pacjentki rodzące po raz pierwszy z powodu położenia miednicowego. W dwóch przypadkach cięcie cesarskie wykonano z powodu zagrażającej rzucawki, dodatkowo u jednej chorej wskazaniem do cięcia cesarskiego była ciąża bliźniacza z zespołem podkradania i wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu ( IUGR - intrauterine growth retardation) u jednego z bliźniąt oraz cholestaza wewnątrzwątrobowa ciężarnych. W jednym przypadku cięcie cesarskie wykonano z powodu przebytej operacji wyłuszczenia mięśniaków z otwarciem jamy macicy i w jednym z powodu niskiej masy płodu w porodzie przedwczesnym. W czterech 16

17 przypadkach wykonano elektywne cięcia cesarskie: u 2 pacjentek z powodu przebytego uprzednio cięcia cesarskiego i u 2 z powodu zaawansowanego, według kryteriów położniczych, wieku pacjentek 35 i 38 lat. Średnia masa urodzeniowa dzieci po cięciu cesarskim wynosiła 2787+/-537 g, a ocena punktowa skali Apgar 5 minut po porodzie wahała się między 4 a 10 punktów. U pacjentek rodzących drogami i siłami natury, porody się odbywały w znieczuleniu zewnątrz oponowym, zapewniającym komfort i skuteczny efekt przeciwbólowy. Pacjentki te urodziły dzieci o masie 2725+/-554g. w dobrym stanie ogólnym (8-10 punktów w skali Apgar) i przebywały w szpitalu średnio 4 dni krócej niż pacjentki po cięciu cesarskim. Zwraca uwagę duży odsetek cięć cesarskich u tych pacjentek w porównaniu z doniesieniami autorów z innych ośrodków. Dla kobiet po transplantacji wątroby urodzenie dziecka jest wydarzeniem wyjątkowym i zazwyczaj nie planują one następnej ciąży. Nie bez znaczenia jest oczekiwanie pacjentki na bezstresowe dla dziecka warunki przyjścia na świat. Należy spodziewać się, że w miarę nabywania doświadczenia przy prowadzeniu ciąż i porodów w tej wyjątkowej grupie pacjentek, uda się ten odsetek zmniejszyć, co może być finalnym efektem współpracy wielu specjalistów w czasie ciąży, porodu i połogu. 4. W następnej pracy opisałam: niskodawkową antykoncepcję hormonalną u kobiet po przeszczepieniu wątroby. Poprawa stanu zdrowia, powrót czynności układu podwzgórze przysadka jajniki, prawidłowych cykli miesiączkowych i przywrócenie płodności wkrótce po przeszczepieniu wątroby stwarza możliwość pojawienia się ciąży w okresie niekorzystnym dla jej rozwoju, a więc wtedy, gdy istnieje wysokie ryzyko odrzucania narządu, stosowane są jeszcze wysokie dawki leków immunosupresyjnych, występuje zagrożenie rozwojem zakażeń oportunistycznych, a w niektórych przypadkach stosowane leki immunosupresyjne uznane za teratogenne. Nie budzi wątpliwości potrzeba stosowania skutecznej antykoncepcji, przede wszystkim we wczesnym okresie po transplantacyjnym. Pogląd, że ubezpłodnienie w czasie transplantacji osób nieplanujących dzieci jest najlepszą metodą antykoncepcyjną jest kontrowersyjny. Z pewnością jest to najskuteczniejsza metoda, ale jest ona praktycznie nieodwracalna. W Polsce postępowanie takie jest prawnie niedozwolone. Istnieją doniesienia, że antykoncepcja hormonalna jest dobrze tolerowana przez pacjentki po przeszczepieniu wątroby, z wyjątkiem tych, które mają źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze i zespół Budd-Chiari. Nie ma wątpliwości, że w tej grupie chorych dobór metody antykoncepcji musi być indywidualizowany. Przedstawiono obserwacje dotyczące tolerancji i bezpieczeństwa stosowanej antykoncepcji hormonalnej u 15 17

18 chorych będących pod opieką naszej Kliniki. Średni wiek pacjentek po transplantacji wątroby, pozostających pod naszą opiekę wynosił 28,53=/-3,54 lat (w przedziale: lat). W okresie 1 8 miesięcy u pacjentek powróciły regularne cykle miesiączkowe. Pacjentkom tym zaproponowano nisko dawkową antykoncepcję hormonalną doustną lub transdermalną. Warunkiem włączenia do badania była stabilna czynność przeszczepionego narządu i ścisły kontakt z zespołem lekarzy prowadzących. W okresie 3, 6 i 12 miesięcy stosowania antykoncepcji hormonalnej przeprowadzano badanie ginekologiczne, laboratoryjne. Monitorowano biochemiczne parametry wydolności wątroby, nerek, stężenie leków immunosupresyjnych, a także masę ciała oraz ciśnienie tętnicze. W czasie co najmniej 12-miesięcznej obserwacji nie zaobserwowano wystąpienia żadnej ciąży ani pogorszenia parametrów wydolności wątroby oraz objawów odrzucenia przeszczepu. W nieznacznym zakresie, bez znamienności statystycznej, wzrosła aktywność enzymów wątrobowych i bilirubiny. Wartości ciśnienia tętniczego były stabilne. Zwiększona wrażliwość gruczołu sutkowego i skąpe plamienie były jedynymi odchyleniami występującymi u pacjentek. Spośród badanej grupy trzy pacjentki w kontrolowany sposób odstawiły preparaty hormonalne celem prokreacji i następnie zaszły w ciążę w dozwolonym czasie. Obserwacje wskazujące na możliwość bezpiecznego stosowania hormonalnych preparatów antykoncepcyjnych u tych chorych są przydatne do leczenia niektórych patologii. Leki te, poza działaniem zapobiegającym ciąży mogą być wykorzystane w celu zmniejszenie obfitych miesiączek, regulacji cyklu miesiączkowego, zmniejszenia częstości powstawania torbieli czynnościowych i nowotworów jajników. Z kilkuletnich obserwacji tej grupy chorych wynika, że wielokrotnie chore te poddawane były zabiegom operacyjnym z powodu torbieli krwotocznych i folikularnych jajników. 5. W kolejnej pracy pod tytułem: Wyniki ciąży u biorczyń wątroby, przedstawiono dalsze doświadczenia wynikające z obserwacji przebiegu ciąży i porodów u pacjentek - biorczyń przeszczepu wątroby w latach dokonano analizy retrospektywnej przebiegu ciąż i porodów w grupie 35 pacjentek, które urodziły 40 noworodków. Wszystkie ciąże, poza jedną były planowane. Wyjątkiem była 37- letnia pacjentka, z wtórnym brakiem miesiączki trwającym około 1,5 roku. Pacjentka ta zaszła w ciążę 2,5 miesiąca po transplantacji wątroby. W badanej grupie, u jednej pacjentki stwierdzono ciążę bliźniaczą, a 5 pacjentek urodziło po raz kolejny. Średni wiek pacjentek w czasie prokreacji wynosił 28,8 lat, średni czas od transplantacji do prokreacji wynosił 67,6 miesięcy. Najczęstszą przyczyną niewydolności wątroby było autoimmunologiczne zapalenie lub marskość wątroby. Większość pacjentek, w schemacie leczenia immunosupresyjnego otrzymywała takrolimus z glikokortykoidami, rzadziej cyclosporynę. Wszystkie pacjentki ściśle monitorowano 18

19 ambulatoryjnie. Biochemiczne parametry wydolności wątroby do 28 tygodnia ciąży badano co 2 tygodnie, a badania w kierunku infekcji wirusowych, bakteryjnych i pierwotniakowych co miesiąc - do momentu porodu. Najczęstszymi powikłaniami ciąży były: poród przedwczesny i wcześniactwo - 30,8%, nadciśnienie tętnicze - 25,6%, objawowe zakażenie dróg moczowych - 18%. U 3 pacjentek wystąpiła wewnątrz wątrobowa cholestaza ciężarnych, u 1 pacjentki cukrzyca ciążowa, u 2 ciężka niedokrwistość wymagająca transfuzji masy erytrocytarnej. W grupie prowadzonych pacjentek w trzech przypadkach (7,7%) wystąpiły objawy ostrego odrzucanie przeszczepu. Wśród nich jedna pacjentka już omawiana, która zaszła w ciążę 2,5 miesiąca po przeszczepieniu, w okresie niestabilnej czynności przeszczepu. Kolejna pacjentka odstawiła leki immunosupresyjne w przekonaniu, że czyni to dla dobra dziecka. U trzeciej pacjentki zaobserwowano w trakcie badań kontrolnych pogorszenia parametrów wydolności wątroby bez uchwytnej przyczyny. U wszystkich chorych zastosowano leczenie bolusami sterydowymi, uzyskując dobrym efekt, bez negatywnego wpływu na przebieg ciąży i stan płodu. Tylko 8 pacjentek (20,5%) urodziło drogami i siłami natury. U wszystkich pacjentek stosowano profilaktykę antybiotykową i znieczulenie porodu celem zwiększenia komfortu dla matek. Pozostałe porody odbyły się poprzez cięcie cesarskie. Wszystkie noworodki urodziły się w dobrym stanie ogólnym lub dość dobrym, ze średnią masą urodzeniową 2877±633. Niska masa urodzeniowa poniżej 2500 g dotyczyła 8 (20%) noworodków. U wszystkich pacjentek połóg przebiegał bez powikłań, średni pobyt w szpitalu po porodzie siłami natury trwał 4 dni, a po cięciu cesarskim 5-6 dni. U wszystkich pacjentek zahamowano laktację. 6. W następna praca pod tytułem: Ryzyko zajścia w ciążę u biorczyń nerek i wątroby to retrospektywne badanie porównawcze. Dokonano w nim porównawczej analizy przebiegu ciąż u kobiet po przeszczepieniu nerki i wątroby i oceny stanu urodzeniowego noworodków w obydwu grupach. Przeanalizowano grupę kobiet po transplantacji nerki lub wątroby, które urodziły w I Katedrze i Klinice Położnictwa i Ginekologii WUM w okresie od 1 stycznia 2005 r. do 1 lutego 2010 r. Analizą objęto 38 porodów u 19 chorych po transplantacji nerki i 19 po transplantacji wątroby. U 6 kobiet po transplantacji nerki był to drugi poród, natomiast w grupie po transplantacji wątroby 2 kobiety urodziły po raz drugi, jedna po raz trzeci oraz jedna po raz czwarty. Uzyskano następujące wyniki: średni wiek kobiet w obydwu grupach był podobny. Chore po transplantacji nerki zachodziły w ciążę w krótszym czasie po transplantacji niż po przeszczepieniu wątroby. Najczęstszym powikłaniem w czasie ciąży było nadciśnienie, szczególnie u biorczyń nerki (79% vs 10,5%). Częściej również u biorczynie nerki zaobserwowano stan przed rzucawkowy (31,6% vs 10,5%), zakażenie 19

20 dróg moczowych (31,6% vs 10,5%) i niedokrwistość, wymagającą podawania erytropoetyny i/lub przetoczeń krwi (21% vs 10,5%). Cukrzycę ciężarnych rozpoznano u 2 pacjentek po transplantacji nerki (jedną leczono dietą, a drugą insuliną). 3 pacjentki po transplantacji wątroby miały objawy ostrego odrzucenia przeszczepu, leczone intensywnie bolusami sterydowymi z dobrym skutkiem. U żadnej chorej nie doszło do utraty przeszczepu. Najczęściej stosowane leki immunosupresyjne u chorych to takrolimus i glikokortykosteroidy. Dawki leków w obu grupach były modyfikowane indywidualnie, w zależności od stężenia leku w krwi. Średni czas trwania ciąży był krótszy u biorczyń nerek niż u biorczyń wątroby (34,9 tygodnie vs 37,5 tygodni). Drogami i siłami natury urodziło 5 pacjentek: jedna po transplantacji nerki i cztery po transplantacji wątroby. U 14 (73, 7%) pacjentek po transplantacji nerki i u 8 (42,1%) po transplantacji wątroby poród zakończono cięciem cesarskim z nagłych wskazań (najczęściej zagrażająca zamartwica wewnątrzmaciczna płodu 57,9% vs 31,6 %). Elektywne cięcie cesarskie wykonano u 4 (21%) kobiet po transplantacji nerki i u 7 (36, 8%) - po transplantacji wątroby. Żadna z matek w naszym materiale nie karmiła piersią ze względu na stosowane leczenie immunosupresyjne. U żadnej pacjentki nie stwierdzono występowania powikłań w czasie połogu. Nie było zgonów matek w związku z ciążą. Średnia masa urodzeniowa ciała noworodków była niższa w grupie chorych po transplantacji nerki niż po transplantacji wątroby (2246 g vs 2946 g). Występowanie wcześniactwa było również częstsze u dzieci kobiet po transplantacji nerki (62,3 % vs 26,3%). U dwóch pacjentek po transplantacji nerki doszło do skrajnie wczesnego zakończenia ciąży (24 i 27 tygodni). Dzieci matek po transplantacji nerki częściej niż matek po transplantacji wątroby miały hipotrofię wewnątrzmaciczną (47% vs 11%) i niską masę urodzeniową - poniżej 2500 g (58% vs 11%). U 3 noworodków matek po przeszczepieniu nerki stwierdzono infekcję wewnątrzmaciczną. U czwórki dzieci rozpoznano występowanie wad wrodzonych. W dwóch przypadkach były to wady serca: defekt przegrody komorowej u dwóch noworodków matek po transplantacji nerki, w tym u jednego z współistnieniem przetrwałego otworu owalnego. Jedno dziecko matki po transplantacji nerki i jedno dziecko matki po transplantacji wątroby miało wadę układu moczowego. We wnioskach stwierdzono, że u pacjentek po transplantacji wątroby powikłania ciąży, wcześniactwo, niska masa urodzeniowa, infekcje występują rzadziej aniżeli po transplantacji nerki. Rokowanie zależy od czynności przeszczepionego narządu w chwili zajścia w ciążę. Dużym obciążeniem, zmuszającym często do przedwczesnego zakończenia ciąży jest obecność nadciśnienia tętniczego u kobiet po transplantacji nerki. Reasumując, należy stwierdzić, że ciąża po transplantacji narządu jest ciąża wysokiego ryzyka. Obserwuje się występowanie mniejszej liczby powikłań w ciąży u 20

21 chorych po przeszczepieniu wątroby niż u chorych po przeszczepieniu nerki. Najczęstszym powikłaniem jest poród przedwczesny oraz konieczność ukończenia ciąży cięciem cesarskim. Obserwuje się, że zajście w ciążę we wczesnym okresie po transplantacji wiąże się z wyższym ryzykiem wystąpienia powikłań. Zaleca się więc, aby te pacjentki zachodziły w ciążę w sposób planowy, najlepiej po upływie co najmniej 12 miesięcy od transplantacji. Do tego czasu wskazane jest stosowanie skutecznej antykoncepcji. Jedną nich jest nisko dawkowa antykoncepcja hormonalna. Jej stosowanie musi przebiegać jednak pod ścisłą kontrolą lekarską. Dobra współpraca pacjentki z lekarzami prowadzącymi zwiększa szansę urodzenia dziecka zdolnego do życia i umożliwia wcześniejsze rozpoznanie zagrożenia zarówno dla ciąży jak i dla przeszczepionego narządu. 7. W kolejnej pracy podjęto retrospektywną analizę przebiegu ciąży i porodu u 45 pacjentek po przeszczepieniu wątroby, będących pod opieką Kliniki, które w latach urodziły 54 dzieci w celu oceny wpływu czasu, jaki minął od transplantacji na rozwój płodu. W badanej grupie 8 pacjentek urodziło w tym czasie dwukrotnie, jedna powiła bliźniaki. Dwie pacjentki były po dwukrotnej transplantacji, jedna po transplantacji wątroby i nerki. Tylko w jednym przypadku dawcą fragmentu wątroby był członek rodziny pacjentki. U trzech pacjentek podczas ciąży nastąpił epizod odrzucania przeszczepu, leczony z powodzeniem pulsami sterydów z dobrym skutkiem. U jednej z pacjentek ze względu na pogorszenie funkcji wątroby wykonano retransplantację wkrótce po porodzie. U jednej pacjentki w chwili zajścia w ciąży stwierdzono nieprawidłowe parametry wydolności wątroby przeszczepionej, jednak pomimo bezpośredniego zagrożenia życia nie wyraziła ona zgody na przerwanie ciąży ze wskazań zdrowotnych. Zmarła wkrótce po cięciu cesarskim wykonanym w 29 tygodniu. Ciążę ukończono cięciem cesarskim w 37 przypadkach (82,1%), pozostałe pacjentki urodziły drogami i siłami natury (n=13, 28.6%). Średni wiek pacjentek w chwili zajścia w ciążę wyniósł 27 lat (27.53), do koncepcji dochodziło zazwyczaj ponad 4 i pół roku po przeszczepieniu (od 2,5 miesięcy do 14 lat).średni czas trwania ciąży w obserwowanej grupie wyniósł 37 (36.94) tygodni. Pacjentki, które urodziły przedwcześnie do 34 tygodnia zachodziły w ciążę ok. 4 i pół roku (n=9 4.65) po operacji, te które urodziły pomiędzy 34 a 36 tygodniem 3 lata po operacji (n= ) natomiast okres ten po skończonym 37 tygodniu ciąży (n=36) wyniósł 4,77 roku. Przeciętna masa urodzeniowa noworodków wynosiła 2838 gramów (odpowiednio 1897gr, 2324gr i 3125gr). 14 (31.08%, z czego 9 w grupie poniżej 34Hbd) noworodków urodziło się z niską masą urodzeniową (poniżej 2500g) a 30 z 21

22 masą poniżej 3000 gram. U 13 (28.86%) kobiet ciąża przebiegała bez powikłań. Przeciętny czas od przeszczepienia do zapłodnienia w tej grupie wyniósł 7 (6.96) lat i był dłuższy niż w całej badanej grupie. U 19 (42.18%) pacjentek rodzących przed 36 tygodniem ciąży odstęp między ciążą a przeszczepieniem był krótszy i wyniósł roku niż u rodzących powyżej 36 tygodnia ciąży odstęp 4.77 roku. Najkrótszy odstęp od transplantacji do początku ciąży wyniósł 3 miesiące. U trzech (6.6%) pacjentek doszło do epizodów ostrego odrzucania przeszczepu w II lub III trymestrze, leczonych sterydami pomimo to u pacjentek tych ciąże ukończono odpowiednio w 34, 35 i 36 tygodniu. Ciąża u pacjentek po przeszczepieniu wątroby wiąże się z wystąpieniem powikłań w postaci porodu przedwczesnego, cholestazy, małopłytkowości, oraz innych schorzeń wynikających z nieprawidłowej czynności przeszczepionego narządu. Ze względu na ryzyko wystąpienia ostrego odrzucania przeszczepu ciąże u chorych po transplantacjach muszą być pod ścisłym nadzorem położników i hepatologów - niezbędna jest regularna ocena kliniczna i kontrola parametrów funkcji graftu (AST, ALT, bilirubina, LDH, PLT). Wraz z czasem jaki minął od transplantacji ryzyko powikłań w ciąży i porodu przedwczesnego wydaje się być mniejsze, jednak przykład analizowanej grupy nie stwierdził tego jednoznacznie i konieczna jest kontynuacja obserwacji. Oceniając retrospektywnie pacjentki pod kątem sposobu ukończenia porodu nie wykazano różnic istotnych między grupami pod względem masy płodu, wieku ciążowego. Nie wykazano także różnic w czasie hospitalizacji pacjentek w zależności od drogi ukończenie porodu. W chwili porodu pacjentki rodzące siłami natury były młodsze o prawie dwa lata od pacjentek rozwiązane przez cięcie cesarskie. Po transplantacji wątroby niema przeciwwskazań do porodu drogami i siłami natury. U pacjentek z prawidłową funkcją wątroby i stabilnym leczeniu immunosupresyjnym cięcie cesarskie powinno być wykonywane jedynie z przyczyn położniczych, często jednak cięcie jest wykorzystywany ze względu na konieczność szybkiego ukończenia ciąży i brak warunków do porodu drogami natury. Przebieg ciąży, moment jej ukończenia i wewnątrzmaciczny rozwój płodu w opisywanej grupie w dużej mierze zależny był od funkcji przeszczepionego narządu, a nie czasu jaki minął od transplantacji i wieku pacjentek. 22

23 B. Wnioski Przedstawiony cykl prac zawiera badania kliniczne i opisy przypadków klinicznych dotyczących różnorodnych form opieki nad pacjentami po przeszczepieniu wątroby lub nerki. Bezpośrednio po transplantacji pacjentki te pozostają pod naszą opiekę ginekologiczno-położniczą. Wyniki tych prac oraz obserwacje i analiza problemów występujących w tej konkretnej grupie pacjentek miały istotne znaczenia w doskonaleniu jakości opieki nad nimi. Miało to duże znaczenie w podejmowaniu ważnych dla nich decyzji odnośnie zajścia w ciążę, jej kontynuacji, a często również podjęcia decyzji o zakończeniu ciąży w bezpiecznym okresie zarówno dla matki jak i dla noworodka. Wnioski z powyższych prac miały konkretne zastosowanie praktyczne i przyczyniły się do poprawy specjalistycznej opieki w tej grupie pacjentów. W podsumowaniu należy stwierdzić, że udana ciąża i poród po transplantacji wątroby są możliwe pod warunkiem ścisłej współpracy pacjentki z położnikiem, hepatologiem, transplantologiem i neonatologiem. A) Tytuł osiągnięcia naukowego: Opieka położniczo - ginekologiczna nad pacjentkami przed i po transplantacji wątroby. Nadzór i leczenie zaburzeń miesiączkowania. Wybór metody antykoncepcji. Prowadzenie ciąży z wyborem drogę rozwiązania ciąży wraz z opieką poporodową. Diagnostyka i leczenie objawów okresu około menopauzalnego. B) Publikacje wchodzące w skład osiągnięcia naukowego: 1. Jabiry-Zieniewicz Z., Cyganek A., Luterek K., Bobrowska K., Kamiński P., Ziółkowski J., Zieniewicz K., Krawczyk M.: Pregnancy and delivery after liver transplantation. Źródło: Transplantation Proceeding; opis fizyczny: 2005; Vol. 37; nr 2: Wskaźnik: Impact Factor ISI: 0,799, punkty MNiSW/KBN: 10. Wkład habilitantki: 85% - pierwszy autor pracy, projektowanie badania, gromadzenie bazy danych, analiza kliniczna wyników i leczenie pacjentek, opracowanie statystyczne wyników, archiwizacja wyników klinicznych, opracowanie manuskryptu. 2. Jabiry-Zieniewicz Z., Kamiński P., Pietrzak B., Cyganek A., Bobrowska K., Ziółkowski J., Ołdakowska - Jedynak U., Zieniewicz K., Pączek L., Jankowska I., 23

24 Wielgoś M., Krawczyk M.: Outcome of four high-risk pregnancies in female liver transplant recipients on tacrolimus immunosuppression. Źródło: Transplantation Proceeding; opis fizyczny: 2006; Vol. 38; nr 1: Wskaźnik: Impact Factor ISI: 0,962, punkty MNiSW/KBN: 10 Wkład habilitantki: 85% - pierwszy autor pracy, projektowanie badania, gromadzenie bazy danych, analiza kliniczna wyników i leczenie pacjentek, opracowanie statystyczne wyników, archiwizacja wyników klinicznych, opracowanie manuskryptu. 3. Jabiry-Zieniewicz Z., Bobrowska K., Kamiński P., Wielgoś M., Zieniewicz K., Krawczyk M.: Low-dose hormonal contraception after liver transplantation. Źródło: Transplantation Proceeding; opis fizyczny: 2007; Vol. 39; nr 5: Wskaźnik Impact Factor ISI: 1,027 punkty MNiSW/KBN: 20 Wkład habilitantki: 85% - pierwszy autor pracy, projektowanie badania, gromadzenie bazy danych, analiza kliniczna wyników i leczenie pacjentek, opracowanie statystyczne wyników, archiwizacja wyników klinicznych, opracowanie manuskryptu. 4. Jabiry-Zieniewicz Z., Wielgoś M., Bobrowska K., Pietrzak B., Kamiński P., Durlik M., Zieniewicz K.: Mode of delivery in women after liver transplantation. Źródło: Transplantation Proceeding; opis fizyczny: 2007; Vol. 39; nr 9: Wskaźnik: Impact Factor ISI: 1,027, punkty MNiSW/KBN: 20 Wkład habilitantki: 80% - pierwszy autor pracy, projektowanie badania, gromadzenie bazy danych, analiza kliniczna wyników i leczenie pacjentek, opracowanie statystyczne wyników, archiwizacja wyników klinicznych, opracowanie manuskryptu. 5. Jabiry-Zieniewicz Z., Szpotańska-Sikorska M., Pietrzak B., Kociszewska-Najman B., Foroncewicz B., Mucha K., Zieniewicz K., Krawczyk M., Wielgoś M.: Pregnancy outcomes among female recipients after liver transplantation: further experience. Źródło: Transplantation Proceeding; opis fizyczny: 2011; Vol. 43; nr 8: Wskaźnik: Impact Factor ISI: 1,005, punkty MNiSW/KBN: 15 Wkład habilitantki: 85 % - pierwszy autor pracy, projektowanie badania, gromadzenie bazy danych, analiza kliniczna wyników i leczenie pacjentek, opracowanie statystyczne wyników, archiwizacja wyników klinicznych, opracowanie manuskryptu. 6. Wielgoś M., Szpotańska-Sikorska M., Mazanowska N., Bomba-Opoń D., Kociszewska-Najman B., Jabiry-Zieniewicz Z., Cyganek A., Kamiński P., Pietrzak B.: Pregnancy risk in female kidney and liver recipients: a retrospective comparative study. Źródło: Journal Maternal Fetal Neonatal Medicine; opis fizyczny : 2012; Vol. 24