LECZENIE BIOLOGICZNE W PSYCHIATRII. Małgorzata Urban Kowalczyk Klinika Zaburzeń Afektywnych i Psychotycznych UM w Łodzi

Transkrypt

1 LECZENIE BIOLOGICZNE W PSYCHIATRII Małgorzata Urban Kowalczyk Klinika Zaburzeń Afektywnych i Psychotycznych UM w Łodzi

2 Przygotowanie merytoryczne seminariów w formie prezentacji przypadków klinicznych w ramach projektu Operacja - Integracja!" Zintegrowany Program Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (POWR Z065/17) współfinansowany z Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Priorytet III. Szkolnictwo wyższe dla gospodarki i rozwoju. Działanie 3.5 Kompleksowe programy szkół wyższych

3 Leki psychotropowe Leki przeciwdepresyjne (tymoleptyki) Leki przeciwpsychotyczne (neuroleptyki) Leki stabilizujące nastrój Leki przeciwlękowe (anksjolityki) Leki nasenne Leki prokognitywne Inne

4 Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne TLPD WŁAŚCIWOŚCI Powinowactwo do wielu receptorów Nieselektywne inhibitory wychwytu monoamin (NA, DA, 5HT) Sine działanie antycholinergiczne Działanie antyhistaminowe Wpływ na układ krążenia Niebezpieczne przy przedawkowaniu (kardiotoksyczność) Duże ryzyko zmiany fazy w CHAD

5 Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne TLPD PRZEDSTAWICIELE Amitryptylina (przewlekłe zespoły bólowe) Doksepina Klomipramina (leczenie OCD) Imipramina Nortryptylina Dezipramina

6 Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne TLPD

7 Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne TLPD PRZECIWWSKAZANIA DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE Jaskra Zaburzenia rytmu serca Choroba niedokrwienna serca, stan po zawale serca Znaczne nadciśnienie i niedociśnienie Przerost gruczołu krokowego Podeszły wiek Sedacja Ortostatyczne RR Przyrost masy ciała Suchość w ustach Zaparcia Nieostre widzenie Zatrzymanie moczu Tachykardia ciśnienia śródgałkowego

8 Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny SSRI WŁAŚCIWOŚCI Hamują wychwyt zwrotny serotoniny Bezpieczniejsze w przypadku przedawkowania niż TLPD Mniejsze ryzyko zmiany fazy w CHAD Lepsza tolerancja niż TLPD PRZEDSTAWICIELE Citalopram Escitalopram Fluoksetyna Fluwoksamina Paroksetyna Sertralina (dla pacjentów obciążonych kardiologicznie)

9 Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny SSRI DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE WSKAZANIA Niepokój, rozdrażnienie Bezsenność Zaburzenia funkcji seksualnych Bóle głowy i zawroty głowy Nudności, wymioty Biegunka Zespół serotoninowy Zaburzenia depresyjne Zaburzenia lękowe Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne Bulimia fluoksetyna w dawce 60 mg/g (dawka p/depresyjna 20mg/d)

10 Inhibitory wychwytu NA i 5HT (SNRI) wenlafaksyna, milnacipran, duloksetyna Inhibitory wychwytu NA reboksetyna Inhibitory wychwytu NA i DA bupropion Inne leki przeciwdepresyjne Leki o działaniu receptorowym mianseryna, mirtazapina, trazodon Odwracalne inhibitory monoaminooksydazy (IMAO) moklobemid Agonista receptorów melatoninowych MT1 i MT2 agomelatyna Leki o innym mechanizmie działania tianeptyna

11 Neuroleptyki klasyczne Mechanizm działania Antagonizm wobec receptorów dopaminowych D2 Duże ryzyko objawów pozapiramidowych! Przedstawiciele Haloperidol Zuklopentiksol Chlorpromazyna Lewomepromazyna Chlorprotiksen Perazyna Chlorprothixen Tiorydazyna

12 Leki przeciwpsychotyczne II generacji Mechanizm działania Wykazują słabe i wybiórcze działanie antydopaminergiczne. Bardziej wybiórcze powinowactwo do receptorów układu mezolimbicznego i mezokortykalnego, słabo blokują receptory w układzie nigrostriatalnym Przedstawiciele Olanzapina Kwetiapina Risperidon Amisulpryd Aripiprazol Ziprazidon Sertindol Palimperidon Klozapina (schizofrenia lekooporna)

13 Sedacja OBJAWY NIEPOŻĄDANE NEUROLEPTYKI KLASYCZNE Chlorprotiksen, Promazyna, Chlorpromazyna Lewomepromazyna LEKI PRZECIWPSYCHOTYCZNE II GENERACJI Olanzapina Klozapina Kwetiapina Objawy pozapiramidowe Hiperprolaktynemia ciśnienia tętniczego Haloperidol Zuklopentiksol Perazyna Perazyna Sulpiryd Promazyna, Chlorpromazyna, Chlorprotiksen, Lewomepromazyna Risperidon Ziprazidon Amisulpryd Risperidon Amisulpryd Klozapina Kwetiapina Wydłużenie QTc w EKG Haloperidol Sertindol Zprazidon

14 OBJAWY NIEPOŻĄDANE NEUROLEPTYKI KLASYCZNE LEKI PRZECIWPSYCHOTYCZNE II GENERACJI Działanie antycholinergiczne Chlorprotiksen Lewomepromazyna Chlorpromazyna Klozapina Olanzapina Leukopenia/agranulocytoza Wszystkie leki Klozapina Wszystkie leki Reakcje fotoalergiczne Przyrost masy ciała i Zaburzenia metaboliczne Pochodne fenotiazyny - chlorpromazyna Klozapina Olanzapina Kwetiapina Risperidon progu drgawkowego Wszystkie leki Klozapina Wszystkie leki Inne: zatrucie wodne, zaburzenia funkcji seksualnych, transaminaz

15 Objawy pozapiramidowe Parkinsonizm polekowy Ostre dystonie Akatyzja Późne dyskinezy Złośliwy zespół neuroleptyczny

16 Ostre dystonie Napadowe, bolesne skurcze mięśni, połączone z usztywnieniem i ruchami mimowolnymi (kark, mięśnie gałek ocznych, żwacze, język, krtań) Nasilony niepokój Związane z zaburzeniem równowagi dopaminowo - cholinergicznej Częściej u młodych mężczyzn leczonych po raz pierwszy neuroleptykami. Ustępują po podaniu leków antycholinergicznych lub BZD. Częściej w czasie terapii neuroleptykami klasycznymi

17 Akatyzja Uczucie wewnętrznego i somatyczne odczuwanego niepokoju, uniemożliwiającego usiedzenie w miejscu, spokojne stanie, leżenie. dawki neuroleptyku zwiększa niepokój akatyzyjny Leczenie: dawki neuroleptyku, β-bloker (propranolol) Częściej w czasie terapii neuroleptykami klasycznymi

18 Późne dyskinezy Nieregularne, mimowolne, choreoatetotyczne, hiperkinetyczne ruchy obejmujące mięśnie mimiczne, powiek, ust, języka, powodujące rytmiczne układanie ust w ryjek, cmokanie, chrząkanie, wysuwanie żuchwy. ryzyka: stosowanie neuroleptyków w sposób przerywany, w dużych dawkach dobowych, po odstawieniu neuroleptyków, neuroleptyki o dużym powinowactwie do receptorów D2. Częściej u kobiet, osób w podeszłym wieku, z uszkodzeniem OUN. Niepodatne na leczenie, nasilają się w stanach napięcia emocjonalnego, ustępują w czasie snu, mogą zaburzać chód, mowę, połykanie itp.

19 Późne dyskinezy

20 Klozapina 1. Najbardziej atypowy z leków przeciwpsychotycznych II generacji 2. Najmniejsze ryzyko objawów pozapiramidowych 3. Największe ryzyko progu drgawkowego 4. Największe ryzyko przyrostu masy ciała i powikłań metabolicznych 5. Najsilniejsze działanie antycholinergiczne 6. Bardzo niebezpieczny przy przedawkowaniu! 7. Największe ryzyko leukopenii - obligatoryjna kontrola morfologii krwi

21 Anksjolityki Barbiturany Benzodiazepiny Leki antyhistaminowe hydroksyzyna Buspiron agonista receptorów serotoninowych 5-HT1A Większość leków przeciwdepresyjnych Niektóre neuroleptyki np. kwetiapina, olanzapina, chlorprotiksen, promazyna Pregabalina β blokery (propranolol)

22 Krótkodziałające T1/2 do 6 h Benzodiazepiny O pośrednim czasie działania T1/2 6-24h Długodziałające T1/2 24h Midazolam ale! T1/2 metabolitu = 20h Alprazolam Lorazepam Estazolam Diazepam Klonazepam Klorazepat Nitrazepam Oksazepam

23 1. Przeciwlękowe (anksjolityczne) 2. Przeciwpadaczkowe 3. Nasenne 4. Miorelaksacyjne Działanie benzodiazepin Hamujące ośrodek oddechowy (zakaz łączenia z alkoholem!) Potencjał uzależniający Działanie antycholinergiczne (ostrożnie w ch. ukł. krążenia) Ciąża kategoria C lub D Antidotum: FLUMAZENIL

24 Stabilizatory nastroju Węglan litu Kwas walproinowy Karbamazepina Lamotrygina Niektóre neuroleptyki: - klozapina - olanzapina - kwetiapina - aripiprazol - risperidon Kwas walproinowy i karbamazepina konieczna kontrola stężenia we krwi ryzyko leukopenii i hiponatremii (karbamazepina) karbamazepina obniża stężenia wielu leków! Lamotrygina brak działania przeciwmaniakalnego

25 Węglan litu Wymagane badania dodatkowe: hormony tarczycy elektrolity (Na, K) mocznik kreatynina EKG morfologia glikemia lipidogram Stosowany w profilaktyce nawrotów CHAD, zaburzeń schizoafektywnych. Potencjalizuje działanie leków przeciwdepresyjnych. Leczenie wymaga kontrolowania poziomu litu w surowicy (wąskie okno terapeutyczne, efekt zależny od stężenia). Hamuje wydzielanie tyroksyny niedoczynność tarczycy! Możliwa suplementacja hormonów tarczycy i utrzymanie leczenia

26 Węglan litu Przeciwwskazania Stężenia w surowicy Stany zapalne i niewydolność nerek Znaczna niedoczynność tarczycy Zaawansowane wole Niewydolność krążenia Zaburzenia wodno elektrolitowe Znaczne nadciśnienie Miastenia Stężenie profilaktyczne w CHAD 0,5 0,8 mmol/l Stężenie w manii 1 1,2 mmol/l Stężenie toksyczne 1,2 mmol/l Kliniczne objawy zatrucia 1,8 2,0 mmol/l

27 Leki nasenne Benzodiazepiny - estazolam, nitrazepam Niebenzodiazepinowi agoniści receptora GABA Z : - zopiklon, zaleplon, zolpidem Leki przeciwpsychotyczne Leki przeciwdepresyjne Leki przeciwhistaminowe Leki melatoninergiczne

28 Elektrowstrząsy Złożony mechanizm działania (liczne neuroprzekaźniki, receptory, enzymy wewnątrzkomórkowe, zmiana ekspresji genów). WSKAZANIA: 1. Ciężkie epizody depresyjne w przebiegu chorób afektywnych 2. Schizofrenia 3. Ciężkie depresje w przebiegu zaburzeń schizoafektywnych 4. Ostra katatonia w przebiegu zaburzeń afektywnych 5. Epizod ciężkiej manii w przebiegu CHAD

29 Elektrowstrząsy Kwalifikacja: Stany podwyższonego ryzyka: EEG, EKG Konsultacja internistyczna Konsultacja neurologiczna Konsultacja okulistyczna Konsultacja anestezjologiczna Świeży zawał, niestabilna ch. Wieńcowa, niewyrównana nwd. Krążenia, ciężkie wady zastawkowe serca Tętniaki ciśnienie śródczaszkowe (krwawienie, guz) Świeży udar mózgu POCHP, astma, zapalenie płuc Ciężkie zaburzenia metaboliczne

30 Elektrowstrząsy Zabiegi jedno lub dwuskroniowe Serie zabiegów, ewentualnie zabiegi przypominające co 2-4 tygodnie. Krótkotrwałe znieczulenie ogólne ze zwiotczeniem mięśni szkieletowych Rejestracja EEG i EKG podczas zabiegu Zabieg skuteczny = czas trwania napadu min 30 sekund DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE - Wahania ciśnienia krwi podczas zabiegu - Przejściowa arytmia nadkomorowa - Nudności po zabiegu - Zaburzenia świadomości po zabiegu - Zaburzenia funkcji poznawczych (przemijające)

31 Przypadek kliniczny Pacjentka lat 47, od 15 lat leczona psychiatrycznie z powodu schizofrenii. Od kilku miesięcy w pogorszeniu stanu psychicznego, sama odstawiła leki. W obrazie klinicznym stwierdzono urojenia oddziaływania, odsłonięcia myśli, prześladowcze, pseudohalucynacje słuchowe, formalne zaburzenia myślenia. Włączono do leczenia risperidon, którego dawkę zwiększono stopniowo do 5 mg/d z dobrym efektem klinicznym. Po ok. miesięcy pacjentka zgłosiła nasilony niepokój, pobudzenie psychoruchowe, twierdziła, że nie może znaleźć sobie miejsca.

32 Przypadek kliniczny Rozpoznanie wstępne: akatyzja związana ze stosowaniem risperidonu Różnicowanie: nasilenie niepokoju psychotycznego, zespół parkinsonowski Badania dodatkowe: ocena stanu neurologicznego, ewentualna konsultacja neurologiczna Postępowanie terapeutyczne: Redukcja lub całkowite odstawienie leku Ewentualna zmiana na lek o mniejszym powinowactwie do receptorów D2 np. kwetiapina, olanzapina Leki korygujące: biperiden lub pridinol Leki dodatkowe: propranolol, benzodiazepiny

33 Przypadek kliniczny Wskazania do hospitalizacji psychiatrycznej: Akatyzja o znacznym nasileniu Istotne pogorszenie stanu psychicznego w trakcie modyfikacji leczenia (agresja, autoagresja, ryzyko samobójcze) W wywiadzie trudności z dobraniem właściwego leku przeciwpsychotycznego (liczne działania niepożądane, brak zadawalającego efektu klinicznego, poważne obciążenia somatyczne) względne wskazanie do hospitalizacji psychiatrycznej