FORMULARZ OFERTY. (nazwa przedmiotu zamówienia) działalność gospodarcza prowadzona na podstawie (nazwa, nr rejestru/ewidencji)...

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do SIWZ pieczęć Wykonawcy/Wykonawców FORMULARZ OFERTY Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na: Czyszczenie urządzeń sozotechnicznych, sieci kanalizacyjnych i deszczowych wraz z wpustami ulicznymi oraz odbiorem, transportem i unieszkodliwieniem odpadów powstałych w wyniku świadczenia tej usługi a także dokonywanie napraw i usuwanie awarii związanych z realizacją niniejszej umowy w kompleksach administrowanych przez Komendę Portu Wojennego Gdynia. MY NIŻEJ PODPISANI (nazwa przedmiotu zamówienia) Nazwa... Siedziba... Nr telefonu... Nr faksu... nr NIP... nr REGON... działalność gospodarcza prowadzona na podstawie (nazwa, nr rejestru/ewidencji) (W przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich wspólników spółki cywilnej lub członków konsorcjum) Wykonawca jest Przedsiębiorstwem: ZAZNACZYĆ X WE WŁAŚCIWYM POLU Mikro/małym/ średnim Innym (niż wskazane powyżej) Zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z , s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych. Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR. Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR. Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR. 1. OFERUJEMY wykonanie przedmiotu zamówienia na następujących warunkach: 1

2 1. Kryterium: Cena brutto Cena brutto w zł za czyszczenie urządzeń sozotechnicznych w zł suma wierszy od 1 do 120 w kolumnie nr 15 kalkulacji ceny ofertowej słownie: zł 2. Kryterium: Stawka RBG* DOTYCZY USUWANIA AWARII/ DOKONANIA NAPRAW Cena brutto za 1 roboczogodzinę (1 Rbg) usunięcia awarii/dokonania naprawy w zł zł. słownie: 3. Kryterium: Marża do ceny zakupu nowych części Marża w % (marża nie może przekroczyć 10 % udokumentowanej ceny zakupu) % słownie:. * stawka roboczogodziny brutto musi: - zawierać wszelkie koszty związane z realizacją zamówienia; - zostać obliczona z uwzględnieniem przepisów ustawy z dnia 10 a 2002 r. o minimalnym wynagrodzeniu za pracę (Dz. U Nr 200 poz z późn. zm.) oraz Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 12 września 2017 r. w sprawie wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę oraz wysokości minimalnej stawki godzinowej w r. (Dz.U. z 2017 r. poz. 1747) 2. SKŁADAMY OFERTĘ na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia. 3. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia (SIWZ) oraz wyjaśnieniami i zmianami SIWZ przekazanymi przez Zamawiającego i uznajemy się za związanych określonymi w nich postanowieniami i zasadami postępowania. 4. AKCEPTUJEMY warunki płatności określone przez Zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 5. JESTEŚMY związani ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 6. OŚWIADCZAMY, że sposób reprezentacji Wykonawcy*/Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia* do potrzeb zamówienia jest następujący:. (Wypełniają jedynie przedsiębiorcy składający wspólną ofertę) 7. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się z istotnymi dla Stron postanowieniami umowy określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnej z ofertą, na warunkach określonych w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, w miejscu i terminie wyznaczonych przez Zamawiającego. 8. WADIUM wniesione w formie pieniężnej należy zwrócić na rachunek:.. 9. OŚWIADCZAMY, że zamówienie wykonamy bez udziału podwykonawców/z udziałem podwykonawców* w następującym zakresie: 2

3 Opis części zamówienia, której wykonanie Wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcy Podwykonawca (nazwa i adres) - jeżeli są znani WSZELKĄ KORESPONDENCJĘ w sprawie przedmiotowego postępowania należy kierować na poniższy adres: imię i nazwisko:. tel.:.. faks: OFERTĘ składamy na stronach. 12. WRAZ Z OFERTĄ składamy następujące oświadczenia i dokumenty na..stronach: Formularz 1 oświadczenie o którym mowa w art. 25a ust. 1 ustawy Pzp dotyczące spełniania warunków udziału w postępowaniu; Formularz 2 oświadczenie o którym mowa w art. 25a ust. 1 ustawy Pzp dotyczące przesłanek wykluczenia z postępowania Kalkulacja ceny ofertowej. dnia roku * niepotrzebne skreślić Imię i nazwisko osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy (Wykonawca może wstawić pieczęć imienną) Podpis czytelny Podpis/parafka 3

4 KALKULACJA CENY OFERTOWEJ Lp Nr kompleksu Lokalizacja Rodzaj urządzenia Pojemność urządzenia [m 3 ] Ilość wpustó w [szt] SOI GDYNIA POGÓRZE Długość sieci [mb] Przekrój sieci [m] Ilość studzienek rewizyjnych [szt] Częstotliwość oczyszczania w roku Ilość czyszczeń w trakcie umowy Kod odpadu Termin realizacji Cena brutto czynności jednostkowej zł przy bud nr 4 2 przy bud nr Demptowo przy bud nr 42 i 43 tłuszczu nr 1 tłuszczu nr 2 5, , , , przy bud nr 4 skrobi 4, przy bud nr 42 i 43 stacji MPS stacji MPS 2, , kompleks wpusty uliczne * 7 kompleks Dębogórze przy bud nr 6 sieć kanalizacyjna tłuszczu ,15/0, * 0, przy bud nr 6 skrobi 0, , , ,2020,2020,, marzec,2020, Całkowita wartość brutto (zł) (kol. nr 11 x kol. nr 14) 4

5 10 kompleks 11 kompleks 12 przy bud nr front kolejowy 14 przy bud nr 7 15 przy bud nr przy bud nr 9 17 przy bud nr kompleks myjki samochodowej sieć kanalizacyjna stacji MPS - odolejacz z zasobnikiem - odolejacz z zasobnikiem - odolejacz z zasobnikiem OD-10 - odolejacz z zasobnikiem myjki samochodowej sieć kanalizacyjna 41, , * , , * 19 kompleks wpusty uliczne * grupa zbiornikowa - odolejacz z zasobnikiem OD ,,, marzec,2020 5

6 Czernickiego przy bud nr kompleks 23 myjki samochodowej sieć kanalizacyjna 41, ,15/0, * kompleks wpusty uliczne * 24 kompleks sieć deszczowa 753 0,15/0, * Unruga sieć 25 przy bud nr , * kanalizacyjna,,, marzec 2017,,, 26 przy bud nr 8 sieć kanalizacyjna , *, Uwagi: p.26 i 27 przed czyszczeniem sieci należy opróżnić zbiorniki bezodpływowe szt.2 w ilości ścieków max. 20 m 3 SOI GDYNIA WITOMINO 27 piaskownik , Gdynia, ul. Strażacka 2-8 Odbenzyniaczodolejacz ,15,2020,, ,2 Sieć kanalizacji , , ,3 6

7 33 separator koalescecyjny bezfiltrowy żelbetowy ze śluzą na odpływie przepływ 3l/s , 34 Sieć instalacji sanitarnej 585 0, , Sieć kanalizacji , , Gdynia, ul. Waszyngotna 44 Sieć instalacji sanitarnej 50 0, , tłuszczownik ,2020,, 38 Sieć kanalizacji 39 Gdynia, ul. Orląt 110 0, Lwowskich ,11 40 Sieć instalacji sanitarnej , , ,2020, Sieć instalacji sanitarnej Gdynia, Al. Jan Pawła 23 0,15 Sieć kanalizacji , , ,2020,2020 7

8 Gdynia, ul. Korzeniowskiego Sieć instalacji sanitarnej Sieć kanalizacji 10 0, , ,2020, Gdynia, ul. Zawiszy Czarnego 1 Sieć instalacji sanitarnej Sieć kanalizacji 75 0, , ,2020, Gdynia, ul.wita Stwosza 6 Sieć instalacji sanitarnej 120 0, , Sieć kanalizacji , , Gdynia, ul. Jana z Kolna 8b Sieć instalacji sanitarnej 63 0, ,2020 GRUPA ZEBEZIPIECZENIA GDAŃSK Gdańsk Westerplatte, ul. Sucharskiego tłuszczu Sieć kanalizacyjna wraz ze studzienkami rewizyjnymi , , *,, 8

9 53 Przyłącze kanalizacji wraz ze studzienkami rewizyjnymi i wpustami ulicznym , *, 54 Studnia chłonna wraz z wpustami liniowymi parking przy B szt. o dł. całkowit ej 82mb *, 55 sanitarne wraz ze studzienkami rewizyjnymi , *, Węzeł Łączności Gdańsk, ul. Słowackiego 15 deszczowe wraz ze studzienkami rewizyjnymi i wpustem ulicznym , *, Rejonowe Przedstawicielstwo Wojskowe i Wojskowa Komenda Transportu w Gdańsku, Gdańsk, ul.słowackiego 5 sanitarne wraz ze studzienkami rewizyjnymi deszczowe wraz ze studzienkami rewizyjnymi , * , *,, RWPP w Gdańsku, Gdańsk ul. Obywatelska 2 sanitarne wraz ze studzienkami rewizyjnymi , *, 9

10 RWPP w Gdańsku, Gdańsk ul. Obywatelska 2 deszczowe wraz ze studzienkami rewizyjnymi i wpustami ulicznym , *, Probostwo Garnizonowe Gdańsk, ul. Sobótki 20 sanitarne deszczowe wraz z wpustami ulicznym , * , *,, 63 Wojewódzki Sztab Wojskowy, Wojskowe Biuro sanitarne , *, Emerytalne Gdańsk, ul. Do Studzienki deszczowe wraz z wpustami ulicznym , *, Wojskowa Komenda Uzupełnień w Gdańsku Gdańsk, ul. Trakt Św. Wojciecha 253 sanitarne wraz ze studzienkami rewizyjnymi deszczowe wraz ze studzienkami rewizyjnymi i wpustami ulicznym ,5 0, * , *,, terenowy Oddział Lotniskowy w Gdańsku Gdańsk, ul. Konopnickiej 13 sanitarne wraz ze studzienkami rewizyjnymi deszczowe wraz z wpustami ulicznym , * , *,, 10

11 SOI HEL 69 przy bud. nr 17 i (odstojniki) , przy bud. nr 9 przepompowni ścieków 22 4, , przy bud. nr 1 zbiornika bezodpływowego , przy bud. nr 3 przepompowni ścieków 2,71-24, , przy bud. nr 2 i nr 37 przepompowni ścieków 5,4-96, , PWD PWD3 przepompowni wód deszczowych zintegrowany z separatorem m przepompowni wód deszczowych zintegrowany z separatorem m 2, , ,, PWD FP1 falochron południowy przepompowni wód deszczowych , PWD FP2 falochron południowy przepompowni wód deszczowych , 11

12 przy bud. nr 1 przepompowni ścieków 2,7-30, , przy bud. nr 1 przepompowni ścieków 2,7-15, , place i drogi na terenie kompleksu wpusty uliczne wraz ze studzienkami rewizyjnymi , SOI KPW GDYNIA OKSYWIE 81 Kuchnia nr 1 przy budynku nr 129 tłuszczu 2, x m-c (ok. 15 i ok. 30) 82 Kuchnia nr 1 przy budynku nr 129 skrobi 2, x m-c (ok. 30) Kuchnia nr 1 przy budynku nr 129 Kasyno budynek 315 Ambulatorium z Izbą Chorych budynek 370 tłuszczu tłuszczu tłuszczu 2, , , lipiec,, listopad, lipiec,,,, luty,2020,, listopad,, luty,2020, maj,

13 86 Akumulatornia budynek 373 substancji ropopochodnych 16, *,,, Oksywskie - basen VIII (SO 1) ECO I, typ NG , *,,, Oksywskie - basen VIII piasku OP 1 5, *,,, Oksywskie - basen VIII (SO 2) ECO I, typ NG 80 6, *,,, Oksywskie - basen VIII piasku OP 2 3, *,,, basen IX (SO 1) ECO I, typ NG , *,,, basen IX piasku OP 1 5, *,,, basen IX (SO 2) ECO I, typ NG 80 6, *,,, basen IX piasku OP 2 3, *,,,

14 95 - budynek 113 substancji ropopochodnych AQUAFEX 5, *,,, budynek 113 zawiesiny mineralnej AQUAFEX SR , *,,, PIRS B basen X z matą sorbentową, monolityczny 5, *,,, basen X (SO 1) ECO I, typ NG , *,,, basen X piasku OP 1 5, *,,, basen X (SO 2) ECO I, typ NG 80 6, *,,, basen X piasku OP 2 3, *,,, basen XI z matą sorbentową, monolityczny 5, *,,, basen XI z matą sorbentową, monolityczny 5, *,,,

15 103 - basen XI z matą sorbentową, monolityczny 5, *,,, Opaska brzegowa W-15 basen X Lamelowy separator substancji ropopochodnych z by-pass'em 4, * 2016,2017, 2017, 105 Opaska brzegowa W-15 basen X zawiesin mineralnych TRAP-B 2, *,,, Opaska brzegowa W-16 basen X substancji ropopochodnych z by-passem SEKOTW-B NG 10/100 zinegrowany z osadnikiem 2, *,,, Opaska brzegowaw- 17basen X Lamelowy separator substancji ropopochodnych z by-pass'em 4, *,,, Opaska brzegowa W-17 basen X zawiesin mineralnych TRAP-B 1, *,,, teren PW Sieć kanalizacji wraz ze studzienkami rewizyjnymi Ø 1,0-1200mb, Ø 0,8-200mb, Ø 0,5-100mb, Ø 0, mb około *, 15

16 110 teren PW Kuchnia budynek 71 Kuchnia budynek teren JW. 114 teren JW. 115 teren JW teren JW. 117 teren JW parking 119 parking Wpusty uliczne kanalizacja deszczowa tłuszczu - 120, * 3, skrobi 2, substancji ropopochodnych MPS Zbiornik 3- komorowy biomyjni AWAS Kanał dopływowy do separatora przy biomyjni AWAS Sieć kanalizacji wraz ze studzienkami rewizyjnymi Wpusty uliczne kanalizacja deszczowa z osadnikiem i w studniach rewizyjnych, studzienkach kanalizacyjnych i wpuście ulicznym 1, * 32, * 1, * Ø 0,5-200mb, Ø 0, mb około * * 3, * 2, *,, marzec,2020,,,2020,,,2020,, listopad,,,,2020,,,2020, marzec, marzec 2020,, marzec,2020,, marzec,2020,, marzec,

17 120 parking Sieć kanalizacji Ø 0,315-16,5mb, Ø 0,2-42,5mb, Ø 0,16-151mb, Ø 0,25-45mb *, Imię i nazwisko osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy (Wykonawca może wstawić pieczęć imienną) Podpis czytelny Podpis/parafka 17

18 Formularz 1 (pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) OŚWIADCZENIE WYKONAWCY składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy Pzp, DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest: Czyszczenie urządzeń sozotechnicznych, sieci kanalizacyjnych i deszczowych wraz z wpustami ulicznymi oraz odbiorem, transportem i unieszkodliwieniem odpadów powstałych w wyniku świadczenia tej usługi a także dokonywanie napraw i usuwanie awarii związanych z realizacją niniejszej umowy w kompleksach administrowanych przez Komendę Portu Wojennego Gdynia (nazwa postępowania) prowadzonego przez Komendę Portu Wojennego Gdynia, oświadczam, że wszystkie informacje podane w poniższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt i art. 24 ust. 5 pkt. 1 ustawy Pzp... (miejscowość),dnia.. r. Imię i nazwisko osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy (Wykonawca może wstawić pieczęć imienną) Podpis czytelny Podpis/parafka Uwaga! Wypełnić jeżeli dotyczy. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp).Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:.. (miejscowość), dnia. r. Imię i nazwisko osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy (Wykonawca może wstawić pieczęć imienną) Podpis czytelny Podpis/parafka Uwaga! Wypełnić w przypadku, gdy Wykonawca powołuje się na zasoby podmiotu na zasadach określonych w art. 22a ustawy Pzp 18

19 OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia... (miejscowość),dnia. r. Imię i nazwisko osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy (Wykonawca może wstawić pieczęć imienną) Podpis czytelny Podpis/parafka W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienia niniejsze Oświadczenie powinno być złożone przez każdego z Wykonawców w zakresie, w którym każdy z tych Wykonawców wykazuje brak podstaw wykluczenia. 19

20 Formularz 2 (pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) OŚWIADCZENIE WYKONAWCY składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy Pzp, DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest: Czyszczenie urządzeń sozotechnicznych, sieci kanalizacyjnych i deszczowych wraz z wpustami ulicznymi oraz odbiorem, transportem i unieszkodliwieniem odpadów powstałych w wyniku świadczenia tej usługi a także dokonywanie napraw i usuwanie awarii związanych z realizacją niniejszej umowy w kompleksach administrowanych przez Komendę Portu Wojennego Gdynia (nazwa postępowania) prowadzonego przez Komendę Portu Wojennego Gdynia, oświadczam, że wszystkie informacje podane w poniższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY: Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w ogłoszeniu o niniejszym zamówieniu... (miejscowość),dnia.. r. Imię i nazwisko osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy (Wykonawca może wstawić pieczęć imienną) Podpis czytelny Podpis/parafka Uwaga! Wypełnić w przypadku, gdy Wykonawca powołuje się na zasoby podmiotu na zasadach określonych w art. 22a ustawy Pzp INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w ogłoszeniu o niniejszym zamówieniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:: Nazwa podmiotu Zakres (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu)... (miejscowość),dnia.. r. 20

21 Imię i nazwisko osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy (Wykonawca może wstawić pieczęć imienną) Podpis czytelny Podpis/parafka W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienia niniejsze Oświadczenie powinno być złożone przez każdego z Wykonawców w zakresie, w którym każdy z tych Wykonawców wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu. 21