ZARZĄDZENIE NR OR BURMISTRZA BIAŁEJ. z dnia 3 sierpnia 2016 r.

Transkrypt

1 ZARZĄDZENIE NR OR BURMISTRZA BIAŁEJ z dnia 3 sierpnia 2016 r. w sprawie powołania komisji do oceny złożonych wniosków o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej Na podstawie art. 30 ust.1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U r., poz. 446) i art. 19c ust. 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U r., poz. 239, zm. poz. 395.) oraz 4 ust. 1 i 4 uchwały Rady Miejskiej Nr VI z dnia 31 marca 2015r., zarządza się, co następuje: Powołuję komisję do oceny złożonych wniosków o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej w składzie: 1) Edward Plicko - Burmistrz Gminy Biała - przewodniczący komisji; 2) Klaudia Kopczyk Skarbnik Gminy Biała lub osoba pełniąca jego obowiązki; 3) Aleksandra Sokołowska Kierownik Referatu Gospodarki Komunalnej i Zamówień Publicznych lub osoba pełniąca jego obowiązki, 4) Maria Dryszcz inspektor ds. rolnictwa i obsługi funduszu sołeckiego lub osoba pełniąca jego obowiązki. 2. Do zadań komisji, należy ocena złożonych wniosków o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej. 3. Komisja zobowiązana jest sporządzić protokół oceny wniosku, który przekłada się Burmistrzowi Białej Określa się wzór: 1) wniosku o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej, stanowiący załącznik nr 1 do niniejszego zarządzenia; 2) protokołu z posiedzenia komisji oceny wniosku o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej, stanowiący załącznik nr 2 do niniejszego zarządzenia; 3) oświadczenia, potwierdzające zaangażowanie mieszkańców w realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej, stanowiący załącznik nr 3 do niniejszego zarządzenia; 4) sprawozdania z wykonania zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej, stanowiące załącznik nr 4 do niniejszego zarządzenia. 3. Wykonanie zarządzenia powierzam Kierownikowi Referatu Gospodarki Komunalnej i Zamówień Publicznych Urzędu Miejskiego w Białej. 4. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia. 5. Traci moc Zarządzenie Nr OR Burmistrza Białej z dnia 21 grudnia 2015 r. w sprawie powołania komisji do oceny złożonych wniosków o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej. Burmistrz Białej Edward Plicko Id: 75DC78E4-73B BC90-B7EA37E Podpisany Strona 1

2 Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr OR Burmistrza Białej z dnia 3 sierpnia 2016 r. WNIOSEK O REALIZACJĘ ZADANIA PUBLICZNEGO W RAMACH INICJATYWY LOKALNEJ..... miejscowość, data DANE WNIOSKODAWCY: Wniosek złożony przez mieszkańców:... Imię i Nazwisko stanowisko/funkcja adres Wnioskodawcy. telefon kontaktowy Wniosek złożony przez organizacje pozarządowe: nazwa organizacji pozarządowej. adres Nr KRS.. Imiona i Nazwiska osób uprawnionych do podpisania umowy o wykonanie inicjatywy lokalnej: telefon kontaktowy.. BURMISTRZ BIAŁEJ Wnioskuję o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej, zgodnie z Uchwałą Nr VI Rady Miejskiej w Białej z dnia 31 marca 2015r. w sprawie określenia trybu i szczegółowych kryteriów oceny wniosków o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej na terenie Gminy Biała. Id: 75DC78E4-73B BC90-B7EA37E Podpisany Strona 1

3 1. Nazwa i cel zadania w ramach inicjatywy lokalnej: 1.1. Nazwa zadania: 1.2. Cel zadania: - zgodnyz art. 19b ust. 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. 2. Stan przygotowania zadania (wstępna wycena zadania, mapa, dokumentacja, itd.) 3. Informacja o grupie inicjatywnej: Id: 75DC78E4-73B BC90-B7EA37E Podpisany Strona 2

4 4. Forma własności nieruchomości, na której przedsięwzięcie będzie realizowane (nr działki, karta mapy): 5. Opis dotychczas wykonanych działań w ramach wnioskowanego zadania publicznego: 6. Harmonogram realizacji wnioskowanego zadania opis zadania: 7. Planowany termin zakończenia realizacji zadania publicznego: Id: 75DC78E4-73B BC90-B7EA37E Podpisany Strona 3

5 Lp. 8. Zaangażowanie środków budżetowych, potrzebnych do realizacji inicjatywy lokalnej, w tym: Nazwa zadania/ planowane działania Całkowita wartość zadania Wkład Gminy Biała (po uzgodnieniu z właściwym pracownikiem merytorycznym Urzędu Miejskiego w Białej) Udział finansowy Wnioskodawcy Wkład Fundusz sołecki własny 1 2 Suma: (4+5+6) RAZEM: Wkład własny wnioskodawcy w formie pracy społecznej: Zgodnie z harmonogramem realizacji wnioskowanego zadania zaplanowano: a) ilość godzin przewidzianej pracy społecznej b) przewidziana liczba mieszkańców świadczących pracę społeczną Lp. Zakres prac zgodnie z harmonogramem realizacji zadania publicznego Przewidziana ilość godzin pracy społecznej mieszkańców 10. Wkład rzeczowy wnioskodawcy (materiały/ rzeczy, sprzęt, usługi transportowe niezbędne do realizacji inicjatywy lokalnej): Id: 75DC78E4-73B BC90-B7EA37E Podpisany Strona 4

6 11. Wkład rzeczowy Gminy Biała (wnioskodawca może otrzymać na czas trwania umowy rzeczy konieczne do wykonania inicjatywy lokalnej w zakresie możliwości gminy). 12. Roczne koszty eksploatacyjne ponoszone przez Gminę Biała po zrealizowaniu przedmiotowego zadania (uzgodnione z właściwym pracownikiem merytorycznym urzędu miejskiego w Białej): 13. Uzasadnienie przydatności inicjatywy dla społeczności lokalnej: UWAGA: Warunkiem realizacji zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej jest zawarcie umowy pomiędzy Gminą, a Wnioskodawcą. Gmina Biała może odstąpić od wykonania umowy, jeżeli po jej zawarciu zostaną ujawnione nowe okoliczności uniemożliwiające realizację inicjatywy lokalnej, bądź Wnioskodawca nie wywiąże się z zadeklarowanego wkładu własnego. Załączniki: 1. Dokumentacja przygotowania zadania w ramach przedmiotowej inicjatywy lokalnej. 2. W przypadku wniosku złożonego za pośrednictwem organizacji pozarządowych lub podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie: statut, aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego bądź potwierdzenie wpisu do innego rejestru (ewidencji). 3. W przypadku mieszkańców Gminy Biała pisemnie oświadczenie potwierdzające zaangażowanie mieszkańców w realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej.... podpis Wnioskodawcy Id: 75DC78E4-73B BC90-B7EA37E Podpisany Strona 5

7 Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr OR Burmistrza Białej z dnia 3 sierpnia 2016 r Biała, dnia.... PROTOKÓŁ Z POSIEDZENIA KOMISJI OCENY WNIOSKU O REALIZACJĘ ZADANIA PUBLICZNEGO W RAMACH INICJATYWY LOKALNEJ W dniu... w Urzędzie Miejskim w Białej Komisja w składzie: 1) Edward Plicko - Burmistrz Gminy Biała - przewodniczący komisji; 2) Klaudia Kopczyk Skarbnik Gminy Biała lub osoba pełniąca jego obowiązki; 3) Aleksandra Sokołowska Kierownik Referatu Gospodarki Komunalnej i Zamówień Publicznych lub osoba pełniąca jego obowiązki osoba pełniąca jego obowiązki, 4) Maria Dryszcz inspektor ds. rolnictwa i obsługi funduszu sołeckiego lub osoba pełniąca jego obowiązki. rozpatrzyła wniosek pn złożony przez :... (Wnioskodawca) Id: 75DC78E4-73B BC90-B7EA37E Podpisany Strona 1

8 1. Zakres wnioskowanych działań jest zgodny z art. 19b ust. 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie: TAK / NIE. 2. Ocena wniosku pod względem kryteriów określonych w uchwale Nr VI Rady Miejskiej w Białej z dnia 31 marca 2015r. w sprawie określenia trybu i szczegółowych kryteriów oceny wniosków o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej na terenie Gminy Biała. Lp Kryteria oceny. 1 Zgodność wniosku z celami strategicznymi Gminy Biała (0-3) 2 Stan przygotowania zadania (0-1) 3 Udział finansowy Wnioskodawcy - wkład własny na realizację zadania (w tym fundusz sołecki) (0-3) 4 Wkład własny Wnioskodawcy w formie pracy społecznej (0-4) 5 Wkład rzeczowy Wnioskodawcy (0-1) 6 Wkład finansowy Gminy Biała -po uzgodnieniu z właściwym pracownikiem merytorycznym Urzędu Miejskiego w Białej (1-6) 7 Roczne koszty eksploatacyjne ponoszone przez Gminę Biała po jego zrealizowaniu (0-3) SUMA: Przyznanie punktów Waga Uzyskana liczba punktów Uwagi Id: 75DC78E4-73B BC90-B7EA37E Podpisany Strona 2

9 3. STANOWISKO KOMISJI: W związku z powyższym, przedmiotowy wniosek należy przyjąć do realizacji/ odrzucić* Uzasadnienie: Podpisy członków komisji: Przewodniczący Komisji. Członek Komisji..... Członek Komisji..... Członek Komisji... Akceptacja Burmistrza Białej Wyrażam/ nie wyrażam zgodę/y* na wykonanie zadania wskazanego we wniosku o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej. Data.. Podpis: * Niepotrzebne skreślić Id: 75DC78E4-73B BC90-B7EA37E Podpisany Strona 3

10 Załącznik Nr 3 do Zarządzenia Nr OR Burmistrza Białej z dnia 3 sierpnia 2016 r. OŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE ZAANGAŻOWANIE MIESZKAŃCÓW W REALIZACJĘZADANIA PUBLICZNEGO W RAMACH INICJATYWY LOKALNEJ My, niżej podpisani mieszkańcy miejscowości..., oświadczamy iż jesteśmy zaangażowani w realizację zadania publicznego pn.... Jednocześnie upoważniamy Pana/Panią...do występowania w naszym imieniu. Klauzula informacyjna: Urząd Miejski w Białej, zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych informuje, że: 1) administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Burmistrz Białej ul. Rynek 10, Biała; 2) Pana/Pani dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej zgodnie z art. 19b ustawy z dnia 24 kwietnia 2003r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. 3) posiada Pan/Pani prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawienia na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych; 4) podanie danych osobowych jest niezbędne do prawidłowego przeprowadzenia postępowania administracyjnego. Oświadczam, że zapoznałem/łam się z powyższą klauzulą informacyjną. L. p. Imię i Nazwisko Adres zamieszkania Podpis Id: 75DC78E4-73B BC90-B7EA37E Podpisany Strona 1

11 Załącznik Nr 4 do Zarządzenia Nr OR Burmistrza Białej z dnia 3 sierpnia 2016 r. SPRAWOZDANIE Z WYKONANIA ZADANIA PUBLICZNEGO W RAMACH INICJATYWY LOKALNEJ. (Wnioskodawca) Zgodnie z umową nr z dnia zakończono realizację wnioskowanego zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej pn: (nazwa zadania) CZĘŚĆ I. SPRAWOZDANIE MERYTORYCZNE: 1. Opis wykonania zadania (należy odnieść się do harmonogramu realizacji zadania): Id: 75DC78E4-73B BC90-B7EA37E Podpisany Strona 1

12 2. Czy zakładane cele i rezultaty zostały osiągnięte w wymiarze określonym we wniosku? Id: 75DC78E4-73B BC90-B7EA37E Podpisany Strona 2

13 CZĘŚĆ II. SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI PRACY SPOŁECZNEJ: L. p. Wykaz godzin pracy społecznej zgodnie z harmonogramem realizacji wnioskowanego zadania: Imię i nazwisko osoby wykonującej pracę społeczną Zakres wykonywanej pracy społecznej Termin realizacji zadania (data) Ilość godzin wykonanej pracy społecznej Podpis osoby wykonującej pracę społeczną Ogólnie przepracowano godzin. Id: 75DC78E4-73B BC90-B7EA37E Podpisany Strona 3

14 CZĘŚĆ III. SPRAWOZDANIE FINANSOWE: L. p. Nazwa zadania Firma wykonująca usługę Całkowita wartość zadania Suma: (4+5+6) Wkład Gminy Biała Udział finansowy Wnioskodawcy Wkład Fundusz własny sołecki RAZEM: Id: 75DC78E4-73B BC90-B7EA37E Podpisany Strona 4

15 Dodatkowe informacje: Załącznik Zdjęcia fotograficzne potwierdzające wykonanie pracy społecznej. Oświadczam, że wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym... (podpis wnioskodawcy) Id: 75DC78E4-73B BC90-B7EA37E Podpisany Strona 5