MAJATKOWE OSWIADCZENIE

Transkrypt

1 ,-.."."..., e" DziennikU~taw Nr Poz.282 "'- OSWIADCZENIE MAJATKOWE wójta, zastfpcywójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika Jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarzlldzajllcej i czlonka organu zarz"dzaj,cego gminnil 01Ob1lprawn" oraz osoby wyd8jllcejdecyzje administracyjne w Imieniu wójta 1 Uwaga: - Pl'?q k' :, dni.?f' ~t;6?f7 T. (miejscowosc) 1.Osoba skladaj"ce oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawdii, starannego I zupelnego wypelnienia kazdejz rubryk. 2. Jeieli poszczególne rubryki nie znajduja w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac _nie dotygx: Osoba skladajaca oswiadczenie obowilizana jest 'okreslic przynaleznosc poszczególnych skladników m-flltkowych, doch()dów I zobowi"zan do majatku odr,bnego I majatku objflego malzenska wspólnosci" maj"tkowa. ' 4. Oswiadczenie majatkowe dotyczy majlltku w kraju i za granica. 5. Oswiadczenie majatkowe obejmuje równiez wierzytelnosci pieniezne. 6. W czesci A oswiadczenia zawarte sa informacje jawne, w cz,scl B zas informacje niejawne dotyczace adresu zamieszkania skladajacego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci. :~:.; podpisanvl al,?ii.~~~~.':!f~0: i.'.~..{::..':::.::..<~..:. "... (Imiona i nazwiskooraz nazwiskorodowe).. A urodzonvla) :!..!!.~f...'!..':"~"""""=;;["';;;""""" w..p.!e."""7"i... """"""""""""'/J :...el..:.~.~.<!?...,..!.:.:..~ : :i.1:..~...j.y..~l./..r:::..., 1...>.;;~fB";';; ~r!.?.~ ; :.. " "...,... ::1... "i';;i;j~;'~~'i;~d~~i~:.iz"':;i;k~' i~bf~~k~j'~i"......'...., po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1e97 r, o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelniace funkcje publiczne (Dz.U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz.1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzadzie gminnym (Dz.U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220,Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271i Nr 214, poz. 1806), zgodnie.z art. 24h tej ustawy oswiadczam,ze posiadam wchodzace w sklad malzenskiejwspólnosci majatkowej lub stanowiace mój majatek odrebny: I. Zasobypieniezne: - srodkipieniezne zgromadzone w walucie polskiej: i.!f!?~e...q:.~?:..( ~... e m 4:. - srodkipieniezne zgromadzone w wa'uci~'~~~~;~':::::::::::::::6~:::~~2:?;:~;:~::~:f:~~~:~i?~:::...:~:~:::~:~: Papiery,..., ;.; wartosciowe: ~ ~ ~~~ ~ ";';"... - ",..""""'" """""""""'" "" na kwote: /./

2 '. Dziennik Ustaw Nr Poz.282 ~. / ~~ 1.Domo powierzchni:...1.~"""",'m2, o wartosci:..r.~1:.,~~:z(tytul prawny: ~p:!..!..~~:~:;..~~f.:..:...~ Mieszkanieo powierzchni: m2, o wartosci:..a.v...;.-::(;;-:.;t.~'1"lprawny:... / (.y 3. Gospodarstworolne: rodzajgospoda rstwa: \ t:j...tf ~.'f3 ;Z.(_'::::Z. "'1powierzch nia:... o wa rtosci: ::..~~2.. """"""""""""" rodzaj zabudowy: ~.... ~~:;:~:;;:~:i'~~~~;~~';;;~~;':';~~~~~~~";'~;;;;~~~':'::;~~~~~~;;':::::;!.:t::~~:';:z.t.::::: 4. Inne nieruchomosci:. d 7" powierzchn ia:...: """""".t:?..':r,': ;p,:.c.?.7... lit. "'." '.""""""".. 2"",... o wartoscl:, """""""""""""Y,...,....,,,.~:;... tytul prawny: ~... '.. ' """""",..".,,..,.",...,. Posiadam udzialy VI!spólkach handlowych - nalezy podac liczbe i emitenta udzialów: ;;;..;;;. "\" ':;~'~'f' i:""""""'" '.:"""""""""""""""""""""""""""""'"...;2,, " h... h.. "','h'h."'"..h'" h.. '...:.. r"'" U'" """""'" udzialyte stanowia pakiet wiekszy niz 10% udzialów w spólce: ~.1.""':;::"7'f.:.~... ~.~~.~:.~.~.;~.:~;~~~~~::.~~;~~;.:..;:~~.~~.;~.~.~~.~~'~~'~~':'~~:~:~i':".'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'~.'.~"'.~','~~'.~'.'.;;.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'...,... IV. Posiadam akcje w spólkach handlowych - nalezy podacliczbe i emitenta akcji:.,....~...~.. ".""""'",... ~.:r: ~...~..~.'... """"'",... akcje te stanowia pakiet wiekszy niz 10% akcji \II!sPólce:u.....u : u u.. u u.. ~.. '1 ~ J..::.:;..: U';;" r;;;;;;. -d~.,.."'",... Z tego tytulu oslagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: """""""""""""7..:: 2... v. Nabylem(am)(nabyl mój malzonek, z wylaczeniem mienia przynaleznego do jego majatku odrebnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzadu terytorialnego, ich zwiazków lub od komunalnejosoby prawnej nastepujace mienie,którepodlegalozbyciuw drodze przetargu- nalezy podac opis mienia i dite nabycia, od kogo: """""""""., o... ""'" '/;'t t~...~...{i.t..o ;..'......,!.?. l...../ :.. ~.. ~...,,... ~

3 nnik Ustaw Nr Poz. 282,. 1. Prowadzedzialalnosc gospodarcza2 (nalezy podac forme prawna i przedmiot dzialalnosci): """""""""""""'".h"'" h "'" '~'I!;1"!'h1f7l'~'(.'.l..tt;(... - osobiscie... h """"..(yt..'1..~..ty..(v:?f.f..:r..fi, ".. ':"""."""'" ".'.1, :....:, "11'..;,;., ;;~., t'",,.. """""...,.. - wspólnie z Innymi osobamr """""""""""""""""""""""""""""...1 ~, "....,.,.,,,,,,,, h""",," Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci:..." Zarzadzam dzialalnoscia gospodarcza lub jestem przedstawicielem, pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podac forme prawna i przedmiot dzialalnosci): 1:::..1..~...t!.'.~~,.,:::/... '="~~~~;~~i'~'.'.'.".'.':..""".""'.'.".'.'."""'."'.'."'.'."":.""'."'.'."""'.'."""".'.'.'.'."""'.'.'~.~'~".'.fi.~;;".:z...""."...'.'.':.'...'.".""""""..'...'"".".'."":.""'.':."'.':"::":: :.."","""""""""""""':""""""'" """""""""""""""""""'" I""'".;;~. ~t""""""""""""""""""""'" - wspóinle z Innym I osoba mi..",...{{j.yi.1."f, """""""....h... h"':""""""""", ".'" :, ',""""" h"';:/""'" 'ip'!~th"""... Z tego tytulu oslagnalem(etam) w roku ubieglym dochód w WYSOkosc': l ~... "... """""" """""'" " """""""... w. i 1, Wspó>ath, ~n d'?';""chinazwajedz/ba spó~ii:..dj:.y!.f 4.r..::.:/0.>.~r.i...f...4.::::.:..~ ~.,. (j :ff...,:!:': :u t:!..~!. p,«-: tjof?. d. ~Jb ~ ~ ;;;;: /(0. { u....."... - jestem cztonkiem zarzadu (od kiedy):..f.1!.'.!.(,',~(f:-l:?r...?..<f?...e:/ ~(...q:.f?...q,.~...l::'!... - ~::~'~'~';~~~'~'~'i:'~'~~~~..~.~.~~~.~:~:~.~.~~.~;~~~;;.:::::::::::::::::::;:;:~::::~..:.. ;?:. :;.--; u.""""""" u... ~C;ff"""';r"""""""""""""""""""". ':;C;: ~~~~~.~'~~~~'~'~'i'~'~'~~~~~;;. ~~:'i~~; ~~~'~'~~'~i'~'~y" ;;':::::: :::::::::::;;;..;;...:. "7/! ;.:~,... " ",.. u. "1""""""""" ". 7. """""""" u...u u '", """""'" ",,... Z tego tytulu osiagnalem(etam) w roku ubieglym dochód w wysokosci:... "'" u... u.. u"""" u, u d..'z..t!?... rif?...c,...tfi...1'::. f:.c u '" 2. W spóldzielniach: u.., u." """""',.,,..., " " ",,.., " """"""""""""""""""""'" """'i"""" U""" t..../, "....".. - jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): ~..C{ '!:...lf:/7"~:'/-"""""""""""""""""""" " """""""",,,.., u. " """""""'" ~ - jestem czlonkiem rady nadzorczej' (Od"~ied;;;"""': :""":"I1..;;;.;""':""":":;;zq,..:"ji./"'~'c,Z"""""":""":":"""":":""":""""':"", u "...." """"""""'",... " u..,.. -r;;a - ~.~~~.~.~..C.:l~~.~~.e.~..k.~=:~~i.:~~i.:~:~~.I.~.~:~~~~~,::::::::.:::::::::::Y.::;~::::::::~:::::~T~:;:::::::::::::::: Z tego tytulu o:iagnalemletami w roku ubieglym d~~~~~':':~~~~~;;;':::"""""ii.v"::;ii.ti!jel::""::::":'d,..".." "... ". "." """""" J.:: ~.'...

4 , Dziennik Ustaw Nr Poz W fundacjach prowadzacych dzlalalnost gospodarcza: r d....:...,...k1..t:f t!!!...r~ 7....: : :..:... """"7;;h." -;-:';""""""""... - Jestemczlonkiem zarzadu (od kiedy). p4.4 """""",,7, ;....~.~ t~.. u""'"... - jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy); Ir.J..t!f ~ :;' c....: : :..::...: :...:...: "'","Z::Z"'c{""";l~";;":;":"'"... - Jestem czlonkiem komisji rewizyjnej(od kiedy): 1 '7...,... ~o~~~~o:o~~o~:~~~:~:~:o~~~~:~oo:o:~~~o~o~o~~o~~=o~o:o~o~~o=o::~~~~~~:o::: 0.::~Z::~:~~i."o~Z:oo:::oo:oooo:oo VIII. Inne dochodyosiagane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajec, z podaniem kwot uzyskiwanychz kazdego tytulu: """"""""'"... """"""" """"" """"'~';;;""""';i9~' '{";::';'j"""""""""""""""""""""""""""""'",,,.,,,..... "'",,,,...,,, "..."... IX. Skladnikimienia ruchomego o wartosci powyzej10000z~tych (~padku POjazd~.~h~YCh nalezy podacm:?ceomod.~ rok P~d~~J~ Itc.o'::1:f:-3:;'~""'~?:;7.l-Jl;;";;:p~..~ f..~ og..ot.f(.!..~...,..,...t!.....~ R:: """"""""""""""'" "..... ; ;;;/d""""""'?;""" -d-""""""'".... "'~7""...~... ~f?....~.f:::.f;1 """""" :... X. Zobowiazania pieniezne o wartosci powyzej zlotych, w tym zaciagniete kredyty i pozyczkioraz warunki na j~~ z;sta'fd~e~ne(~ :k ~~ wzwiaz~~~arzeniem: j,~sp.ko~~;tj'7;""""""""'"..o 0...0'" o...:::z o o","~ o O""" o f.!2j o.. o..o;.~o o o" o...",... ~?!!.1'..s..&..6: s.. f?.(.?..f.:.t.::: ( ',"""""""""""""""""'"... """"'",.,,...,,.,..... """"""""""""""""""""""""""""""""....."... """"""""""""'" """""""""""""""'",.."... ';t..."""""'" : '.,...,,...,... """""""""""""""""""""""'" ~ /.., '~"pz'z....,..,,..,4'......

5 L " Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a), iz na podstawie art Kodeksu karnego za pod, prawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. -l/~/?/' cfjc:;p~/ o.. o.. o o o." o o.. (miejscowosc, data) at ;: (;~j~ 1 Niewlasciwirskreslic. 2 Nie dotyczy CJzialalnosci wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzecej,. w formie i zakresie stw8 rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spóldzielni mieszkaniowych.

6 Dotyczy:.Zast-;pca Prezy.ental Sekretan Miasta Skarbnlk Miasta. Kierownik jedl1l>slki organizacyjnej gminy. Osoby ZIU'ZIldz8jace i czlonkowie organów ZIU'ZIldzajacych gminnymi osobami prawnymi. Osoby wydajace decyzje administracyjne w imieniu Prezydenta OSWIADCZENIE. Ja nit.ejpodpism:y(aj ;;.ii:.-:.:."::::::.::' 1.'f.f..::.'f!::6 J.-::.. 1.;';'1.::..,::::.0... d 'Ii.( ~. (fl::>'~ Ó?C?. IC~ ~>Oi"<; '.?,t'rtrt'<f;;'c,(. (Imi~i nazwisko) / zatrudnlony( a) w ; na stanowisku...b( ~... pozapoznaniusie z przepisa i ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzadzie gminnym (Dz.U.Nr 142 z 2001 r. poz z pózniejszymizmianami), zgodnie z art. 24j ust. I i 2 t. Oswiadczam,ze malionek(a) prowadzi dzialalnoscgospodarcza na terenie Gminy Plock, t?.t{..~...~(~ I.: ~~.~~... (rodzaj dzialalnosci) 2.0swiadczam, ze malzonek(a) zawarl(a) umowe cywilnoprawna z organami gminy, jednostkamiorganizacyjnymi gminy lub gminnymiosobami prawnymi....'::!..~..~.~.(~ 0." ~:..c.:,, :..., (rodzajumowy) Ponadtoinformuje, ze malzonek(a): ~ Vl~ &(~ V? "...,..,, J "... (miejsce zatrudnienia) natereniegminy Plock zostal zatrudniony lub.zmienil stanowisko w :* a)jednostceorganizac:yjnejsamorzadu terytorialnego.. b)zwiazkujednostek :samorzaduterytorialnego c)podjalprace lub inne czynnosci zarobkowew spólkach handlowych, w których co najmniej50% udzialów lub akcji posiadajajednostki samorladu terytorialnego. odpowiednia odpowiedtt wpisac w punkcie 3..f W przypadkuzaistnienia w przyszlosci okolicznosci-wymienionychw punkcie 1,2 i 3 zobowiazuji( sil( do poinformowaniao tym pracodawcy w terminie 30 dni od dnia zaistnienia przyczyny skladania oswiadczeniai infonnacji.jestem swiadomy (a), te niezlotenie powy:tszegooswiadczenia w tenninie oktislonym w zdaniu powyzejpowoduje utrate wynagrodzcnia za okres od dnia, w którym powinno byc zlotone do dnia zlozenia oswiadczenialub inform.cji oraz odwolanie lub rozwiazanicumowy o prac«(bcz wypowiedzenia najpózniejpo uplywie30 dni od dnia, 'fi którym uplynal tcrmin do zlozeniaoswiadczcnia lub informacji. Podanienieprawdylub ~tajcnic prawdy w oswiadczeniacho których mowa w art. 24j ust. I, albo informacji,o którejmowawart. 24j ust.2, powoduje odpowiedzialnoscna podstawie art.233 I Kodeksu karnego. Plock, dnia..i!..r?.f... 6'1/, podpis I /

7

8