Badania biegłości laboratoriów Program TDM (Therapeutic Drug Monitoring Scheme) Analizy środków terapeutycznych Formularz zgłoszeniowy 2019

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Badania biegłości laboratoriów Program TDM (Therapeutic Drug Monitoring Scheme) Analizy środków terapeutycznych Formularz zgłoszeniowy 2019"

Maria Zych
5 lat temu
Przeglądów:

o wypełnienie i odesłanie niniejszego formularza najpóźniej dwa tygodnie przed terminem dystrybucji do: LGC Standards Sp. z o.o., ul. Ogrodowa 27/29, Kiełpin, 05-092 Łomianki Tel.

1 o wypełnienie i odesłanie niniejszego formularza najpóźniej dwa tygodnie przed terminem dystrybucji do: LGC Standards Sp. z o.o., ul. Ogrodowa 27/29, Kiełpin, Łomianki Tel Faks pl@lgcgroup.com Numer identyfikacyjny: TM Numer zamówienia: (opcjonalnie) Terminy dystrybucji próbek TDM W czterech wskazanych poniżej terminach rozsyłane są łącznie próbki z trzech dystrybucji (nie dotyczy to próbek antybiotyków, patrz strona 4). o zaznaczenie zamawianych próbek na kolejnych stronach. Runda Data dystrybucji Termin raportowania TM lut TM sty 25 mar TM kwi TM maj TM kwi 17 cze TM lip TM wrz TM lip 30 wrz TM paź TM lis TM paź 06 sty 2020 TM lut 2020 Szczegółowe informacje dotyczące programu można znaleźć w Opisie programu TDM. o podanie danych adresowych poniżej: Próbki należy dostarczyć do: Imię i nazwisko: Dział: Firma: Adres: Miasto: Kod pocztowy: TEL: FAX: Informacje o raporcie należy wysłać do: Imię i nazwisko: *: Płatnik: NIP: Firma: Adres: Miasto: Kod pocztowy: TEL: FAX: * informujący zostanie wysłany na wskazany adres po opublikowaniu raportu w systemie PORTAL. ptcustomerservices@lgcgroup.com, WWW: Strona 1 z 5

2 Środki terapeutyczne TD1 Mieszanina środków terapeutycznych Karbamazepina; Epoksyd CBZ; Karbamazepina i epoksyd CBZ; Klonazepam; Lamotrygina; Fenytoina; Etosuksimid; Fenobarbiton; Prymidon; Walproat; Kofeina; Digoksyna; Lit; Teofilina; Metotreksat; Amikacyna; Gentamycyna; Tobramycyna; Wankomycyna 3 x 5ml próbki liofilizowanej Inne środki terapeutyczne CN1 Klobazam; Norklobazam AE1 Mieszaniny leków przeciwpadaczkowych 1 AE2 Mieszaniny leków przeciwpadaczkowych 2 AE4* Leki przeciwpadaczkowe 4 AE5* Leki przeciwpadaczkowe 5 CRD Leki nasercowe Klobazam; Norklobazam HO-Okskarbazepina; Gabapentyna;Tiagabina; Lewetiracetam; Pregabalina Topiramat; Wigabatryna; Felbamat; Zonisamid; Rufinamid; Lakosamid Perampanel Briwaracetam Amiodaron; Desetylamiodaron; Flekainid 2 x 2ml próbki liofilizowanej 1 x 4ml próbki liofilizowanej 1 x 4ml próbki liofilizowanej 1 x 2ml próbki liofilizowanej 1 x 2ml próbki liofilizowanej 1 x 2ml liofilizowanej ludzkiej Leki przeciwzapalne obecne w próbkach serum dostępne są kwartalnie część programu TDM w rundach TM184, TM187, TM190 i TM193. AM1* Mieszanina przeciwbólowa Ibuprofen, Diklofenak, Tramadol 2 x 5ml próbki liofilizowanej Substytucyjna terapia opioidowa SA01 Środki wykorzystywane w substytucyjnej terapii opioidowej 1 SA02 Środki wykorzystywane w substytucyjnej terapii opioidowej 2 Buprenorfina; Norbuprenorfina Metadon; EDDP 2 x 2ml liofilizowanej ludzkiej 2 x 2ml liofilizowanej ludzkiej ptcustomerservices@lgcgroup.com, WWW: Strona 2 z 5

3 Środki psychoaktywne Próbki środków psychoaktywnych rozsyłane są w głównych terminach dystrybucji TDM (tj. 3 rundy rozsyłane są 4 razy w roku). Próbki PS01-04 są dostępne miesięcznie, natomiast próbki PS05 PS31 są dostępne kwartalnie, w rundach wymienionych poniżej. 5ml liofilizowana próbka jest przygotowywana z krwi nowonarodzonego cielęcia lub. Próbki dostępne miesięcznie Prbóka Dostępne rundy PS01 Amitryptylina; Nortryptylina Wszystkie rundy ( ) PS02 Imipramina; Desypramina Wszystkie rundy ( ) PS03 Klomipramina; Norklomipramina Wszystkie rundy ( ) PS04 Klozapina; Norklozapina Wszystkie rundy ( ) Rabat zależny od zamówionej liczby próbek 1-3: 0% 4: 20% Próbki dostępne kwartalnie Prbóka Dostępne rundy PS05 Doksepina / Nordoksepina 184;187;190;193 PS06 Fluoksetyna / Norfluoksetyna 184;187;190;193 PS07 Flufenazyna 184;187;190;193 PS08 Sertralina / Norsertralina 184;187;190;193 PS09 Trimipramina / Nortrimipramina 184;187;190;193 PS10 Risperidon / HO-Risperidon 184;187;190;193 PS11 Mirtazapina / Normirtazapina 184;187;190;193 PS12 Maprotylina / Normaprotylina 185;188;191;194 PS13 Tiorydazyna 185;188;191;194 PS14 Haloperidol 185;188;191;194 PS15 Olanzapina 185;188;191;194 PS16 Perfenazyna 185;188;191;194 PS17 Kwetiapina 185;188;191;194 PS18 Citalopram / Norcitalopram 185;188;191;194 PS19 Dotiepina / Nortiaden 186;189;192;195 PS20 Wenlafaksyna / Norwenlafaksyna 186;189;192;195 PS21 Paroksetyna 186;189;192;195 PS22 Fluwoksamina 186;189;192;195 PS23 Zuklopentiksol 186;189;192;195 PS24 Amisulpryd 186;189;192;195 PS25 Aripiprazol / Dehydroaripiprazol 186;189;192;195 PS26 Ziprasidon 184;187;190;193 PS27 Duloksetyna 185;188;191;194 PS28 Escitalopram 186;189;192;195 PS29 Trazodon 184;187;190;193 PS30 Sulpiryd 185;188;191;194 PS31* Chloropromazyna; Norchloropromazyna 186;189;192;195 PS32* Mianseryna 184;187;190;193 Rabat zależny od zamówionej liczby próbek 1-5: 0% 6-10: 5% 11-15: 10% 16+: 15% ptcustomerservices@lgcgroup.com, WWW: Strona 3 z 5

4 Psychostymulanty Psychostymulanty rozsyłane są w głównych terminach dystrybucji TDM i są dostępne kwartalnie, dystrybuowane będą w rundach TM185, TM188, TM191 i TM194. PST1* Psychostymulanty Atomoksetyna; Metylofenidat; Kwas ritalinowy 2 x 5ml liofilizowanego ludzkiego moczu Leki związane z paleniem Próbki nikotyny i kotyniny w moczu rozsyłane są w głównych terminach dystrybucji TDM i są dostępne kwartalnie, dystrybuowane będą w rundach TM184, TM187, TM190 i TM193. NC01* Nikotyna i kotynina w moczu Nikotyna; Kotynina 2 x 5ml liofilizowanego ludzkiego moczu Antybiotyki Każdego miesiąca dostępne są cztery 1ml płynne próbki przygotowane z. Rabat AT01 AT02 AT03 AT07 Gentamycyna; Wankomycyna Tobramycyna Amykacyna Teikoplanina Całkowita liczba zamówionych próbek: 1-2: 0% 3-4: 15% Terminy dystrybucji próbek antybiotyków Próbki antybiotyków rozsyłane są miesięcznie (tj. niezależnie od głównych terminów dystrybucji TDM), we wskazanych poniżej terminach: Runda Data dystrybucji Termin raportowania AT sty 24 sty AT lut 21 lut AT mar 21 mar AT kwi 18 kwi AT maj 23 maj AT cze 20 cze AT lip 18 lip AT sie 22 sie AT wrz 19 wrz AT paź 24 paź AT lis 21 lis AT gru 19 gru ptcustomerservices@lgcgroup.com, WWW: Strona 4 z 5

5 Próbki dodatkowe W celu zamówienia dodatkowych próbek należy poniżej zaznaczyć ich rodzaj, liczbę oraz wyszczególnić rundy programu. Uwaga: W celu uzyskania informacji o cenach prosimy o kontakt z LGC Standards Sp. z o.o. Faktura za uczestnictwo zostanie wystawiona i wysłana pocztą po każdej dystrybucji próbek. W przypadku zgłoszenia do programu i nie wzięcia w nim udziału (bez wcześniejszego powiadomienia LGC Standards Sp. z o.o.), koszty nie zostaną zwrócone. LGC Standards zastrzega sobie prawo do nie wysłania próbek lub raportu z wcześniejszych rund w przypadku nie dokonania płatności zgodnie z warunkami wskazanymi na fakturze. LGC Standards nie gwarantuje liczby laboratoriów, które nadeślą wyniki dla poszczególnych parametrów analizowanych w każdej rundzie. Uwaga: podane wyżej ceny dotyczą raportowania wyników oraz otrzymania raportów w formie elektronicznej, za pomocą internetowego systemu raportowania wyników PORTAL. W przypadku, gdy wybrana zostanie niestandardowa forma raportowania wyników, naliczone zostaną dodatkowe koszty. Szczegółowe informacje można uzyskać w LGC Standards. Ceny mogą ulec zmianie bez wcześniejszego powiadomienia. Raporty z programów oraz strona internetowa do raportowania wyników są dostępne w języku angielskim. Podpisanie niniejszego formularza potwierdza akceptację Ogólnych Warunków Sprzedaży stosowanych przez LGC Standards Sp. z o.o. Obecni klienci Jeśli chcesz zmienić swoje preferencje marketingowe, odwiedź nasze centrum preferencji lub skontaktuj się z pl@lgcgroup.com Nowi klienci Firma LGC chciałaby kontaktować się z Tobą owo, telefonicznie lub za pomocą poczty i przekazywać Ci informacje o swoich produktach, usługach i powiązanych dziedzinach badań. LGC nie przekazuje Twoich danych kontaktowych stronom trzecim. Możesz zrezygnować z subskrypcji w dowolnym momencie. Tak, wyrażam zgodę na kontakt w sprawie produktów, usług i badań LGC Nie, obecnie nie potrzebuję informacji marketingowych na temat produktów i usług LGC Podpis Data ptcustomerservices@lgcgroup.com, WWW: Strona 5 z 5

Podobne dokumenty

Badania biegłości laboratoriów Program TDM (Therapeutic Drug Monitoring Scheme) Analizy środków terapeutycznych Formularz zgłoszeniowy 2017

Badania biegłości laboratoriów Program TDM (Therapeutic Drug Monitoring Scheme) Analizy środków terapeutycznych Formularz zgłoszeniowy 2017 o wypełnienie i odesłanie niniejszego formularza e-mailem lub faksem najpóźniej dwa tygodnie przed terminem dystrybucji do: LGC Standards Sp. z o.o., ul. M. Konopnickiej 1, Dziekanów Leśny, 05-092 Łomianki