Analiza palenia tytoniu wśród chorych na gruźlicę - dane z dziesięciu lat obserwacji z Kujawsko Pomorskiego Centrum Pulmonologii w Bydgoszczy.

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Grzegorz Przybylski 1 Anita Dąbrowska 2 Ryszard Gołda 3 Aleksandra Gadzińska 1 Hanna Trzcinska 4 1 Katedra i Klinika Chorób Płuc, Nowotworów i Gruźlicy UMK w Toruniu Collegium Medicum Departament of Respiratory Medicine and Tuberculosis, Nicolaus Copernicus University, Collegium Medicum, Bydgoszcz p.o. Kierownika: Dr med. Grzegorz Przybylski 2 Katedra Podstaw Teoretycznych Nauk Biomedycznych i Informatyki Medycznej UMK w Toruniu, Collegium Medicum Department of Theoretical Foundations of Biomedical Sciences and Medical Informatics, Nicolaus Copernicus University, Collegium Medicum, Bydgoszcz Kierownik: Dr hab. Krzysztof Stefański, prof. UMK 3 Instytut Biologii Eksperymentalnej, Uniwersytetu Kazimierza Wielkiego Institute of Experimental Biology, Kazimierz Wielki University, Bydgoszcz Kierownik: Prof. dr hab. Jarosław Burczyk 4 Katedra i Zakład Pedagogiki i Dydaktyki Pielęgniarskiej UMK w Toruniu Collegium Medicum Chair and Department of Pedagogy and Nursing Didactics, Nicolaus Copernicus University, Collegium Medicum in Bydgoszcz p.o.kierownika: Dr n. med. Mirosława Felsmann Dodatkowe słowa kluczowe: gruźlica palenie tytoniu Additional key words: Tuberculosis smoking Adres do korespondencji: Dr Grzegorz Przybylski Katedra i Klinika Chorób Płuc, Nowotworów i Gruźlicy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu Collegium Medicum Ul. Seminaryjna Bydgoszcz tel. (52) , fax (52) , kom gprzybylski@cm.umk.pl Analiza palenia tytoniu wśród chorych na gruźlicę - dane z dziesięciu lat obserwacji z Kujawsko Pomorskiego Centrum Pulmonologii. The analysis of smoking tobacco of patients with tuberculosis data from ten years observation in Regional Center of Pulmonology in Bydgoszcz Palenie tytoniu, jest powszechnie uznawane przez społeczeństwo jako główny problem zdrowia publicznego na świecie i jako czynnik ryzyka gruźlicy wzrosło znacznie w ostatnich dekadach, szczególnie w krajach rozwijających się. Dlatego też nasze badanie przedstawia w aspekcie klinicznym związek między gruźlicą jako czynną chorobą a paleniem tytoniu. Metody: Badanie retrospektywne obejmowało 2025 chorych z gruźlicą, w okresie 10 lat z Kujawsko Pomorskiego Centrum Pulmonologii. Dane tych chorych opracowano z centralnej bazy szpitala. Wiek pacjentów mieścił się w zakresie od 16 do 98 lat. W badanej grupie znalazło się 665 (32.8) kobiet, 1360 (67.2) mężczyzn. Dane na temat palenia tytoniu zebrano z wywiadu chorobowego stosowanego przy przyjęciu chorego do szpitala. Wyniki: W pracy przeanalizowano dane 1403 (69.3) palaczy i 613 (30.3) osób niepalących. Dla 9 pacjentów (0.4) nie ustalono do jakiej z rozważanych grup należą. Dla 1252 palaczy ustalono jak długo palą. Aż 602 spośród nich podało, że palą ponad 20 lat. Takie objawy jak duszność i osłabienie istotnie częściej dotyczyły osób palących dłużej. Potwierdzono że palenie dominuje wśród mężczyzn i było istotnie wyższe niż wśród osób niepalących. Znacząca grupa palaczy wywodzi się spośród osób pochodzących z miast powyżej 30 tys. mieszkańców. Odsetek bezdomnych w grupie palaczy był znacząco wyższy niż w grupie osób niepalących. Palacze okazali się także być grupą słabiej wykształconą, po rozwodzie. Procent palaczy wśród bezrobotnych wynosił aż 84.8, wśród osób pracujących Procent alkoholików okazał się znacząco wyższy w grupie palaczy. Ponad 5 palaczy i tylko 1 osób niepalących miało wznowy choroby. Procent osób z kacheksją wśród palaczy okazał się istotnie wyższy niż wśród osób niepalących. Potwierdzono, że procent Tobacco smoking is recognised by the society as the the main problem of the public health in the world and as the factor of the risk of tuberculosis, it grew up last decades considerably, universally particularly in countries developing. That is why also our studies also represents in the clinical aspect the relationship between tuberculosis as active disease and tobacco smoking. The method: The retrospective investigation comprised 2025 patients with tuberculosis in the period 10 years from Regional Center of Pulmonology in Bydgoszcz. Data these patients worked out from the central base of hospital. Age of patients was comprising in the range from 16 to 98 years. In the studied group were 665 (32.8) women and 1360 (67.2) men. Data on the subject of the tobacco smoking was collected from medical history applied during admission to hospital. Results: There were analysed data 1403 (69.3) smokers and 613 (30.3) non-smoking persons. Data for 9 patients (0.4) not establish what they belong from considered groups. For 1252 smokers was established how they long smoke. As much as 602 passed that they smoked above 20 years from among them. These symptoms as shortness of breathe and weakness related smoking persons longer more indeed often. It was confirmed that the smoking predominates among men and was indeed higher than among non-smoking persons. Smokers significant group takes out from among persons being deriving from cities above 30 thousands occupants. Percentage in smokers group homeless was significantly higher than in non-smoking. Smokers displayed oneself to be also the more faintly educated group, after the divorce. Among unemployeds smokers percentage carried out as much as 84.8, among working persons Alcoholics percentage turned out significantly higher in smokers group. 953

2 samowolnych wyjść ze szpitala wśród palaczy był istotnie wyższy niż wśród osób niepalących. Wnioski: Retrospektywne badanie dostarcza dowodów, że palenie tytoniu jest ważnym czynnikiem rozwoju gruźlicy jako choroby pełnoobjawowej. Standardem podczas leczenia gruźlicy w warunkach szpitalnych powinna być edukacja antynikotynowa stosowana wobec pacjentów. Above 5 smokers and only 1 non-smoking persons had recurrence of the disease. Percentage of patients with cachexy among smokers turned out indeed higher than among non-smoking persons. It was confirmed, that percentage to go out of wilful from the hospital among smokers was indeed higher than among non-smoking persons. Conclusions: Retrospective studies provides signs that tobacco smoking is important factor of the development of tuberculosis as symptomatic disease. Anti-nicotine education applied in the face of patients should be the standard while the treatment of tuberculosis in hospital. Wstęp Palenie tytoniu, jest powszechnie uznawane przez społeczeństwo jako główny problem zdrowia publicznego na świecie. Jest to jeden z nielicznych czynników do uniknięcia dla zdrowia ludzkiego w krajach uprzemysłowionych i ważny powód przedwczesnej śmierci na całym świecie [16]. Tytoń był sprawcą około 1,7 miliona zgonów w 1985r, 3.0 milionów w 1990 i przewiduje się, że spowoduje prawie 8,5 milionów w 2020r [12]. Palenie papierosów nie tylko przyczynia się do zgonów z powodu chorób płuc, które obejmuje 87 zgonów z powodu raka płuca i 82 z powodu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc ale również przyczynia się do schorzeń sercowo naczyniowych. Odpowiedzialne jest za 21 zgonów z powodu choroby niedokrwiennej serca i 18 przypadków udarów mózgowych [13]. Palenie tytoniu jako czynnik ryzyka dla gruźlicy, wzrosło znacznie przez ostatnie dekady szczególnie w krajach rozwijających się [3,10]. Występowanie równocześnie gruźlicy i palenia, zarówno uszkadza płuca, jak również oddziaływuje wzajemnie na poziomie immunologicznym i komórkowym. Badanie związku między paleniem i gruźlicą było przedstawione już od 1918, ale systematyczne przeglądy i metaanalizy dopiero ostatnio potwierdziły, że palenie tytoniu jest ważnym czynnikiem ryzyka dla gruźlicy, postępu do pełnoobjawowej choroby i śmierci [3,4,10,18]. Dlatego też nasze badanie przedstawia w aspekcie klinicznym związek między gruźlicą jako czynną chorobą a paleniem tytoniu. Materiał i metody Badanie retrospektywne obejmowały 2025 chorych z gruźlicą, hospitalizowanych od stycznia 2001 do grudnia 2010r w Kujawsko Pomorskim Centrum Pulmonologii. Dane tych chorych opracowywano z centralnej bazy danych szpitala. Wiek pacjentów mieścił się w zakresie od 16 do 98 lat, średnia wieku wynosiła 51.5 (odchylenie standardowe 16.7). Tutaj a także poniżej rozważamy wiek pacjentów w chwili pierwszego przyjęcia do szpitala. Siedemdziesięciu ośmiu pacjentów było przyjętych do szpitala więcej niż raz. W badanej grupie znalazło się 665 (32.8) kobiet, 1360 (67.2) mężczyzn. Parametry demograficzne charakteryzujące badaną grupę zebrano w Tabeli I. Grupę pacjentów scharakteryzowano przez miejsce zamieszkania, wykształcenie, stan cywilny, aktywność zawodową oraz alkoholizm. Dane na temat palenia tytoniu zebrano z wywiadu chorobowego stosowanego przy przyjęciu chorego do szpitala. Metody analizy statystycznej Do analizy statystycznej użyto programu Statistica w wersji 9.1. Porównania między zmiennymi skategoryzowanymi były przeprowadzone za pomocą testu jednorodności chi-kwadrat. Aby sprawdzić różnice między dwiema średnimi z prób użyto testu t-studenta. Dla wartości p mniejszej od 0.05 różnice uznawano za istotne statystycznie. Wyniki W pracy przeanalizowano dane 1403 (69.3) palaczy i 613 (30.3) osób niepalących. Dla 9 pacjentów (0.4) nie ustalono do jakiej z rozważanych grup należą (Rycina 1). Tę grupę wyłączono z analiz. Sprawdzono, że średnia wieku w chwili pierwszego przyjęcia do szpitala w grupie palaczy była istotnie niższa niż wśród osób niepalących Tabela I Charakterystyka demograficzna chorych z gruźlicą. The demographic profile of patients with tuberculosis. Wiek (2016) Płeć (n=2016) Miejsce zamieszkania (n=1897) (50.1±0.38 vs. 54.6±0.86, p<0.001). W nawiasie podano wartości średnie oraz ich błędy standardowe. Porównanie grupy palaczy oraz grupy osób niepalących pod względem demograficzno-społecznym przedstawiono w Tabeli I. Zmiana liczby pacjentów dla poszczególnych zmiennych wynika z braków danych. Porównywane grupy różniły się istotnie pod względem płci, miejsca zamieszkania, bezdomności, wykształcenia, stanu cywilnego, aktywności zawodowej, a także procenta osób z problemami alkoholowymi. Wszyscy Palacze Niepalący Wartość p <40 lat 24,1 21,7 29,7 <0, ,5 65,2 33,3 >65 lat 20,4 13,1 37,0 Kobiety <0.001 Mężczyźni Miasto > 30 tys Miasto < 30 tys Wieś Bezdomni (n=2016) <0.001 Stan cywilny (n=1996) Aktywność zawodowa (n=2015) Alkoholizm (n=1998) Wykształcenie (n=1860) Podstawowe lub Zawodowe <0.001 Średnie Wyższe Nieżonaci/Niezamężne <0.001 Żonaci/Zamężne Osoby po rozwodzie Owdowiali Uczniowie lub Studenci <0.001 Pracujący Emeryci lub Renciści Bezrobotni Alkoholicy <0.001 Niepijący lub nienadużywający alkoholu G. Przybylski i wsp.

3 Sprawdzono, że procent mężczyzn wśród palaczy był istotnie wyższy niż wśród osób niepalących (79.8 vs. 38.3, p<0.001). Procent palących w rozważanych trzech grupach wiekowych okazał się istotnie różny (p<0.001). W grupie do 40 lat wynosił 62.6, w grupie lat był równy aż 81.8, w najstarszej grupie była najmniejszy i wynosił Za istotnie różne pod względem zwyczaju Rycina 1 Podział chorych na gruźlicę wg palenia. Tuberculous Patients according smoking. Tabela II Charakterystyka objawów pacjentów z gruźlicą wg palenia. The profile of symptoms of patients with tuberculosis according smoking. Wszyscy (n=2016) Palący (n=1403) Niepalący (n=613) Wartość p Kaszel <0.001 Duszność <0.001 Osłabienie <0.001 Krwioplucie Potliwość Męczliwość Gorączka Utrata masy ciała <0.001 Brak apetytu Chrypka Złe samopoczucie Palacze (n=1403) Palący powyżej 20 papierosów dziennie (n=144) palenia papierosów należy uznać grupy różniące się miejscem zamieszkania (p=0.007). Procent palaczy wśród osób pochodzących z miast powyżej 30 tys. wynosił aż 71.1 i był istotnie wyższy niż wśród pacjentów z miast do 30 tys. (64.8) i tych mieszkających na wsi (64.2). Odsetek bezdomnych w grupie palaczy był znacząco wyższy niż w grupie osób niepalących (8.1 vs. 0.8, p<0.001). Tabela III Charakterystyka objawów pacjentów z gruźlicą wg ilości palenia na dzień. The profile of symptoms of patients with tuberculosis according quantity of smoking per day. Palący do 20 papierosów dziennie (n=1259) Wartość p Kaszel Duszność Osłabienie Krwioplucie Potliwość Męczliwość Gorączka Utrata masy ciała Brak apetytu Chrypka Złe samopoczucie Palacze okazali się także być grupą słabiej wykształconą (p<0.001). Procent palaczy wśród osób z wykształceniem podstawowym lub zawodowym wynosił aż 74.4, w grupie z wykształceniem średnim 54.7 i tylko 36.9 w grupie z wykształceniem wyższym. Procenty palaczy w grupach wyróżnionych przez stan cywilny były istotnie różne (p<0.001). Grupą z najwyższym procentem palaczy, równym 89.7, okazała się być grupa osób po rozwodzie, najniższy procent palaczy, równy 49.0, dotyczył grupy osób owdowiałych. Zaobserwowano także, że palenie jest powiązanie istotnie z aktywnością zawodową (p<0.001). Procent palaczy wśród bezrobotnych wynosił aż 84.8, wśród osób pracujących 69.1, wśród emerytów i rencistów 60.5 i w grupie uczniów oraz studentów Procent alkoholików okazał się znacząco wyższy w grupie palaczy (35.5 vs. 5.8, p<0.001). Objawy kacheksji dotyczyły aż 159 pacjentów (7.9). Procent osób z kacheksją wśród palaczy okazał się istotnie wyższy niż wśród osób niepalących (9.1 vs. 5.2, p=0.003). W grupie analizowanych 2016 pacjentów zanotowano 162 zgony (7.8). Spośród nich aż 108 było palaczami. Różnica procentów zgonów między grupą palaczy i grupą osób niepalących była nieistotna statystycznie (8.8 vs. 7.5, p=0.31). Ponad 5 palaczy i tylko 1 osób niepalących było miało wznowy choroby. Podane procenty okazały się znacząco różne (p<0.001). Na 2111 pobytów w szpitalu odnotowano 87 przypadków samowolnego opuszczenia szpitala lub wypisu dyscyplinarnego. Wśród osób niepalących zaledwie 2 osoby opuściły szpital samowolnie, obie miały problemy alkoholowe. Wśród palaczy 79 osób opuściło szpital samowolnie co najmniej raz, aż 61 spośród nich miało problemy alkoholowe. Sprawdzono, że procent samowolnych wyjść ze szpitala wśród palaczy był istotnie wyższy niż wśród osób niepalących (5.6 vs. 0.3, p<0.001). Tabela 2 zawiera porównanie częstości występowania objawów gruźlicy w grupie palaczy i osób niepalących. Analiza dotyczy objawów podawanych w chwili pierwszego przyjęcia do szpitala. Palacze istotnie częściej niż niepalący skarżyli się na kaszel (p<0.001), duszność (p<0.001), osłabienie (p<0.001) i chrypkę (p=0.02). W grupie palaczy znacząco częściej odnotowywano także utratę masy ciała (p<0.001). W grupie palaczy znalazły się aż 144 osoby (10.3 wszystkich palaczy) wypalające ponad 20 papierosów dziennie. Zestawienie częstości występowania objawów gruźlicy w tej grupie i grupie wypalającej do 20 papierosów dziennie przedstawia Tabela 3. Grupa osób wypalająca ponad 20 papierosów dziennie istotnie częściej skarżyła się na duszność (p=0.04) i utratę masy ciała (p=0.03). Złe samopoczucie częściej podawały osoby palące mniej (p=0.03). Dla 1252 palaczy ustalono jak długo palą. Aż 602 spośród nich podało, że palą ponad 20 lat. Porównanie częstości występowania objawów gruźlicy w grupie osób palących ponad 20 lat i palących do 20 lat przedstawia Tabela IV. Znaczące różnice dotyczyły duszności (p=0.003) i osłabienia 955

4 Tabela IV Charakterystyka objawów pacjentów z gruźlicą wg długości palenia w latach. The profile of symptoms of patients with tuberculosis according length of smoking in years. Palacze (n=1403) (p=0.03). Oba objawy istotnie częściej dotyczyły osób palących dłużej. Dyskusja Palenie tytoniu uwalnia w środowisku mieszaninę około 4000 chemicznych substancji, w tym 43 znane karcynogeny. Nie ma bezpiecznego poziomu ekspozycji [6]. Problem szkodliwości palenia papierosów dla zdrowia przedstawiany jest od połowy XX wieku. Od tego czasu w Stanach Zjednoczonych i w wielu innych krajach rozpoczęły się działania antynikotynowe. Pozytywne skutki tych działań rodziły się bardzo powoli, aby w końcu spowodować nie tylko ograniczenie nałogu palenia, ale i zmniejszenie umieralności z powodu chorób odtytoniowych. Proces ten stale trwa. W krajach o najdłuższej tradycji działań antypapierosowych, takich jak: USA, Wielka Brytania i Szwecja pali mniej niż 25 populacji dorosłych. Szacuje się, że w Polsce pali obecnie 29 dorosłej populacji, co stanowi około 9 mln ludzi. Wyniki przeprowadzonych w 2007 roku ogólnopolskich badań ankietowych pokazują, że w populacji mężczyzn odsetek codziennie palących wynosił 34, zaś w populacji kobiet W ciągu minionych 30 lat obserwowano w Polsce stopniowe ograniczenie palenia tytoniu, jednak w ostatnich latach zaznaczyło się zmniejszenie tempa spadku częstości palenia u mężczyzn oraz zahamowanie trendu spadkowego u młodych dorosłych kobiet. Najbiedniejsi, niewykształceni Polacy palą znacznie częściej niż osoby bogatsze z wyższym wykształceniem [17]. W naszych badaniach procent palących znacząco jest podwyższony. W stosunku do danych z 2007r w naszej grupie palących było prawie 70, czyli wielokrotnie więcej niż w ogólnej populacji. Potwierdza się tendencja tak jak u palących zdrowych, dominacja palaczy z niższym wykształceniem. Gruźlica jako pojedynczy czynnik zakaźny pozostaje jednym z głównych przyczyn zgonów i ocenia się na 25 zgonów u dorosłych w krajach rozwijających się [11]. W 1992, kiedy oceniono, że w przybliżeniu trzecia część populacji świata (1.7 miliardów ludzi) jest zakażona przez prątka gruźlicy, Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) Palący ponad 20 lat (n=602) Palący do 20 lat (n=650) Wartość p Kaszel Duszność Osłabienie Krwioplucie Potliwość Męczliwość Gorączka Utrata masy ciała Brak apetytu Chrypka Złe samopoczucie ogłosiła gruźlica jest światowym stanem wyjątkowym [11]. Badania prowadzone w Indiach, Afryce Południowej i Chinach potwierdziły zwiększoną śmiertelność wśród chorych palących na gruźlicę; WHO oszacował, że w Chinach nasilone palenie prowadziło do podwojenia śmiertelności z powodu gruźlicy TB [2,7,8]. W naszej grupie chorych z Tb na 162 zmarłych aż 108 paliło papierosy często od wielu lat. Chociaż palenie jest głównym zagrożeniem zdrowia, niestety otrzymało społeczną akceptację na całym świecie. Uważa się go jako sprawcę chorobowości i śmiertelności gruźlicy szczególnie w powiązaniu ze szkodliwymi czynnikami socjoekonomicznymi, które mają wpływ lub związek z gruźlicą jako pandemią. Ekspozycja na dym tytoniowy zwiększa podatność na gruźlicę [2]. Palenie niekorzystnie wpływa na kliniczne obrazy gruźlicy i powoduje szybszy postęp choroby u palaczy niż u osób niepalących. Palenie również może być związane ze wznowami i odpowiada za 12 wszystkich zgonów z powodu tej choroby [1,2]. W naszej grupie pięciokrotnie więcej wznów było wśród palaczy niż osób niepalących. Palenie tytoniu może wpłynąć na leczenie TB. Dane z Kanady sugerują, że palacze są mniej zdyscyplinowani w procesie terapeutycznym i powodują wyższe ryzyko nieprawidłowego leczenia i przedłużającej się zakaźności [9]. W naszym materiale spostrzeżenia te również miały miejsce, szczególnie w odniesieniu braku dyscypliny leczenia w postaci samowolnych wypisów ze szpitala głównie palaczy. Łączyło się to niestety z problemami alkoholowymi tych chorych. Nasze badanie dodatkowo wykazało znaczący związkek między konsumpcją alkoholu i paleniem tytoniu wśród badanych chorych z Tb. Badania prowadzone przez Selassie i wsp. opisywały prawie czterokrotny wzrost wystąpienia nawrotu w grupie nadużywających alkohol [15]. Podobne wyniki podaje Ruffino-Neto z 1979r, zaś badania chińskie przekonują, że ani samo palenie lub alkohol nie są czynnikami ryzyka a jedynie połączenie obu może być znaczącym czynnikiem ryzyka gruźlicy [5,14]. W artykule tym przedstawiono, że palenie występuje znamiennie częściej u chorych na gruźlicę niż w populacji ogólnej. Związek między paleniem i Tb jest ważną wiedzą dla klinicystów zajmujących się tymi chorymi. Badania w przyszłości powinny być nakierowane na określanie czynników mogących wpływać niekorzystnie na wyniki leczenia i prowadzenie stałej edukacji prozdrowotnej dla bardziej kompletnego zrozumienia roli palenia i jego zaprzestania w procesie leczenia Tb. Wszystkie dodatkowe zachowania antyzdrowotne, występujące łącznie tj. palenie tytoniu i nadużywanie alkoholu oraz bezdomność, w dużym stopniu są czynnikami mogącymi w największym stopniu wpływać na wzrost zachorowań. Wnioski 1. Retrospektywne badanie dostarcza dowodów, że palenie tytoniu jest ważnym czynnikiem rozwoju gruźlicy jako choroby pełnoobjawowej. 2. Standardem podczas leczenia gruźlicy w warunkach szpitalnych powinna być edukacja antynikotynowa stosowana wobec pacjentów. Piśmiennictwo 1. Altet-Gomez M.N., Alcaide J., Godoy P. et al.: Clinical and epidemiological aspects of smoking and tuberculosis: a study of cases. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2005, 9, Bagaitkar J., Donald R., David A.: Tobacco use increases susceptibility to bacterial infection. Tob. Induc. Dis. 2008, 4, Bates M.N., Khalakdina A., Pai M. et al.: Risk of tuberculosis from exposure to tobacco smoke: a sys tematic review and meta-analysis. Arch. Intern. Med. 2007, 167, Chiang C.Y., Slama K., Enarson D.A.: Associations between to bacco and tuberculosis. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2007, 11, Dong B., Ge N., Zhou Y.: [Smoking and alcohol consumption as risk factors of pulmonary tuberculosis in Chengdu: a matched case-control study]. Hua Xi Yi Ke Da Xue Xue Bao. 2001, 32, 104. Chinese. 6. Feyerabend C., Russell M.A.H.: A rapid gas-liquid chromatographic method for the determination of cotinine and nicotine in biological fluids. J. Pharm. Pharmacol. 1990, 42, Gajalakshmi V., Peto R., Kanaka T.S. et al.: Smoking and mortality from tuberculosis and other diseases in- India: retrospective study of adult male deaths and controls. Lancet 2003, 362, Gupta P.C., Pednekar M.S., Parkin D.M. et al.: Tobacco associated mortality in Mumbai (Bombay) India. Results of the Bombay Cohort Study. Int. J. Epidemiol. 2005, 34, Lavigne M., Rocher I., Steensma C. et al.: The impact of smoking on adherence to treatment for latent tuberculosis in fection. BMC Public Health 2006, 6, Lin H.H., Ezzati M., Murray M.: Tobacco smoke, indoor air pol lution and tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2007, 4, e Malin A.S., McAdam K.P.W.J.: Escalating threat from tuberculosis: the third epidemic. Thorax 1995, 50, (Suppl. 1), S Murray C.J.L., Lopez A.D.: Alternative projections of mortality and disability by cause : global burden of disease study. Lancet 1997, 349, Office of the US Surgeon General: Reducing the health consequences of smoking: 25 years of progress. Atlanta, GA: Office on Smoking and Health, Ruffino-Netto A., Caron-Ruffino M.: [Interaction of risk fac tors in tuberculosis]. Rev. Saude Publica 1979, 3, 119. [Portuguese] 15. Selassie A.W., Pozsik C., Wilson D. et al.: Why pulmonary tuber culosis recurs: a population-based epidemiological study. Ann. Epidemiol. 2005, 15, G. Przybylski i wsp.

5 16. Smoking and health: a physician s responsibility. A statement of the joint committee on smoking and health. American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, Asian Pacific Society of Respirology, Canadian Thoracic Society, European Respiratory Society, International Union against Tuberculosis and Lung Disease. Eur. Respir. J. 1995, 8, Stan zagrożenia epidemią palenia tytoniu w Polsce. WHO Regional Office for Europe, Webb G.B.: The effect of the inhalation of cigarette smoke on the lungs. A clinical study. Am Rev Tuberc 1918, 1,