Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych w związku z indywidualnymi potrzebami dla osoby niepełnosprawnej

Transkrypt

1 Numer sprawy: PCPR.2019 Załącznik Nr 1 do Zasad udzielania dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych dla osoby niepełnosprawnej. Dane Wnioskodawcy Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych w związku z indywidualnymi potrzebami dla osoby niepełnosprawnej Imię i nazwisko.. Adres zamieszkania... Numer telefonu.. Adres .. PESEL.... Stopień niepełnosprawności (proszę wstawić X w odpowiednim miejscu). Znaczny stopień niepełnosprawności ( pierwsza grupa ) Umiarkowany stopień niepełnosprawności ( druga grupa ) Lekki stopień niepełnosprawności ( trzecia grupa ) Dziecko do 16 lat z orzeczoną niepełnosprawnością Główna dysfunkcja najbardziej utrudniająca funkcjonowanie (proszę wstawić X w odpowiednim miejscu). Dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim Inna dysfunkcja narządu ruchu Dysfunkcja narządu wzroku Dysfunkcja narządu słuchu i /lub mowy Upośledzenie umysłowe Całościowe zaburzenie rozwoju ( w tym autyzm, zespół Aspergera, itd. ) Epilepsja Inne, jakie: Sytuacja na rynku pracy ( proszę wstawić X w odpowiednim miejscu ). Uczę się/studiuję Pracuję Pracuje i studiuję/ uczę się Jestem bezrobotny/a, zarejestrowany/a w urzędzie pracy Jestem poszukujący/a pracy zarejestrowany/a w urzędzie Jestem nieaktywny/a zawodowo/ nie poszukuję pracy

2 Poziom wykształcenia ( proszę wstawić X w odpowiednim miejscu). W przypadku wskazania szkoły ponadgimnazjalnej i studiów licencjackich, proszę podkreślić ukończoną szkołę) Brak wykształcenia ( nie uczęszczał do szkoły ) Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne (w tym: liceum, liceum profilowane, technikum, technikum uzupełniające, zasadnicza szkoła zawodowa) Policealne Studia licencjackie (w tym: inżynier, licencjat) Studia magisterskie Studia podyplomowe Studia doktoranckie Inne, jakie : Dochody i liczba członków gospodarstwa domowego. (proszę wstawić X w odpowiednim miejscu) Oświadczam, że: prowadzę samodzielne gospodarstwo domowe razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostaje następująca liczba osób. Razem dochód w gospodarstwie domowym obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. Średni miesięczny dochód na osobę (kwotę powyżej podzielić przez liczbę osób w gospodarstwie domowym). zł zł Dotychczasowe korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Korzystałam/em: Tak/Nie (niepotrzebne skreślić) Data przyznania dofinansowania Numer zawartej umowy Cel Kwota Stan rozliczenia

3 Informacja o numerze rachunku bankowego Wnioskodawcy lub sprzedawcy. Nazwa Banku. Numer rachunku bankowego. Dane Przedstawiciela Ustawowego (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekuna Prawnego lub Pełnomocnika (wypełnić jeżeli dotyczy). Imię i nazwisko.... Adres zamieszkania... Numer telefonu... Adres e- mail... PESEL.. Jaki sprzęt /urządzenie zostanie kupione w celu likwidacji barier technicznych?.... Jakie trudności stwarza obecnie bariera techniczna? (proszę zaznaczyć X we właściwym miejscu i podać wyjaśnienie). Trudność w korzystaniu z łazienki i/lub wc Zaznaczyć X jeśli właściwe Opis trudności w powiązaniu z typem dysfunkcji: w korzystaniu z kuchni w korzystaniu z sypialni/łóżka w aktywności społecznej w aktywności zawodowej Inna trudność (wpisać jaka)

4 Jakie są oczekiwane efekty usunięcia barier technicznych? (proszę zaznaczyć X we właściwym miejscu i podać wyjaśnienie). Większa samodzielność w wykonywaniu czynności życia codziennego Całkowita samodzielność Wnioskodawcy w wykonywaniu czynności życia codziennego Zwiększenie możliwości udziału Wnioskodawcy w życiu społecznym poza miejscem zamieszkania rozumianym jako mieszkanie/dom. Jeśli zaznaczono tę opcję, należy uzasadnić w jaki sposób likwidacja bariery technicznej zwiększy szansę na aktywizację społeczną:..... Zwiększenie szans Wnioskodawcy na aktywizację zawodową / na utrzymanie aktywności zawodowej. Jeśli zaznaczono tę opcję, należy uzasadnić w jaki sposób likwidacja bariery technicznej zwiększy szansę na aktywizację zawodową/ na utrzymanie aktywności zawodowej. Inne efekty ( proszę określić jakie ):.... Cena sprzętu/urządzenia mającego zlikwidować barierę techniczną i sposobie sfinansowania jego zakupu : Informacja Przewidywany koszt zakupu sprzętu / urządzenia (100 %) Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON (do 95% przewidywanego całkowitego kosztu zakupu brutto) Deklarowany udział Wnioskodawcy w kosztach przedsięwzięcia (co najmniej 5% przewidywanego całkowitego kosztu zakupu brutto) Kwota w zł. Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania Udokumentowanie informacji o innych źródłach finansowania zadania... Termin rozpoczęcia realizacji zadania:. Przewidywany czas realizacji zadania:..

5 Oświadczenie: Uprzedzony odpowiedzialności karnej wynikającej z art kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam, że przedstawione przeze mnie dane we wniosku o dofinansowanie oraz w załącznikach są prawdziwe. Oświadczam, że nie mam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz, że nie byłam/em w ciągu trzech ostatnich lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON. Oświadczam, że nie dokonałem/am jeszcze zakupu sprzętu w celu likwidacji bariery technicznej, którego dotyczy wniosek. Oświadczam, że zobowiązuje się do udziału w ewaluacji efektów jakie przyniesie wnioskowana likwidacja barier technicznych... Data i podpis Wnioskodawcy Do wniosku należy załączyć : 1. Kopię orzeczenia lub kopię wypisu z treści orzeczenia, o którym mowa w art. 1,art. 5 pkt 1a lub art. 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, a w przypadku osoby o której mowa 62 ust. 3 tej ustawy, kopię orzeczenia o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1 stycznia 1998r. (oryginał wglądu). 2. Kopię pełnomocnictwa lub odpis postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego ( oryginał do wglądu) w przypadku, gdy osoba niepełnosprawna działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego. 3. Fakturę pro forma ( ofertę cenową ) na zakup urządzeń wystawioną przez dostawcę sprzętu / urządzenia, 4. Zaświadczenie od lekarza specjalisty potwierdzające konieczność realizacji zadania (ważne 3 miesiące od daty wystawienia, wypełnione czytelnie, załączniki nr 1 do wniosku), 5. W przypadku dzieci kopię aktu urodzenia (oryginał do wglądu). 6. Zaświadczenie ze szkoły / uczelni w przypadku osoby uczącej się.

6 OBOWIĄZEK INFORMACYJNY Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. U. UE.L. z 2016 r. Nr 119, s.1 ze zm.) - dalej: RODO informuję, że: 1) Administratorem Państwa danych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Grójcu, ul. Laskowa 4 A, Grójec; tel. 48/ , pcpr@pcpr.grojec.pl 2) Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych Pana Łukasza Kalinowskiego, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu lukasz.kalinowski@cbi24.pl lub pisemnie na adres Administratora. 3) Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu rozpatrzenia wniosku ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, jak również w celu realizacji praw oraz obowiązków wynikających z przepisów prawa (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) oraz ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2018 r. poz. 511 ze zm.). 4) Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach szczególnych, w tym przepisów archiwalnych. 5) Państwa dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym nie będą podlegać profilowaniu. 6) Państwa dane osobowe nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujący Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię). 7) W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych, przysługują Państwu następujące prawa: a) prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii; b) prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych; c) prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych; d) prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, Warszawa), w sytuacji, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO); 8) Podanie przez Państwa danych osobowych jest obowiązkowe. Nieprzekazanie danych skutkować będzie brakiem realizacji celu, o którym mowa w punkcie 3. 9) Państwa dane mogą zostać przekazane podmiotom zewnętrznym na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, a także podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa.

7 Karta weryfikacji formalnej wniosku o dofinansowanie likwidacji barier technicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osoby niepełnosprawnej. Wypełnia pracownik instytucji: Czy wniosek został podpisany przez osobę uprawnioną? Czy wnioskodawca uzyskał ciągu 3lat przed dniem złożenia wniosku o dofinansowanie na ten sam cel. Tak Nie Adnotacje osoby sprawdzającej Czy wnioskowana kwota dofinansowania mieści się w dopuszczalnym limicie procentowym i kwotowym? Czy do wniosku załączono wszystkie wymagane załączniki? Czy Wnioskodawca zadeklarował minimalny udział własny? Wynik weryfikacji: Wniosek poprawny Wniosek niekompletny, wymaga uzupełnienia Wniosek odrzucony (proszę wpisać dowód odrzucenia wniosku ):.... Tak Wniosek pozostawiony bez rozpatrzenia w związku z nie uzupełnieniem wniosku w wyznaczonym terminie. Data Podpis Pracownika PCPR

8 Rozliczenie zadania dotyczącego likwidacji barier technicznych. Wniosek o wypłatę dofinansowania Imię i nazwisko PESEL :... Numer umowy:. Kwota zakupu:. Do wniosku załącza się dowód zakupu (fakturę, rachunek, itp.) Wynik weryfikacji wniosku o wypłatę dofinansowania ( wypełnia organ ): Tak Nie Adnotacja Czy kwota zakupu jest zgodna z umową? Czy zakres zakupu (sprzęt, urządzenia) jest zgodny z umową? Czy termin realizacji zakupu jest zgodny z umową? Czy do wniosku załączono dowody zakupu? Do wypłaty:. Uzasadnienie nie wypłacenia pełnej kwoty dofinansowania ( jeśli dotyczy ): Data.. Podpis Pracownika PCPR