Więcej nie zawsze znaczy lepiej

Transkrypt

1 PODSTAWOWA OPIEKA ZDROWOTNA BEZPIECZNA FARMAKOTERAPIA Więcej nie zawsze znaczy lepiej

2 CMJ 2016 Wydawca Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia ul. Kapelanka Kraków Egzemplarz bezpłatny

3 PODSTAWOWA OPIEKA ZDROWOTNA BEZPIECZNA FARMAKOTERAPIA Więcej nie zawsze znaczy lepiej dr Jarosław Woroń specjalista farmakologii klinicznej Zakład Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Wydziału Lekarskiego UJ CM, Kraków Klinika Intensywnej Terapii Interdyscyplinarnej UJ CM, Kraków Szpital Uniwersytecki w Krakowie, Oddział Kliniczny Chorób Wewnętrznych i Geriatrii Kliniczny Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Nr 1, Centrum Urazowe Medycyny Ratunkowej i Katastrof

4

5 Zasady racjonalnej farmakoterapii 5 Ocena stosowania się pacjenta do zaleceń lekarskich 9 Wpływ specyfiki pacjentów na farmakoterapię 10 Szczególne grupy pacjentów charakteryzujących się zmienną farmakokinetyką 13 Jak unikać polipragmazji czyli więcej nie znaczy lepiej 25 Korygowanie i koordynowanie farmakoterapii. Uzgadnianie listy leków 27 Farmakoterapia a samoleczenie 31 Farmakoterapia a suplementy diety 32 Chorzy przeleczeni (overmedication), choroby polekowe 38 Interakcje lek pokarm 39 Błędy w farmakoterapii 42 Wymienność leków w farmakoterapii 43 Racjonalna antybiotykoterapia 44 Bibliografia 46

6

7 Zasady racjonalnej farmakoterapii Farmakoterapia jest jedną z najczęściej stosowanych metod leczenia w codziennej praktyce lekarskiej. Aby była ona skuteczna i bezpieczna musi spełniać określone warunki, które sprawią, że przy maksymalizacji korzyści równocześnie zminimalizowane zostanie ryzyko powikłań. W codziennej praktyce lekarskiej, w tym w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ) należy stosować zasady racjonalnej terapii. Najważniejsze zasady racjonalnej farmakoterapii 1. Leki powinny być stosowane wyłącznie wtedy, gdy istnieją wskazania do ich podania i nie ma współistniejących przeciwwskazań. 2. Nie należy lekceważyć ani bagatelizować ograniczeń do stosowania poszczególnych leków (np. dotyczących wybranych grup pacjentów lub współistniejących chorób). Nie można w tym zakresie polegać wyłącznie na własnym doświadczeniu, lecz należy śledzić na bieżąco doniesienia naukowe. Dane o skuteczności i bezpieczeństwie poszczególnych produktów leczniczych mogą ulegać zmianom i modyfikacjom. 3. Należy, w miarę możliwości, posiadać aktualną wiedzę z zakresu profilu bezpieczeństwa stosowanych leków. Leki podlegają regularnej ocenie bezpieczeństwa i w jej wyniku mogą pojawiać się nowe ograniczenia i przeciwwskazania dla poszczególnych leków, które należy uwzględniać podejmując decyzję o wyborze leku. Źródłem aktualnych informacji są komunikaty bezpieczeństwa, publikowane regularnie przez Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych na stronie komunikaty-bezpieczenstwa W przypadku stosowania polifarmakoterapii nie należy lekceważyć ryzyka potencjalnych interakcji jakie mogą wystąpić między równocześnie stosowanymi lekami. Warto pamiętać, że jeżeli pacjent przyjmuje 8 lub więcej leków, to prawdopodobieństwo wystąpienia niekorzystnych interakcji wynosi blisko 100%. Zawsze trzeba rozważyć, czy chory wymaga faktycznie tak dużej liczby leków. 5. Zawsze należy zebrać dokładny wywiad dotyczący stosowanych przez pacjenta leków dostępnych bez recepty, suplementów diety, leków roślinnych oraz prepa- 5

8 6 ratów medycyny alternatywnej. Mogą one wchodzić w wielopoziomowe interakcje ze stosowaną przez pacjenta farmakoterapią, których konsekwencją może być zmniejszenie skuteczności stosowanego leczenia oraz zwiększenie ryzyka wystąpienia objawów niepożądanych, a nawet toksycznych. Jeżeli chory nie pamięta jakie leki, suplementy diety i inne środki przyjmuje aktualnie, a jego stan pozwala na odroczenie decyzji o włączeniu nowego leku, warto umówić się na kolejną wizytę i zobowiązać pacjenta do przyniesienia na nią pełnego spisu leków, suplementów, leków roślinnych (lub ich opakowań). Jeżeli jednak chory wymaga włączenia nowego leku należy to zrobić szczególnie ostrożnie pamiętając o potencjalnym i trudnym do ocenienia ryzyku wystąpienia interakcji. Należy pamiętać, że jednoczesne stosowanie leku i suplementu diety, aż 2,5-krotnie zwiększa ryzyko wystąpienia niekorzystnych interakcji. 6. Nie należy wyrażać zgody na przyjmowanie przez pacjenta leków dostępnych bez recepty, leków roślinnych czy preparatów medycyny alternatywnej, jeżeli nie mamy pełnej wiedzy co do konkretnego preparatu, i dopóki nie nabierzemy pewności, że nie istnieją niekorzystne interakcje między tym preparatem, a stosowaną farmakoterapią. Nie wolno dawać pacjentowi nieuzasadnionego poczucia bezpieczeństwa używając stwierdzeń typu zioła nigdy nie zaszkodzą lub witaminy można zawsze przyjmować bez obaw. 7. Stosując jednocześnie więcej niż jeden lek należy pamiętać, że w wyniku skojarzenia leków może wystąpić sumowanie ich działań niepożądanych. Leki charakteryzujące się synergizmem działań terapeutycznych mogą mieć również podobny profil działań niepożądanych. W praktyce dotyczy to najczęściej leków, które mogą wydłużać odstęp QT i zwiększać ryzyko występowania komorowych zaburzeń rytmu serca, a także synergizmu w zakresie działania nefrotoksycznego, hepatotoksycznego oraz mielotoksycznego. 8. Warto pamiętać, że nie we wszystkich populacjach pacjentów odpowiedź na lek jest tożsama. Wynika to głównie ze zmian farmakokinetyki leków występujących zwłaszcza w grupie niemowląt, dzieci, kobiet ciężarnych, kobiet karmiących, pacjentów otyłych oraz osób w podeszłym wieku. Nie bez znaczenia są także niektóre choroby, takie jak cukrzyca, niedoczynność i nadczynność tarczycy, choroby wątroby i nerek, które mogą powodować zmianę odpowiedzi na leki. 9. Przed zleceniem każdego leku należy zebrać szczegółowy wywiad w zakresie występowania w przeszłości reakcji nadwrażliwości po kontakcie z danym lekiem lub grupą leków. Pacjenci mogą manifestować reakcje nadwrażliwości nie tylko na pojedynczy lek, ale także na inne leki o zbliżonej strukturze.

9 Przykład. Nadwrażliwość na sulfonamidy powoduje reakcję nadwrażliwości po podaniu nie tylko leków przeciwbakteryjnych o tej strukturze, ale także po zastosowaniu diuretyków o strukturze sulfonamidowej. 10. Leki powinny być stosowane tylko we wskazaniach, dla których udowodniono zarówno ich skuteczność, jak i bezpieczeństwo. W racjonalnej farmakoterapii nie może być argumentu, że określony lek stosuje się powszechnie w określonym wskazaniu, pomimo iż nigdy nie udowodniono zasadności takiego postępowania. Przykład. Niewłaściwe postępowanie to np.: stosowanie prometazyny jako leku przeciwkaszlowego, stosowanie luminalu w mieszankach przeciwbólowych, stosowanie soli bromu jako leku sedatywnego. Racjonalna farmakoterapia opiera się na dwóch podstawowych założeniach: stosowaniu racjonalnie dobranego leku oraz optymalnym dostosowaniu czynników, takich jak: postać leku, dawka, sposób i droga podania. Ryzyko wystąpienia działań niepożądanych jest integralną częścią procesu terapeutycznego i nie można go całkowicie wyeliminować. Można jednak rozważać zmiany w obrębie ww. czynników tak, by maksymalnie zmniejszyć ryzyko działań niepożądanych. Optymalizacja dawkowania powinna być istotnym elementem decyzji terapeutycznej. Efekt działania leku zależy od jego stężenia w miejscu docelowym, a to zależy również od stężenia aktywnej postaci leku w surowicy krwi. Współczesna farmakologia pozwala na modyfikację leczenia dzięki stosowaniu kolejnych nowych substancji aktywnych oraz coraz doskonalszych, zaawansowanych postaci leków. W obu przypadkach celem jest optymalizacja procesu terapeutycznego, którą powinien się kierować każdy lekarz POZ. Modyfikacja postaci leku może wpływać na takie parametry farmakokinetyczne jak: stężenie maksymalne, czas do osiągnięcia stężenia maksymalnego, czas działania leku i biodostępność. Zwłaszcza pierwsze dwa z wymienionych parametrów wpływają znacząco na poprawę efektywności i bezpieczeństwa terapii, co należy uwzględnić przy wyborze leku. Zmniejszenie stężenia maksymalnego ogranicza czas, w jakim lek osiąga stężenia przekraczające zakres terapeutyczny a to, w sposób bezpośredni, związane jest z tolerancją leczenia. Jednoczesne wydłużenie czasu działania umożliwia modyfikację dawkowania i zmniejszenie dawek leku stosowanych w ciągu doby, a to z kolei poprawia zdyscyplinowanie pacjenta i przestrzeganie zaleceń. 7

10 Sam fakt modyfikacji postaci leku nie jest jeszcze wystarczający do wyraźnego zwiększenia efektywności terapii. Sukces leczenia zależy od obu stron uczestniczących w procesie terapeutycznym, zarówno lekarza jak i pacjenta. Efekty leczenia, których się spodziewa pacjent, nie zawsze pokrywają się z założeniami leczenia określonymi przez lekarza. Lekarz, w procesie terapeutycznym, ocenia efekty leczenia poprzez jego wpływ na zmianę częstości występowania twardych punktów końcowych, takich jak: zgon, hospitalizacja, ponowne zachorowanie, wystąpienie zaostrzeń. Pacjent, w odróżnieniu od lekarza, jest bardziej zainteresowany zmianą komfortu życia (zarówno poprawą, jak i pogorszeniem), poprawą parametrów określających postęp choroby, a dopiero w dalszej kolejności parametrami statystycznymi. Te różnice w postrzeganiu celu leczenia są często powodem przerwania przez chorego leczenia w przypadku wystąpienia działań niepożądanych. Terapia, która lecząc, zaczyna komplikować codzienne funkcjonowanie pacjenta, przesuwa chorobę na plan dalszy i sprawia, że nie choroba, lecz jej leczenie i jego następstwa stają się podstawowym problemem pacjenta. Dlatego, by poprawić efektywność leczenia i zmniejszyć ryzyko zaprzestania przyjmowania leków, konieczna jest współpraca z chorym, prowadzenie edukacji i szybkie reagowanie na niepokojące pacjenta działania leku. 8

11 Ocena stosowania się pacjenta do zaleceń lekarskich Systematyczność i poprawność przyjmowania leków jest podstawowym elementem zapewniającym efekt terapeutyczny. W przypadku pacjentów chorych przewlekle im dłużej stosowane jest leczenie farmakologiczne tym bardziej rośnie odsetek chorych, którzy pomijają niektóre dawki leku i nie stosują się do zaleconego schematu dawkowania. Sytuacja taka w oczywisty sposób wpływa zarówno na skuteczność, jak i bezpieczeństwo leczenia. Lekarz powinien wykorzystywać w praktyce różne dostępne narzędzia, które pomagają kontrolować poprawność farmakoterapii i ewentualnie dyscyplinować pacjenta. Do najczęściej stosowanych w praktyce metod należą: Monitorowanie preskrypcji leków w praktyce możemy posługiwać się współczynnikiem MPR (Medication Possession Ratio). Jest to iloraz liczby dni, na które zostały wystawione recepty do liczby dni do rzeczywistego ponowienia recept wyrażony w procentach. Wskaźnik MPR <100% sugeruje pominięcie określonego odsetka dni terapii. Proszenie pacjenta o przynoszenie na kolejne wizyty pustych opakowań po lekach w celu weryfikacji ich stosowania. Pytanie o efekty działania leków, także o potencjalne działania niepożądane jakie mogą pojawić się w trakcie leczenia. W uzasadnionych przypadkach pobieranie moczu i krwi w celu wykonania badań potwierdzających obecność leku i/lub jego metabolitów. Trzeba pamiętać, że edukacja zdrowotna i stosowanie prostszych schematów dawkowania zwiększa szansę na stosowanie się pacjenta do zaleceń lekarskich. 9

12 Wpływ specyfiki pacjentów na farmakoterapię Podczas farmakoterapii musimy pamiętać o czynnikach ze strony pacjenta, które mogą wpływać zarówno na jej skuteczność, jak i bezpieczeństwo. Wielochorobowość współwystępowanie u pacjenta licznych chorób Zarówno same choroby mogą modyfikować efekt farmakoterapii, jak też stosowana politerapia zwiększa ryzyko niekorzystnych interakcji między jednoczasowo stosowanymi lekami. Podejmując decyzję o wyborze leków musimy pamiętać, że profil działań niepożądanych stosowanej farmakoterapii może wpływać na przebieg współistniejących chorób. Należy postępować w taki sposób, aby minimalizować prawdopodobieństwo tych niekorzystnych zależności. Pacjent z czynnikami ryzyka wystąpienia powikłań farmakoterapii Najczęstszymi czynnikami ryzyka powikłań farmakoterapii są współistniejące choroby, niektóre nawyki dietetyczne, nałogi, uzależnienia, objawy niepożądane farmakoterapii występujące w przeszłości. U tych chorych konieczny jest wybór leku, którego profil farmakokinetyczno-farmakodynamiczny w najmniejszym stopniu będzie zwiększał ryzyko występowania powikłań farmakoterapii. Warto pamiętać, że w poszczególnych grupach leków nie istnieje efekt klasy, co w praktyce oznacza konieczność przeprowadzenia analizy dla każdego konkretnego leku. Pacjent niezdyscyplinowany w farmakoterapii. Efekt noncompliance Zaakceptowanie i zrozumienie istoty leczenia powinno nastąpić już podczas pierwszej wizyty u lekarza i po wykupieniu pierwszego opakowania leku. Ważnym zadaniem personelu medycznego jest przekonanie pacjenta by stosował leki według określonego schematu. W praktyce często obserwujemy zjawisko niestosowania się do lekarskich zaleceń terapeutycznych 10

13 np.: samodzielne przerywanie terapii lub niewykupienie przepisanych leków. Aby nie dopuścić do nieprzestrzegania warunków terapii noncompliance należy każdego chorego wdrożyć w plan leczenia i nie pomijać jego udziału w podejmowaniu decyzji diagnostycznych i terapeutycznych, co niestety często się zdarza podczas wizyt lekarskich. Porozumienie z pacjentem jest bardzo ważne. Chory musi zrozumieć, że jest odpowiedzialny za własne zdrowie, oraz mieć świadomość wszelkich korzyści i niebezpieczeństw wynikających ze stosowanej farmakoterapii. Chory, który nie rozumie celu i potrzeby stosowania leku, może zaprzestać rozpoczętego leczenia albo w ogóle nie podjąć leczenia. W codziennej praktyce obserwujemy też zjawisko wybiórczego wykupywania leków wypisanych na recepcie. Czasami pacjenci nie przyjmują odpowiedniej dawki leku lub nie wiedzą o jakiej porze dnia go zażywać. Zadaniem lekarza POZ jest wychwycić takie sytuacje i próbować rozwiązać problemy. Bywają też inne powody niestosowania się do zaleceń terapeutycznych. Niektórzy pacjenci odrzucają diagnozę i leczenie ze względu na wysokie koszty. Inni nie postrzegają swojej choroby jako czegoś negatywnego zwłaszcza, gdy przebiega ona bezobjawowo. Jest też grupa pacjentów, którzy rozpoczynają terapię, jednak z uwagi na pojawiające się działania niepożądane decydują się na jej przerwanie. Czasem pacjenci sami przerywają leczenie, gdyż mają przeświadczenie, że już wyzdrowieli. Trzeba też pamiętać, że jest grupa pacjentów, u których niestosowanie się do zaleceń terapii ma charakter przypadkowy. Spowodowane może to być zapominaniem związanym ze słabą pamięcią, stylem życia lub nieporadnością. Pacjenci z tej grupy mogą mieć problemy z zażywaniem dużej liczby leków, z nowymi postaciami leku, jak na przykład z inhalatorami lub wstrzykiwaczami. Edukacja chorego (a czasem też jego rodziny) to najprostsza metoda zwiększająca szansę na przestrzeganie zaleceń terapeutycznych. Efekt nocebo w farmakoterapii Efekt nocebo (przeciwieństwo efektu placebo) polega na uruchomieniu rezerw obronnych organizmu, jako reakcji na indukowany słowem stres i zagrożenie. Rośnie wówczas stężenie kortyzolu, który destruktywnie oddziałuje na nasz organizm, wywołując lawinę niekorzystnych reakcji fizjologicznych. Zjawisko nocebo pokazuje jak trudna jest odpowiedź na pytanie, komu i w jakim zakresie oraz w jaki sposób należy przekazywać informacje o możliwych niepożądanych działaniach leków. Czy zawsze należy informować pacjenta o działaniach niepożądanych leków czy lepiej skupić się tylko na pozytywnych efektach terapeutycznych? Przykłady. W jednym z badań medycznych z zastosowaniem leku stosowanego w fibriomialgii liczba probantów cierpiących z powodu efektu nocebo była tak duża, że trzeba było przerwać badanie na skutek uciążliwych działań niepożądanych terapii niczym. 11

14 Częstość odstawienia statyn, z tego samego powodu, w innym badaniu wyniosła niemal 26%. W innym badaniu zespół włoskich gastroenterologów podał osobom ze stwierdzoną nietolerancją laktozy tabletkę z zadeklarowaną słownie niewielką jej zawartością, by zbadać jej wpływ na czynność motoryczną jelit. W rzeczywistości uczestnicy otrzymali tabletkę zawierającą glukozę, która nie jest w żaden sposób dla nich szkodliwa. Mimo to 44% osób skarżyło się na dolegliwości ze strony układu pokarmowego, które sugerowały nietolerancję laktozy. Efekt nocebo można zaobserwować również u osób przyjmujących aktywne produkty lecznicze. Jeżeli lekarz prowadzący poinformuje pacjenta o możliwym działaniu niepożądanym stosowanego leku, ryzyko jego wystąpienia jest istotnie większe. Przykłady. W pewnym badaniu grupie mężczyzn podano finasteryd celem łagodzenia objawów powiększenia gruczołu krokowego. Połowie pacjentów powiedziano, że lek może powodować zaburzenia erekcji, podczas gdy druga połowa była tego możliwego działania nieświadoma. W grupie uświadomionej aż 44% uczestników informowało, że doświadczyło zaburzeń erekcji, podczas gdy w drugiej grupie odsetek ten wyniósł niecałe 15%. W innym badaniu pacjentom, cierpiącym z powodu bólów towarzyszących chorobie nowotworowej podawano remifentanyl, analgetyk opioidowy 500 razy silniejszy od morfiny informując ich, że przez pierwsze 15 minut po podaniu leku może on spowodować nasilenie odczuwanego bólu. Około 30% pacjentów zgłaszało dolegliwości, o których mówił im lekarz. 12

15 Szczególne grupy pacjentów charakteryzujących się zmienną farmakokinetyką Profil farmakokinetyczny stosowanych leków zmienia się w zależności od wieku pacjenta. Konsekwencją tych zmian może być zmieniona reaktywność na leki, co w praktyce wymaga niejednokrotnie zarówno dostosowania dawki, jak i schematu podawania leku do specyfiki pacjenta. Ma to także znaczenie w aspekcie pojawiania się działań niepożądanych, ich rodzaju i nasilenia. Zmiany farmakokinetyki leków mają szczególne znaczenie w populacjach pediatrycznej i geriatrycznej oraz u kobiet w ciąży i karmiących. Zmiany farmakokinetyki leków w populacji pediatrycznej Podczas farmakologicznego leczenia noworodków, niemowląt i dzieci niezbędne jest uwzględnienie odmienności procesów farmakokinetycznych młodego organizmu. Inaczej niż u dorosłych przebiegają procesy biologiczne, co w znaczący sposób może wpływać na losy leków, ich skuteczność i bezpieczeństwo stosowania. Najistotniejsze różnice procesów farmakokinetycznych w porównaniu z dorosłymi występują w czasie pierwszych 18 miesięcy życia, czyli w okresie najbardziej dynamicznego rozwoju czynności wielu narządów. Większość odmienności działania leków u pacjentów pediatrycznych wynika głównie z różnic w zakresie losów leków w ustroju, od wchłaniania aż po ich wydalanie. W zakresie każdego z procesów farmakokinetycznych obserwujemy odmienności, które w istotny sposób zmieniają zarówno skuteczność, jak i bezpieczeństwo prowadzonej farmakoterapii. Wchłanianie Na odmienne warunki wchłaniania w przewodzie pokarmowym dzieci różnych substancji, w tym leków podanych doustnie mają wpływ: mała, w porównaniu do osób dorosłych, powierzchnia przewodu pokarmowego, mniejsze wytwarzanie kwasu solnego i pepsynogenu, wolniejsze opróżnianie żołądka, słabsza aktywność enzymów trzustkowych, mniejsze wydzielanie żółci, 13

16 niedojrzałość przewodu pokarmowego, co w szczególności może wpływać na skuteczność leków zarówno o kontrolowanym, jak i przedłużonym uwalnianiu. Konsekwencją kliniczną tych różnic może być zmniejszone wchłanianie niektórych leków, dotyczy to między innymi wchłaniania paracetamolu i fenobarbitalu. Wchłanianie amoksycyliny podanej p.o. i doustnych cefalosporyn jest także wolniejsze, jednak zmiana ta ma niewielkie znaczenie z uwagi na fakt, że efekt przeciwbakteryjny tych antybiotyków koreluje z T>MIC, a nie ze stężeniem leku. Z kolei, wchłanianie chlorków, soli potasu, fosforu, a także ampicyliny i penicyliny podawanej doustnie jest u noworodków i niemowląt zwiększone w porównaniu do populacji osób dorosłych. Zmiany wchłaniania leków mogą też być spowodowane niedojrzałością enzymów jelitowych i białek transportowych, co szczególnie w populacji noworodków i niemowląt może powodować zmiany dostępności biologicznej leków ulegających wchłanianiu w jelicie. Noworodkom nie należy podawać leków w postaci rozkruszonych drażetek lub wysypanej zawartości kapsułek, ponieważ traci się wtedy ochronne działanie otoczek tych leków przed inaktywującym działaniem soku żołądkowego. Najlepszymi postaciami leków podawanymi dzieciom doustnie są zawiesiny i syropy. Zmiany w farmakokinetyce mogą dotyczyć także innych dróg podania leków. Stopień wchłaniania leku podanego domięśniowo zależy od rodzaju leku i od miejscowego przepływu krwi (np.: po podaniu domięśniowym gentamycyny wchłanianie jest zmniejszone, a po podaniu amikacyny zwiększone w porównaniu z dorosłymi). Najlepszą pozajelitową drogą podawania leków w populacji niemowląt i małych dzieci jest podanie dożylne. W populacji pediatrycznej, zwłaszcza u niemowląt i małych dzieci, wchłanianie wielu leków stosowanych miejscowo (na skórę) jest znacznie zwiększone. Brak uwzględnienia tych różnic może powodować występowanie objawów niepożądanych np. po zastosowaniu miejscowo kwasu bornego, kortykosteroidów lub antybiotyków. W populacji pediatrycznej nie zaleca się stosowania fluorowanych glikokortykosteroidów z uwagi na znaczne ich wchłanianie do krążenia ogólnego i możliwość zaburzenia funkcjonowania osi podwzgórze-przysadka-nadnercza. 14

17 Z uwagi na trudne do przewidzenia wchłanianie i jego szybkość nie zaleca się doodbytniczego podawania dzieciom tych leków, dla których istnieją alternatywne drogi podania. Przykład. Paracetamol podany doodbytniczo charakteryzuje się o około 50% mniejszą dostępnością biologiczną w stosunku do podanego doustnie, a czas osiągnięcia stężenia maksymalnego po podaniu drogą doodbytniczą wynosi 1 4 godziny. Dystrybucja Inne niż u dorosłych procesy dystrybucji w populacji pediatrycznej wynikają z różnic w: wielkości przestrzeni wodnych organizmu, wiązaniu leków z białkami, charakterystyce hemodynamicznej układu krążenia, stopniu penetracji leków przez barierę krew-mózg. Z uwagi na większą zawartość wody w organizmie niemowląt oraz dzieci, zwłaszcza w płynie pozakomórkowym, oraz mniejszą zawartość tłuszczu, rozmieszczenie leków zależne od współczynnika rozdziału tłuszcz/woda jest inne niż u dorosłych. U noworodków i niemowląt zdolność wiązania leków z białkami jest znacznie zmniejszona nie tylko z powodu hipoproteinemii, a zwłaszcza hipoalbuminemii, lecz również z powodu różnic jakości tych samych białek (np. stopnia wiązania różnych substancji) w porównaniu z dorosłymi. Większe niebezpieczeństwo toksyczności leków kationowych, takich jak lidokaina, bupiwakaina, propranolol wynika z różnic jakościowych polegających na mniejszej zdolności wiązania leków przez α1-glikoproteinę u noworodków w porównaniu z pacjentami dorosłymi. Uważa się, że w przypadku dzieci urodzonych w terminie porodu, po ukończeniu 1. roku życia wiązanie leków z białkami jest już takie samo jak u dorosłych. U dzieci istnieje znacznie większa przepuszczalność barier tkankowych, zwłaszcza bariery krew-mózg, co ułatwia penetrację leku z krwi do tkanki mózgowej i zwiększa wrażliwość dzieci na leki wpływające na OUN oraz na alkohol. W populacji pediatrycznej, częściej niż u dorosłych występują objawy niepożądane ze strony OUN, stąd też należy zachować szczególną ostrożność w przypadku stosowania leków, których profil działań niepożądanych obejmuje reakcje ze strony OUN. 15

18 Metabolizm Niedostateczna sprawność enzymów wątrobowych metabolizujących leki sprawia, że u noworodków i małych dzieci biotransformacja wielu substancji leczniczych jest upośledzona. Może to powodować dłuższe i silniejsze działanie leku oraz zwiększa ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych i toksyczności. Aktywność enzymów mikrosomalnych wątroby noworodka może zostać pobudzona przez podanie matkom w czasie ciąży lub dziecku tuż po urodzeniu leków, które są induktorami enzymatycznymi (np. fenobarbital, rifampicyna, wyciąg z dziurawca, który może występować nie tylko w lekach, ale także w suplementach diety). Warto o tym pamiętać gdyż fenobarbital jako induktor enzymatyczny bywa stosowany w celach leczniczych do pobudzenia czynności odtruwających wątroby i zmniejszenia stężenia bilirubiny u noworodka. Eliminacja Czynność nerek u noworodków stanowi około 30 40% czynności tego narządu u osoby dorosłej. Może to być powodem niedostatecznego odtruwania i zmniejszonej eliminacji substancji leczniczych przez nerki. Biologiczny okres półtrwania większości leków przeciwbakteryjnych wydalanych głównie przez nerki w postaci niezmienionej, jest przedłużony w okresie pierwszych 2 tygodni życia. W kolejnych tygodniach życia szybkość eliminacji tych leków wzrasta i w 4. tygodniu życia nie różni się od wartości stwierdzanych u dorosłych. Dawkowanie U dzieci z ciężkimi zakażeniami antybiotyki należy podawać pozajelitowo, aby zapewnić ich duże stężenie we krwi i tkankach. Ustalając dawkowanie, należy uwzględnić kilka dodatkowych czynników, takich jak nasilenie choroby oraz wiek i stopień dojrzałości niemowlęcia. Warto pamiętać, że wchłanianie, dystrybucja, metabolizm i wydalanie leków u niemowląt i dzieci często są zupełnie inne niż u dorosłych, dlatego inna bywa również skuteczność i toksyczność poszczególnych preparatów przeciwdrobnoustrojowych. Niekiedy bardzo pomocne może być monitorowanie stężenia antybiotyków w surowicy i w płynach ustrojowych. Do czasu osiągnięcia przez dziecko masy ciała osoby dorosłej, dawkę antybiotyków ustala się zazwyczaj w przeliczeniu na kilogram masy ciała. Zasady stosowania antybiotyków u noworodków są nieco odmienne niż w innych grupach wiekowych. U noworodków w tygodniu życia w leczeniu pozajelitowym stosuje się zazwyczaj mniejsze dawki leków niż u niemowląt i starszych dzieci lub wydłuża się przerwy pomiędzy kolejnymi dawkami. Dawka leku zależy częściowo od stopnia dojrzałości nerek pacjenta. U noworodków i wcześniaków stężenie antybiotyku w surowicy może zmniejszać się wolniej niż u starszych pacjentów, ponieważ wskaźnik filtracji kłębuszkowej u wcześniaków 16

19 jest mniejszy niż u starszych dzieci i dorosłych. Niektóre antybiotyki względnie nietoksyczne dla dorosłych mogą wywierać poważne działania niepożądane u noworodków, dlatego należy ich unikać. Na przykład sulfonamidy nasilają hiperbilirubinemię u noworodków, ponieważ wypierają bilirubinę z jej połączeń z albuminą. Jeśli tylko jest to możliwe, należy wybrać antybiotyk, którego działania niepożądane i dawkowanie u noworodków zostały precyzyjnie określone. Obliczając dawki leków warto pamiętać o tym, że dziecko nie jest miniaturą osoby dorosłej, dlatego też, w zależności od charakterystyki farmakologicznej leku, dawki przeliczamy nie tylko na kilogram, ale także na metr kwadratowy powierzchni ciała. W praktyce pomocne mogą być wzory, które ułatwiają obliczenie dawki leków dla dzieci. Zawsze najbezpieczniej jest jednak stosować leki zgodnie z zalecanymi dawkami ustalonymi na podstawie wyników badań klinicznych. Poniższych wzorów nie należy stosować u dzieci otyłych ani u wcześniaków. Obliczanie dawki leków dla niemowląt (do ukończenia 1. r.ż.) Wzór Frieda dawka dla dziecka = Wzór Clarka dawka dla dziecka = wiek dziecka w miesiącach x dawka dla dorosłego 150 maksymalna dawka dla dorosłego x masa ciała dziecka w kg 70 kg 17

20 Obliczanie dawki leków u dzieci między 1. a 14. rokiem życia Wzór Gowlinga dawka dla dziecka = albo: dawka dla dziecka = maksymalna dawka dla dorosłego x wiek dziecka 24 powierzchnia ciała dziecka w m 2 x maksymalna dawka dla dorosłych 1,81 m 2 albo: dawka dla dziecka wyrażona jako = 4 x wiek dziecka w latach + 20% odsetek dawki stosowanej u dorosłych Zmiany farmakokinetyki leków w populacji kobiet w ciąży W celu zwiększenia bezpieczeństwa farmakoterapii u kobiet w okresie ciąży należy kierować się następującymi zasadami: stosować leki tylko ze wskazań bezwzględnych, w miarę możliwości unikać stosowania leków w okresie organogenezy ( dzień ciąży) oraz w okresie przedporodowym (z uwagi na potencjalny wpływ na akcję porodową oraz niedojrzałość enzymatyczną noworodka), nie stosować leków, co do których istnieje nawet minimalne podejrzenie o działanie teratogenne, wybierać leki o dobrze poznanych farmakologicznych mechanizmach działania i szerokim przedziale terapeutycznym, nie zlecać leków nowych, których profil farmakologiczny nie został wystarczająco poznany, stosować minimalne efektywne dawki leków, które jednocześnie będą dawkami terapeutycznymi, leki należy stosować przez możliwie najkrótszy czas. Jest to szczególnie istotne w przypadku leków przeciwbakteryjnych. Zastosowanie zbyt małej dawki leku przeciwbakteryjnego powoduje nie tylko nieuzyskanie efektu klinicznego, ale także przy uzyskaniu stężeń podprogowych może generować szczepy oporne. Dawki antybiotyków oraz innych leków hydrofilnych z uwagi na duże zmiany objętości dystrybucji należy bezwzględnie modyfikować, unikać politerapii, 18

21 leczenie przewlekłe lekami o małym wskaźniku terapeutycznym należy prowadzić w warunkach terapii monitorowanej wymagana kontrola stężenia leku we krwi matki, wnikliwie obserwować skutki prowadzonego leczenia u matki i płodu, unikać stosowania leków o bardzo długim okresie półtrwania, zwłaszcza u pacjentek z niewydolnością nerek, unikać leków znacznie kumulujących się w tkankach o dużej wartości objętości dystrybucji (Vd), unikać leków złożonych, stanowiących nowe połączenia substancji leczniczych, nie stosować leków, które w przeszłości wywoływały reakcje nadwrażliwości. Warto pamiętać, że teratogenne działanie leku wynika przede wszystkim z dawki, która dociera do płodu, istotny jest także czas ekspozycji oraz okres rozwoju płodu. Dawka, jaką lek osiąga w krążeniu płodowym jest determinowana właściwościami fizykochemicznymi. Łatwiej przez barierę łożyskową penetrują leki o małej masie cząsteczkowej i o charakterze lipofilnym. Z uwagi na różnicę w ph krwi matki (7,4) i płodu (7,2) leki o charakterze słabych zasad silniej kumulują się w organizmie dziecka. Dodatkowo, w ciąży zachodzą fizjologiczne zmiany, które modyfikują farmakokinetykę leków. Zmiany w farmakokinetyce leków u kobiet ciężarnych występują na wszystkich etapach: wchłaniania, dystrybucji, metabolizmu i wydalania. Wchłanianie Wchłanianie leków u kobiet w ciąży jest zmienione w wyniku: zmniejszenia perystaltyki przewodu pokarmowego, które opóźnia czas opróżniania żołądka i jelit o ok %; przedłużone przebywanie w przewodzie pokarmowym leków, które ulegają efektowi pierwszego przejścia w jelicie może zmniejszać ich dostępność biologiczną, a tym samym zmniejszać część dawki leku, która ulega wchłonięciu do krążenia ogólnego, zmniejszenia sekrecji kwaśnego soku żołądkowego i zwiększenia ph w żołądku. Zmiany te wpływają na zwiększenie stopnia jonizacji leków o charakterze słabych kwasów, co ogranicza ich wchłanianie. Dystrybucja Zmiana dystrybucji leków u kobiet w ciąży jest wynikiem różnych mechanizmów takich jak: zwiększenie objętości krwi (35 40%) i osocza (40 50%). Zwiększenie objętości płynów organizmu (nawet do 8 l) przyczynia się do hemodylucji i wpływa na wzrost objętości dystrybucji (Vd), zwłaszcza leków hydrofilnych, co przekłada się na zmniejszenie ich stężenia we krwi, 19

22 zmniejszenie stężenia albumin (o 20%) i wypieranie leków z połączeń z białkami, co zwiększa frakcję leku wolnego, który może przechodzić do krążenia płodowego, przyrost tkanki tłuszczowej zwiększa objętość dystrybucji leków o właściwościach lipofilnych, nasilenie procesów lipolizy i powstawanie wolnych kwasów tłuszczowych, które mają powinowactwo do białek i mogą wypierać inne leki z połączeń z białkami, a tym samym zwiększać frakcję wolnego leku. Metabolizm Metabolizm leków u kobiet w ciąży ulega zmianom, które mogą mieć istotny wpływ zarówno na skuteczność, jak i bezpieczeństwo stosowanego leczenia. Na skutek indukcji izoenzymów CYP3A4, CYP2D6, CYP2C9, UGT1A4, UGT2B7, która spowodowana jest specyficznym profilem hormonów steroidowych, może dochodzić do zmniejszenia skuteczności farmakoterapii, natomiast w wyniku inhibicji enzymów CYP1A2, CYP2C19 spowolnieniu ulega metabolizm leków metabolizowanych przez te izoenzymy, co w konsekwencji powoduje zwiększenie ryzyka działań niepożądanych. Eliminacja Wydalanie leków u kobiet w ciąży jest zmienione, ponieważ nerkowy przepływ osocza zwiększa się o 60 80% podczas I i II trymestru ciąży (z pewnym osłabieniem w III trymestrze), co przekłada się na większe przesączanie kłębuszkowe (zwiększenie o 40 65%) i sprawniejsze wydalanie leków drogą nerkową. Powszechna ostrożność w ustalaniu dawki antybiotyku u kobiety ciężarnej nie zawsze przynosi pożądany efekt. Sprawniejsza eliminacja leku z organizmu kobiety, spowodowana głównie zwiększonym przepływem krwi przez nerki, może prowadzić do uzyskania stężenia subterapeutycznego i w konsekwencji klinicznego niepowodzenia terapii z towarzyszącym znacznym ryzykiem indukowania oporności drobnoustrojów. Zmiany farmakokinetyki leków w populacji kobiet karmiących Chociaż stosowanie leków w okresie laktacji stwarza mniej problemów niż podawanie leków u kobiet w ciąży, należy jednak pamiętać o ich ewentualnych działaniach niepożądanych, które mogą wystąpić u dziecka po przyjęciu leku przez matkę. Każdy lekarz POZ powinien znać zasady leczenia kobiet karmiących. 20

23 Czynniki wpływające na stężenie leku w mleku kobiecym W ciągu 2 tygodni po porodzie większość zmian w farmakokinetyce leków obserwowanych w czasie ciąży ustępuje i wraca do stanu wyjściowego (sprzed ciąży), a stężenia leków w osoczu kobiety zmieniają się w ciągu kilku pierwszych tygodni laktacji. Jednak ilość tkanki tłuszczowej zmniejsza się po porodzie wolniej, dlatego osoczowe stężenia leków rozpuszczalnych w tłuszczach wykazują tendencję do osiągania mniejszych wartości w czasie laktacji niż stężenia osiągane w okresie przed ciążą. Czynniki wpływające na przenikanie leków do mleka kobiecego Ilość leku, jaka może przeniknąć do mleka kobiecego, zależy od przepływu krwi w gruczole sutkowym. Średni przepływ krwi w naczyniach krwionośnych piersi zwiększa się w czasie laktacji, ale nie wiadomo, czy przepływ krwi zwiększa się w czasie karmienia, czy między karmieniami. Inne czynniki wpływające na przenikanie leków do mleka zależą od właściwości samych leków. Większość leków przenika do mleka. Duże cząsteczki nie przechodzą przez nabłonek gruczołu sutkowego, natomiast małe cząsteczki przechodzą bardzo łatwo. Cząsteczki niezjonizowane przenikają przez błony bez trudności, a proces ten zależy również od ph osocza i mleka. Leki lipofilne, rozpuszczalne w tłuszczach, przekraczają błony komórkowe łatwiej niż leki cechujące się słabą rozpuszczalnością w tłuszczach. W przypadku niektórych leków ważną rolę odgrywa transport przy pomocy nośników i lipofilnych białek. Niektóre leki są metabolizowane w tkance gruczołu sutkowego, a ich metabolity są wydzielane do mleka. Stosunek ilości leku w mleku i w osoczu matki jest często wyrażany wskaźnikiem mleko/osocze. Czynniki wpływające na stężenie leków u dziecka karmionego piersią Czas pomiędzy zażyciem leku przez kobietę a karmieniem oraz pory karmienia wpływają na ilość leku, jaką otrzyma dziecko podczas karmienia. Różne dzieci przyjmują różną ilość pokarmu podczas jednego karmienia, różny jest też czas karmienia. Mleko pochodzące z pierwszej fazy karmienia ma mniejszą zawartość tłuszczu niż mleko z końcowej partii pokarmu, a to wpływa na zawartość niektórych leków (np. antybiotyków β-laktamowych oraz hydrofilnych analgetyków) w pokarmie kobiecym. Niedojrzałość metabolizmu leków w organizmie dziecka może prowadzić do kumulacji leku w jego krążeniu. Okres biologicznego półtrwania wielu leków jest dłuższy u niemowląt niż u osób dorosłych (np. okres półtrwania petydyny u dorosłych wynosi 3 4 godziny, zaś u niemowląt aż 22 godziny; dlatego nie należy jej stosować u kobiet w okresie karmienia piersią). 21

24 Reasumując, ani stężenie leku w osoczu matki, ani jego stężenie w mleku nie jest najważniejsze. Dopiero stężenie leku w osoczu dziecka ostatecznie determinuje działanie leku na jego organizm. Poniżej przedstawiono czynniki wpływające na przechodzenie leków od matki do dziecka w okresie karmienia piersią. Czynniki wpływające na stężenie leku w osoczu matki dawka leku częstotliwość przyjmowania leku droga podania przestrzeganie zaleceń klirens nerkowy wiązanie leku przez białka osocza Czynniki wpływające na przenikanie leku do mleka w gruczole sutkowym przepływ krwi przez gruczoł sutkowy metabolizm leku w gruczole sutkowym masa cząsteczkowa leku stopień zjonizowania leku rozpuszczalność leku w wodzie i w tłuszczach powinowactwo do białek osocza i mleka różnica między ph osocza matki i mleka Czynniki wpływające na stężenie leku u dziecka karmionego piersią pory karmienia częstotliwość i czas trwania karmienia objętość przyjętego pokarmu zdolność metabolizowania leku przez dziecko Praktyczne wskazówki dotyczące stosowania leków u kobiet karmiących Przepisując lek karmiącej matce należy tak dobrać preparat i sposób dawkowania, aby pory karmienia dziecka przypadały na czas najmniejszego stężenia leku w osoczu matki. Jednym z głównych problemów przy podejmowaniu decyzji, czy dany lek może być bezpiecznie stosowany podczas karmienia piersią, jest ograniczona liczba wiarygodnych badań klinicznych (z powodów etycznych) oceniających te aspekty dla powszechnie stosowanych leków. Większość informacji pochodzi z opisów przypadków, które skupiają się raczej na działaniach niepożądanych. Większość dostępnych informacji dotyczy leków stosowanych długo, o których informacje zbierane były przez wiele lat. Dane o bezpieczeństwie nowych leków w populacji kobiet karmiących spotyka się rzadko, czasem są to opisy pojedynczych przypadków, co ma oczywiście ograniczoną wartość. Należy więc, o ile jest to możliwe, stosować leki 22

25 dostępne na rynku od dłuższego czasu. U kobiet karmiących piersią należy unikać, jeżeli to tylko możliwe, politerapii oraz stosowania suplementów diety. Specyfika farmakoterapii w populacji geriatrycznej Umownie pacjent starszy to osoba, która ukończyła 65 lat (65+). Grupa tych chorych nie jest jednorodna, a jej heterogenność wynika z jednej strony z indywidualnego przebiegu procesu starzenia się, a z drugiej, z występowania u każdej osoby innych przewlekłych procesów chorobowych (prowadzących do zaburzeń funkcji poszczególnych narządów) oraz stosowania różnych leków. Ryzyko zmniejszenia sprawności funkcjonalnej narządów rośnie wraz z liczbą występujących chorób i jest ono szczególnie duże u osób w wieku 80 lat i starszych ze względu na związane z wiekiem znaczne ograniczenie rezerwy czynnościowej wszystkich narządów. Wielochorobowość Jedną z najbardziej typowych cech pacjentów geriatrycznych jest wielochorobowość (polipatologia), czyli współwystępowanie kilku przewlekłych chorób. Wielochorobowość wynika z samego procesu starzenia się, ale jest też konsekwencją postępów medycyny i coraz większej skuteczności leczenia wielu chorób. Najczęstszą patologią występującą w populacji geriatrycznej jest choroba zwyrodnieniowa stawów (nawet 80% osób po 75. r.ż.). Nadciśnienie występuje u 60 70% osób w wieku podeszłym, a objawy choroby niedokrwiennej serca u około 30%. Po 65. roku życia około 20% populacji choruje na cukrzycę, a u kolejnych 20% występuje nietolerancja glukozy. U 25% osób starszych występują objawy przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, co najmniej 20% ma zaparcia (częściej kobiety) i podobna liczba nietrzymanie moczu (również częściej kobiety). Wielolekowość Konsekwencją wielochorobowości jest wielolekowość, czyli jednoczesne stosowanie przez chorego codziennie znacznej liczby leków. Wielolekowość należy odróżnić od polipragmazji, czyli nadmiernego, niewłaściwego przyjmowania leków lub przyjmowania co najmniej jednego leku, dla którego nie ma wskazań. Zamienne używanie tych pojęć wynika z faktu, iż wraz ze zwiększeniem liczby przyjmowanych przez chorych leków rośnie też ryzyko polipragmazji. Wielolekowość definiuje się najczęściej jako przyjmowanie co najmniej 5 leków, a ciężką wielolekowość co najmniej 10 leków. Zjawisko wielolekowości dotyczy co drugiej osoby starszej, a ciężka wielolekowość nawet co dziesiątej. Wielolekowość wiąże się z ryzykiem sumowania 23

26 działań niepożądanych poszczególnych leków (m.in. hipotonii, zawrotów głowy, miorelaksacji, co może być jedną z przyczyn upadków występujących w tej grupie pacjentów). Wielochorobowość i wielolekowość tworzą tzw. spiralę chorób i terapii, czyli błędne koło, w którym zwiększająca się liczba chorób i objawów powoduje leczenie u coraz większej liczby specjalistów i stosowanie coraz większej liczby leków, co z kolei prowadzi do występowania powikłań terapii i uszkodzenia kolejnych narządów, a w konsekwencji zlecania kolejnych leków. Wielochorobowość nie jest jedyną przyczyną wielolekowości. Ma ona również związek z samoleczeniem i przyjmowaniem leków, które pacjenci mogą stosować bez konsultacji z lekarzem czy farmaceutą. Są to leki wydawane bez recepty lekarskiej tzw. leki OTC (over-thecounter drug). Leki OTC są niejednokrotnie szeroko reklamowane w mediach, a niektóre z nich są powszechnie dostępne także poza aptekami, np. w sklepach spożywczych, na stacjach benzynowych. Pacjenci (zwłaszcza chorzy w wieku podeszłym) myślą, że leki OTC są bezpieczne i nie wywołują działań niepożądanych, co jest oczywistą nieprawdą. Działania niepożądane Wraz z nasileniem zjawiska wielolekowości zwiększa się ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i to bez względu na rodzaj stosowanych leków. Przy stosowaniu 5 leków ryzyko to wynosi 50%, co oznacza, że u co drugiego chorego występują jakieś działania niepożądane. Manifestacja działań niepożądanych może być u osób starszych nietypowa i znacznie odbiegać od obserwowanej u pacjentów młodszych. 24

27 Jak unikać polipragmazji czyli więcej nie znaczy lepiej Polipragmazja oznacza nieracjonalne stosowanie wielu leków równocześnie, tzn. w niewłaściwym połączeniu, niewłaściwej dawce, w większej ilości niż jest to wskazane lub przy braku wskazań. Niewłaściwie stosowana terapia wielolekowa zwiększa ryzyko działań niepożądanych, które mogą zagrażać nie tylko zdrowiu, lecz także życiu pacjenta. Polipragmazja jest groźna dla każdego, jednak najbardziej dla osób starszych, z uwagi na wielochorobowość, a zatem i wielolekowość w tej grupie, a także częste przyjmowanie suplementów diety. Wyniki badań pokazują, iż ryzyko pojawienia się skutków ubocznych zwiększa się wraz z liczbą przyjmowanych leków i wynosi 5,6% w przypadku równoczesnego przyjmowania dwóch leków, 50% przy przyjmowaniu 5 leków i aż 100% przy 8 i więcej lekach. Najwięcej uwagi w aspekcie zapobiegania polipragmazji należy poświęcić populacji geriatrycznej. Wyniki badań przeprowadzonych w Polsce wykazują, iż ponad połowa starszych pacjentów stosuje w codziennym schemacie leczenia więcej niż 5 leków jednocześnie, a co dziesiąty chory co najmniej 10 leków. Polipragmazji nie należy mylić z terapią wielowiekową polifarmakoterapią, która polega na zażywaniu odpowiedniego zestawienia leków, dostosowanego do stanu zdrowia i chorób współistniejących. Jest to racjonalne, bezpieczne i skuteczne stosowanie kilku leków równocześnie, jednak terapia taka zawsze musi być systematycznie monitorowana. Przepisywanie pacjentowi wielu leków do równoczesnego stosowania wymaga od lekarza bezwzględnie znajomości mechanizmów działania leków, jego farmakokinetyki oraz najważniejszych interakcji z innymi lekami. Nie można tylko bazować na znajomości wskazań do stosowania leków. Nie jest to łatwe, dlatego zdarza się, że lekarz zalecając terapię wielolekową, może popełnić błąd jatrogenny, który polega na niewłaściwym doborze leku lub jego dawki. Błędem jest przepisanie leku bez rozpoznania przyczyny choroby, stosowanie leku o niepotwierdzonej skuteczności lub kontynuacja leczenia mimo występowania działań niepożądanych. Polipragmazja może być też następstwem nieskoordynowanego leczenia chorego przez wielu lekarzy. Dzieje się tak, gdy każdy lekarz leczy tylko choroby z zakresu swojej specjalności, a pomija inne choroby współistniejące. Oczywiście należy zaznaczyć, że do polipragmazji może się też przyczynić sam pacjent, przyjmując leki niezgodne z zaleceniami lekarza lub przyjmując na własną rękę leki wydawane bez 25

28 recepty, w tym suplementy diety, które również wchodzą w interakcje z lekami. Rekordzistą jest 90-letni mieszkaniec województwa łódzkiego, który w ciągu pięciu pierwszych miesięcy 2016 roku wykupił ponad trzysta opakowań różnych leków. Poniżej podano najczęściej opisywane przykłady niewłaściwych połączeń leków. Niewłaściwe połączenia leków inhibitor konwertazy angiotensyny + antagonista receptora AT1 (sartan) łączenie kilku NLPZ łączenie kilku leków przeciwhistaminowych tietyloperazyna + betahistyna ciprofloksacyna + furazydyna leki prokinetyczne + drotaweryna, butylobromek hioscyny tramadol + silne analgetyki opioidowe np. morfina tramadol + metoklopramid leki antycholinergiczne, sole wapnia + mukolityki inhibitory pompy protonowej + sole żelaza Następstwa niewłaściwego połączenia leków brak synergizmu terapeutycznego lub niewielki synergizm zwiększone ryzyko niewydolności nerek brak synergizmu terapeutycznego zwiększenie ryzyka uszkodzenia wątroby oraz nerek zwiększenie ryzyka krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego brak synergizmu działania zwiększenie ryzyka działań niepożądanych antagonizm farmakodynamiczny brak efektu terapeutycznego obu leków zmniejszenie efektu przeciwbakteryjnego antagonizm czynnościowy brak efektu terapeutycznego obu leków brak synergizmu działania wzrost ryzyka nieskuteczności analgezji zmniejszenie działania analgetycznego tramadolu antagonizm czynnościowy zmniejszenie wchłaniania żelaza 26

29 Korygowanie i koordynowanie farmakoterapii. Uzgadnianie listy leków Podczas leczenia farmakologicznego należy stale oceniać efekt terapeutyczny i równocześnie kontrolować bezpieczeństwo stosowanego leczenia. W niektórych sytuacjach konieczne jest wprowadzenie korekty leczenia. Powinno to mieć miejsce gdy: efekt terapeutyczny działania leku odbiega od zakładanego na początku terapii, pojawiają się objawy niepożądane, zwłaszcza kiedy ich obraz kliniczny jak i natężenie uniemożliwiają dalsze stosowanie leku, choremu włączono inny lek, który może wchodzić w interakcje z dotychczas stosowanymi lekami. Lekarz POZ powinien również koordynować całą stosowaną przez pacjenta farmakoterapię, korygować i modyfikować ją zgodnie z aktualnymi potrzebami. Problem ten nabiera coraz większego znaczenia także w wyniku preskrypcji bezpłatnych leków dla pacjentów po 75. r.ż. w gabinetach POZ. W zakresie nadzoru nad farmakoterapią lekarz POZ powinien pozostawać w stałym kontakcie z innymi specjalistami leczącymi pacjenta i uzgadniać z nimi konieczne modyfikacje leczenia. Ważne jest też, by w przypadku dokonywania korekty leczenia przez lekarzy specjalistów, informacja zwrotna trafiała zawsze do lekarza POZ. Jedną z metod pomocnych w koordynowaniu leczenia i uzgadnianiu aktualniej, kompletnej listy leków jest wdrażany program koncyliacji lekowej. Celem koncyliacji lekowej jest zapewnienie przekazania dokładnych i spójnych informacji o lekach przyjmowanych przez pacjenta przy zmianie sprawowanej nad nim opieki. Proces ten obejmuje każdego pacjenta i personel medyczny na wszystkich poziomach opieki zdrowotnej. Błędne lub niekompletne informacje o przyjmowanych przez chorego lekach mogą prowadzić do przerwania koniecznego leczenia, wznowienia zakończonego uprzednio leczenia, niewłaściwego leczenia lub niewykrycia problemu związanego z przyjmowanymi lekami. Przeprowadzone badania wykazały, że w 10 67% przypadków informacje dotyczące przyjmowanych leków, uzyskane od pacjentów podczas przyjęcia do szpitala, zawierają jeden lub więcej błędów. Ponad 27% błędów związanych z lekami zlecanymi w szpitalu dotyczyła niewłaściwych danych i informacji uzyskanych podczas przyjmowania pacjentów do szpitala. Najpoważniej- 27

30 szym z błędów jest pominięcie leku regularnie przyjmowanego przez pacjenta, a najwięcej błędów popełnianych jest u osób starszych ( 65 lat) i chorych, którzy przyjmują wiele leków. Ryzyko odstawienia leków stosowanych regularnie jest większe u pacjentów przyjmowanych na oddział intensywnej terapii. Większości tych błędów można uniknąć przez wdrożenie programu koncyliacji lekowej. Prowadzenie koncyliacji lekowej pozwala na lepsze informowanie personelu medycznego i pacjentów o zmianach w planie farmakoterapii. Koncyliacja lekowa to złożony proces, który obejmuje wiele obszarów opieki nad pacjentem, w tym też opiekę w POZ. Niestety, w naszych szpitalach i placówkach POZ nadal brakuje jasno zdefiniowanego procesu koncyliacji, nie ma też osoby odpowiedzialnej za jej efektywne wdrożenie. Brak skutecznego procesu koncyliacji lekowej zwiększa ryzyko wystąpienia błędu lekowego i szkody u pacjenta. Dlatego tak istotne jest utworzenie, prowadzenie i przekazywanie na każdym etapie zmiany opieki nad pacjentem kompletnej i aktualnej listy leków. Działanie takie zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia niepożądanego zdarzenia lekowego. W proces koncyliacji lekowej powinni być zaangażowani także pacjenci. Chory przekazywany między placówkami opieki zdrowotnej jest jedynym stałym elementem w procesie koncyliacji lekowej. Proces uzgadniania listy leków działa najlepiej w przypadku aktywnego zaangażowania pacjentów i ich rodzin, gdyż to właśnie od nich można uzyskać aktualne informacje o przyjmowanych lekach (także w postaci opakowań leków, kart informacyjnych). Pacjentów należy uświadamiać, jak duże znaczenie dla bezpieczeństwa farmakoterapii ma: prowadzenie aktualnej listy przyjmowanych leków i/lub okazywanie przyjmowanych leków i/lub oryginalnych opakowań po lekach/z lekami podczas przyjęcia do szpitala, a także podczas wizyt w poradniach POZ i specjalistycznych, przedstawianie listy przyjmowanych leków podczas każdego kontaktu z lekarzem, zgłaszanie wszystkich sytuacji, wskazujących na możliwość zaistnienia błędu dotyczącego przyjmowanych leków. Zaangażowanie pacjenta w sporządzanie listy leków Warto również zachęcać pacjentów do sporządzenia i aktualizacji listy przyjmowanych leków. Jest to istotne, gdyż pacjent, który nie wie dokładnie jakie leki aktualnie przyjmuje stanowi zagrożenie dla siebie samego z uwagi na możliwość wystąpienia niekorzystnych interakcji lub duplikacji leku. Chory nieświadomy prowadzonej farmakoterapii stanowi też zagrożenie dla lekarza, który nie mając pełnej wiedzy co do całkowitego zakresu farmakoterapii może popełnić błąd lekowy. Osobista lista leków jest także bardzo pomocna, a wręcz niezbędna w przypadkach nagłych, kiedy informacje dotyczące farmakoterapii są bezcenne dla zespołów ratownictwa medycznego i lekarzy SOR. 28