Data wpływu Formularza do biura projektu... podpis... I. Dane personalne potencjalnego Uczestnika projektu. podstawowe (ISCED 1)

Transkrypt

1 Załącznik 2 Formularz rekrutacyjny Wstępny formularz rekrutacyjny do projektu Zostań Wielkopolskim Przedsiębiorcą realizowanego w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata Oś Priorytetowa 6 RYNEK PRACY Działa 6.3 Samozatrud i przedsiębiorczość Poddziała Samozatrud i przedsiębiorczość Projekt Zostań Wielkopolskim Przedsiębiorcą współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, realizowany przez Verbum - Akademia Szkoleń Sp. z o.o., na podstawie Umowy nr RPWP /17-00 zawartej z Zarządem Województwa Wielkopolskiego w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata Data wpływu Formularza do biura projektu... podpis... Numer ewidencyjny (3-cyfrowy) (wypełnia Beneficjent) I. Dane personalne potencjalnego Uczestnika projektu 1. Imię/Imiona: 2. Nazwisko: 3. Wiek (w chwili przystąpienia do projektu) 4. Płeć Kobieta Mężczyzna 5. PESEL: 6. Wykształce niższe niż podstawowe (ISCED 0) podstawowe (ISCED 1) gimnazjalne (ISCED 2) ponadgimnazjalne (ISCED 3) - liceum, liceum profilowane, technikum, technikum uzupełniające, zasadnicza szkoła zawodowa policealne (ISCED 4) wyższe (ISCED 5-8)

2 7. Opieka nad dziećmi od 7 Tak lat lub opieka nad osobą zależną Nie 8. Adres Zamieszkania: - Miejscowość: - Ulica: - Nr domu: - Nr lokalu: - Kod pocztowy: - Gmina: - Powiat: - Województwo: 9. Dane kontowe: - Telefon: - Adres II. Aktualny status zawodowy potencjalnego Uczestnika projektu Oświadczam, że (zaznaczyć x ): 1. Jestem osobą bezrobotną 1 od 30 roku życia, 2. Jestem osobą bierną zawodowo 2 od 30 roku życia 3, 3. Ponadto należę do jednej z poniższych grup: 1 Osoby bezrobotne - osoby pozostające bez pracy, gotowe do podjęcia pracy i aktyw poszukujące zatrudnia. Definicja uwzględnia osoby zarejestrowane jako bezrobotne zgod z krajowymi przepisami, nawet jeżeli spełniają one wszystkich trzech kryteriów. Osobami bezrobotnymi są zarówno osoby bezrobotne w rozumieniu badania aktywności ekonomicznej ludności, jak i osoby zarejestrowane jako bezrobotne. Definicja uwzględnia studentów studiów stacjonarnych, nawet jeśli spełniają powyższe kryteria. Osoby kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które są bezrobotne w rozumieniu nijszej definicji ( pobierają świadczeń z tytułu urlopu), są rówż osobami bezrobotnymi w rozumieniu Wytycznych; 2 Osoby bierne zawodowo - osoby, które w danej chwili tworzą zasobów siły roboczej (tzn. pracują i są bezrobotne). Studenci studiów stacjonarnych są uznawani za osoby bierne zawodowo. Osoby będące na urlopie wychowawczym (rozumianym jako obecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), są uznawane za bierne zawodowo, chyba że są zarejestrowane już jako bezrobotne (wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo). Osoby prowadzące działalność na własny rachunek (w tym członek rodziny bezpłat pomagający osobie prowadzącej działalność) są uznawane za bierne zawodowo. 3 wiek uczestnika projektu jest określany na podstawie daty urodzenia i ustalany w dniu rozpoczęcia udziału w projekcie tj. od dnia 30. urodzin.

3 o osoby długotrwale bezrobotne 4, o osoby w wieku 50 lat i więcej, o osoby o niskich kwalifikacjach 5. III. Dodatkowe informacje. Status uczestnika (proszę wpisać x w odpowiednim polu w każdym wierszu) Jestem osobą należąca do mjszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia Tak Nie Odmowa odp. osoba bezdomna lub dotknięta wykluczem z dostępu do mieszkań osoba w innej korzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej), w tym osoba pochodząca z terenów wiejskich. Osoba z pełnosprawnością IV. Krótki opis planowanej działalności gospodarczej, zawierający: Określe sektora, branży (należy wskazać, czy planowana działalność gospodarcza prowadzona będzie w sektorze Odnawialnych Źródeł Energii (OZE) i/lub w branżach zidentyfikowanych jako branże o największym potencjale rozwojowym i/lub branżach strategicznych dla danego regionu (w ramach smart specialisation); informację o zatrudniu lub braku zatrudnia pracownika/ów; posiadane zasoby tj. kwalifikacje i umiejętności zbędne do prowadzenia działalności gospodarczej; planowany koszt przedsięwzięcia; charakterystyka konkurencji; charakterystykę potencjalnych klientów/odbiorców/kontrahentów; stopień przygotowania inwestycji do realizacji; posiadane wykształce/doświadcze w prowadzeniu działalności gospodarczej. 4 Osoby długotrwale bezrobotne - definicja pojęcia długotrwale bezrobotny" różni się w zależności od wieku: młodzież (<25 lat) - osoby bezrobotne przerwa przez okres ponad 6 miesięcy (>6 miesięcy), dorośli (25 lat lub więcej) - osoby bezrobotne przerwa przez okres ponad 12 miesięcy (>12 miesięcy). Wiek Uczestników projektu jest określany na podstawie daty urodzenia i ustalany w dniu rozpoczęcia udziału w projekcie 5 Osoby o niskich kwalifikacjach - osoby posiadające wykształce do ISCED 3 włącz, zgod z Międzynarodową Klasyfikacją Standardów Edukacyjnych ISCED 2011 (UNESCO).

4 V. Oświadczenia. Oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych; - Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: Administratorem moich danych osobowych jest w odsieniu do zbioru Wnioskodawcy WRPO i Marszałek Województwa Wielkopolskiego mający siedzibę przy al. Niepodległości 34, Poznań. Natomiast w odsieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych - Minister Rozwoju, mający siedzibę przy Pl. Trzech Krzyży 3/5, Warszawa. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochro danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922) dane osobowe są zbędne dla realizacji Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata na podstawie: w odsieniu do zbioru Wnioskodawcy WRPO i : rozporządzenia 1303/2013; rozporządzenia 1304/2013; ustawy wdrożeniowej. w odsieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: rozporządzenia 1303/2013; rozporządzenia 1304/2013; ustawy wdrożeniowej; rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odsieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między Beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z , str.1). Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącz w celu potwierdzenia kwalifikowalności uczestnictwa w Projekcie nr RPWP /17-00 Zostań Wielkopolskim Przedsiebiorcą Oświadczam, że świadomy/-a odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania wynikające z art. 233 (poda prawdy lub zataje prawdy) ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r., Nr 88, poz. 553 ze zm.) zawarte w nijszym formularzu informacje są zgodne z prawdą oraz stanem faktycznym. Ponadto byłem/-am karany/-a za przestępstwa popełnione umyśl ścigane z oskarżenia publicznego i przestępstwa skarbowe popełnione umyśl oraz toczy się przeciwko m postępowa karne; Oświadczam, że posiadałem/-am zarejestrowanej działalności gospodarczej w Krajowym Rejestrze Sądowym, Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub prowadziłem/-am działalność na podstawie odrębnych przepisów (w tym m.in. działalność adwokacką, komorniczą lub oświatową) w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu;

5 Oświadczam, że korzystam równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków przyznawanych w ramach PROW i WRPO 2014+, przeznaczonych na pokrycie tych samych wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzem działalności gospodarczej. Otrzymane dofinansowa stanowi wkładu własnego w innych projektach; Oświadczam, że prowadzę działalności rolniczej innej niż wskazana w art. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r., poz. 149 ze zm.); Oświadczam, że w przypadku rozpoczęcia przeze m działalności gospodarczej będzie ona zarejestrowana na tere województwa wielkopolskiego; Oświadczam, że pozostaję w stosunku pracy lub innym (w tym w ramach umów cywilnoprawnych) z Beneficjentem (Projektodawcą) oraz łączy m i łączył z Beneficjentem i/lub jego pracownikiem uczestniczącym w procesie rekrutacji i oceny biznesplanów: związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa i/lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli; Oświadczam, że pozostaję w stosunku pracy lub innym (w tym w ramach umowy cywilnoprawne) wykonawcą w ramach projektu oraz w stosunku pracy z Samorządem Województwa Wielkopolskiego; Oświadczam, że zostałem/-am ukarany/-a karą zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (dalej ufp ) (Dz. U. z 2013 r., poz. 885 ze zm.). Jednocześ zobowiązuję się do zwłocznego powiadomienia Beneficjenta o zakazach dostępu do środków o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ufp orzeczonych w stosunku do m w okresie realizacji projektu; Oświadczam, że zapoznałem/-am się z Regulaminem rekrutacji Uczestników i akceptuję jego warunki;

6 Oświadczam, że zgod z wymogami zawartymi w Regulami rekrutacji i uczestnictwa w projekcie i Formularzu rekrutacyjnym jestem uprawniony/-a do uczestnictwa w projekcie; Oświadczam, że po rozpoczęciu działalności gospodarczej zamierzam/ zamierzam 7 zarejestrować się jako płatnik podatku VAT; Oświadczam, że zostałem/-am poinformowany/-a, że projekt współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego; Oświadczam, że (proszę zaznaczyć właściwe): w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych, otrzymałem/-am pomocy de minimis lub w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych, otrzymałem/-am pomoc de minimis w wysokości 6 Ocena kwalifikowalności uczestnictwa w Projekcie (wypełnia Beneficjent) Kandydat spełnia/ spełnia 7 wstępne kryteria uczestnictwa w Projekcie (wypełnia Beneficjent). Data oraz czytelny podpis osoby weryfikującej formularz rekrutacyjny. 6 Należy załączyć zaświadczenia o otrzymanej pomocy de minimis. 7 Niepotrzebne skreślić

7 VI. Informacja dotycząca przetwarzania danych osobowych Zamieszcze nijszej informacji wynika z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzam danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu ich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządze o ochro danych) (Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej z dnia 14 maja 2016 r. L 119/1). 1. Administrator danych Administratorem Twoich danych osobowych jest Verbum Akademia Szkoleń spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, ul. Pl. Wolności 18, Poznań, KRS Verbum Akademia Szkoleń spółka z ograniczoną odpowiedzialnością powołała Inspektora ochrony danych. Kont z Verbum Akademia Szkoleń spółka z ograniczoną odpowiedzialnością jest możliwy listow pod adresem: ul. Pl. Wolności 18, Poznań. 3. Verbum Akademia Szkoleń spółka z ograniczoną odpowiedzialnością będzie przetwarzać dane osobowe wskazane w formularzu w celu wykonania projektu Zostań Wielkopolskim Przedsiębiorcą współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, realizowanego przez Verbum - Akademia Szkoleń Sp. z o.o., na podstawie Umowy nr RPWP /17-00 zawartej z Zarządem Województwa Wielkopolskiego w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata Twoje dane osobowe będą przetwarzane przez Verbum Akademia Szkoleń spółka z ograniczoną odpowiedzialnością przez minimum 10 lat. 6. Przekazane dane osobowe przekażemy: dostawcom usług IT, którym zlecimy usługi związane z przetwarzam danych osobowych oraz Kancelarii Prawnej. Takie podmioty przetwarzają dane na podstawie umowy zawartej z nami i tylko zgod z naszymi poleceniami. 7. Wypełniającemu formularz przysługują prawa związane z przetwarzam danych osobowych, tj. - prawo dostępu do danych osobowych, - prawo żądania sprostowania danych osobowych, - prawo żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych, - prawo do przenoszenia danych osobowych, tj. prawo otrzymania od przetwarzającego danych osobowych, w ustrukturyzowanym, powszech używanym formacie informatycznym nadającym się do odczytu maszynowego. - prawo przesłania danych osobowych innemu administratorowi danych. Jednakże możliwe jest to tylko jeśli ie przesła jest technicz możliwe. - prawo wsienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.