... /data WÓJT GMINY OLSZANKA / imię i nazwisko, adres / zwraca się z prośbą o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych o zawartości

Transkrypt

1 ... /data WÓJT GMINY OLSZANKA W N I O S E K o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych / imię i nazwisko, adres / zwraca się z prośbą o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych o zawartości. / do 4,5%,od 4,5% do 18%, powyżej 18 % / alkoholu w lokalu... / rodzaj punktu sprzedaży / / adres / 2.Uzasadnienie wniosku oraz określenie lokalizacji punktu, w którym będzie prowadzona sprzedaż alkoholu... / podpis wnioskodawcy / Do wniosku o wydanie zezwolenia należy dołączyć następujące dokumenty: 1.zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub odpis z KRS/ nie obowiązuje od r/ 2.dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży napojów alkoholowych 3.pisemną zgodę właściciela,użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli punkt sprzedaży będzie zlokalizowany w budynku wielorodzinnym 4.decyzję właściwego państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, potwierdzającą spełnienie warunków sanitarnych przez ten punkt sprzedaży.

2 ...dnia... O Ś W I A D C Z E N I E Ja niżej podpisany... zam... świadomy odpowiedzialności karnej z art.233 KK za fałszywe zeznania o ś w i a d c z a m, że wartość sprzedaży napojów alkoholowych w roku... wyniosła... /słownie/......zł. Wartość sprzedaży jest to kwota należna sprzedawcy za sprzedane napoje alkoholowe, z uwzględnieniem podatku od towarów i usług oraz podatku akcyzowego. Niezłożenie niniejszego oświadczenia do 31 stycznia br powoduje wygaśnięcie posiadanego zezwolenia.... / czytelny podpis /

3 Olszanka dnia /pieczęć organu / Wójt Gmin Olszanka Wniosek o wydanie zezwolenia na sprzedaż jednorazową napojów alkoholowych... / nazwa jednostki handlowej, dokładny adres wnioskodawcy/ zwraca się z prośbą o wydanie jednorazowego zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych o zawartości... alkoholu dla / nazwa zakładu gastronomicznego,sklepu/ prowadzącego bufet w czasie trwania... organizowanej przez... w... w dniu...od godz...do godz.... Sprzedaż napojów alkoholowych prowadzona będzie pod nadzorem / nazwisko i imię osoby odpowiedzialnej, stanowisko/... / czytelny podpis i pieczęć/

4 Przedsiębiorca imię i nazwisko (imię i nazwisko)......dnia... Do... Wójta Gminy w Olszance Siedziba i adres przedsiębiorcy NIP... Telefon... Wniosek o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych dla przedsiębiorców, których działalność polega na organizacji przyjęć Wnioskuję o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych w następujących kategoriach kategoria A- o zawartości alkoholu do 4,5% oraz piwa kategoria B o zawartości alkoholu od 4,5% do 18% oprócz piwa kategoria C- o zawartości alkoholu powyżej 18% 1. Adres punktu składowania napojów alkoholowych ( magazyn dystrybucji) Nr w rejestrze przedsiębiorców lub w ewidencji działalności gospodarczej... 3.Przedmiot prowadzonej działalności ( organizacja przyjęć, bankietów, wesel itp. Wymagany z 2007 r nr PKD Z przygotowywanie i dostarczanie żywności dla odbiorców zewnętrznych ( katering) Pełnomocnik- imię i nazwisko... 5.Wnioskowany okres ważności zezwolenia... Załączniki: 1.Zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub wypis z KRS 2.Decyzja o nadaniu nr NIP o ile numer NIP nie występuje w zaświadczeniu Pełnomocnictwo w przypadku ustanowienia pełnomocnika

5 - 2 - Oświadczenie Pouczony o odpowiedzialności karnej z art ustawy z dnia 06 czerwca.1997 r Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r Nr 88 poz.553 z późn. zm) oświadczam, że dane zawarte we wniosku i zalącznikach są aktualne i zgodne ze stanem faktycznym a także znane mi są przepisy ustawy z dnia 26 października 1982 r o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi ( tekst jedn. Dz.U. Z 2007 r Nr 70, poz.413 z późn. zm) oraz że sprzedaż nie będzie prowadzona w miejscach objętych zakazem ustawowym ( art. 14 wym. Ust.) 1. zabrania się sprzedaży, podawania i spożywania napojów alkoholowych: na terenie szkół oraz innych zakładów i placówek oświatowo-wychowawczych, opiekuńczych i domów studenckich na terenie zakładów pracy oraz miejsc zbiorowego żywienia pracowników w miejscach i czasie masowych zgromadzeń w środkach komunikacji publicznej w obiektach zajmowanych przez organy wojskowe i spraw wewnętrznych, jak również w rejonie obiektów koszarowych i zakwaterowania przejściowego jednostek wojskowych... / czytelny podpis /