Enterobacteriaceae wytwarzaja ce karbapenemazy nowi przeciwnicy w walce o chorego na OAiIT

Transkrypt

1 Enterobacteriaceae wytwarzaja ce karbapenemazy nowi przeciwnicy w walce o chorego na OAiIT Dr med. Agnieszka Misiewska-Kaczur

2 70 letni chory przekazany z SOR Hipoksja PaO2 48mmHg, Pa CO2 50mmHg Objawy zakażenia prokalcytonina 240, WBC 17tys, PLT 72tyś Duża ilość wydzieliny w drogach oddechowych

3 Ciężkie pozaszpitalne zapalenie płuc w OIT Kluczowe drobnoustroje wysoka śmiertelność - Streptococcus pneumoniae - Staphylococcus aureus - Legionella pneumophila - Wirus grypy: zachorowanie sezonowe - Pseudomonas aeruginosa: pacjent z czynnikami ryzyka

4 Ciężkie pozaszpitalne zapalenie płuc w OIT antybiotyk anty-pneumokokowy, w terapii empirycznej Ceftriakson Cefotaksym + antybiotyk skuteczny wobec Legionella pneumophila Azytromycyna 1 x 500 mg iv ( klarytromycyna) lub antybiotyk anty-pneumokokowy, skuteczny wobec Legionella pneumophila Lewofloksacyna 1 x 750 mg iv (moksifloksacyna) IDSA Guidelines Clin Infect Dis2007;44:S27-72 Hryniewicz: Rekomendacje diagnostyki i leczenia II PUŁAPKI zakażeń W ANESTEZJOLOGII układu oddechowego, I 2010

5 Badanie mirobiologiczne Barwienie wydzieliny metoda Grama Posiew materiału z dróg oddechowych i krwi Streptococcus Pneumoniae

6 Enterobacteriaceae ESβL(-) wybór zależy od antybiogramu brak jest badań porównuja cych skuteczność poszczególnych antybiotyków należy unikać antybiotyków o zbyt szerokim spektrum działania i działaja cych na Pseudomonas aeruginosa (ceftazydym, cefepim, pip/tazo, karbapenemy ) wybór z następuja cych: Cefriakson Cefotaksym Ciprofloksacyna

7 Stan chorego po krótkotrwałej stabilizacji pogarsza się Narastaja parametry zapalne Chory gora czkuje Wymaga wzrostu FiO2 oraz PEEP Zwiększa się ilość wydzieliny, zmiana charakteru wydzieliny Pobranie materiału do badania mikrobiologicznego : krew i wydzielina z dróg oddechowych Wynik: Klebsiella pneumoniae ESBL dodatnia

8 Enterobacteriaceae ESβL(+) antybiotyk z wyboru: KARBAPENEM leczenie alternatywne: stosowanie w zakażeniach o łagodnym/umiarkowanym przebiegu 1. Piperacylina/tazobaktam : zakażenia układu moczowego gdy MIC < 16 mg/l 2. Amoksycylina /klawulanian: zakażenia układu moczowego gdy MIC 8 g/ml 3. Fluorochinolon 4. Aminoglikozyd 5. Sulfametoksazol/trimetoprim 6. Tygecyklina 7. Ceftolozane/tazobaktam

9 A co z pnemumokokiem? Posiewy ujemne Kontynuacja leczenie przeciw pneumokokowego? Terapia złozonona? Deeskalacja?

10 Czas leczenia VAP czas leczenia zależny od postępów leczenia: parametrów klinicznych (!!!) zmian radiologicznych parametrów laboratoryjnych (PCT) skrócony czas antybiotykoterapii redukcja: MDR (!!!) działań niepoża danych kosztów

11 14 doba antybiotykoterapii 6 doba meropenemu Stan chorego nie poprawia się Wymaga wysokich wartości FIO2, W pomiarach hemodynamicznych wysokie wartości ELVI wysokie PVPI niskie opory obwodowe Kolejne posiewy bronchoskopia, krew Klebsiella pneumoniae KPCbakteriemia i drogi oddechowe

12 Antybiotykooporność MDR (multidrug resistance) oporność na co najmniej trzy grupy terapeutyczne XDR (extensive resistance) wrażliwość na jedną grupę terapeutyczną PDR (pandrug resistance) oporność na wszystkie dostępne antybiotyki Wszystkie typy oporności obecne są w Polsce!

13 Enterobacteriaceae wytwarzaja ce karbapenemazy CPE (carbapenemase producing enterobacteriaceae) klasy A - KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase) klasy B - NDM (New Delhi metallo-betalactamase) klasy D - OXA-48 (Oxacillinase)

14 Czynniki ryzyka infekcji CPE hospitalizacja zwłaszcza w OIT mechaniczna wentylacja dojścia naczyniowe choroby współistnieja ce transplantacja ekspozycja na szerokospektralne antybiotyki wcześniejsza kolonizacja CPE Tängdén T, Giske CG. J Int Med 2015;277:501 12;.

15 Śmiertelność w infekcjach CRE

16 Śmiertelność w infekcjach CRE

17 Czynniki wpływaja ce na śmiertelność w infekcjach CRE: prawidłowa antybiotykoterapia

18 Terapia empiryczna infekcji MDR-GN

19 Kolistyna - dawkowanie

20 Kolistyna w nebulizacjach

21 Skuteczność polimyksyn w terapii skojarzonej

22 Opcje terapeutyczne dla MDR-GN ESBL CRE MDR P.aeruginosa MDR A.baumanii Cefiderocol KPC, NDM Ceftolozan-tazobactam Ceftazydym/avibactam KPC, OXA-48 Ceftarolina/avibactam KPC, OXA-48 Aztreonam/avibactam NDM Meropenem/vaborbactam KPC Imipenem cilastatyna/relebactam KPC, OXA-48

23 Ceftolozan/tazobaktam (Zerbaxa)

24 Ceftazydym/avibactam (Zavicefta)

25 Mikrobiologiczne spektrum działania ceftazydymu/avibaktamu Skuteczny wobec Enterobacteriaceae oraz Pseudomonas aeruginosa produkujących ESBL betalaktamazy ampc i karbapenemazy (również szczepy oporne na ceftazdym) Skuteczny wobec KPC Nie działa wobec metalo-beta-laktamaz (NDM,VIM) OXA 48 zmiennie Podobnie działa na beztlenowce i Gram dodatnie jak ceftazydym czyli nie działa Breakpoint Enterobacteriaceae 8µg/mL Pseudomonas aeruginosa 4 µg/ml

26 Farmakokinetyka T1/2 = 1,4 godz. Wiązanie z białkami Ceftazydym < 10% Avibactam 5,7-8,2% 80-90% wydalane z moczem w niezmienionej postaci Duin i wsp. Clin Infect Dis 2016;63: Stężenia avibactamu w surowicy farmakokinetyka podobna do ceftazydymu? Li J Clin Drug Investig 2016 Feb;36:119-26

27 Szczepy KPC Próba 120 szczepów, odsetki wrażliwości C/A 97,5% Tygecyklina 98,3% Kolistyna 83,1% Sharma Clin Therap 2016;38: 431

28 Oporność na C/A Obecność beta-laktamaz nie podlegających inaktywacji przez avibactam Modyfikacja białka PBP Pompy zapewniające efflux beta-laktamów z komórek bakteryjnych

29 K.pneumoniae KPC: terapia ratuja ca z użyciem 2 karbapenemów kliniczny sukces 77,8% ogólna śmiertelność 29,6% (28D-18,5%) z powodu KPC-11,1% DN: wysypka, eozynofilia, zomr ; u 1 chorego odstawiono DCC WNIOSEK: bezpieczna i skuteczna terapia XDR/PDR K.pneumoniae

30 Przedłużone, zwiększone dawkowanie meropenemu 30 pacjentów z infekcja K.pneumoniae KPC (gł.bsi) większość: terapia wielolekowa: Tygecyklina 200 mg 100mg co 12h i.v. Kolistyna 9mln 4,5 co 12h i.v. Meropenem wlew cia gły na podstawie stężeń we krwi 1,7g/dobę 13,2g/dobę

31 Wybór strategii regionalnej kontroli CPE Zależne od aktualnej sytuacji w danym regionie 1. Regiony bez CPE 2. Regiony z mała liczba pacjentów z CPE 3. Regiony, w których CPE występuje często

32

33 Regiony z niewielką liczbą przypadków CPE: szukaj i izoluj, Kilka ośrodków i sporadyczne przypadki lub kilka szpitali z większym problemem a reszta ośrodków wolna od CPE Ukierunkowane działania na ośrodki w których problem wysta pił, weryfikacja przestrzegania procedur, ocena skuteczności działań Notyfikacja każdego przypadku Przekaz informacji w regionie o ośrodkach, w których wysta pił problem CPE badania przesiewowe wobec pacjentów z tych ośrodków Ocena czy w innych ośrodkach został wdrożony plan zapobiegania rozprzestrzeniania CPE Celowane badania przesiewowe w innych miejscach Edukacja personelu szpitalnego odpowiedzialnego za kontrolę zakażeń szpitalnych Wymiana informacji miedzy ośrodkami o przekazywaniu pacjentów z CPE

34 Transmisja Klebsiella pneumoniae w środowisku szpitalnym Nosiciel Zakażony PERSONEL Pacjenci z sali z oddziału Inne drogi

35 Stwierdzenie CPE w badaniach wykonanych w trakcie hospitalizacji CPE stwierdzone w badaniu diagnostycznym badania przesiewowe wszystkich pacjentów w oddziale niezwłoczne badania przesiewowe co tydzień przez okres 1 miesia ca zakończenie jeżeli nie będzie nowego przypadku Badania przesiewowe u pacjentów wysokiego ryzyka kolonizacji przez okres 2 miesięcy

36 Ryzyko rozprzestrzenienia: gdy w oddziale hospitalizowany jest pacjent z CPE bez wdrożenia izolacji w oddziale Pacjent z NDM-1 hospitalizowany przez tydzień, informacja o NDM-1 w moczu po wypisaniu pacjenta Zbadano 45 osób z kontaktu Dodatnie wyniki ten sam szczep u 7 chorych 4 osoby z tej samej sali 3 na tym samy oddziale Czynniki ryzyka nabycia kolonizacji antybiotykoterapia czas hospitalizacji na tej samej sali co nosiciel Lowe Infect Control Hosp Epidemiol 2013;34:49-55

37 Kiedy podejrzewać ognisko epidemiczne CPE?? Pierwsza identyfikacja CPE u pacjenta w materiale pobranym w trakcie hospitalizacji jako badanie diagnostyczne

38 Kiedy rozpoznać ognisko epidemiczne CPE Ognisko epidemiczne powodowane przez CPE należy rozpoznać gdy identyfikowane sa dwa lub więcej powia zanych przypadków, z których jeden może być introdukcja zewnętrzna Niezależnie od zakażenia lub kolonizacji

39 UNIWERSALNE ZAPOBIEGANIE TRANSMISJI: 6 punktów dla personelu medycznego 1. Higiena ra k 2. Polityka ubraniowa 3. Przedmioty podręczne 4. Racjonalna antybiotykoterapia 5. Technika pracy : bez zbędnego dotyku pacjenta i jego środowiska

40

41 Badania przesiewowe w trakcie ogniska epidemicznego Wymazy z odbytu raz w tygodniu wszyscy pacjenci hospitalizowani > 48 godz. Wymazy z odbytu przy przyjęciu pacjentów leża cych wcześniej (1-3 miesia ce?) w oddziale, w którym doszło do ogniska

42 Kryteria ustąpienia nosicielstwa CPE nie jest stwierdzana w materiale klinicznym, w którym była wcześniej stwierdzana Oraz Dwa kolejne posiewy wymazu z odbytu ujemne oraz ujemne badanie genetyczne Israeli National Center of Infection Control. Guidelines for active surveillance for CRE carriage in general hospitals, 2008 Trzy badania wymazu z rectum w odstępie 48 godz. ujemne Public Health England Acute Trust toolkit for the early detection, management and control of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae, 2013 r.

43 Eradykacja CPE z przewodu pokarmowego Nie zalecane Prawdopodobny wyja tek: pacjent przygotowywany do allogenicznego przeszczepu szpiku kostnego jeżeli wrażliwość na kolistynę i lub aminoglikozyd

44 Trzy klucze do efektywnego wygaszenia ogniska epidemicznego CPE 1. Uniwersalne przerywanie dróg transmisji 2. Badania przesiewowe 3. Izolacja pacjentów z CPE

45

46

47 Czy można było temu zapobiec? Terapia empiryczna- cefalosopryny promuja występowanie CRE ( chinolony także) To nie był pacjent 0 Poprawa schematów sprza tania często zostawiamy to innym Ręce ręce ręce

48 Higiena ra k KPC, OXA 48, New Dheli