WNIOSEK nr. o skierowanie bezrobotnych do odbycia stażu

Transkrypt

1 Pabianice dnia (dzień złożenia wniosku) /data wpływu wniosku do PUP/ Prot. Nr. Poz... Powiatowy Urząd Pracy w Pabianicach WNIOSEK nr. o skierowanie bezrobotnych do odbycia stażu na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (jedn. tekst ustawy Dz. U. z 2017 roku, poz ze zm.) oraz w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dn. 20 sierpnia 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. z 2009 r. Nr 142 poz. 1160). Nazwa firmy lub imię i nazwisko Usługi Ogólnobudowlane JAN-BUD Jan Nowak Siedziba firmy Pabianice, ul. Zamkowa 335 Miejsce prowadzenia działalności (adres) Pabianice, ul. Zamkowa 335 NIP REGON PKD (podstawowy) Z Przedmiot prowadzonej działalności gospodarczej Usługi ogólnobudowlane Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania organizatora Jan Nowak Nr telefonu organizatora Liczba osób odbywających staż u organizatora na dzień składania wniosku - 0 Proponowany okres odbywania stażu: 12 m-cy ( nie krótszy niż 3 miesiące) Stanowisko pracy Nazwa zawodu Poziom i kierunek wykształcenia bezrobotnego Minimalne kwalifikacje, predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne POMOC MALARZA Malarz Podstawowe - 1 Liczba osób 1. Miejsce odbywania stażu (adres): Pabianice, ul. Zamkowa miejsca zleceń 2. Nazwa komórki organizacyjnej nie dotyczy 3. System pracy 1 zmiana (bezrobotny nie może odbywać stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych, starosta może wyrazić zgodę na realizację stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej, o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu czasu pracy). 4. Warunki socjalne zgodne z obowiązującymi przepisami 5. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej Organizator zatrudnia 5 i ½ osób (liczba pracowników w przeliczeniu na pełen etat). 7. Proponowany opiekun stażystów (opiekun bezrobotnego odbywającego staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż): Nazwisko i imię Tomasz Kowalski Stanowisko pracy malarz 8. Zostałem poinformowany o obowiązku zatrudnienia osoby bezrobotnej po odbyciu stażu. Powiatowy Urząd Pracy w Pabianicach ul. Waryńskiego 11, Pabianice, tel. (42) fax (42)

2 9. Po odbyciu stażu przez bezrobotnych skierowanych przez Powiatowy Urząd Pracy zobowiązuję się do zatrudnienia 1 osób/osoby: - na okres co najmniej 3 miesięcy na podstawie umowy o pracę w wymiarze przynajmniej ½ etatu lub - na okres, co najmniej 3 miesięcy na podstawie umowy cywilnoprawnej i wartości umowy równej lub wyższej trzykrotności minimalnego wynagrodzenia za pracę. 10. W przypadku braku możliwości zatrudnienia osób bezrobotnych po odbyciu stażu i braku złożenia deklaracji zatrudnienia należy wskazać uzasadnienie: 11. Oświadczam, że w dniu złożenia wniosku o odbywanie stażu: 1) zostałem poinformowany, iż badania lekarskie kandydata na staż o stwierdzeniu braku przeciwwskazań do wykonywania pracy na wskazanym we wniosku stanowisku pokrywam z własnych środków oraz nie mogę tymi kosztami obciążać osoby bezrobotnej; 2) nie zalegam/ zalegam* z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych; 3) nie zalegam/ zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych; 4) nie toczy się/ toczy się* w stosunku do podmiotu gospodarczego postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację. 12. Oświadczam, że podane we wniosku dane są aktualne i zgodne z prawdą. * niepotrzebne skreślić (dzień złożenia wniosku)... (data, podpis i pieczątka Organizatora) ZAŁĄCZNIKI: Do wniosku należy dołączyć: 1. Zgłoszenie krajowej oferty pracy. 2. Kserokopię dokumentu upoważniającego osobę, która jest uprawniona do działania i zaciągania zobowiązań finansowych w imieniu pracodawcy (nie dotyczy podmiotów wymienionych w pkt.3). 3. W przypadku powiatu lub gminy wnioskodawca składa: - kserokopię dokumentu potwierdzającego wybór starosty, prezydenta, burmistrza lub wójta lub kserokopię dokumentu upoważniającego do złożenia wniosku i zawarcia umowy przez osobę, która działa w imieniu starosty, prezydenta, burmistrza lub wójta; W przypadku jednostek organizacyjnych powiatu lub gminy wnioskodawca składa: - wyciąg z aktu określającego osobowość prawną jednostki, zasady jej jednostki, zadania, organy i ich kompetencje (statut, regulamin) w zakresie regulującym zasady reprezentacji jednostki i zasady zaciągania przez tą jednostkę zobowiązań finansowych; - akt powołania dyrektora jednostki; - kserokopię dokumentu upoważniającego osobę do działania i zaciągania zobowiązań finansowych (dotyczy jednostek nieposiadających osobowości prawnej); 4. W przypadku spółek prawa cywilnego - kserokopię umowy spółki. 5. Program stażu. 6. Informacja o warunkach pracy. 7. Oświadczenie opiekuna stażystów wraz z listą bezrobotnych kandydatów do odbycia stażu. Złożenie wniosku niekompletnego lub wypełnionego nieczytelnie wydłuży termin jego rozpatrzenia. Kserokopie dokumentów muszą być poświadczone za zgodność z oryginałem przez organizatora stażu.

3 (załącznik do wniosku nr...) (wypełnia PUP) Załącznik nr do umowy nr UmSt/18/..... pieczęć organizatora PROGRAM STAŻU (należy wypełnić czytelnie drukowanymi literami) Okres stażu bezrobotnego określa umowa zawarta pomiędzy organizatorem stażu i Powiatowym Urzędem Pracy w Pabianicach. Nazwa stanowiska osoby odbywającej staż: POMOC MALARZA Adres, pod którym bezrobotny będzie odbywał staż: PABIANICE, UL. ZAMKOWA MIEJSCA ZLECEŃ Nazwa komórki organizacyjnej / NIE DOTYCZY* Opiekun osoby objętej programem stażu: TOMASZ KOWALSKI (imię i nazwisko opiekuna stażu) Stanowisko opiekuna stażu: MALARZ Opis i zakres wykonywanych zadań przez osobę odbywającą staż pod nadzorem opiekuna określa harmonogram stażu: HARMONOGRAM STAŻU: 1) NAUKA GRUNTOWANIA PODŁOŻA 2) NAUKA WYKONYWANIA PRAC MALARSKICH W POMIESZCZENIACH 3) NAUKA WYKONYWANIA NAPRAW GIPSOWYCH ORAZ SZPACHLOWANIA 4) NAUKA REPARACJI POWŁOK MALARSKICH I PODŁOŻA 5) NAUKA MALOWANIA FARBAMI LATEKSOWYMI I PORCELANOWYMI 6) NAUKA MALOWANIA Z ODCIENIEM KOLORÓW 7) NAUKA LAKIEROWANIA POWŁOK MALARSKICH

4 1. Rodzaj uzyskanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych przez osobę bezrobotną po odbyciu stażu: 1) UMIJĘTNOŚĆ GRUNTOWANIA PODŁOŻA 2) UMIEJĘTNOŚĆ WYKYWANIA PRAC MALARSKICH 3) UMIEJĘTNOŚĆ WYKONYWANIA NAPRAW GIPSOWYCH ORAZ SZPACHLOWANIA 4) UMIEJĘTNOŚĆ REPARACJI POWŁOK MALARSKICH I PODŁOŻA 5) UMIEJĘTNOŚĆ MALOWANIA FARBAMI LATEKSOWYMI I PORCELANOWYMI 6) UMIEJĘTNOŚĆ MALOWANIA Z ODCIENIEM KOLORÓW 7) UMIEJĘTNOŚĆ LAKIEROWANIA POWŁOK MALARSKICH 2. Potwierdzeniem nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych będzie sprawozdanie z przebiegu stażu poświadczone podpisem opiekuna bezrobotnego odbywającego staż oraz opinia wystawiona przez Organizatora, nie później niż w terminie 7 dni po zakończeniu stażu. 3. Organizator stażu oświadcza, iż realizacja w/w programu stażu, umożliwi bezrobotnemu samodzielne wykonywanie pracy na danym stanowisku lub w zawodzie, po zakończeniu stażu.... (Podpis i pieczątka organizatora stażu) Wypełnia PUP Uwagi do harmonogramu stażu:..... Podpis i pieczątka Organizatora (przy podpisaniu umowy)... Podpis i pieczątka Starosty lub osoby działającej z upoważnienia Starosty

5 Załącznik do wniosku nr (wypełnia PUP)... pieczątka organizatora Oświadczenie opiekuna stażystów Tomasz Kowalski... imię i nazwisko opiekuna stażystów MALARZ... stanowisko służbowe opiekuna stażystów PABIANICE, UL. ZAMKOWA MIEJSCA ZLECEŃ... miejsce wykonywania pracy (adres) KLAUZULA INFORMACYJNA dla pozostałych osób, których dane osobowe są przetwarzane przez Powiatowy Urząd Pracy w Pabianicach Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) - Dz.U.UE.L , zwanego dalej RODO informujemy, iż: 1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Pabianicach, mający siedzibę przy ul. Waryńskiego 11, Pabianice; 2) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oraz ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych i wydanych do nich rozporządzeń wykonawczych, przepisów prawa cywilnego w celu realizacji przez urząd pracy zadań ustawowych wynikających z powyższych aktów, w tym możliwości skorzystania z usług i instrumentów rynku pracy przez osoby bezrobotne/poszukujące pracy/klientów instytucjonalnych; 3) podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Jest Pan/Pani zobowiązana do ich podania, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości skorzystania z usług i instrumentów rynku pracy przez osoby bezrobotne/poszukujące pracy/klientów instytucjonalnych; 4) odbiorcą Pani/Pana danych osobowych mogą być podmioty przetwarzające dane na podstawie przepisów prawa np. podmioty zapewniające obsługę prawną urzędu, systemy IT, systemy bankowe; 5) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do czasu zakończenia zadań realizowanych przedłużone o okres niezbędny do ustalenia dochodzenia, obrony przed roszczeniami oraz o okres wynikający z przepisów dotyczących archiwizacji dokumentów; 6) Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanemu przetwarzaniu; 7) posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu; 8) ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO; 9) w sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych można kontaktować się z inspektorem ochrony danych: inspektor@puppabianice.pl. Zapoznałem/zapoznałam się z treścią informacji podpis oraz pieczątka imienna pracownika.. data i podpis składającego oświadczenie (opiekuna stażystów)

6 Lista bezrobotnych kandydatów do odbycia stażu Lp. Imię i nazwisko Data ur. Adres Stanowisko 1. Marek Malinowski Pabianice, ul. Cicha 177/45 POMOC MALARZA (dzień złożenia wniosku)... Data, podpis i pieczątka organizatora Wypełnia PUP: Data rejestracji osoby bezrobotnej.. Osoba bezrobotna spełnia program (do dnia.) CAZ-P/KZF sprawdził: CAZ-I/KZF sprawdził... Uwagi

7 Załącznik do wniosku nr. (wypełnia PUP)... pieczęć organizatora Informacja o warunkach pracy Dane dotyczące stanowiska pracy pomoc malarza Określenie stanowiska pracy pracownik fizyczny praca na wysokości powyżej 3m. (np. pracownik umysłowy praca przy komputerze powyżej 4 godzin w pomieszczeniu biurowym; pracownik fizyczny praca na wysokości np. powyżej 3 m, poniżej 3 m, praca na otwartej przestrzeni, praca w budynku itd.) Opis warunków pracy uwzględniający informacje o występowaniu na stanowisku lub stanowiskach pracy czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy, z podaniem wielkości narażenia oraz aktualnych wyników badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia, wykonanych na tym stanowisku/stanowiskach należy wpisać nazwę czynnika/czynników i wielkość/wielkości narażenia: I. Czynniki fizyczne: nie występują/występują* II. III. Hałas, praca w wymuszonej pozycji, drgania (wymienić, np. pyły, hałas, drgania, pole elektromagnetyczne, promieniowanie, wibracje i in. ) Pyły: nie występują/występują* Czynniki chemiczne: nie występują/występują* Farby, zaprawy, dodatki do zapraw (wymienić, np. tlenek węgla, dwutlenek węgla, rozpuszczalniki, ropa naftowa, gaz ziemny, substancje rakotwórcze, dwutlenek siarki i in.) IV. Czynniki biologiczne: nie występują/występują* (wymienić, np. makro i mikroorganizmy i in.) V. Inne czynniki, w tym niebezpieczne: nie występują/występują* Praca na wysokości (wymienić, zdrowotne skutki stresu, zwalczanie stresu związanego z pracą, praca na wysokości, praca przy urządzeniach podlegających dozorowi technicznemu itp.) Łączna liczba czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy wskazanych w skierowaniu: 4 VI. VII. książeczka dla celów sanitarno-epidemiologicznych: wymagana/nie wymagana* inne brak (* niepotrzebne skreślić) (dzień złożenia wniosku)... Data, podpis i pieczęć organizatora

8 Powiatowy Urząd Pracy w Pabianicach tel , fax ul. Waryńskiego 11 oferty@puppabianice.pl Pabianice ZGŁOSZENIE KRAJOWEJ OFERTY PRACY/ ZGŁOSZENIE OFERTY PRACY DLA OBYWATELI EOG* Oferta: - otwarta (zawierająca dane umożliwiające identyfikację pracodawcy) - zamknięta (niezawierająca danych umożliwiających identyfikację pracodawcy) Oferta ważna od do. I Dane dotyczące pracodawcy krajowego: 1. Nazwa pracodawcy Usługi Ogólnobudowlane JAN-BUD Jan Nowak 4. Numer NIP 5. Numer REGON Podstawowy rodzaj działalności wg PKD Z 9.Forma prawna prowadzonej działalności: 1) spółka prawa cywilnego 2)spółka prawa handlowego 3)działalność gospodarcza 4)jednostka państwowa 7.Pracodawca jest agencją zatrudnienia: Jeśli tak nr KRAZ.. 10.Liczba zatrudnionych pracowników: 6 II Dane dotyczące zgłaszanego miejsca pracy: 12.Nazwa zawodu: 13.Nazwa stanowiska: Malarz budowlany Pomoc malarza. 15. Kod zawodu wg klasyfikacji zawodów i specjalności: Wysokość proponowanego wynagrodzenia (brutto): Stypendium stażowe 22. Data rozpoczęcia pracy: Czy oferta jest ofertą pracy tymczasowej: 16.Miejsce wykonywania pracy: P-ce, ul. Zamkowa miejsca zleceń 20.System wynagradzania (miesięczny, godzinowy, akord, prowizja): Miesięczny 23. Dodatkowe informacje (zakwaterowanie, dojazdy, wyżywienie): Nie dotyczy 2.Adres pracodawcy: Ulica Zamkowa 335 Kod pocztowy Miejscowość Pabianice Telefon Faks/ ---- Strona internetowa brak 8.Dane pracodawcy lub osoby wskazanej przez pracodawcę: Nazwisko i imię Nowak Jan Stanowisko właściciel Telefon/ Preferowana forma kontaktu z PUP: 1) telefoniczna 2) osobista 3) pisemna 4) owa 5) inna. 11.Czy w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy pracodawca: - został ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy - jest objęty postępowaniem dotyczącym naruszania przepisów prawa pracy 14. Ogólny zakres obowiązków: wykonywanie prac malarskich w pomieszczeniach, szpachlowanie, gipsowanie, lakierowanie powłok malarskich 17.Liczba wolnych miejsc pracy: w tym dla osób niepełnosprawnych: wnioskowana liczba kandydatów: III Oczekiwania pracodawcy krajowego wobec kandydatów do pracy: 26. Poziom wykształcenia: podstawowe kierunek/specjalność Umiejętności: Uprawnienia: Doświadczenie zawodowe: Znajomość języków obcych: -- język: stopień IV Dane dotyczące postępowania z ofertą pracy: 32. Okres aktualności oferty pracy: 1 miesiąc 33.Częstotliwość kontaktów między PUP i pracodawcą: 1) raz w tygodniu 2) raz na 2 tygodnie 3) raz w miesiącu 4) inna: wg potrzeb 36. Czy przekazać ofertę pracy do innych powiatowych urzędów pracy celem upowszechnienia w ich siedzibach: Jeżeli tak, to do których: Wymiar czasu pracy: Pełen etat 21. System i rozkład czasu pracy: 1) jednozmianowa 4) ruch ciągły Praca w dniach: 2) dwie zmiany 5) inne. Pon. Pt. 3) trzy zmiany (wskazać jakie) Godziny: Rodzaj umowy stanowiącej podstawę wykonywania pracy: 1) umowa o pracę na czas nieokreślony 2) umowa o pracę na okres próbny na okres. 3) umowa o pracę na czas określony na okres STAŻ... 4) umowa o pracę na zastępstwo na okres ) umowa zlecenie na okres.. 5) umowa o dzieło na okres.. 6) umowa o pracę tymczasową (dot. Agencji Zatrudnienia) na okres Czy pracodawca jest szczególnie zainteresowany zatrudnieniem kandydatów z państw EOG 34.Czy oferta pracy w tym samym czasie została złożona w innym powiatowym urzędzie pracy na terenie kraju: 35. Czy pracodawca oczekuje upowszechnienia oferty pracy w wybranych państwach EOG: (Jeśli tak, należy dodatkowo wypełnić pkt V przedmiotowej oferty pracy) 37. Proponowana forma kontaktu pracodawcy z kandydatami: 1) osobiście pod adresem: j.w. 2) telefonicznie pod numerem: ) inna: Czy krajowa oferta pracy ma być realizowana w formie giełdy pracy? Czy pracodawca krajowy zgłasza chęć udzielenia mu dodatkowej pomocy w doborze kandydatów spośród osób zarejestrowanych spełniających oczekiwania określone w ofercie pracy, w przypadku gdy większa liczba osób zarejestrowanych spełnia te wymagania, niż jest miejsc pracy zgłoszonych w tej ofercie? * niepotrzebne skreślić. (data i podpis) 1 0 1