Nasilenie niedokrwistoœci i wysypka skórna jako powik³anie stosowania glikolu metoksypolietylenowego erytropoetyny beta - opis przypadku

Transkrypt

1 Nasilenie niedokrwistoœci i wysypka skórna jako powik³anie stosowania glikolu metoksypolietylenowego erytropoetyny beta - opis przypadku DONIESIENIA KLINICZNE Krzysztof CIESZYÑSKI 1 Vanessa KACZMAREK-LEKI 2 Alicja E. GRZEGORZEWSKA 3 Opis dotyczy przypadku 58-letniego chorego, u którego rozpoznano niedokrwistoœæ w przebiegu nefropatii nadciœnieniowej w stadium 4 przewlek³ej choroby nerek. Po wdro eniu leczenia glikolem metoksypolietylenowym erytropoetyny beta (MIRCERA, Roche) obserwowano pocz¹tkowo wzrost stê enia hemoglobiny i liczby erytrocytów, jednak w trakcie zwiêkszania dawki leku stê enie hemoglobiny i liczba erytrocytów obni a³y siê, a wzros³o stê enie kreatyniny w surowicy. Dodatkowo pojawi³a siê silnie swêdz¹ca wysypka skórna na podudziach. Nie stwierdzono obecnoœci przeciwcia³ przeciwko erytropoetynie i ci¹g³emu aktywatorowi receptora erytropoetynowego; nie znaleziono wyk³adników wybiórczej aplazji uk³adu czerwonokrwinkowego w biopsji aspiracyjnej szpiku kostnego. Zaprzestano podawania preparatu MIRCERA, wdro ono leczenie metyloprednizolonem z dobrym skutkiem: poprawi³y siê wartoœci morfologii krwi, ust¹pi³y zmiany skórne, obni y³o siê stê enie kreatyniny w surowicy. (NEFROL. DIAL. POL. 2011, 15, ) Aggravation of anemia and skin eruption as side effects of methoxy polyethylene glycol-epoetin beta administration - a case report A case of 58 year old man is presented, in whom anemia developed during stage 4 hypertensive nephropathy. After commencement of treatment with methoxy polyethylene glycol-epoetin beta (MIRCERA, Roche), initially an increase in hemoglobin level and erythrocyte count was observed, but when a dose of the drug was increasing, hemoglobin level and erythrocyte count were decreasing, and serum creatinine concentration increased. Additionally, itching eruption on the shank skin appeared. Antibodies to erythropoietin and continuous erythropoietin receptor activator were not detected; pure red cell aplasia was excluded in a needle aspiration biopsy of bone marrow. MIRCERA was discontinued, and metylprednisolon was introduced with a good effect: blood count improved, skin eruption disappeared, serum creatinine decreased. (NEPHROL. DIAL. POL. 2011, 15, ) 1 Oddzia³ Chorób Wewnêtrznych z Pododdzia³em Nefrologicznym, Pleszewskie Centrum Medyczne, Pleszew Ordynator oddzia³u: Lek. Krzysztof Cieszyñski 2 NZOZ Miêdzynarodowe Centrum Dializ Poznañ, Oddzia³ Ostrów Wielkopolski Ordynator: Dr n. med. Robert Krawczyk 3 Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnêtrznych, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Andrzej Oko S³owa kluczowe: przewlek³a choroba nerek niedokrwistoœæ glikol metoksypolietylenowy erytropoetyny beta zmiany skórne Key words: chronic kidney disease anemia methoxy polyethylene glycol-epoetin beta skin reactions Niedokrwistoœæ stanowi jeden z g³ównych objawów towarzysz¹cych przewlek³ej chorobie nerek (PChN) i dotyczy blisko 90% pacjentów z chwil¹ spadku wspó³czynnika przes¹czania k³êbuszkowego (Glomerular Filtration Rate - GFR) do wartoœci poni ej 30 ml/min/1,73 m 2 powierzchni cia³a (p.c.) [6]. Podstawow¹ jej przyczyn¹ jest niedobór erytropoetyny. Wœród innych czynników wymieniæ nale y bezwzglêdny lub czynnoœciowy niedobór elaza, utratê krwi, hamowanie czynnoœci szpiku przez toksyny mocznicowe, skrócony czas ycia erytrocytów, wtórn¹ nadczynnoœæ przytarczyc, hipoalbuminemiê oraz niedobory kwasu foliowego i witaminy B 12 [1]. Niedokrwistoœæ jest istotnym czynnikiem wp³ywaj¹cym na jakoœæ ycia chorych z PChN, stanowi obok nadciœnienia têtniczego g³ówny czynnik ryzyka powik³añ sercowo-naczyniowych, przyspiesza postêp nefropatii i w znacz¹cy sposób zwiêksza czêstoœæ hospitalizacji [15]. Leczenie niedokrwistoœci zwi¹zanej z PChN wymaga uzupe³niania niedoborów elaza, witamin i bia³ka, zminimalizowania utraty krwi, eliminowania stanów zapalnych, mo liwie intensywnego leczenia zaburzeñ gospodarki wapniowo-fosforanowej oraz podawania œrodków stymuluj¹cych erytropoezê (ESA) [9,10]. Stosowane obecnie ESA (erytropoetyna alfa, erytropoetyna beta, darbepoetyna alfa, glikol metoksypolietylenowy erytropoetyny beta) ró ni¹ siê miêdzy sob¹ budow¹ chemiczn¹, a zatem maj¹ inne w³aœciwoœci farmakokinetyczne, g³ównie czas pó³trwania w surowicy i powinowactwo do receptora erytropoetynowego [2,10]. Ostatni z wymienionych preparatów charakteryzuje siê wyj¹tkowo d³ugim czasem dzia³ania, jest okreœlany jako ci¹g³y aktywator receptora erytropoetynowego (Continuous Erythropoietin Receptor Activator - CERA), co pozwala Adres do korespondencji: Prof. dr hab. n. med. Alicja E. Grzegorzewska Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnêtrznych Poznañ, Przybyszewskiego 49 Tel.: (61) ; Tel. kom fax: (61) alicja_grzegorzewska@yahoo.com 200

2 na stosowanie dawki podtrzymuj¹cej raz na dwa tygodnie, a w uzasadnionych przypadkach nawet raz w miesi¹cu [6,9]. Jest jednoczeœnie lekiem o najkrótszym okresie obserwacji ewentualnych zdarzeñ niepo ¹danych, gdy zosta³ zarejestrowany do leczenia dopiero w 2007 r. Oprócz terapii niedokrwistoœci zwi¹zanej z PChN, ESA znalaz³y tak e zastosowanie w hematologii i onkologii. Istotnym wydaje siê fakt, e w trakcie leczenia tymi preparatami obserwowano pojedyncze potwierdzone przypadki progresji choroby nowotworowej (wzrost masy guza) [11]. Obecnie jedynym lekiem z grupy ESA, nie maj¹cym rejestracji do stosowania w onkologii, jest glikol metoksypolietylenowy erytropoetyny beta. Do wspólnych zdarzeñ niepo ¹danych, zwi¹zanych ze stosowaniem ró nych ESA, zaliczyæ nale y podwy szenie ciœnienia têtniczego (RR), bóle g³owy oraz incydenty zatorowo-zakrzepowe. Wyj¹tkowo groÿnym powik³aniem jest wybiórcza aplazja uk³adu czerwonokrwinkowego (Pure Red Cell Aplasia - PRCA) [3,6,13]. Jak wspomniano wy- ej, z uwagi na krótki czas obserwacji ma³o jest w piœmiennictwie danych na temat dzia- ³añ niepo ¹danych odnosz¹cych siê do glikolu metoksypolietylenowego erytropoetyny beta (preparat handlowy MIRCERA, Roche). W ci¹gu ostatnich 3 lat (od roku 2008) w raportach ehealthme [4] i Agencji ds. ywnoœci i Leków (Food and Drug Administration - FDA) [5] odnotowano blisko tysi¹c zg³oszeñ, dotycz¹cych dzia³añ niepo ¹danych, obserwowanych w trakcie stosowania glikolu metoksypolietylenowego erytropoetyny beta (rycina 1). Wœród grupy chorych, u których wykazano objawy uboczne po MIRCERZE, zmniejszenie stê enia hemoglobiny (Hb) dotyczy³o 56 zg³oszeñ (5,26%), a PRCA - 36 zg³oszeñ (3,27 %). Zdecydowana wiêkszoœæ pacjentów, u których dosz³o do spadku stê enia Hb (66,67%), by³a leczona preparatem MIRCERA w okresie krótszym ni 1 miesi¹c; drug¹ pod wzglêdem liczebnoœci grupê (26,67%) stanowili pacjenci leczeni MIRCER przez 1-6 miesiêcy. Czêœciej spadek stê enia Hb dotyczy³ mê czyzn ni kobiet (67,02% vs 32,98%); natomiast w podziale na grupy wiekowe zmniejszenie stê- enia Hb wystêpowa³o najczêœciej u osób powy ej 60 roku ycia (r..) - 65,43%, u osób w r.. stwierdzano je w 19,75% przypadków, a w r.. - w 7,41% przypadków. Wysypka skórna grudkowo - plamista wystêpowa³a niezwykle rzadko (nie czêœciej ni w statystycznej populacji nie stosuj¹cej leku) [4,5]. Liczba zg³oszeñ Liczba zg³oszeñ Opis przypadku U pacjenta C.K. obecnie licz¹cego lat 58, bez istotnego wywiadu rodzinnego, stwierdzono przypadkowo w 2009 roku RR 140/100 mmhg. Badanie moczu wykaza³o bia³komocz 75 mg/dl oraz erytrocyty gêsto pokrywaj¹ce pole widzenia. W styczniu 2010 roku zosta³ przyjêty do oddzia³u wewnêtrznego szpitala powiatowego z powodu ogólnego os³abienia, wysokich wartoœci RR (do 200/100 mmhg), miernie nasilonego œwi¹du skóry od 2 miesiêcy, obrzêków wokó³ stawów skokowych oraz niedokrwistoœci normocytowej (stê enie Hb 9,8-10,1 g/dl, œrednia objêtoœæ krwinki czerwonej - MCV 93,1-93,4 fl). Z uwagi na obserwowane narz¹dowe powik³ania nadciœnienia (w badaniu echokardiograficznym stwierdzono przerost przegrody miêdzykomorowej oraz zaburzenia funkcji rozkurczowej miêœnia lewej komory; w badaniu okulistycznym dna oka wykazano obustronne stwardnienie naczyñ z objawami uciskowymi na skrzy- owaniach naczyñ) wysuniêto podejrzenie nefropatii nadciœnieniowej w stadium 3 PChN (stê enie kreatyniny w surowicy 2,71-2,80 mg/dl), GFR wed³ug wzoru ustalonego dziêki badaniu celowanemu na modyfikacjê diety w chorobach nerek (Modification of Diet in Renal Disease - MDRD) 39 ml/ min/1,73 m 2 p.c. Ponadto rozpoznano oty³oœæ (wskaÿnik masy cia³a 30 kg/m 2 ) i cukrzycê typu 2 (stê enie Hb glikowanej 6,5%), któr¹ leczono diet¹. WskaŸniki gospodarki elazem w trakcie tej hospitalizacji przedstawia³y siê nastêpuj¹co: saturacja transferryny (TSAT) 18,1%, stê enie ferrytyny w surowicy 24,5 ng/ml. Preparatów elaza nie zastosowano. Po wypisaniu z oddzia³u pacjent zosta³ skierowany do rejonowej poradni nefrologicznej, a nastêpnie do kliniki nefrologii, gdzie w lutym 2010 roku stwierdzono progresjê choroby nerek ze wzrostem stê enia kreatyniny w surowicy do 3,24 mg/ dl (GFR MDRD 21,5 ml/min/1,73 m 2 p.c.). Inne istotne wyniki badañ laboratoryjnych przedstawia- ³y siê nastêpuj¹co: Hb 9,9 g/dl; stê enia w surowicy: parathormonu 129,8 pg/ml, kwasu moczowego 9,7-10,9 mg/dl, bia³ka C-reaktywnego (CRP) 5,62 mg/l, TSAT wynosi³a 11,6%. Preparatów elaza nie zastosowano. Rozpoznano nefropatiê nadciœnieniow¹ w stadium 4 PChN i odst¹piono od wykonania biopsji nerki. W rejonowej poradni nefrologicznej w³¹czono preparaty elaza i kwasu foliowego, ale z uwagi na postêpuj¹c¹ niedokrwistoœæ, pomimo ich stosowania, skierowano chorego w maju 2010 r. do poradni przeddializacyjnej, celem wdro enia do programu leczenia ESA. Stê enie kreatyniny w surowicy wynosi³o wówczas 2,81 mg/dl. Wyjœciowe parametry morfologii i gospodarki elazem przedstawia³y siê nastêpuj¹co: Hb 8,8 g/dl, MCV 98,4 fl, liczba erytrocytów (RBC) 2,7 M/mL, TSAT 63,8%, ferrytyna 41,58 ng/ml. W dniu (dane niepe³ne) Rok Rycina 1 Liczba zg³oszonych dzia³añ niepo ¹danych obserwowanych podczas stosowania glikolu metoksypolietylenowego erytropoetyny beta (MIRCERA) w latach wed³ug rejestru ehealthme i Agencji ds. ywnoœci i Leków [4,5]. Number of declared adverse effects shown during administration of methoxy polyethylene glycol-epoetin beta (MIRCERA) in years according to ehealthme and the Food and Drug Administration [4,5]. otrzyma³ podskórnie pierwsz¹ 30 mg dawkê preparatu MIRCERA (Roche, Welwyn Garden City, Wielka Brytania). Nastêpnie lek podawano co 2 tygodnie po 30 mg r. kontrolna morfologia by³a nastêpuj¹ca: Hb 9,5 g/dl, RBC 2,91 M/ ml, MCV 98,6 fl. Zadecydowano o kontynuowaniu dotychczasowego leczenia w tej samej dawce r. ponownie oceniono skutecznoœæ leczenia: Hb 10,0 g/dl, RBC 3,02 M/ml, hematokryt (Hct) 30,1%, MCV 99,7 fl, retikulocyty 10, TSAT 34%, CRP 5,32 mg/l. W tym czasie pacjent zg³asza³ nasilenie œwi¹du w obrêbie skóry podudzi, bez uchwytnych zmian skórnych. Dawkowanie MIRCE- RY zwiêkszono do 80 mg/miesi¹c, podawanych w 2 dawkach co 2 tygodnie ka da (30 mg naprzemiennie z 50 mmg). Podczas wizyty kontrolnej r. pacjent zg³asza³ silny œwi¹d skóry podudzi. W badaniu przedmiotowym stwierdzano na skórze podudzi ywoczerwon¹ wysypkê drobnoplamist¹ i przeczosy (rycina 2). Wyniki badañ laboratoryjnych by³y nastêpuj¹ce: Hb 8,2 g/dl, RBC 2,47 M/ml, MCV 103,2 fl, Hct 25,5%, TSAT 79%, ferrytyna 79 ng/ml, CRP 4,4 mg/l, kreatynina 3,06 mg/dl, witamina B ,5 pg/ml. Odstawiono preparat elaza i ponownie zwiêkszono dawkê MIR- CERY (50 mg co 2 tygodnie, ³¹cznie 100 mg/miesi¹c). Podczas kolejnej wizyty w poradni przeddializacyjnej r. pacjent zg³asza³ ogólne os³abienie, zmniejszenie tolerancji wysi³ku, zawroty g³owy, nasilenie zmian skórnych na podudziach: wczeœniej opisywane wykwity zlewa³y siê ze sob¹, tworz¹c ywoczerwone plamy w poziomie skóry z towarzysz¹cym du ym œwi¹dem. Parametry morfologii krwi i gospodarki elazem uleg³y pogorszeniu: Hb 7,4 g/dl (rycina 3), RBC 2,53 M/ml, Hct 23,9%, TSAT 5,6%, ferrytyna 10 ng/ml. Stê enie kreatyniny w surowicy obrazuje ryc. 5. Badanie ka³u na krew utajon¹ da³o trzykrotnie wyniki ujemne. Zadecydowano o zaprzestaniu leczenia ESA i wydano choremu skierowanie do poradni hematologicznej. Chory zg³osi³ siê jednak do rejonowej poradni nefrologicznej, sk¹d zosta³ przekazany do pododdzia³u nefrologicznego szpitala powiatowego. Nefrologia i Dializoterapia Polska Numer 3 201

3 Rycina 2 Zmiany skórne podudzi w trakcie leczenia glikolem metoksypolietylenowym erytropoetyny beta. Skin changes of the shanks during the treatment with methoxy polyethylene glycol-epoetin beta. Rycina 3 Wartoœci stê enia hemoglobiny u chorego C.K. z uwzglêdnieniem dawek glikolu metoksypolietylenowego erytropoetyny beta (MIRCERA), przetoczenia 2 jednostek masy erytrocytarnej (2 j ME) oraz dawek metyloprednizolonu (Metypred). Values of hemoglobin concentration in the patient C.K. with regard to doses of methoxy polyethylene glycol-epoetin beta (MIRCERA), transfusion of 2 units of red cell mass (2 j ME) and doses of metylprednisolon (Metypred). Rycina 4 Wartoœci œredniej objêtoœci krwinki czerwonej (MCV) u pacjenta C.K. Values of mean corpuscular volume (MCV) in the patient C.K. Ze wzglêdu na objawow¹ niedokrwistoœæ przetoczono dwie jednostki masy erytrocytarnej. W³¹czono doustny preparat elaza. Stê enia witaminy B12 i kwasu foliowego w surowicy mieœci³y siê w granicach normy. Wykluczono krwawienie oraz hemolizê jako przyczyny niedokrwistoœci. Wykluczono ogniska zapalne, a tak e nie znaleziono podstaw laboratoryjnych do rozpoznania uk³adowej choroby tkanki ³¹cznej. Podejrzewaj¹c PRCA, w³¹czono metyloprednizolon (Metypred, Orion Corporation, Orionintie, Finlandia) w dawce 32 mg/dobê pod os³on¹ inhibitora pompy protonowej i zg³oszono zdarzenie niepo ¹dane przy stosowaniu MIRCERY - niedokrwistoœæ z podejrzeniem PRCA - do centrali firmy ROCHE w Warszawie. Wykonano biopsjê aspiracyjn¹ szpiku kostnego z talerza biodrowego i pobrano krew celem oznaczenia przeciwcia³ przeciwko erytropoetynie (anty-epo) i przeciwko CERA (anty-cera) ( ). W preparatach z biopsji szpiku stwierdzono nieprawid³owoœci dotycz¹ce uk³adu czerwonokrwinkowego (przewaga odnowy normoblastycznej - ok. 18,5%, ale czêœæ komórek - ok. 3% - z torem odnowy megaloblastycznej; wyraÿnie zaznaczone zahamowanie dojrzewania na poziomie erytroblasta polichromatycznego), ale nie wykazano wyk³adników PRCA. W czasie sterydoterapii (pocz¹tkow¹ dawkê metyloprednizolonu stopniowo zmniejszano) obserwowano wyraÿny systematyczny wzrost stê enia Hb i odsetka retikulocytów (rycina 3). W trakcie leczenia œwi¹d skóry ust¹pi³, a zmiany skórne na podudziach wycofa³y siê, pozostawiaj¹c br¹zowawe przebarwienia (rycina 6). Niekorzystnym skutkiem leczenia metyloprednizolonem by³a dekompensacja cukrzycy i koniecznoœæ wdro enia leczenia insulin¹. Nie potwierdzono obecnoœci przeciwcia³ anty- EPO i anty-cera w badaniu z dnia r. oraz kontrolnym z dnia r. W trakcie ponad rocznej obserwacji nie zmieniano choremu innych stosowanych przewlekle leków (furosemid, amlodypina, bisoprolol, allopurynol, kwas foliowy, doustne preparaty elaza), zatem nale y wykluczyæ ich wp³yw na nasilenie siê niedokrwistoœci i wyst¹pienie zmian skórnych u omawianego pacjenta. W pododdziale nefrologicznym oprócz wy ej wymienionych dolegliwoœci stwierdzono dusznoœæ przy niewielkim wysi³ku (przejœcie kilku metrów). Stê enie Hb w dniu przyjêcia do szpitala wynosi³o 7,0 g/dl, a odsetek retikulocytów 5 ; wystêpowa- ³a anizocytoza i poikilocytoza œredniego stopnia. Omówienie przypadku ESA s¹ obecnie podstawowymi lekami w przyczynowym leczeniu niedokrwistoœci zwi¹zanej z PChN. W procesie erytropoezy miejscem docelowym dla ESA s¹ receptory komórek progenitorowych uk³adu czerwonokrwinkowego szpiku kostnego. ESA poprzez aktywacjê receptora dla erytropoetyny stymuluj¹ proliferacjê i ró nicowanie komórek. 202

4 Rycina 5 Stê enie kreatyniny w surowicy pacjenta C.K. Serum creatinine concentration in the patient C.K. Rycina 6 Przebarwienia skóry podudzi u pacjenta C.K. podczas leczenia metyloprednizolonem po odstawieniu glikolu metoksypolietylenowego erytropoetyny beta. Pigmentation of the shank skin in the patient C.K. during the treatment with metylprednisolon after withdrawal of methoxy polyethylene glycol-epoetin beta. Receptor dla erytropoetyny nale y do I klasy rodziny receptorów cytokininowych i oprócz szpiku, wystêpuje tak e w komórkach mózgu, w¹troby, serca i naczyñ krwionoœnych [8]. Obecnoœæ w surowicy cytokin, takich jak np. interleukina-1, czy czynnik martwicy nowotworów, wp³ywa hamuj¹co na proliferacjê komórek progenitorowych uk³adu krwiotwórczego [7]. Istotny wp³yw na proces erytropoezy ma tak e gospodarka elazem, g³ównie iloœæ zmagazynowanego elaza w postaci ferrytyny (aktywna pula zapasowa) i hemosyderyny (nieaktywna pula zapasowa). W przebiegu wiêkszoœci chorób przewlek³ych udostêpnianie elaza z zapasów jest utrudnione [12]. Proces erytropoezy jest zatem skomplikowany i zale ny od wielu czynników, których wszystkich nie sposób tutaj wymieniæ. Opisywany pacjent spe³nia³ kryteria w³¹czenia do programu leczenia ESA w okresie przeddializacyjnym. Po pocz¹tkowo dobrej odpowiedzi na leczenie ESA, nast¹pi³ spadek wartoœci Hb, RBC, retikulocytów, wzros³o natomiast w stê enie kreatyniny w surowicy. Zwiêkszanie dawki glikolu metoksypolietylenowego erytropoetyny beta powodowa³o coraz gwa³towniejszy spadek stê enia Hb, w konsekwencji do wartoœci znacznie ni szych ni przed rozpoczêciem leczenia ESA. Obserwowanym zjawiskiem by³ tak e wzrost MCV do wartoœci 103,2 fl przy najwy szej zastosowanej dawce ESA. Makrocytoza (MCV powy ej 97 fl) mo e pojawiaæ siê u stabilnych przewlekle hemodializowanych pacjentów leczonych ESA i stanowi niezale ny czynnik ryzyka zgonu u tych chorych (g³ównie wzrost MCV powy ej 102 fl). Jej przyczyna nie jest do koñca poznana, a stwierdzonymi czynnikami ryzyka makrocytozy s¹ starszy wiek, wysoki stosunek ESA/Hb oraz wywiad nowotworowy [14]. Po zaprzestaniu podawania MIRCERY wartoœci MCV obni y³y siê i ustabilizowa³y na poziomie 87,5-94,8 fl (ryc. 4). Wed³ug dotychczasowych opisów nasilenie niedokrwistoœci przy stosowaniu MIRCERY wystêpowa³o najczêœciej w okresie krótszym ni 6 miesiêcy (g³ównie do 1 miesi¹ca); zdecydowanie czêœciej dotyczy³o mê czyzn, g³ównie po 60 roku ycia, a w dalszej kolejnoœci miêdzy rokiem ycia [4, 5]. MIRCERA podawana by³a podskórnie. Dawkowanie leku by³o standardowe. Nale- y wykluczyæ obecnoœæ cyklicznych wahañ stê enia Hb, które nie wystêpuj¹ podczas leczenia glikolem metoksypolietylenowym erytropoetyny beta, a charakterystyczne s¹ dla pozosta³ych ESA o krótszym czasie dzia- ³ania [2]. Istotnym jest fakt wyst¹pienia reakcji uczuleniowej z pojawieniem siê silnie swêdz¹cych zmian w skórze podudzi, z dobr¹ reakcj¹ na leczenie sterydami i odstawienie ESA. Do najni szego odnotowanego poziomu Hb (7,0 g/dl) przyczyni³ siê tak- e niedobór elaza, stwierdzany w tym okresie. W trakcie prowadzonej obserwacji nie zarejestrowano istotnego wzrostu stê enia CRP. Nie wykazano obecnoœci kryteriów spe³niaj¹cych rozpoznanie PRCA w biopsji szpiku. Powy szy przypadek jest przyk³adem wyst¹pienia dwóch objawów ubocznych - utraty efektu stymuluj¹cego erytropoezê z nasileniem niedokrwistoœci oraz pojawienia siê swêdz¹cych zmian skórnych - podczas stosowania glikolu metoksypolietylenowego erytropoetyny beta przy braku przeciwcia³ anty-epo i anty-cera. Opisane dzia³ania uboczne nale ¹ do zg³aszanych ju dzia³añ niepo ¹danych, obserwowanych podczas stosowania leku MIRCERA w latach wed³ug rejestru ehealthme i FDA. Piœmiennictwo 1. Dêbska-Œlizieñ A., Rutkowski B.: Uk³ad krwiotwórczy w przewlek³ej chorobie nerek. W: Wielka Interna - Nefrologia, red. Myœliwiec M. Wyd. I. Medical Tribune Polska, Warszawa, 2009, str Fishbane S., Berns J.S.: Evidence and implications of haemoglobin cycling in anaemia management. Nephrol. Dial. Transpl. 2007, 22, Grzegorzewska A.E., Sucharzewska-Tomczak M.: Wybiórcza aplazja czerwonokrwinkowa jako powik³anie leczenia rekombinowan¹ ludzk¹ erytropoetyn¹. Pol. Merkur. Lek. 2004, 17, Janda K., Su³owicz W.: MIRCERA - innowacyjny lek w terapii niedokrwistoœci chorych z przewlek³¹ chorob¹ nerek. Nefrol. Dial. Pol. 2010, 14, Kasznicki M., Robak T.: Zastosowanie erytropoetyny w onkologii. Wspó³cz. Onkol. Supl. II. 2002, Kokot F.: Nerka jako narz¹d endokrynny. Przegl. Urol. 2008, 9, Nowicki M., Rutkowski B.: Krótko i d³ugo dzia³aj¹ce czynniki pobudzaj¹ce erytropoezê - kiedy, komu, dlaczego? Forum Nefrol. 2010, 3, Nowicki M., Wnêk J.: Dzia³anie czynników erytropoetycznych na receptor erytropoetynowy - nowe pogl¹dy. Nefrol. Nadciœn. Têtn. 2008, 2, Podolak-Dawidziak M.: Kontrowersje wokó³ Nefrologia i Dializoterapia Polska Numer 3 203

5 stosowania czynników stymuluj¹cych erytropoezê w hematologii i onkologii. Onkol. Prakt. Klin. 2007, 3, Podolak-Dawidziak M.: elazo - skuteczne wch³anianie i przyswajanie. EGIS Polska Sp. z o.o. Wyd. Via Medica, Gdañsk, 2002, Su³owicz W., Bentkowski W., Stompór T. i wsp.: Wybiórcza aplazja czerwonokrwinkowa wtórna do leczenia erytropoetyn¹ beta: pierwszy przypadek choroby w Polsce. Przegl. Lek. 2006, 63, Tennankore K.T., Soroka S.D., West K.A., Kiberd B.A.: Macrocytosis predicts mortality in stable hemodialysis patients. Abstr. World Cong. Nephrol., Vancouver, Canada, , wersja elektroniczna. 15. Vaziri N.D., Zhou X.J.: Potential mechanisms of adverse outcomes in trials of anemia correction with erythropoietin in chronic kidney disease. Nephrol. Dial. Transpl. 2009, 24,