Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Podstawowej im. Wł. Broniewskiego w Sypniewie na rok szkolny 2019/2020

Transkrypt

1 Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły spoza obwodu Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Podstawowej im. Wł. Broniewskiego w Sypniewie na rok szkolny 2019/2020 Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie do dnia 27 maja 2019r. do godz Data złożenia wniosku: Sposób dostarczenia wniosku: DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL Imię* Nazwisko* Data urodzenia* Miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Województwo* Gmina* Ulica Nr domu/ nr mieszkania Powiat* Miejscowość* Dzielnica Kod pocztowy DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (należy zakreślić odpowiedź) TAK NIE Nr orzeczenia Poradnia, która wydała orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Typ orzeczenia (rodzaj niepełnosprawności) Dziecko posiada opinię Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej (należy zakreślić odpowiedź) TAK NIE Czy dziecko jest w trakcie badania w Poradni Psychologiczno Pedagogicznej? TAK NIE 1

2 Dodatkowe informacje o dziecku Nazwa Szkoły obwodowej, do której przynależy dziecko: DANE OSOBOWE MATKI (właściwe zakreślić) prawny Nie udzieli informacji Nie żyje Nieznany mieszka za granicą Imię* Drugie imię* Nazwisko* ADRES ZAMIESZKANIA MATKI Województwo* Gmina* Ulica Nr domu/ nr mieszkania Powiat* Miejscowość* Dzielnica Kod pocztowy DANE KONTAKTOWE MATKI Telefon dom/komórka* Adres * DANE OSOBOWE OJCA (właściwe zakreślić) prawny Nie udzieli informacji Nie żyje Nieznany mieszka za granicą Imię* Drugie imię* Nazwisko* ADRES ZAMIESZKANIA OJCA Województwo* Gmina* Ulica Nr domu/ nr mieszkania Powiat* Miejscowość* Dzielnica Kod pocztowy DANE KONTAKTOWE OJCA Telefon dom/komórka* Adres * *oznaczone pola wymagane 2

3 CZĘŚĆ II 1. Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 14 kwietnia 1992r. w sprawie warunków i sposobu organizowania nauki religii w publicznych przedszkolach i szkołach (Dz.U. nr 36 poz.155) oraz Rozporządzeniem MEN zmieniającym z dnia 7 czerwca 2017r. w sprawie warunków i sposobu organizowania nauki religii w publicznych przedszkolach i szkołach ( Dz. U poz. 1147) proszę o oświadczenie woli dotyczące nauczania religii Państwa dziecka. Wyrażam / nie wyrażam * zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach religii rzymsko-katolickiej organizowanej w szkole. W przypadku niewyrażenia zgody na uczęszczanie Państwa dziecka na zajęcia religii rzymsko-katolickiej organizowanej w szkole: Wyrażam / nie wyrażam * zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach etyki ( wymagany wniosek rodzica) 2. Wyrażam / nie wyrażam * zgodę na publikowanie danych osobowych ( imię, nazwisko, klasa, rok urodzenia) oraz wizerunku mojego dziecka w publikacjach szkolnych ( strona www szkoły, facebook, gazetki) oraz w prasie, radiu, telewizji w związku z osiąganymi sukcesami szkolnymi oraz z uroczystości szkolnych. 3. Wyrażam / nie wyrażam * zgodę na udział mojego dziecka w imprezach szkolnych ( dyskoteki, ogniska, itp.) oraz zawodach sportowych organizowanych w szkole i poza nią. W przypadku jakichkolwiek przeciwwskazań zdrowotnych, mogących mieć wpływ na uczestnictwo w zawodach, natychmiast poinformuję szkołę. 4. Wyrażam / nie wyrażam * zgodę na przeprowadzenie kontroli czystości mojego dziecka przez pielęgniarkę Przychodni Rodzinnej w Sypniewie przez okres pobierania nauki w Szkole Podstawowej w Sypniewie. 5. KLASY IV/VIII Wyrażam / nie wyrażam * zgodę na to, aby w dniach, kiedy z przyczyn organizacyjnych nie odbywają się zajęcia na ostatnich godzinach lekcyjnych, moje dziecko wcześniej kończyło zajęcia i bez wcześniejszego powiadamiania wracało do domu. Dotyczy to również zajęć religii i wychowania do życia w rodzinie, jeśli odbywają się na ostatnich godzinach lekcyjnych, a dziecko, za Państwa zgodą, nie bierze w nich udziału. 6. Wyrażam / nie wyrażam * zgodę na udział mojego dziecka w jednodniowych wycieczkach organizowanych przez szkołę. Jednocześnie informuję, że dziecko choruje/nie choruje na choroby przewlekłe; zażywa / nie zażywa na stałe leków; nie jest uczulone / jest uczulone na.; dobrze / źle znosi jazdę autokarem. Deklaracja rodziców/opiekunów prawnych (właściwe podkreślić) 7. Deklaruję, że moje dziecko będzie korzystało/nie będzie * korzystało ze świetlicy szkolnej (deklaracja ma charakter orientacyjny) 8. Deklaruję, że moje dziecko będzie korzystało/nie będzie * korzystało z posiłków przygotowywanych przez kuchnię szkolną: zupa / drugie danie / zupa + drugie danie * (deklaracja ma charakter orientacyjny) Pouczenie o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych Pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu karnego oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą 3

4 CZĘŚĆ III KRYTERIA PRZYJĘĆ (przy spełnionych kryteriach proszę postawić znak x ) Kryteria ustalane przez organ prowadzący 1. Rodzeństwo kandydata uczęszcza do tej samej szkoły lub przedszkola znajdującego się w obwodzie szkoły 2. Kandydat zamieszkuje na terenie Gminy Sypniewo 3. Kandydat uczęszczał do oddziału przedszkolnego w obwodzie szkoły Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art.150 ust.6 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe). Specyfikacja załączników do wniosku: Kolejny numer Rodzaj załącznika Forma załącznika Uwagi załącznika 1. Akt urodzenia dziecka ksero 2. Orzeczenie lub opinia PPP ksero 3. Zdjęcia 1 szt 4. Inne: ksero Do wniosku dołączono łącznie... załączników CZĘŚĆ IV 4

5 UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU DZIECKA ZE SZKOŁY Niniejszym jako rodzice (rodzic) uprawnieni do składania oświadczeń dotyczących naszego (mojego) dziecka, upoważniam/-y wymienione poniżej osoby do odbioru dziecka, tj. (Inie i nazwisko dziecka) ze Szkoły Podstawowej im. Władysława Broniewskiego w Sypniewie Jednocześnie oświadczamy (oświadczam), że upoważnione osoby zapewniają dziecku pełne bezpieczeństwo oraz że wraz z chwilą odbioru ze szkoły biorą na siebie odpowiedzialność za dziecko. Upoważnienie jest ważne przez okres roku szkolnego 2019/2020 lub do odwołania. Informacje na temat osób upoważnianych, proszę wybrać przez zaznaczenie znakiem X stosowny zakres upoważnienia: 1).. 2) (Rodzaj i numer dokumentu ze zdjęciem, który będzie okazywany przy odbiorze dziecka) (Rodzaj i numer dokumentu ze zdjęciem, który będzie okazywany przy odbiorze dziecka)... 3).. 4) (Rodzaj i numer dokumentu ze zdjęciem, który będzie okazywany przy odbiorze dziecka) (Rodzaj i numer dokumentu ze zdjęciem, który będzie okazywany przy odbiorze dziecka)... Potwierdzamy (potwierdzam), że powyższe dane osobowe zostały podane dobrowolnie oraz że wymienione osoby wyraziły zgodę* na przetwarzanie podanych w formularzu danych osobowych w celu związanym z realizacją procedury bezpiecznego odbioru dziecka ze szkoły i zostały zapoznane z zasadami przetwarzania ich danych. *zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych) W przypadku, gdy oboje rodziców posiadają pełnię władzy rodzicielskiej, prosimy o złożenie podpisów przez oboje rodziców. W szczególnych przypadkach, gdy nie jest to możliwe, prosimy o kontakt ze szkołą. 5

6 CZĘŚĆ V Klauzula informacyjna OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI WNIOSKU, INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH 1. Administratorem danych osobowych kandydatów i ich rodziców lub opiekunów jest Zespół Placówek Oświatowych w Sypniewie, Broniewskiego 2a, Sypniewo 2. Z wyznaczonym inspektorem ochrony danych Anita Kowalska, mogą skontaktować się Państwo w razie wszelkich pytań dotyczących ochrony danych pod adresem iodo@sypniewo.pl., lub tel Dane osobowe kandydatów oraz rodziców lub opiekunów prawnych kandydatów będą przetwarzane w celu przeprowadzenia postępowania rekrutacyjnego na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g RODO w związku z art. 139 w zw. z art. 149 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59, 949 i 2203) oraz w zw. z Zarządzeniem Nr 7/2019 Wójta Gminy Sypniewo z dnia 28 stycznia 2019r. w sprawie ustalania terminów przeprowadzania postepowania rekrutacyjnego, w tym składania dokumentów, na rok szkolny 2019/2020 do klas I publicznej szkoły podstawowej, dla której organem jest Gmina Sypniewo. W pozostałym zakresie dodatkowe nieobowiązkowe dane osobowe przetwarzane będą w oparciu o art. 6 ust. 1 lit a oraz art. 9 ust. 2 lit. a RODO dobrowolna zgoda. 4. Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani do organizacji międzynarodowej; 5. Dane będą przechowywane przez okres wskazany w art. 160 ustawy Prawo oświatowe, z którego wynika, że dane osobowe kandydatów zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego oraz dokumentacja postępowania są przechowywane nie dłużej niż do końca okresu, w którym uczeń korzysta z wychowania w publicznej szkole podstawowej a dane osobowe kandydatów są przechowywane w publicznej szkole przez okres roku, chyba że na rozstrzygnięcie dyrektora szkoły została wniesiona skarga do sądu administracyjnego i postępowanie nie zostało zakończone prawomocnym wyrokiem. 6. om/om prawnym przysługuje prawo dostępu do danych osobowych dziecka (kandydata), żądania ich sprostowania, poprawiania lub usunięcia. Wniesienie żądania usunięcia danych jest równoznaczne z rezygnacją z udziału w procesie rekrutacji. Ponadto przysługuje im prawo do żądania ograniczenia przetwarzania w przypadkach określonych w art. 18 RODO; w ramach prowadzenia procesu rekrutacji dane nie są przetwarzane na postawie art. 6 ust. 1 lit. e) lub f) RODO, zatem prawo do wniesienia sprzeciwu na podstawie art.21 RODO nie przysługuje. W przypadku danych przetwarzanych w oparciu o zgodę przysługuje prawo jej wycofania w dowolnym momencie. 7. W trakcie przetwarzania danych na potrzeby procesu rekrutacji nie dochodzi do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani do profilowania, a których mowa w art. 22 ust. 1 i 4 RODO; 8. Osobom których dane dotyczą, przysługuje prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych ul. Stawki 2, Warszawa; 9. Podanie danych zawartych w formularzach rekrutacyjnych i dołączonych dokumentach jest dobrowolne jednak jest warunkiem umożliwiającym ubieganie się o przyjęcie do szkoły lub umożliwiającym korzystanie z pierwszeństwa w przyjęciu na podstawie poszczególnych kryteriów naboru, co wynika w szczególności z przepisów wskazanych w pkt 3, co oznacza, że podanie danych zawartych we wniosku jest konieczne dla uczestniczenia w procesie rekrutacji do szkoły, natomiast podanie (w tym dołączenie stosownych dokumentów) danych potwierdzających spełnianie poszczególnych kryteriów pierwszeństwa w rekrutacji jest konieczne, aby móc korzystać z tych kryteriów. Podanie informacji dodatkowych o uczniu przewidzianych w art. 155 ustawy Prawo Oświatowe jest dobrowolne i nie wpływa na rekrutację. Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń. PESEL dziecka: Imię dziecka:. Nazwisko dziecka: POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU Dyrektor Zespołu Placówek Oświatowych w Sypniewie potwierdza, że przyjął wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły., dn... pieczątka i podpis dyrektora 6