Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osoby niepełnosprawnej.

Transkrypt

1 Numer sprawy PCPR Załącznik Nr 1 do Zasad udzielania dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych dla osoby niepełnosprawnej. Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osoby niepełnosprawnej. Dane Wnioskodawcy Imię i nazwisko.. Adres zamieszkania... Numer telefonu.. Adres .. PESEL.... Stopień niepełnosprawności (proszę wstawić X w odpowiednim miejscu). Znaczny stopień niepełnosprawności ( pierwsza grupa ) Umiarkowany stopień niepełnosprawności ( druga grupa ) Lekki stopień niepełnosprawności ( trzecia grupa ) Dziecko do 16 lat z orzeczoną niepełnosprawnością Główna dysfunkcja najbardziej utrudniająca funkcjonowanie. (proszę wstawić X w odpowiednim miejscu) Dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim Inna dysfunkcja narządu ruchu Dysfunkcja narządu wzroku Dysfunkcja narządu słuchu i /lub mowy Upośledzenie umysłowe Całościowe zaburzenie rozwoju ( w tym autyzm, zespół Aspergera, itd. ) Epilepsja Inne, jakie: Sytuacja na rynku pracy ( proszę wstawić X w odpowiednim miejscu ). Uczę się/studiuję Pracuję Pracuje i studiuję/ uczę się Jestem bezrobotny/a, zarejestrowany/a w urzędzie pracy Jestem poszukujący/a pracy zarejestrowany/a w urzędzie Jestem nieaktywny/a zawodowo /nie poszukuję pracy

2 Poziom wykształcenia ( proszę wstawić X w odpowiednim miejscu). W przypadku wskazania szkoły ponadgimnazjalnej i studiów licencjackich, proszę podkreślić ukończoną szkołę) Brak wykształcenia ( nie uczęszczał do szkoły ) Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne (w tym: liceum, liceum profilowane, technikum, technikum uzupełniające, zasadnicza szkoła zawodowa) Policealne Studia licencjackie (w tym: inżynier, licencjat) Studia magisterskie Studia podyplomowe Studia doktoranckie Inne, jakie : Dochody i liczba członków gospodarstwa domowego. (proszę wstawić X w odpowiednim miejscu) Oświadczam, że: prowadzę samodzielne gospodarstwo domowe razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostaje następująca liczba osób.. Razem dochód w gospodarstwie domowym obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. Średni miesięczny dochód na osobę (kwotę powyżej podzielić przez liczbę osób w gospodarstwie domowym). zł zł Dotychczasowe korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Korzystałam/em: Tak/Nie (niepotrzebne skreślić) Data przyznania dofinansowania Numer zawartej umowy Cel Kwota Stan rozliczenia

3 Informacja o numerze rachunku bankowego Wnioskodawcy lub wykonawcy. Nazwa Banku:. Numer rachunku bankowego... Dane Przedstawiciela Ustawowego (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekuna Prawnego lub Pełnomocnika (wypełnić jeżeli dotyczy). Imię i nazwisko. Adres zamieszkania... Numer telefonu.. Adres e- mail.. PESEL Wykaz planowanych przedsięwzięć w celu likwidacji barier architektonicznych.... Jakie efekty przyniesie likwidacja bariery architektonicznej? (proszę zaznaczyć X we właściwym miejscu i podać wyjaśnienie) Większa samodzielność w wykonywaniu czynności życia codziennego Całkowita samodzielność Wnioskodawcy w wykonywaniu czynności życia codziennego Zwiększenie możliwości udziału Wnioskodawcy w życiu społecznym poza miejscem zamieszkania rozumianym jako mieszkanie/dom. Jeśli zaznaczono tę opcję, należy uzasadnić w jaki sposób likwidacja bariery architektonicznej zwiększy szansę na aktywizację społeczną:... Zwiększenie szans Wnioskodawcy na aktywizację zawodową / na utrzymanie aktywności zawodowej. Jeśli zaznaczono tę opcję, należy uzasadnić w jaki sposób likwidacja bariery architektonicznej zwiększy szansę na aktywizację zawodową/ na utrzymanie aktywności zawodowej... Inne efekty ( proszę określić jakie ):.....

4 Koszty likwidacji barier architektonicznych. Informacja Przewidywany koszt realizacji zadania (100 %) Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON (do 95 % przewidywanego całkowitego kosztu zakupu brutto) Deklarowany udział Wnioskodawcy w kosztach przedsięwzięcia (co najmniej 5 % przewidywanego całkowitego kosztu zakupu brutto) Kwota w zł. Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania Udokumentowanie informacji o innych źródłach finansowania zadania... Termin rozpoczęcia realizacji zadania:. Przewidywany czas realizacji zadania:.. Oświadczenia:` Uprzedzony odpowiedzialności karnej wynikającej z art kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam, że przedstawione przeze mnie dane we wniosku o dofinansowanie oraz w załącznikach są prawdziwe. Oświadczam, że nie mam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz, że nie byłam/em w ciągu trzech ostatnich lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. Oświadczam, że wyrażam zgodę na dokonanie wizji lokalnej kontroli w miejscu realizacji zadania. Oświadczam, że na stałe zamieszkuję w lokalu, w którym zostaną zlikwidowane bariery architektoniczne. Oświadczam, że zobowiązuje się do udziału w ewaluacji efektów jakie przyniesie wnioskowana likwidacja barier architektonicznych... Data i podpis Wnioskodawcy

5 Do wniosku należy załączyć : 1. Kopię orzeczenia lub kopię wypisu z treści orzeczenia, o którym mowa w art. 1,art. 5 pkt 1a lub art. 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, a w przypadku osoby o której mowa 62 ust. 3 tej ustawy, kopię orzeczenia o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1 stycznia 1998r. (oryginał wglądu). 2. Dokument potwierdzający tytuł do lokalu (własność lub użytkowanie wieczyste nieruchomości ) lub zgodę właściciela lokalu lub budynku, w którym Wnioskodawca stale zamieszkuje - zgoda właściciela lokalu lub budynku jest wymagana w sytuacji: a. Jeżeli likwidacja bariery nastąpi wewnątrz lokalu lub budynku, którego właścicielem lub użytkownikiem wieczystym nie jest Wnioskodawca. b. Jeżeli likwidacja bariery dotyczy prac na zewnątrz lokalu w budynku wielorodzinnym, w którym Wnioskodawca stale zamieszkuje (bez względu na tytuł do lokalu). 3. Kopię pełnomocnictwa lub odpis postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (oryginał do wglądu) w przypadku, gdy osoba niepełnosprawna działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego. 4. Zaświadczenie od lekarza specjalisty potwierdzające konieczność realizacji zadania (ważne 3 miesiące od daty wystawienia, wystawione czytelnie, załącznik nr 1 do wniosku). 5. W przypadku dzieci kopię aktu urodzenia (oryginał do wglądu). 6. Zaświadczenie ze szkoły / uczelni w przypadku osoby uczącej się.

6 . (Imię i nazwisko Wnioskodawcy)... (miejscowość, data) KLAUZULA INFORMACYJNA Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), publ. Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 informujemy, iż: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Grójcu, reprezentowane przez Dyrektora, ul. Laskowa 4A, Grójec, telefon kontaktowy: W sprawach z zakresu ochrony danych osobowych mogą Państwo kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych Panem Łukaszem Kalinowskim pod adresem lukasz.kalinowski@cbi24.pl. 3. Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji obowiązków prawnych ciążących na Administratorze. 4. Dane osobowe będą przetwarzane do czasu cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych. 5. Podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit. c) ww. Rozporządzenia. 6. Odbiorcami Pani/Pana danych będą podmioty, które na podstawie zawartych umów przetwarzają dane osobowe w imieniu Administratora. 7. Osoba, której dane dotyczą ma prawo do: żądania dostępu do danych osobowych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych; cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem; wniesienia skargi do organu nadzorczego w przypadku, gdy przetwarzanie danych odbywa się z naruszeniem przepisów powyższego rozporządzenia tj. Prezesa Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, Warszawa. Ponadto informujemy, iż w związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych nie podlega Pan/Pani decyzjom, które się opierają wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu, o czym stanowi art. 22 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych. czytelny podpis

7 Karta weryfikacji formalnej wniosku o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osoby niepełnosprawnej. Wypełnia pracownik instytucji: Czy wniosek został podpisany przez osobę uprawnioną? Czy wnioskowana kwota dofinansowania mieści się w dopuszczalnym limicie procentowym i kwotowym? Tak Nie Adnotacje osoby sprawdzającej Czy Wnioskodawca zadeklarował minimalny udział własny? Wynik weryfikacji: Wniosek poprawny Wniosek niekompletny, wymaga uzupełnienia Wniosek odrzucony (proszę wpisać dowód odrzucenia wniosku ): Tak Wniosek pozostawiony bez rozpatrzenia w związku z nie uzupełnieniem wniosku w wyznaczonym terminie. Data Podpis Pracownika PCPR

8 Informacje zebrane podczas wizji lokalnej 1. Informacja nt. warunków mieszkaniowych Charakterystyka Dom jednorodzinny Dom jednorodzinny komunalny Dom wielorodzinny prywatny Dom wielorodzinny spółdzielczy Własność Budynek parterowy Budynek piętrowy Mieszkanie na ( podać kondygnację ) Powierzchnia w m 2 Przybliżony wiek budynku lub rok budowy budynku Liczba pokoi Z kuchnią Z łazienką Z WC Łazienka z wanną Łazienka z prysznicem W mieszkaniu jest instalacja wody zimnej W mieszkaniu jest instalacja wody ciepłej W mieszkaniu jest kanalizacja W mieszkaniu jest centralne ogrzewanie W mieszkaniu jest gaz W mieszkaniu jest prąd Inne istotne informacje o warunkach mieszkaniowych Zaznaczenie 2. Trudności Wnioskodawcy w poruszaniu się i ocena celowości likwidacji barier architektonicznych Opis trudności Wnioskodawcy w poruszaniu się i ocena stopnia w jakim planowany zakres prac zmniejszy lub usunie te trudności 3. Potencjalny wpływ likwidacji barier architektonicznych na aktywizację społecznozawodową Wnioskodawcy Opis sytuacji społeczno zawodowej Wnioskodawcy i ocena potencjalnego wpływu likwidacji barier architektonicznych na aktywizację społeczną i zawodową

9 Rozliczenie zadania dotyczącego likwidacji barier architektonicznych. Wniosek o wypłatę dofinansowania: Imię i nazwisko PESEL :... Numer umowy:. Kwota zakupu:. Do wniosku załącza się dowód zakupu (fakturę, rachunek, itp.) Wynik weryfikacji wniosku o wypłatę dofinansowania ( wypełnia organ ): Lp. Zakres wykonanych prac (materiały, robocizna, dostawa) Kwota zakupu brutto w zł Numer dowodu zakupu (Fa Vat) RAZEM: Kwota dofinansowania (zgodnie z umową) Kwota do sfinansowania ze środków własnych (zgodnie z umową) Do wniosku o wypłatę dofinansowania załącza się dowody zakupu (Fa Vat). Czy łączna kwota zakupu jest zgodna z umową? Czy zakres wykonanych prac jest zgodny z umową? Czy termin realizacji prac jest zgodny z umową? Czy do wniosku załączono dowody zakupu? Tak Nie Adnotacja Do wypłaty:. Uzasadnienie nie wypłacenia pełnej kwoty dofinansowania ( jeśli dotyczy ): Data.. Podpis Pracownika PCPR