ZARZĄDZENIE Nr OR BURMISTRZA BIAŁEJ z dnia 21 grudnia 2015 r.

Transkrypt

1 ZARZĄDZENIE Nr OR BURMISTRZA BIAŁEJ z dnia 21 grudnia 2015 r. w sprawie powołania komisji do oceny złożonych wniosków o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej Na podstawie art. 30 ust.1 ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (tj. Dz. U r. poz z poźn. zm.), art. 19c ust. 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (tj. Dz. U r., poz z poźn. zm) oraz 4 ust. 1 i 4 uchwały Nr VI z dnia 31 marca 2015r., zarządzam co następuje: 1. 1.Powołuję komisję do oceny złożonych wniosków o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej w składzie: 1) Dagmara Duchnowska Zastępca Burmistrza Białej- przewodniczący komisji; 2) Klaudia Kopczyk Skarbnik Gminy Biała lub osoba pełniąca jego obowiązki; 3) Aleksandra Sokołowska Kierownik Referatu Gospodarki Komunalnej i Zamówień Publicznych lub osoba pełniąca jego obowiązki; 4) Maria Dryszcz inspektor ds. rolnictwa i obsługi funduszu sołeckiego lub osoba pełniąca jego obowiązki. 2. Do zadań komisji, należy ocena złożonych wniosków o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej. 3. Komisja zobowiązana jest sporządzić protokół oceny wniosku, który przekłada się Burmistrzowi Białej Określa się wzór: 1) wniosku o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej, stanowiący załącznik nr 1 do niniejszego zarządzenia; 2) protokołu z posiedzenia komisji oceny wniosku o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej, stanowiący załącznik nr 2 do niniejszego zarządzenia; 3) oświadczenia, potwierdzające zaangażowanie mieszkańców w realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej, stanowiący załącznik nr 3 do niniejszego zarządzenia; 4) sprawozdania z wykonania zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej, stanowiące załącznik nr 4 do niniejszego zarządzenia. 3. Wykonanie zarządzenia powierzam Kierownikowi Referatu Gospodarki Komunalnej i Zamówień Publicznych Urzędu Miejskiego w Białej. 4. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia. 5. Traci moc Zarządzenie Nr OR Burmistrza Białej z dnia 19 maja 2015 r. w sprawie powołania komisji do oceny złożonych wniosków o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej. Burmistrz Białej Edward Plicko

2 Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr OR Burmistrza Białej z dnia 21 grudnia 2015 r. WNIOSEK O REALIZACJĘ ZADANIA PUBLICZNEGO W RAMACH INICJATYWY LOKALNEJ DANE WNIOSKODAWCY: Wniosek złożony przez mieszkańców:.. Imię i Nazwisko stanowisko/funkcja adres Wnioskodawcy. telefon kontaktowy... miejscowość, data Wniosek złożony przez organizacje pozarządowe: nazwa organizacji pozarządowej. adres Nr KRS.. Imiona i Nazwiska osób uprawnionych do podpisania umowy o wykonanie inicjatywy lokalnej: telefon kontaktowy.. BURMISTRZ BIAŁEJ Wnioskuję o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej, zgodnie z Uchwałą Nr VI Rady Miejskiej w Białej z dnia 31 marca 2015r. w sprawie określenia trybu i szczegółowych kryteriów oceny wniosków o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej na terenie Gminy Biała.

3 1. Nazwa i cel zadania w ramach inicjatywy lokalnej: 1.1. Nazwa zadania: 1.2. Cel zadania: - zgodny z art. 19b ust. 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. 2. Stan przygotowania zadania (wstępna wycena zadania, mapa, dokumentacja, itd..)

4 3. Informacja o grupie inicjatywnej: 4. Forma własności nieruchomości, na której przedsięwzięcie będzie realizowane (nr działki, karta mapy): 5. Opis dotychczas wykonanych działań w ramach wnioskowanego zadania publicznego: 6. Harmonogram realizacji wnioskowanego zadania opis zadania: 7. Planowany termin zakończenia realizacji zadania publicznego:

5 8. Zaangażowanie środków budżetowych, potrzebnych do realizacji inicjatywy lokalnej, w tym: L. p. Nazwa zadania/ planowane działania Całkowita wartość zadania Wkład Gminy Biała (po uzgodnieniu z właściwym pracownikiem merytorycznym Urzędu Miejskiego w Białej) Wkład własny Udział finansowy Wnioskodawcy Fundusz sołecki 1 2 Suma: (4+5+6) RAZEM:.. zł brutto.. zł brutto. zł brutto... zł brutto 9. Wkład własny wnioskodawcy w formie pracy społecznej: Zgodnie z harmonogramem realizacji wnioskowanego zadania zaplanowano: a) ilość godzin przewidzianej pracy społecznej b) przewidziana liczba mieszkańców świadczących pracę społeczną.. L.p Zakres prac zgodnie z harmonogramem realizacji zadania publicznego Przewidziana ilość godzin pracy społecznej mieszkańców

6 10. Wkład rzeczowy wnioskodawcy (materiały/ rzeczy, sprzęt, usługi transportowe niezbędne do realizacji inicjatywy lokalnej): 11. Wkład rzeczowy Gminy Biała (wnioskodawca może otrzymać na czas trwania umowy rzeczy konieczne do wykonania inicjatywy lokalnej w zakresie możliwości gminy). 12. Roczne koszty eksploatacyjne ponoszone przez Gminę Biała po zrealizowaniu przedmiotowego zadania (uzgodnione z właściwym pracownikiem merytorycznym urzędu miejskiego w Białej): 13. Uzasadnienie przydatności inicjatywy dla społeczności lokalnej:

7 UWAGA: Warunkiem realizacji zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej jest zawarcie umowy pomiędzy Gminą, a Wnioskodawcą. Gmina Biała może odstąpić od wykonania umowy, jeżeli po jej zawarciu zostaną ujawnione nowe okoliczności uniemożliwiające realizację inicjatywy lokalnej, bądź Wnioskodawca nie wywiąże się z zadeklarowanego wkładu własnego. Załączniki: 1. Dokumentacja przygotowania zadania w ramach przedmiotowej inicjatywy lokalnej. 2. W przypadku wniosku złożonego za pośrednictwem organizacji pozarządowych lub podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie: statut, aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego bądź potwierdzenie wpisu do innego rejestru (ewidencji). 3. W przypadku mieszkańców Gminy Biała pisemnie oświadczenie potwierdzające zaangażowanie mieszkańców w realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej... podpis Wnioskodawcy

8 Załącznik nr 2 do Zarządzenia Nr OR Burmistrza Białej z dnia 21 grudnia 2015 r.... Biała, dnia..... PROTOKÓŁ Z POSIEDZENIA KOMISJI OCENY WNIOSKU O REALIZACJĘ ZADANIA PUBLICZNEGO W RAMACH INICJATYWY LOKALNEJ W dniu... w Urzędzie Miejskim w Białej Komisja w składzie: 1) Dagmara Duchnowska Zastępca Burmistrza Białej- przewodniczący komisji; 2) Klaudia Kopczyk Skarbnik Gminy Biała lub osoba pełniąca jego obowiązki; 3) Aleksandra Sokołowska Kierownik Referatu Gospodarki Komunalnej i Zamówień Publicznych lub osoba pełniąca jego obowiązki; 4) Maria Dryszcz inspektor ds. rolnictwa i obsługi funduszu sołeckiego lub osoba pełniąca jego obowiązki. rozpatrzyła wniosek pn złożony przez :... (Wnioskodawca)

9 1. Zakres wnioskowanych działań jest zgodny z art. 19b ust. 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie: TAK / NIE. 2. Ocena wniosku pod względem kryteriów określonych w uchwale Nr VI Rady Miejskiej w Białej z dnia 31 marca 2015r. w sprawie określenia trybu i szczegółowych kryteriów oceny wniosków o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej na terenie Gminy Biała. L.p Kryteria oceny Przyznanie punktów 1 Zgodność wniosku z celami strategicznymi Gminy Biała (0-3) 2 Stan przygotowania zadania (0-1) 3 Udział finansowy Wnioskodawcy -wkład własny na realizację zadania (w tym fundusz sołecki) (0-3) 4 Wkład własny Wnioskodawcy w formie pracy społecznej (0-4) 5 Wkład rzeczowy Wnioskodawcy (0-1) 6 Wkład finansowy Gminy Biała -po uzgodnieniu z właściwym pracownikiem merytorycznym Urzędu Miejskiego w Białej (1-6) 7 Roczne koszty eksploatacyjne ponoszone przez Gminę Biała po jego zrealizowaniu (0-3) SUMA: Waga Uzyskana liczba punktów Uwagi

10 3. STANOWISKO KOMISJI: W związku z powyższym, przedmiotowy wniosek należy przyjąć do realizacji/ odrzucić* Uzasadnienie: Podpisy członków komisji: Przewodniczący Komisji. Członek Komisji..... Członek Komisji..... Członek Komisji... Akceptacja Burmistrza Białej Wyrażam/ nie wyrażam zgodę/y 1 na wykonanie zadania wskazanego we wniosku o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej. Data.. Podpis: 1 * Niepotrzebne skreślić

11 Załącznik nr 3 do Zarządzenia Nr OR Burmistrza Białej z dnia 21 grudnia 2015 r. OŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE ZAANGAŻOWANIE MIESZKAŃCÓW W REALIZACJĘ ZADANIA PUBLICZNEGO W RAMACH INICJATYWY LOKALNEJ My, niżej podpisani mieszkańcy miejscowości..., oświadczamy iż jesteśmy zaangażowani w realizację zadania publicznego pn.... Jednocześnie upoważniamy Pana/Panią... do występowania w naszym imieniu. Klauzula informacyjna: Urząd Miejski w Białej, zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych informuje, że: 1) administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Burmistrz Białej ul. Rynek 10, Biała; 2) Pana/Pani dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej zgodnie z art. 19b ustawy z dnia 24 kwietnia 2003r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. 3) posiada Pan/Pani prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawienia na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych; 4) podanie danych osobowych jest niezbędne do prawidłowego przeprowadzenia postępowania administracyjnego. Oświadczam, że zapoznałem/łam się z powyższą klauzulą informacyjną. L. p. Imię i Nazwisko Adres zamieszkania Podpis

12 Załącznik nr 4 Zarządzenia Nr OR Burmistrza Białej z dnia 21 grudnia 2015 r. SPRAWOZDANIE Z WYKONANIA ZADANIA PUBLICZNEGO W RAMACH INICJATYWY LOKALNEJ. (Wnioskodawca) Zgodnie z umową nr z dnia zakończono realizację wnioskowanego zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej pn: (nazwa zadania) CZĘŚĆ I. SPRAWOZDANIE MERYTORYCZNE: 1. Opis wykonania zadania (należy odnieść się do harmonogramu realizacji zadania):

13 2. Czy zakładane cele i rezultaty zostały osiągnięte w wymiarze określonym we wniosku?

14 CZĘŚĆ II. SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI PRACY SPOŁECZNEJ: Wykaz godzin pracy społecznej zgodnie z harmonogramem realizacji wnioskowanego zadania: L. p. Imię i nazwisko osoby wykonującej pracę społeczną Zakres wykonywanej pracy społecznej Termin realizacji zadania (data) Ilość godzin wykonanej pracy społecznej Podpis osoby wykonującej pracę społeczną Ogólnie przepracowano godzin.

15 CZĘŚĆ III. SPRAWOZDANIE FINANSOWE: L. p. Nazwa zadania Firma wykonująca usługę Całkowita wartość zadania Wkład Gminy Biała Udział finansowy Wnioskodawcy Suma: (4+5+6) Wkład własny Fundusz sołecki RAZEM:.. zł brutto.. zł brutto.. zł brutto zł brutto

16 Dodatkowe informacje: Załącznik Zdjęcia fotograficzne potwierdzające wykonanie pracy społecznej. Oświadczam, że wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym... (podpis wnioskodawcy)