Wniosek o realizację zadania publicznego w trybie inicjatywy lokalnej

Transkrypt

1 Wniosek o realizację zadania publicznego w trybie inicjatywy lokalnej... (NAZWA ZADANIA) I. INFORMACJE NA TEMAT WNIOSKODAWCY (w przypadku grupy inicjatywnej należy dołączyć pisemne oświadczenie wszystkich uczestników potwierdzające ich zaangażowanie w realizację zadania wskazujące osobę lub osoby, przez które będą reprezentowane, zawierające: imię i nazwisko, adres zameldowania, PESEL, podpis każdego z członków tworzących grupę) ORGANIZACJA POZARZĄDOWA GRUPA INICJATYWNA 1. Nazwa organizacji/grupy Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze (jeśli dotyczy) Numer NIP (jeśli dotyczy)... Numer REGON (jeśli dotyczy) Dokładny adres: Kontaktowy numer telefonu / adres Nazwiska i imiona przedstawicieli organizacji/grupy upoważnionych do podpisania umowy o wykonanie inicjatywy lokalnej Osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących wniosku (imię i nazwisko, nr tel. kontaktowego)... II. OPIS ZADANIA 1. Nazwa przedsięwzięcia: 2. Informacja o grupie inicjatywnej: 3. Lokalizacja przedsięwzięcia: Strona 1

2 4. Forma własności nieruchomości, na której przedsięwzięcie będzie realizowane: 5. Cel realizacji inicjatywy: 6. Opis inicjatywy oraz liczba osób zaangażowanych w jej realizację: 7. Opis grupy adresatów zadania, liczba adresatów: 8. Uzasadnienie potrzeby realizacji inicjatywy lokalnej: Strona 2

3 9. Harmonogram realizacji przedsięwzięcia: Lp. Poszczególne działania w zakresie realizowanej inicjatywy lokalnej Terminy realizacji działań Podmiot lub osoba odpowiedzialna za działanie w realizowanej inicjatywy lokalnej Strona 3

4 10. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji inicjatywy spójna z harmonogramem: Lp. Rodzaj kosztów Ilość jednostek Koszt jednostkowy Rodzaj miary Koszt całkowity z tego do pokrycia z budżetu Gminy Gniew z tego deklarowany wkład finansowy Wnioskodawcy z tego deklarowana wartość wkładu osobowego lub rzeczowego Wnioskodawcy Ogółem Strona 4

5 Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu, w tym szacunkowe koszty eksploatacji inicjatywy lokalnej, ponoszone przez Gminę Gniew po jej zrealizowaniu Wykaz załączników: w przypadku osób fizycznych, w tym komitetów społecznych i nieformalnych grup mieszkańców pisemne oświadczenie wszystkich uczestników potwierdzające ich zaangażowanie w realizację zadania publicznego oraz wskazujące osobę lub osoby, przez które będą reprezentowane (wzór oświadczenia stanowi załącznik nr 3 do uchwały nr XLI/266/13 Rady Miejskiej w Gniewie z dnia 30 grudnia 2013 r. w sprawie: trybu i szczegółowych kryteriów oceny wniosków o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej; w przypadku wniosku złożonego za pośrednictwem organizacji pozarządowych lub podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie: pełnomocnictwo do składania oświadczeń woli (w przypadku złożenia wniosku przez pełnomocnika), w przypadku wniosków inwestycyjnych do wniosku można dołączyć: kosztorys inwestorski, projekty budowlane, decyzję o pozwoleniu na budowę itp. Wnioskuję/wnioskujemy o realizację przedsięwzięcia w trybie inicjatywy lokalnej, o którym mowa w uchwale nr XLI/266/13 Rady Miejskiej w Gniewie z dnia 30 grudnia 2013 r. w sprawie określenia trybu i kryteriów realizacji zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej... Podpis przedstawiciela/i Wnioskodawcy Strona 5

6 Załącznik nr 1 do wzoru wniosku o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej Oświadczenie Oświadczam, że jestem uczestnikiem zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej pod nazwą:... oraz potwierdzam zaangażowanie w jego realizację. Reprezentantami wnioskodawcy są: Podpisując się na liście mieszkańców popierających wniosek, oświadczam że, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych tj. imię, nazwisko, adres zamieszkania, PESEL przez Gminę Gniew, Plac Grunwaldzki 1, Gniew, w celu realizacji zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej. Klauzula informacyjna Zgodnie z art.13 ust. 1 i 2 RODO informuję, iż: 1. Administratorem Pani / Pana danych osobowych jest Gmina Gniew reprezentowana przez Burmistrza Miasta i Gminy Gniew, Plac Grunwaldzki 1, Gniew, tel , fax , sekretariat@gniew.pl; 2. Inspektor ochrony danych osobowych sse@gniew.pl; 3. Pani / Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej, zgodnie z uchwałą nr XLI/266/13 Rady Miejskiej w Gniewie z dnia 30 grudnia 2013 r. w sprawie: trybu i szczegółowych kryteriów oceny wniosków o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej; 4. Pani dane osobowe będą przetwarzane przez okres trwania realizacji zadania publicznego, następnie archiwizowane przez okres 5 lat zgodnie z ustawą z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. z 2018 r. poz. 217 t.j.); 5. posiada Pani / Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo do ich sprostowania, usunięci, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu; 6. posiada Pani / Pan prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem; 7. Pani / Pana dane nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej; 8. ma Pani / Pan prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych lub innego odpowiedniego organu zgodnie z wymogami prawa, gdy uzna Pani / Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani / Pana dotyczących narusza przepisy RODO; 9. Podanie danych przez Panią / Pana danych osobowych jest konieczne do celów związanych z realizacją zadania publicznego, o którym mowa w z uchwałą XLI/266/13 Rady Miejskiej w Gniewie z dnia 30 grudnia 2013 r. w sprawie: trybu i szczegółowych kryteriów oceny wniosków o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej; 10. Pani / Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania. Strona 6

7 Lp. Imię i Nazwisko Adres zamieszkania PESEL Podpis Strona 7