prace oryginalne specific immunotherapy

Transkrypt

1 prace oryginalne Dorota Myszkowska 1 Marcel Mazur 1 Monika Ziemianin 1 Małgorzata Wach-Pizoń 2 Ewa Czarnobilska 1 Monitorowanie objawów alergicznego nieżytu nosa i współistniejących reakcji krzyżowych u pacjentów odczulanych alergenami pyłku brzozy i/lub traw na tle ekspozycji pyłkowej Clinical symptoms of the allergic rhinitis and coexisting cross reactions in patients treated with the birch and/or grasses allergens against a background of the pollen exposure 1 Zakład Alergologii Klinicznej i Środowiskowej Katedra Toksykologii i Chorób Środowiskowych Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Kierownik: dr hab. n. med. Ewa Czarnobilska, prof. UJ 2 Centrum Alergologii Klinicznej i Środowiskowej Szpital Uniwersytecki w Krakowie Kierownik: dr hab. n. med. Ewa Czarnobilska, prof. UJ Dodatkowe słowa kluczowe: alergia krzyżowa immunoterapia alergeny pyłkowe Additional key words: cross allergy immunotherapy pollen allergens Projekt finansowany z dotacji statutowej: K/ZDS/ Monitoring pyłkowy prowadzono z użyciem aparatu wolumetrycznego umieszczonego na terenie Instytutu Botaniki Uniwersytetu Jagiellońskiego. Aplikację dla pacjentów wykonała firma mgroup System Sp z o. o. Adres do korespondencji: Dr hab. n. med. Ewa Czarnobilska, prof. UJ Zakład Alergologii Klinicznej i Środowiskowej Katedra Toksykologii i Chorób Środowiskowych Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Śniadeckich 10, Kraków Tel: (12) , (12) , ewa.czarnobilska@uj.edu.pl Podczas prowadzenia swoistej immunoterapii (SIT) zalecane jest monitorowanie objawów wywołanych ekspozycją na alergen, na który pacjent jest odczulany. Celem badań była analiza objawów klinicznych alergicznego nieżytu nosa (ANN) i reakcji krzyżowych na pokarmy w grupie pacjentów poddawanych SIT alergenami brzozy i/ lub traw na tle ekspozycji pyłkowej w latach Grupę badaną stanowili pacjenci z ANN i objawami alergii krzyżowej po pokarmach, odczulani alergenami brzozy i/lub traw. Grupę kontrolną stanowili pacjenci uczuleni na alergeny pyłkowe brzozy i/lub traw z ANN i objawami alergii krzyżowej po pokarmach, którzy nie byli poddawani SIT. Analizę oparto na wynikach ankiet i kart samoobserwacji. Przebieg sezonów pyłkowych brzozy i traw był zbliżony w okresie badawczym, jednak stwierdzono istotnie wyższe stężenie pyłku brzozy, w latach 2014 i 2016 w porównaniu do 2015 roku. Najsilniejszą, istotną statystycznie zależność pomiędzy stężeniem pyłku i nasileniem objawów stwierdzono w grupie badanej u osób odczulanych szczepionką łączoną (brzoza/trawy), a w grupie kontrolnej u osób uczulonych na pyłek obydwu taksonów. W grupie badanej, u 35,3% pacjentów wystąpił istotny spadek nasilenia objawów po pokarmach, zwłaszcza u osób odczulanych szczepionką mieszaną (brzoza/trawy), szczególnie po spożyciu warzyw, natomiast u odczulanych alergenami traw po owocach i orzechach. SIT ma istotny wpływ na redukcję objawów alergicznych, która jednak może być modyfikowana przez zmienną sezonową ekspozycję pyłkową. During specific immunotherapy (SIT) it is recommended to monitor the patient symptoms in relation to the exposure of allergen which the patient is treated. The aim of the study was to analyze the clinical symptoms of allergic rhinitis (AR) and cross reactivity in patients undergoing specific immunotherapy using pollen allergens (SIT) (birch and/or grasses) against the pollen exposure in The study group, consisted of patients with pollen allergy, treated by SIT with birch and grasses allergens, who showed oral allergy symptoms. Patients of the control group were sensitive to birch and/or grasses allergens and they were not treated with SIT. The analyses were based on the results of questionnaires and patient symptom diaries. Timing of the pollen seasons of birch and grasses were similar, however the significantly higher concentration of birch pollen was found in 2014 and 2016, comparing to The strongest relationship between the pollen concentration and symptoms severity was revealed in the study group in patients desensitized by combined vaccine (birch/grasses), while in the control group, in patients sensitive to both taxa. In 35.3% of patients in the study group, a significant decrease in symptoms after foods was found, especially in patients desensitized with mixed vaccine (birch, grasses) after consumption of vegetables and in patients desensitized with grasses allergens after the fruits and nuts. SIT has a significant impact on the symptoms score reduction, which could be modified by the changeable seasonal pollen exposure. Przegląd Lekarski 2016 / 73 /

2 Wstęp Alergenowo-swoista Immunoterapia (ASIT) jest jedyną metodą przyczynowego leczenia alergii IgE-zależnej, prowadzącą do zwiększenia tolerancji organizmu na uczulający alergen. Jedynym parametrem oceniającym skuteczność SIT jest redukcja objawów klinicznych po ekspozycji na uczulający alergen. Podczas immunoterapii pacjentów z alergią pyłkową bardzo istotne jest równoczesne monitorowanie stężenia alergennego pyłku roślin, zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Alergii (WAO) [1] i Europejskiej Akademii Alergii i Immunologii Klinicznej (EAACI) [2,3]. Ocena skuteczności SIT powinna być prowadzona w oparciu o analizę sezonów pyłkowych, co zapobiega nieprawidłowemu wnioskowaniu o pozornej nieskuteczności leczenia [4-6]. Durham i in. [7] przedstawili na bazie analizy objawów u ponad 2300 pacjentów odczulanych szczepionką podjęzykową z alergenami traw, że skuteczność leczenia była silnie zależna od ekspozycji pyłkowej, szczególnie w okresach najwyższych stężeń pyłku traw. Wielu autorów podkreśla jednak, zmienność sezonów pyłkowych pod względem terminów pojawiania się pyłku w powietrzu i stężenia pyłku zarówno w przebiegu rocznym, jak i dobowym [7-9]. W związku z tym, nasilenie objawów klinicznych nie zawsze zależy od ekspozycji pyłkowej, ponieważ na koncentrację pyłku w powietrzu wpływają różne czynniki środowiskowe, jak ukształtowanie terenu, warunki pogodowe, położenie aparatu pomiarowego, co potwierdzają także pilotażowe badania stężenia alergenów pyłkowych w powietrzu, np. Bet v1 i Phl p5 [10,11]. Coraz częściej zwraca się uwagę na towarzyszące alergii pyłkowej objawy po pokarmach, jako efekt alergicznych reakcji krzyżowych, w tym objawy zespołu alergii jamy ustnej (OAS) [12]. Nadal wiele zjawisk związanych z reaktywnością krzyżową pozostaje nie w pełni wyjaśnionych, np. związek wystąpienia i nasilenia reakcji OAS w kolejnych sezonach pyłkowych, występowanie objawów poza sezonem pyłkowym, czy wpływ SIT na nasilenie objawów alergii krzyżowych. Dotychczasowe doniesienia dotyczące zależności objawów OAS i alergicznego nieżytu nosa skupiają na dwóch problemach: pojawiania się objawów OAS podczas SIT alergenami pyłkowymi i wpływie immunoterapii na osłabienie objawów OAS. W badaniach Modrzyńskiego i Zawiszy [13] wykazano wzrost stężenia sige Bet v 2 u części pacjentów po 6 i 18 miesiącach prowadzenia SIT. Z kolei Alonso i in. [14] wykazali redukcję objawów OAS u pacjentów odczulanych alergenami pyłku platana. Modrzyński i in. [15] wskazują, że immunoterapia z użyciem szczepionek pyłkowych (alergeny brzozy, olchy, leszczyny) może prowadzić do znacznej redukcji objawów OAS, jednak poprawa kliniczna nie jest równoległa do zmian stężenia sige w surowicy i wyników testów skórnych. Natomiast Czarnecka-Operacz i in. [16] stwierdziła zmniejszenie nasilenia objawów OAS po odczulaniu alergenami pyłku brzozy, traw i bylicy w grupie 57 pacjentów na podstawie wyników badania kwestionariuszowego. Zbieżne wyniki otrzymali także: Bucher i in. [17] wykazując zmniejszenie nasilenia objawów OAS po zjedzeniu jabłek i orzechów u 87% z 15 osobowej grupy pacjentów odczulanych alergenami pyłku brzozy oraz Asero [18], który w badaniu 49 pacjentów odczulanych alergenami brzozy uzyskał redukcję objawów OAS po zjedzeniu jabłek po 1 roku SIT. W Krakowie przeprowadzono retrospektywną analizę przypadków 85 pacjentów z rozpoznaniem alergii pyłkowej, w tym 30 pacjentów z OAS, u których najczęściej uczulającym alergenem był pyłek brzozy, a głównym pokarmem odpowiedzialnym za występowanie objawów OAS było jabłko. Wykazano także istnienie tendencji, że maksymalne stężenie sige dla alergenu, powodujące istotne klinicznie, tj. zgodne z sezonem pylenia, objawy jest u pacjentów z OAS wyższe niż w przypadku braku OAS [19]. Celem prezentowanych poniżej badań była analiza objawów ANN i OAS w grupie pacjentów leczonych SIT alergenami sezonowymi (brzozy i/lub traw) na tle ekspozycji pyłkowej w latach Materiał i Metodyka Grupę badawczą stanowiło 34 pacjentów leczonych w Centrum Alergologii Klinicznej i Środowiskowej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, z rozpoznaniem ANN i OAS z powodu uczulenia na pyłek brzozy i/lub traw, zakwalifikowanych do SIT (Tab. I). Pacjenci byli poddawani immunoterapii alergenami pyłku brzozy, traw lub szczepionką łączoną brzoza/trawy. Do grupy kontrolnej włączono 17 pacjentów, uczulonych na alergeny brzozy i/lub traw, wykazujących objawy ANN i alergii krzyżowej po pokarmach, ale nie odczulanych w okresie badań (Tab. I). Przed rozpoczęciem immunoterapii i po trzech latach SIT pacjenci wypełniali ankiety zawierające informacje o rodzaju objawów klinicznych, okresie ich występowania, uczulających pokarmach (Aneks 1). Ponadto pacjenci uzupełniali w całym okresie badawczym karty samoobserwacji objawów, podając w skali 0-3 nasilenie objawów ze strony nosa, oczu, skóry, duszności i objawy po pokarmach. Karty były udostępniane w wersji papierowej lub elektronicznej. Jednocześnie prowadzono monitoring wolumetryczny stężenia pyłku brzozy i traw w Krakowie celem analizy objawów pacjentów na tle ekspozycji alergenowej. Do analiz zastosowano stężenia dobowe pyłku (pg/m 3 ), obliczono statystyki podstawowe dla cech sezonów i przedstawiono je na tle danych z wielolecia ( ). Wyniki poddano analizie statystycznej, w tym zastosowano testy nieparametryczne: korelację rang Spearmana, test U Manna-Whitneya, test Chi2 i test ANO- VA Kruskala-Wallisa). Analizy wykonano w programie Statistica 12,5, przy założeniu α<0,05. Wyniki Sezony pyłkowe brzozy i traw w latach Dynamika sezonów pyłkowych była zbliżona w odniesieniu do obydwu taksonów, o czym świadczą wartości współczynników korelacji, zwłaszcza w przypadku pyłku traw (Ryc. 1; Tab. II). Sezony pyłkowe brzozy zaczynały się na przełomie marca i kwietnia, najwcześniej w 2014 roku, najwyższe wartości stężenia były osiągane w I połowie kwietnia, sezony były stosunkowo stabilne pod względem czasu występowania (Tab. III). Stwierdzono natomiast wyraźne różnice w intensywności występowania pyłku brzozy, w latach 2014 i 2016 Tabela II Wartości współczynników korelacji rang Spearmana dla dobowych stężeń pyłku brzozy i traw w Krakowie w latach Rank Spearman correlation coefficients for the daily birch and grasses pollen concentrations in Krakow in Takson BRZOZA Takson TRAWY BRZOZA TRAWY ,1522 0,6514* ,7241* 0,7730* ,4862* ,6556* *wartości istotne statystycznie przy założeniu α < 0,05 Tabela I Charakterystyka wyjściowa pacjentów z grupy badanej i kontrolnej. Characteristics of initial study and control patient groups. Zmienna Grupa badana (n=34) Grupa kontrolna (n=17) Wiek (lata) 34,06* (9-61**) 37,4* (10-55**) Płeć (K/M) 13K / 21M 9K / 8M Rodzaj uczulenia B - 7; T - 10; B/T 17 B - 3; T - 4; B/T 10 Inne rodzaje uczulenia liczba pacjentów roztocze kurzu - 4; Alternaria 4; Cladosporium - 2; bylica - 9; ambrozja - 10; pies - 6; kot - 5; seler - 7; orzechy - 2; mąka - 2; migdały - 1 roztocza kurzu - 3; Alternaria 3; Cladosporium - 3; bylica - 2; seler - 2; mleko 2; jajko 2; migdały - 2 *wartość średnia, **przedział; B brzoza, T trawy, B/T brzoza/trawy 792 D. Myszkowska i wsp.

3 Tabela III Charakterystyki sezonów pyłkowych brzozy i traw w Krakowie, w latach oraz statystyki dla okresu Seasonal characteristics of birch and grasses pollen seasons in Krakow, in and the statistics calculated using the data in Takson Brzoza Statystyki za okres Trawy Statystyki za okres Cechy sezonów Początek* data/dzień roku Koniec* data/dzień roku Długość (dni) Stężenie maksymalne pgm 3 data/dzień roku SPI** / / / / / / / / / Min 88,00 114,00 16,00 119,00 96,00 833,00 Mediana 102,00 127,00 24,00 543,00 107, ,00 Maks 114,00 190,00 77, ,00 123, ,00 Średnia 102,48 129,83 28,35 789,83 109, ,22 S 6,56 14,45 13,50 726,31 6, ,82 V% 6,40 11,13 47,63 91,96 5,89 87,59 95% 99,64 123,58 22, ,19 106, ,08 95% 105,32 136,08 34, ,73 112, , / / / / / / / / / Min 122,00 203,00 66,00 58,00 148,00 805,00 Mediana 138,00 221,00 86,00 127,00 178, ,00 Maks 155,00 245,00 109,00 437,00 192, ,00 Średnia 137,78 222,26 85,48 140,74 172, ,04 S 9,30 11,74 12,64 79,70 14, ,80 V% 6,75 5,28 14,79 56,63 8,21 50,84 95% 133,76 217,19 80,01 106,27 166, ,86 95% 141,81 227,34 90,94 175,20 178, ,23 *początek i koniec sezonu wyznaczono metodą 95% sumy rocznej; **Seasonal Pollen Index stężenie pyłku w sezonie oznaczonym metodą 95% sumy rocznej. Wartości wykraczające poza 95% CI zostały wytłuszczone *start and end of pollen season calculated using the 95% method; **Seasonal Pollen Index pollen concentration in the defined pollen season. In bold - values outside the limits of 95% CI Tabela IV Współczynniki korelacji rang Spearmana pomiędzy stężeniem pyłku i objawami u pacjentów z grup badanej i kontrolnej w latach The Spearman rang correlation coefficients between pollen concentration and symptoms score in the study and control groups in Grupa badana Objawy Pyłek_B Pyłek_T Suma pyłku Pyłek_B Pyłek_T Suma pyłku Pyłek_B Pyłek_T Suma pyłku SIT_B -0,3706 0,6400 NST SIT_T 0,5754 NST 0,2069 SIT_B/T NST 0,6630 0,8089 Grupa kontrolna Objawy Pyłek_B Pyłek_T Suma pyłku Pyłek_B Pyłek_T Suma pyłku Pyłek_B Pyłek_T Suma pyłku B 0,2421 NST NST T 0,3304 0,5462 0,3320 B/T 0,4432 0,6864 0,7112 Wszystkie wartości istotne statystycznie przy założeniu α < 0,05 stężenie pyłku było 4-6-krotnie wyższe niż w 2015 roku i przekraczało zakres 95% CI (Tab. III). Czas trwania sezonu pyłkowego traw nie odbiegał znacznie od lat poprzednich, okres najwyższych stężeń pyłku traw przypadł standardowo na przełom czerwca i lipca, w szczególności na pierwsze dni lipca. Jedynie w 2015 roku intensywność pylenia była poniżej średniej z wielolecia (Tab. III). Analiza objawów alergicznego nieżytu nosa Na podstawie analizy kart samoobserwacji pacjentów stwierdzono, że w grupie badanej objawy ANN w całym okresie badawczym były szczególnie nasilone u osób odczulanych alergenami traw, zaś w grupie kontrolnej u osób uczulonych na brzozę i trawy (Ryc. 2). Test ANOVA rang Kruskala- -Wallisa wykazał istotne różnice pomiędzy nasileniem objawów klinicznych w latach badanych dla osób odczulanych alergenami: brzozy (p=0,0000), traw (p=0,0018) i brzozy/traw (p=0,000). Testy post hoc potwierdziły, że po trzyletnim okresie SIT, jedynie w przypadku osób odczulanych alergenami łączonymi (brzoza/trawy) nastąpiło istotne zmniejszenie nasilenia objawów (p=0,000). W grupie kontrolnej, po trzech latach obserwacji istotne różnice potwierdzono pomiędzy nasileniem objawów klinicznych u osób uczulonych na trawy (p=0,0501) oraz brzozę i trawy (p=0,0332), jednak nie stwierdzono redukcji objawów w żadnej podgrupie. Analiza korelacji rang Spearmana pomiędzy nasileniem objawów klinicznych i stężeniem uczulającego pyłku wykazała najsilniejszą zależność pomiędzy stężeniem pyłku brzozy oraz traw i nasileniem objawów ANN u pacjentów odczulanych szczepionką łączoną (brzoza/trawy) oraz pacjentów uczulonych na pyłek obydwu taksonów z grupy kontrolnej (Tab. IV). Analiza objawów reakcji krzyżowej (OAS) Z analizy ankiet wypełnianych przez pacjentów z grupy badanej i kontrolnej przed rozpoczęciem SIT wynika, że większość badanych (73,5% i 76,2% odpowiednio w grupie badanej i kontrolnej) reagowało krzyżowo na: owoce (głównie na jabłko i brzoskwinie), 44,1% i 38,5% na orzechy, w tym orzechy laskowe i włoskie; 35,2% i 33,3% na warzywa, a jedynie 5,8% i 9,5% na inne produkty (miód, przyprawy). Z produktów określonych jako inne, wyróżniono po dwóch pacjentów z każdej grupy uczulonych na miód i przyprawy. Nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy grupami (test U Mann-Whitney; á>0,05) pod względem rodzaju pokarmów prowokujących objawy. Wśród objawów alergii krzyżowej (OAS) w całym okresie obserwacji dominowały w obydwu grupach: obrzęk jamy ustnej i gardła, świąd w jamie ustnej, pieczenie języka, kichanie i katar. Analiza korespondencji wykazała, że osoby odczulane zarówno na alergeny pyłku brzozy i traw reagują najczęściej na owoce i warzywa surowe, osoby uczulone tylko na trawy na orzechy surowe i po Przegląd Lekarski 2016 / 73 /

4 Rycina 1 Krzywe dynamiki sezonów pyłkowych (A) brzozy i (B) traw w Krakowie w latach Pollen season dynamics curves of (A) birch and (B) grasses pollen in Krakow in Rycina 2 Wykres nasilenia objawów klinicznych u pacjentów z grupy badanej odczulanych alergenami brzozy (SIT_B), traw (SIT_T), brzozy i traw (SIT_B_T) oraz z grupy kontrolnej uczulonych na brzozę (SIT_B), trawy (SIT_T), brzozę i trawy (SIT_B_T) w latach Clinical symptoms score in the study group of patients treated by immunotherapy with: birch allergens (SIT_B), grasses allergens (SIT_T) and birch/grasses allergens (SIT_B_T), and in the control group of patients sensitive to birch allergens (SIT_B), grasses allergens (SIT_T) and birch/grasses allergens (SIT_B_T) in Rycina 3 Wyniki analizy korespondencji pomiędzy podgrupami pacjentów uczulonych na pyłek brzozy i/lub traw oraz grupami produktów surowych i po obróbce termicznej (sur surowe, obr po obróbce). The results of the correspondence analysis between the patients sensitive to birch and/or grasses pollen and the row and after heattreatment food product groups. Rycina 4 Występowanie objawów po pokarmach w grupach badanej (n=34) i kontrolnej (n=17) przed i po dwóch latach immunoterapii. Clinical symptoms after food in the study (n=34) and control (n=17) groups before and after two years of immunotherapy. Rycina 5 Udział procentowy pacjentów wykazujących objawy po określonej liczbie pokarmów. The percentage of patients manifesting cross-reaction symptoms after a given number of food. 794 D. Myszkowska i wsp.

5 Rycina 6 Udział procentowy pacjentów z grupy badanej (GB) wykazujących objawy OAS po określonym rodzaju pokarmu. The percentage of patients from research group (GB) manifesting OAS symptoms after a given food product. obróbce, a dla osób uczulonych na brzozę (przypuszczalnie ze względu na małą liczebność grupy) nie stwierdzono wyraźnej zależności z formą spożywanego pokarmu (Ryc. 3). Po trzech latach odczulania, tylko 22 ankietowanych z grupy badanej (64,7%) wykazywało objawy po pokarmach, natomiast w grupie kontrolnej wszyscy ankietowani potwierdzili występowanie objawów. Test Chi2 potwierdził istotną różnicę pomiędzy manifestacją objawów w grupie badanej przed i po SIT (Chi2=14,57; p=0,0001) (Ryc. 4). Zdecydowana większość pacjentów w obydwu grupach wykazywała objawy po 1-2 pokarmach, nieliczni reagowali na więcej niż 5 produktów. Po odczulaniu w grupie badanej, liczba pokarmów prowokujących objawy u danego pacjenta zmniejszyła się, zwłaszcza w odniesieniu do osób reagujących na większą liczbę pokarmów, jednak różnice te nie były istotne statystycznie, zarówno pomiędzy latami badań, jak i analizowanymi grupami pacjentów (test U Mann-Whitney, p>0,05) (Ryc. 5). Szczegółowa analiza spożywanych produktów wykazała, że pacjenci z grupy badanej, odczulani alergenami pyłku traw oraz brzozy i traw reagowali najczęściej na owoce, a odczulani tylko alergenami brzozy reagowali najczęściej na warzywa. Pacjenci odczulani tylko alergenami traw reagowali tylko na owoce i orzechy (Ryc. 6). Po odczulaniu zarówno alergenami brzozy, jak i szczepionką mieszaną (brzoza/trawy) stwierdzono zmniejszenie nasilenia objawów OAS po spożyciu warzyw, natomiast u osób odczulanych alergenami traw obserwowano zmniejszenie objawów po owocach i orzechach (Ryc. 6). Dyskusja Unikanie ekspozycji alergenowej przez osoby uczulone na alergeny powietrznopochodne jest jednym z głównych zaleceń w ramach leczenia i profilaktyki chorób alergicznych, zwłaszcza okresowego, alergicznego nieżytu nosa [3,20]. Osoby uczulone na alergeny pyłku roślin powinny w miarę możliwości ograniczać ekspozycję na uczulające alergeny w czasie trwania sezonów pyłkowych, zwłaszcza jeśli są poddawani immunoterapii alergenowej [21]. Wpływ zastosowania informacji pozyskiwanych z monitoringu pyłkowego na unikanie ekspozycji wykazano u pacjentów odczulanych alergenami pyłku brzozy i traw w okresie trzech lat prowadzenia SIT, co istotnie pozytywnie wpłynęło na skuteczność odczulania u tych pacjentów (brak redukcji dawek szczepionki, redukcja objawów klinicznych) [6]. Wyniki niniejszych badań potwierdzają silną zależność pomiędzy objawami ANN a ekspozycją pyłkową, co pośrednio ma wpływ na skuteczność immunoterapii i poziom objawów u pacjentów. Niemniej jednak, ekspozycja pyłkowa może być zmienna w kolejnych sezonach, a nawet znacznie odbiegać od wartości przeciętnych z wielolecia. Jak potwierdzają autorzy raportu MACVIA-ARIA [3] pacjenci uczuleni na alergeny pyłkowe, zmieniając miejsce pobytu są narażeni na kontakt z pyłkiem roślin, nie występujących na terenie ich zamieszkania, podobnie nagłe pojawienie się dodatkowego źródła alergenów może spowodować wzrost objawów. W 2016 roku, stężenie pyłku brzozy w Krakowie było najwyższe w całych okresie prowadzenia monitoringu (od 1991 roku). Zjawisko to było związane z napływem mas powietrza wraz z piaskiem znad Sahary, niosących ziarna pyłku, w tym pyłek brzozy z południa Europy (informacje z Instytutu Meteorologii i Gospodarki Wodnej), co skutkowało wysokim stężeniem pyłku brzozy przed właściwym sezonem pyłkowym w Polsce. Pomimo tak wysokiego stężenia, u osób odczulanych szczepionką łączoną brzoza/trawy sumaryczny score objawów uległ zmniejszeniu, co może świadczyć o skuteczności SIT. W przypadku alergenów sezonowych, obecnych w powietrzu całkowita ich eliminacja jest niemożliwa, stąd istnieje potrzeba stałej kontroli ekspozycji w ramach monitoringu pyłkowego [22]. Nie zawsze eskalacja objawów jest ściśle związana z nasileniem ekspozycji alergenowej, co, według autorów MACVIA-ARIA [3] może być związane z (i) częstą alergią na więcej niż jeden alergen pyłkowy u danego pacjenta [11,23,24], (ii) indywidualną reaktywnością pacjenta na określone stężenie alergenu (treshold value), (iii) nieliniową zależnością (ekspozycja pyłkowa-objawy kliniczne) [25,26], (iv) wpływem innych czynników środowiskowych na nasilenie objawów, np. zanieczyszczenia powietrza [27]. Indywidualna wrażliwość [28,29] pacjenta w kontakcie z alergenami pyłkowymi odgrywa ważną rolę w nasileniu objawów, zarówno z dróg oddechowych (alergia wziewna), jak i reakcji krzyżowych po pokarmach. Przykładowo osoby uczulone na pyłek brzozy, mogą wykazywać objawy po spożyciu surowych owoców (np. jabłek) nie tylko w trakcie sezonu pyłkowego, ale także w innych okresach, mogą też reagować na różne odmiany jabłek. Wśród alergenów pokarmowych, za objawy OAS najczęściej odpowiedzialne są białka z nadrodziny profilin i PR-10 (pathogenesis related proteins), występujące w surowych owocach, warzywach, orzechach [12,30]. W niniejszej pracy potwierdzono, że osoby uczulone na pyłek brzozy i traw najczęściej reagowały po spożyciu owoców surowych, słaba zależność z produktami po obróbce termicznej mogła dotyczyć nielicznych pacjentów z alergią pokarmową na selera, orzechy i migdały. Ewidentna zależność dotyczyła osób z uczuleniem na trawy i objawami po spożyciu orzechów, jako efektu reakcji krzyżowych [31]. Podsumowując należy stwierdzić, że ekspozycja pyłkowa w sezonach wpłynęła zdecydowanie na objawy tylko u części odczulanych pacjentów, z drugiej strony objawy po pokarmach w trakcie immunoterapii uległy redukcji, zwłaszcza w przypadku osób odczulanych zarówno alergenami brzozy, jak i traw. Wnioski 1. Trzyletnia terapia SIT spowodowała istotne zmniejszenie nasilenia objawów ANN u osób odczulanych szczepionką łączoną (brzoza/trawy), pomimo silnej zależności pomiędzy stężeniem pyłku brzozy i traw a nasileniem objawów ANN u tych osób i istotnie wyższym stężeniem pyłku brzozy w latach 2014 i 2016 w porównaniu do 2015 roku. 2. Objawy ANN u osób nie poddawanych immunoterapii także istotnie zależały od natężenia ekspozycji pyłkowej, ale nie wykazywały redukcji objawów. 3. W grupie osób odczulanych alergenami wziewnymi, u ponad 30% pacjentów następuje istotne zmniejszenie nasilenia objawów po pokarmach, w przeciwieństwie do braku różnic w grupie osób nie poddawanych SIT. 4. Szczegółowa analiza produktów spożywanych przez pacjentów wykazała, że po odczulaniu stwierdzono redukcję objawów OAS u pacjentów odczulanych alergenami brzozy i szczepionką Przegląd Lekarski 2016 / 73 /

6 mieszaną po spożyciu warzyw, a u odczulanych alergenami traw po owocach i orzechach. 5. Po odczulaniu w grupie badanej, zmniejszyła się także liczba pokarmów prowokujących objawy u odczulanego pacjenta, jednak różnice te nie były istotne statystycznie. 6. IT ma istotny wpływ na redukcję objawów alergicznych, która jednak może być modyfikowana przez zmienną sezonową ekspozycję pyłkową. Piśmiennictwo 1. Canonica GW, Baena-Cagnani CE, Bousquet J, Bousquet PJ, Lockey RF. et al: Recommendations for standardization of clinical trials with allergen specific immunotherapy for respiratory allergy. A statements of a World Allergy Organization (WAO) taskforce. Allergy 2007; 62: Alvarez-Cuesta E, Bousquet J, Canonica GW, Durham SR, Malling HJ. et al: Standards for practical allergen-specific immunotherapy. Allergy 2006; 61(Suppl. 82): Bousquet J, Schunemann HJ, Fonseca J, Samolinski B, Bachert C. et al: MACVIA-ARIA Sentinel NetworK for allergic rhinitis (MAS-rhinitis): the new generation guideline implementation. Allergy 2015; 70: Obtułowicz K, Myszkowska D, Stępalska D: The efficacy of symptomatic treatment of Pollen allergy with regard to pollen concentration introduction of a new coefficient. Allergy Clin Immunol. 2000; 12: Samoliński B, Rapiejko P, Lipiec A, Kurzawa R: Metody ograniczenia narażenia na alergen. In: Kruszewski J, Kowalski ML. Standardy w alergologii. Część I. Medycyna praktyczna. Kraków, 2010: Myszkowska D, Stobiecki M, Dyga W, Majewska R, Czarnobilska E: Zastosowanie monitoringu pyłkowego podczas swoistej immunoterapii alergenowej - trzy lata obserwacji. Przegl Lek. 2013; 70: Emberlin J, Jaeger S, Dominguez-Vilches E, Galan Soldevilla C, Hodal L. et al: Temporal and geographical variations in grass pollen seasons in areas of western Europe: an analysis of season dates at sites of the European pollen information system. Aerobiologia 2000; 16: Puc M, Wolski T, Camacho IC, Myszkowska D, Kasprzyk I. et al: Fluctuation of birch (Betula L.) pollen seasons in Poland. Acta Agrobot. 2015: 68: Myszkowska D, Piotrowicz K, Ziemianin M, Chłopek K, Dąbrowska-Zapart K. et al: Grass pollen seasons in Poland against a background of the meteorological conditions. Acta Agrobot. 2015; 68: Bastl K, Kmenta M, Pessi AM, Prank M, Saarto A. et al: First comparison of symptoms data with allergen content (Bet v 1 and Phl p 5 measurements) and pollen data from four European regions during Science of the Total Environment 2016; : Buters JTM, Weichenmeier I, Ochs S, Pusch G, Kreyling W. et al: The allergen Bet v 1 in fractions of ambient air deviates from birch pollen counts. Allergy 2010; 65: Aalberse RC: Assessment of allergen cross-reactivity. Clin Mol Allergy. 2007; 5: Modrzyński M, Zawisza E: Possible induction of oral allergy syndrome during specific immunotherapy in aptients sensitive to tree pollen. Med Sci Monit. 2005; 11: Alonso R, Enrique E, Pineda F, Basagaña M, San Miguel-Moncín MM. et al: An observational study on outgrowing foor allergy during nonbirch pollen-specific, subcutaneous immunotherapy. Int Arch Allergy Immunol. 2007; 143: Modrzyński M, Zawisza E, Rapiejko P, Przybylski G: Immunoterapia swoista w leczeniu zespołu alergii jamy ustnej u chorych uczulonych na pyłki drzew. Przegl Lek. 2002; 59: Czarnecka-Operacz M, Jenerowicz D, Silny W: Oral allergy syndrome in patients with airborne pollen allergy treated with specific immunotherapy. Acta Dermatovenerol Croat. 2008; 16: Poulsen LK, Malling HJ: Food allergy to apple and specific immunotherapy with birch pollen. Mol. Nutr. Food Res. 2004; 48: Bucher X, Pichler WJ, Dahinden CA, Helbling A: Effect of tree pollen specific, subcutaneous immunotherapy on the pral allergy syndrome to apple and hazelnut. Allergy 59: Asero R: Effect of birch pollen-specific immunotherapy on apple allergy in birch pollen-hypersensitive patients. Clin Exp Allergy. 1998; 28: Chmielewska A, Mazur M, Sacha M, Myszkowska D, Dyga W. i wsp: Zespół alergii jamy ustnej u pacjentów z alergią pyłkową. Przegl Lek. 2013; 70: Terreehorst I: Management of allergic rhinitis allergen avoidance. In: Cezmi A, Akdis P, Hellings W. Global atlas of allergic rhinitis and chronic rhinosinusitis. EAACI, 2015: Jutel M, Kowalski ML, Rogala B, Kruszewski J, Bręborowicz A. i wsp: Swoista immunoterapia alergenowa. W: Kruszewski J, Kowalski ML. Standardy w alergologii. Część I. Medycyna praktyczna. Kraków, 2010: Myszkowska D: Badanie alergenów środowiskowych w powietrzu zewnętrznym i wewnątrz pomieszczeń. W: Obtułowicz K. Alergologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa, 2016: Galan C, Antunes C, Brandao R, Torres C, Garcia-Mozo H. et al: Airborne olive pollen counts are not representative of exposure to the major olive allergen Ole e 1. Allergy 2013; 68: Frenguelli G, Passalacqua G, Bonini S, Fioccchi A, Incorvaia C. et al: Allergic cross-reactivity: from gene to the clinic. Allergy 2004; 59: Caillaud D, Martin S, Segala C, Besancenot JP, Clot B. et al: Effects of airborne birch pollen levels on clinical symptoms of seasonal allergic rhinoconjunctivitis. Int Arch Allergy Immunol. 2014; 163: Caillaud DM, Martin S, Segala C, Besancenot JP, Clot B. et al: Nonlinear short-term effects of airborne Poaceae levels on hay fever symptoms. J Allergy Clin Immunol. 2012; 130: Annesi-Maesano I, Rouve S, Desqueyroux H, Jankovski R, Klossek JM. et al: Grass pollen counts, air pollution levels and allergic rhinitis severity. Int Arch Allergy Immunol. 2012; 158: Berger U, Kmenta M, Bastl K: Individual pollen exposure measurements: are they feasible? Curr Opin Allergy Clinical Immunol. 2014; 14: Kmenta M, Bastl K, Jager S, Berger U: Development of personal pollen information- the next generation of pollen information and a step forward for hay fever sufferers. Int J Biometeorl. 2014; 58: Ferreira F, Hawranek T, Gruber P: Allergic cross- -reactivity: from gene to the clinic. Allergy 2004; 59: Sicherer SH, Sampson HA: Food allergy: epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. Clin Rev Allerg Immunol. 2014; 133: D. Myszkowska i wsp.