Drogi zakażenia bakteryjnego

Transkrypt

1 STANY ZAPALNE SKÓRY I TKANKI PODSKÓRNEJ Magdalena Bizoń

2 Budowa skóry

3 Funkcje skóry Rola ochronna Melanina Warstwa zrogowaciała Regulacja cieplna Rola wydzielnicza i regulacja równowagi wodno-elektrolitowej Czynność resorpcyjna Narząd czucia Metabolizm białek, lipidów, węglowodanów, witamin Rola w procesach odpornościowych organizmu

4 Drogi zakażenia bakteryjnego Zewnatrzpochodna: Otarcia skóry, drapanie w wyniku świądu Uderzenie, stłuczenie, oparzenia Ukąszenia, ugryzienia Przewlekłe owrzodzenia podudzi, rany przetoki pooperacyjne Wewnatrzpochodna: Zapalenie zatok, uszu Ropnie w jamie brzusznej Ropnie okołozębowe Zakażenia po operacjach jelit i narządów rodnych

5 Czynniki predysponujące do zakażenia: Podeszły wiek pacjenta Cukrzyca Niewydolność krążenia Immunosupresja Obniżenie odpowiedzi komórkowej i humoralnej Mocznica Nadmierna wilgotność (wywołana nasilonym poceniem) Zła pielęgnacja, zaniedbania higieniczne Niedożywienie Ogólne wyniszczenie

6 Podział zakażeń bakteryjnych Ze względu na stan miejscowy i objawy ogólne: Ostre Podostre Przewlekłe Ze względu na głębokość zmian: Powierzchowne (tkanka podskórna) Głębokie (powięź i mięśnie)

7 Etiopatogeneza Infekcje gronkowcowe: Zapalenie mieszka włosowego (folliculitis) Figówka (sycosis) Furunculus/carbunculus Hidradenitis suppurativa

8 Etiopatogeneza Infekcje paciorkowcowe: Róża (erysipelas) Infekcje mieszane: Liszajec zakaźny (impetigo contagiosa) Folliculitis Gram-negativa Niesztowica (ecthyma) Piodermia przewlekła (pyodermia chronica)

9 Etiopatogeneza Infekcje wywołane przez bakterie z innych grup: Promienica (actinomycosis) Cat scratch disease Różyca (erysipeloid)

10 ZAKAŻENIA GRONKOWCOWE STAPHYLODERMIAE

11 Staphylococcus aureus Gram+ Bardzo oporny na wzrost temperatury Koagulozo+, fermentuje mannitol i glukozę Mogą być przyczyną powikłań wirusowych zakażeń, zakażeń szpitalnych, ropnych zakażeń ran pooperacyjnych

12 Staphylococcus aureus czynniki zjadliwości Hemolizyna α Koagulaza Białko A Hialuronidazy Eksfoliatyna Leukocydyny Enterotoksyny gronkowcowe Stafilokinaza (fibrynolizyna) Koagulaza clumping factor (CF) Glikokaliks polisacharydowy Białko wiążące fibronektynę, kolagen, fibrynogen

13 STAPHYLODERMIAE zapalenie mieszka włosowego Stan zapalny ujścia mieszka Twarz, tułów, kończyny Zmiany rozsiane lub zgrupowane Obecne wykwity krostkowe związane z mieszkiem włosowym tworzą się do kilkunastu godzin Stan ogólny dobry

14 STAPHYLODERMIAE figówka = przewlekła zapalenie ropne mieszka włosowego Owłosiona skora twarzy, rzadziej skóra głowy Okres trwania wielomiesięczny bądź wieloletni Blizny Włosy odrastają Odmiany: Folliculitis scleroticans nuchae Folliculitis capitis abscedens et suffodiens

15 STAPHYLODERMIAE czyrak Ropne zapalenie okołomieszkowe z wytworzeniem czopa martwiczego po upływie 4-6 dni Niewielka blizna jako ubytek po oddzieleniu się tkanek martwiczych W okresie powstawania czyraka występuje duża bolesność Brak gorączki Czyrak pojedynczy o rozwoju szybkim, gojenie w ciągu kilkunastu dni Przebieg przewlekły lub nawrotowy przez miesiące i lata Stan zapalny w wielu przypadkach rozprzestrzenia się z mieszka włosowego na otaczającą go skórę

16 STAPHYLODERMIAE czyrak Lokalizacja rozmaita, szczególnie niebezpieczna okolica wargi górnej, oczodołu i skroni

17 STAPHYLODERMIAE czyrak mnogi Przewlekły przebieg Pojawiają się stopniowo Rozmaite umiejscowienie Powikłania: Powiększenie węzłów chłonnych Ropowica Czyrak gromadny

18 STAPHYLODERMIAE =carbunculus czyrak gromadny Liczne czopy martwicze w zlewnym ognisku Przebieg przewlekły Duża bolesność, nierzadko podwyższona temperatura

19 Rozpoznanie Posiewy bakteriologiczne treści ropni Obraz histologiczny: Martwica okołomieszkowa zawierająca włóknik i neutrofile Głęboko pod czopem martwiczym, w tkance podskórnej, obecny jest duży ropień zawierający wybarwiające się Gram-dodatnio komórki S.aureus Powikłania : Bliznowacenie Bakteriemia Uszkodzenie zastawek serca Uszkodzenie powierzchni stawowych

20 STAPHYLODERMIAE ropnie mnogie pach Głębokie guzy zapalne ze skłonnością do rozmiękania i bliznowacenia, tworzenia przetok Lokalizacja w okolicy pach obustronnie, rzadziej narządy płciowe, odbyt, brodawki sutkowe Okres trwania kilku- lub wielomiesięczny Rozmaicie nasilone objawy przedmiotowe, bolesność niekiedy znaczna

21 ZAKAŻENIA PACIORKOWCOWE STREPTODERMIAE

22 Streptococcus pyogenes Paciorkowiec β- hemolizujący z grupy A Najważniejsze toksyny i enzymy: Streptolizyna O (ASO) Toksyna erytrogenna Streptodornaza (deoksyrybonukleaza) Hialuronidaza Streptokinaza Grupowo swoisty antygen A Białko M

23 STREPTODERMIAE Obrzęk i ostry stan zapalny skóry i tkanki podskórnej Drobne, powierzchowne zadrapania, skaleczenia skóry i śluzówek Kształt ogniska nieregularny często ze smugowatymi wypustkami Skóra wygładzona, jakby napięta i lśniąca róża (erysipelas)

24 STREPTODERMIAE Etiopatogeneza: róża (erysipelas) Urazy mechaniczne Upośledzone krążenie żylne lub chłonne Paciorkowce grupy A, rzadziej G lub C S.aureus

25 Lokalizacja: STREPTODERMIAE róża (erysipelas) Dorośli/starsze dzieci: Twarz (wrota: śluzówka jam nosa) Skóra podudzi: zwłaszcza przy współistniejących zmianach troficznych Noworodki: Zapalenie w ścianie brzucha szybko uogólniające się (wrota: kikut pępowiny) Niemowlęta: Oba policzki, powieki (wrota: zakażenie śluzówek jamy ustnej i nosa)

26 Postacie: STREPTODERMIAE róża (erysipelas) Erysipelas bullosum Erysipelas haemorrhagicum Erysipelas gangraenosum Erysipelas migrans Erysipelas recidivans: Trwały obrzęk głównie twarzy, narządów płciowych lub kończyn (elephantiasis) Erysipelas carcinomatosum

27 STREPTODERMIAE róża (erysipelas) Powikłania: Erysipelas recidivans Ropowica (gdy zmiany w tkance podskórnej) Zapalenie naczyń chłonnych i żylnych Trwały obrzęk elephantiasis

28 STREPTODERMIAE róża (erysipelas) Obraz morfologiczny: Leukocytoza granulocytarna Podwyższone OB Podwyższone CRP Narastanie miana ASO Posiewy ze zmian skórnych rzadko wskazują na obecność S.pyogenes

29 STREPTODERMIAE fasciitis necroticans Rzadko występuje Etiopatogeneza: paciorkowce i beztlenowce Zmiany obecne w głębszych tkankach, nie ma wyraźnego odgraniczenia od otoczenia; martwica Objawy gwałtowne, gorączka, przebieg ciężki

30 Fasciitis necroticans =necrotizing fasciitis

31 ZAKAŻENIA MIESZANE STAPHYLO-STREPTODERMIAESTREPTODERMIAE

32 STAPHYLO-STREPTODERMIAESTREPTODERMIAE Lokalizacja: części odsłonięte, okolica jamy ustnej i nosa, okolica płytek paznokciowych Wykwity pęcherzowo- ropne z dominującymi miodowożółtymi strupami Okres trwania: kilka lub kilkanaście dni liszajec zakaźny

33 STAPHYLO-STREPTODERMIAESTREPTODERMIAE liszajec zakaźny Mieszane zakażenie w 70% przypadków Często wśród dzieci Droga: Zewnątrzpochodne: Bezpośredni kontakt Wewnątrzpochodne: Błony śluzowe jamy nosowo-gardłowej samowszczepianie

34 STAPHYLO-STREPTODERMIAESTREPTODERMIAE niesztowica Etiologia jak w liszajcu zakaźnym Lokalizacja: Kończyny dolne, głównie podudzia Tułów Pośladki Rzadko kończyny górne Wykwity pęcherzowo-ropne, ropne, z których powstają owrzodzenia pokryte strupem Pierwotne zmiany o charakterze pęcherzowym, starsze wykwity pokryte tkanką ziarninową a na obwodzie widoczne resztki po pekniętych pęcherzach Zmiany bliznowaciejące, pozostawiające na obwodzie blizny przebarwienia Okres trwania: kilka tygodni

35

36 STAPHYLO-STREPTODERMIAESTREPTODERMIAE piodermia przewlekła bujająca i wrzodziejąca Przewlekłe zakażenie Obecne owrzodzenia, przetoki, bujająca ziarnina, tworzą się nieregularne blizny otoczone wałem zapalnym Lokalizacja: Często pośladki Okolice pachwin Kończyny dolne Rozpoznanie: badania histologiczne, bakteriologiczne i mikologiczne

37 CELLULITIS Zapalenie tkanki łącznej podskórnej wywołane infekcją bakteryjną (głównie S.aureus lub S.pyogenes, rzadziej: S.pneumoniae, E.rhusiopathiae, E.coli) u osób z cukrzycą występujące na podudziach może być wywołane bakteriami beztlenowymi Droga: charakter miejscowy (rozwija się najczęściej w następstwie urazów lub ognisk pierwotnych skórnych, jak czyrak, owrzodzenie) Droga chłonna Droga krwiopochodna (rzadko)

38 CELLULITIS Objawy: Silne zaczerwienienie skóry przybierające odcień purpurowy Bolesność uciskowa Pieczenie Początkowo może być ból głowy, nudności, gorączka

39 CELLULITIS Lokalizacja: Noworodki niemowlęta Poniżej 5 r.ż. dorośli Najczęściej obie strony twarzy Niesymetrycznie jeden policzek Jednoczasowo zapalenie ucha środkowego, powiększenie okolicznych węzłów chłonnych oraz bakteriemia Szczególny przypadek - periorbital cellulitis Odsłonięte partie ciała

40 Periorbital cellulitis

41 CELLULITIS Nierozpoznanie zapalenia tkanki podskórnej prowadzi do licznych powikłań: Posocznica Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych Krwiopochodne zapalenie stawów Zapalenie kości i szpiku Ropne zapalenie stawów

42 ZAPALENIE NACZYŃ CHŁONNYCH Zapalenie powierzchownych naczyń chłonnych Etiologia: paciorkowce β-hemolizujące grupy A i gronkowce, Wuchereria bancrofti (90%) na obszarach endemicznej filariozy- południowo-wschodnia wschodnia Azja

43 ZAPALENIE NACZYŃ CHŁONNYCH OBRAZ KLINICZNY: Nieregularne, linijne zaczerwienienie na skórze w kierunku regionalnych węzłów chłonnych Węzły mogą być bolesne i powiększone Podwyższona temperatura ciała Dreszcze Ból głowy POWIKŁANIA: Sepsa W przypadku nawrotów obrzęk limfatyczny Ropnie węzłów chłonnych

44 ZGORZEL GAZOWA = gangraena emphysematosa Zakażenie mięśni, tkanki podskórnej i skóry: Rany miażdżone lub postrzałowe Rozległe złamania kości kończyn Zanieczyszczenie rany ziemią Wadliwe zaopatrzenie pierwotne rany i wtórne zakażenia Rany operacyjne w zanieczyszczonym polu

45 ZGORZEL GAZOWA ETIOLOGIA: C. perfringens 77% C.septicum 13% C.histolyticum 9% C.saprogenes 1% Postacie zgorzeli: Gazowa Gazowo-naciekowa Gnilno-ropna Nadpowięziowa podpowięziowa

46 ZGORZEL GAZOWA Wczesne objawy często słabo uchwytne: Nienaturalne, postępujące zwiększenie tkliwości okolicy rany Lśnienie skóry wokół rany Wzrost ciepłoty ciała do C Przyspieszenie tętna do /min130/min Zaburzenia mentalne Wymioty

47 ZGORZEL GAZOWA ZMIANY MIEJSCOWE: Obrzęk wokół rany barwy brązowej, szarej lub purpurowej Skąpa,brązowa wodnista lub surowiczo-krwista wydzielina Krwotoczne pęcherze i szybko szerząca się strefa rumienia wokół rany Mięśnie tworzą płynną, kleistą, cuchnącą masę Niekiedy zastój w naczyniach żylnych i chłonnych Rozległa martwica (już po 10-12h) 12h) RTG: pęcherzyki gazu w tkankach powierzchownych lub w kształcie rozwidlonej gałązki

48 ZGORZEL GAZOWA Wyczuwalne palpacyjne trzeszczenie tkanek jako późny objaw zaawansowanej zgorzeli gazowej POWIKŁANIA: Niewydolność nerek niedokrwistość

49 LECZENIE ZAKAŻEŃ BAKTERYJNYCH Farmakologiczne: Do stosowania zewnętrznego Stosowane ogólnie Chirurgiczne Fitoterapia (?)

50 LECZENIE FARMAKOLOGICZNE Wybór leku uwarunkowany jest: 1. Lokalizacją zmian 2. Ciężkością zakażenia 3. Dostępnością biologiczną

51 LECZENIE FARMAKOLOGICZNE Do stosowania zewnętrznego: Erytromycyna (Davercin) Tetracyklina (aerozol Oxycort) Gentamycyna Neomycyna Chloramfenikol 1-2% (Detreomycin) Klindamycyna 1% (Clindamycin, Dalacin C) Mupirocyna Bactroban Fucidin Betadyna Viosept Maść ichtiolowa

52 Folliculitis Leczenie miejscowe Aerozole zawierające antybiotyki (neomycyna, tetracyklina, Pimafucin, Bactrim, Fucidin) Wg antybiogramu Biseptol Czyrak pojedynczy Kompres ichtiolowy Ropnie mnogie pach Maść ichtiolowa Antybiotyki wg posiewu Niekiedy preparaty antyandrogenowa (cyproteron, finasteryd 5mg/doba przez 3-9 miesiecy) Izotretinoina (4-6tygodni) Liszajec zakaźny Aerozole/maści z antybiotykami lub środkami odkażającymi (Vioform, bacitracyna, mupirocyna, Pimafucort) Oporne : półsyntetyczne penicyliny lub cefalosporyny / erytromycyna Niesztowica Aerozole i kremy przeciwbakteryjne z antybiotykami lub środkami odkazającymi Maści z mupirocyną miejscowo Penicylina/erytromycyna 10-14dni14dni

53 LECZENIE FARMAKOLOGICZNE Stosowane ogólnie: I. Grupy penicylin: II. III. IV. Ampicylina Amoksycylina Augmentin Penicyliny izoksazolowe (kloksacylina, oksacylina, metycylina, dikloksacylina) Grupy tetracyklin: Doksycyklina (Vibramycin) Makrolidy (dlugi T1/2 stad 1xdziennie): Roksitromycyna (Rulid) p.o. Azitromycyna dirytromycyna Aminoglikozydy: Streptomycyna Gentamycyna Kanamycyna Amikacyna (w ciężkich zakażeniach zalecane podawanie łącznie z antybiotykami β-laktamowymi)

54 LECZENIE FARMAKOLOGICZNE V. Cefalosporyny: Cefradyna (Sefril) Ceftriakson (Biotrakson) Cefotaksim (Biotaksym, Claforan) Ceftazidim (Biotum, Fortum) Zinacef VI. Fluorochinolony: Ciprofloksacyna (Ciprobay) Ofloksacyna (Tarivid) VII. ko-trimoksazol (Biseptol) lub i.m.bactrim

55 Leczenie ogólne Róża 1. Penicylina (krystaliczna,prokainowa, półsyntetyczna) 2. Cefalosporyny i.v. 3. /Erytromycyna,klindamycyna/ chloramfenikol Leżenie z podniesioną nogą 5. Leczenie przeciwzakrzepowe 6. NLPZ doraźnie 7. Nie stosować okładów i kompresów! 8. Maść cholesterolowa (w okresie wygojenia się zmian pęcherzowych skórę można natłuszczać)

56 Leczenie ogólne Cellulitis Leczenie szpitalne: 1. Ampicylina/penicylina 2. Aminoglikozydy wlew i.v. 3. Cefalosporyny II / III generacja Brak poprawy Nadkażenie H.influenzae lub S.pneumoniae Zapalenie naczyń chłonnych Antybiotykoterapia empiryczna: Kloksacylina lub cefalosporyny II/IIIgen p.o. Unieruchomienie kończyny

57 Leczenie ogólne Zgorzel gazowa Początkowe stadium - i.v.: 1. Penicylina/metronidazol/imipenem z cylastatyną 2. Klindamycyna 3. gentamycyna Konieczna intensywna opieka medyczna: Parametry hemodynamiczne Zaburzenia metaboliczne Utrzymanie równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej Komora hiperbaryczna

58 LECZENIE CHIRURGICZNE Czyrak pojedynczy Po wykształceniu czopa martwiczego nacięcie w celu jego usunięcia Czyrak gromadny Postępowanie głównie chirurgiczne Ropnie mnogie pach Zmiany przewlekłe - wycinanie zmian i pokrywanie ubytków przeszczepami skórnymi Necrotizing fasciitis Usunięcie martwiczych tkanek pod osłoną antybiotyków Niesztowica W okresie wczesnym przecina się pęcherze i oczyszcza owrzodzenia

59 LECZENIE CHIRURGICZNE Zgorzel gazowa Natychmiastowe wycięcie objętych procesem zapalnym tkanek (z szerokim rozcięciem wszystkich jej zachyłków, mięśni i powięzi wzdłuż kończyny) Jeżeli proces chorobowy obejmuje całą kończynę, należy ją amputować w granicach zdrowych tkanek

60 FITOTERAPIA?

61 BIBLIOGRAFIA 1. S.Jabłońska, S.Majewski- Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową PZWL J.Cianciara, J.Juszczyk Choroby zakaźne i pasożytnicze 3. M.L.Zaremba, J.Borowski- Mikrobiologia lekarska 4. W.Noszczyk Chirurgia 5. W.Sawicki Histologia 6. S.Kruś, E.Skrzypek-Fakhoury Patomorfologia kliniczna 7. T.S.Gaździk Ortopedia i traumatologia