ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU I DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU I DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA"

Marcin Matusiak
5 lat temu
Przeglądów:

1 ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU I DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie zdjęć i materiałów filmowych zawierających wizerunek i dane osobowe mojego dziecka.. Imię i nazwisko dziecka zarejestrowanych podczas zajęć i uroczystości przedszkolnych oraz uczestnictwem w programach, projektach, zawodach, konkursach i innych uroczystościach organizowanych przez Przedszkole Nr 239 w Warszawie Aleje Jerozolimskie 117a. Ponadto wyrażam zgodę na umieszczanie i publikowanie prac wykonanych przez moje dziecko w kronice przedszkolnej, na stronie internetowej przedszkola, profilach internetowych zarządzanych przez przedszkole, oraz w mediach w celu informacji i promocji przedszkola. INFORMACJA Przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem danych osobowych jest Dyrektor Przedszkola nr 239 w Warszawie Agnieszka Wołek, Inspektorem Ochrony Danych jest Justyna Brejwo- Dzielnicowe Biuro Finansów Oświaty Ochota m. st. Warszawy ul. Radomska 13/ Warszawa, iod@dbfo-ochota.waw.pl 2. Podane dane osobowe będą przetwarzanie na podstawie niniejszej zgody przez cały okres trwania edukacji przedszkolnej. 3. Dane nie będą udostępniane podmiotom innym niż podmioty upoważnione na podstawie stosownych przepisów prawa. 4. Przysługuje mi prawo: - żądania dostępu do podanych przeze mnie danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych, - do cofnięcia wyrażonej zgody w dowolnym momencie. Powyższe nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie wyrażonej przeze mnie zgody przed jej cofnięciem, - do złożenia skargi do organu nadzorczego - Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 5. Podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne.. Data i czytelny podpis rodzica (opiekuna prawnego) Podstawa prawna: ustawa z 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2018 r. poz. 1000

2 Oświadczenie - zgody Imię i nazwisko dziecka grupa V (6 latki) Rok szkolny 2018/2019 Przedszkole nr 239 Jeżeli wyrażamy zgodę, to w okienku stawiamy krzyżyk Wyrażam zgodę na: Prowadzenie obserwacji i diagnozy pedagogicznej dziecka na terenie przedszkola przez nauczycieli i psychologa (udzielanie pomocy psychologiczno-pedagogicznej) Wykonywanie badań przesiewowych prowadzonych przez pielęgniarkę (mierzenie, ważenie, sprawdzanie wzroku, czystości skóry, włosów itp.),przeprowadzenie fluoryzacji, Udział dziecka w zajęciach religii na terenie przedszkola, Udział w badaniach przesiewowych prowadzonych przez logopedę oraz w ewentualnej terapii logopedycznej, Udział dziecka w wyjściach poza teren przedszkola w ramach: spacerów, wycieczek (w tym autokarowych), wyjść do obiektów użyteczności publicznej (szkoła, biblioteka, muzeum,kino, galeria, dom kultury i inne) Na przejazdy mojego dziecka komunikacją miejską wraz z grupą przedszkolną pod opieka nauczycielek, Warszawa, dnia Podpis matki/prawnej opiekunki dziecka Warszawa, dnia. Podpis ojca/prawnego opiekuna dziecka

3 Oświadczenie - zgody Imię i nazwisko dziecka grupa.. Rok szkolny 2018/2019 Przedszkole nr 239 Jeżeli wyrażamy zgodę, to w okienku stawiamy krzyżyk Wyrażam zgodę na: Prowadzenie obserwacji i diagnozy pedagogicznej dziecka na terenie przedszkola przez nauczycieli i psychologa oraz udzielanie pomocy psychologicznopedagogicznej) Wykonywanie badań przesiewowych prowadzonych przez pielęgniarkę (mierzenie, ważenie, sprawdzanie wzroku, czystości skóry, włosów itp.), przeprowadzenie fluoryzacji, Udział w badaniach przesiewowych prowadzonych przez logopedę oraz w ewentualnej terapii logopedycznej Udział dziecka w wyjściach poza teren przedszkola w ramach: spacerów, wycieczek (w tym autokarowych), wyjść do obiektów użyteczności publicznej (szkoła, biblioteka, muzeum,kino, galeria, dom kultury i inne) Na przejazdy mojego dziecka komunikacją miejską wraz z grupą przedszkolną pod opieka nauczycielek Warszawa, dnia Podpis matki/prawnej opiekunki dziecka Warszawa, dnia. Podpis ojca/prawnego opiekuna dziecka

4 Adres zameldowania: Szkoła Podstawowa rejonowa przypisana do adresu zameldowania: Nazwa i numer szkoły:... ul.... kod... Adres zamieszkania (jeśli jest inny niż adres zameldowania) Adres zameldowania: Szkoła Podstawowa rejonowa przypisana do adresu zameldowania: Nazwa i numer szkoły:... ul.... kod... Adres zamieszkania (jeśli jest inny niż adres zameldowania)

5 Adres zamieszkania (Dzielnica) Adres zamieszkania: (Dzielnica)... Aktualne telefony: mama:... tata:... Adres zamieszkania:(dzielnica) Aktualne telefony: mama:... tata:... Adres zamieszkania:(dzielnica)

Podobne dokumenty

WNIOSEK O KONTYNUOWANIE WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO W PRZEDSZKOLU GMINNYM W RUDNEJ NA ROK SZKOLNY 2019/2020

WNIOSEK O KONTYNUOWANIE WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO W PRZEDSZKOLU GMINNYM W RUDNEJ NA ROK SZKOLNY 2019/2020 DANE OSOBOWE DZIECKA: Imię i nazwisko dziecka Data i miejsce urodzenia Adres zamieszkania PESEL