Gruźlica w pytaniach i odpowiedziach

Transkrypt

1 Gruźlica w pytaniach i odpowiedziach Gruźlica w pytaniach i odpowiedziach: Co to za choroba? Gruźlica jest chorobą zakaźną, którą wywołują Gram-dodatnie bakterie (Mycobacterium tuberculosis) - prątki Kocha od nazwiska ich odkrywcy, Roberta Kocha. Są bardzo odporne na działanie antybiotyków, kwasów, a także zasad. Przy dostatecznej wilgotności (bez dostępu światła) w glebie lub kurzu mogą przetrwać wiele lat. Prątki giną jednak pod wpływem promieni słonecznych, natomiast w temperaturze 75 C stają się nieszkodliwe już po 10 sekundach. Przeżywalność prątków gruźlicy w różnych środowiskach: Miejsce pobierania próbek czas, po którym stwierdzono żywe prątki: Rzeki 5 miesięcy Gleba 2 miesiące Odzież (niewietrzona) 10 lat Kartki książek 40 lat Kurz 20 lat Jak wygląda diagnostyka gruźlicy w Polsce? Czy teraz jest lepiej niż w ubiegłym wieku? W czasach powojennych w Polsce było 270 laboratoriów prątka, które zorganizowane były we wspólną sieć. Pod nadzorem Instytutu Gruźlicy prowadzono wówczas badania metodami z czasów Roberta Kocha, które dziś nazywamy metodami konwencjonalnymi. Wiele przypadków diagnozowano za pomocą próby biologicznej, używając do tego celu świnki morskiej, a czasami królików. Na wyniki oczekiwano miesiącami. W czasach PRL nowoczesne systemy hodowlane były niedostępne, dopiero na początku lat 90. ubiegłego wieku do Referencyjnego Laboratorium Prątka w Warszawie w Instytucie Gruźlicy został zakupiony pierwszy izotopowy system do szybkiej hodowli prątków. Spowodowało to przełom w diagnostyce, skracając oczekiwanie na wynik badania nawet do kilku dni. Świnka morska jako metoda hodowli stała się niepotrzebna. Zwierzętarnie uległy likwidacji, rozpoczął się proces modernizacji laboratoriów. Badania diagnostyczne uległy przyspieszeniu, wynik stawał się dostępny w ciągu kilku dni. W ostatnich 20 latach liczbę laboratoriów zredukowano o połowę i dziś jest ich 85, podczas gdy jeszcze w 1990 roku było ich 180. Równolegle odnotowuje się stałe podnoszenie poziomu usług diagnostycznych. Coraz więcej przypadków podejrzanych klinicznie o gruźlicę potwierdza się w Polsce mikrobiologicznie. Liczba takich potwierdzeń waha się w granicach 48 90%, co średnio daje nam wynik 68%. Osoby z objawami chorobowymi, zgłaszając się do lekarza, są poddawane badaniom klinicznym, radiologicznym i badaniu skórnego odczynu tuberkulinowego (OT), a próbki materiałów pobranych od podejrzanych o gruźlicę są wysyłane na badanie bakteriologiczne do laboratorium prątka. Czasami wykonuje się również badanie histologiczne pobranych tkanek Odczyn tuberkulinowy jest wykonywany zawsze jako dodatkowy test diagnostyczny. Złotym standardem w diagnostyce gruźlicy są badania mikrobiologiczne, w wyniku których izoluje się identyfikuje czynnik sprawczy gruźlicy Mycobacterium tuberculosis. Kiedy należy wziąć pod uwagę, że możemy być chorzy na gruźlicę? Kiedy pójść na wizytę do lekarza POZ? Do tych najbardziej znanych objawów należą: długotrwały kaszel, czasami z odkrztuszaniem krwistej plwociny, stany podgorączkowe, poty nocne, osłabienie, utrata wagi. Gruźlica jest chorobą przewlekłą, czasami z trudno zauważalnymi przez samego chorego objawami, i pogorszenie stanu

2 zdrowia może przebiegać powoli. Jeśli kaszel z odpluwaniem utrzymuje się kilka tygodni należy koniecznie zgłosić się do lekarza rodzinnego, który zdecyduje o rodzaju badań diagnostycznych i jeśli to będzie konieczne skieruje pacjenta do Poradni Pulmonologicznej. Jakie działania podejmuje lekarz po wykryciu prątków gruźlicy u pacjenta? Stwierdzenie prątków gruźlicy w materiale pobranym od chorego jest najbardziej obiektywnym dowodem istniejącego procesu chorobowego. Ponadto mikrobiologiczne metody służą do ustalenia optymalnej terapii zgodnej z antybiogramem, monitorują leczenie i potwierdzają wyleczenie chorego. Wykazanie obecności prątków w plwocinie szybko identyfikuje chorych obficie prątkujących czyli bardzo zakaźnych dla otoczenia. Po włączeniu terapii przeciwgruźliczej chorzy przestają być zakaźni dla otoczenia, a po kilkumiesięcznej terapii odzyskują zdrowie. Leczenie przeciwgruźlicze prowadzi się też w postaciach gruźlicy pozapłucnych np. kości, nerek, układu rozrodczego, otrzewnej, opłucnej, skóry i innych. Najważniejsza w terapii jest systematyczność stosowania leków przeciwgruźliczych oraz ścisłe przestrzeganie zaleceń lekarza. Chory na gruźlicę układu oddechowego w okresie prątkowania lub podejrzenia prątkowania podlega obowiązkowemu leczeniu w warunkach szpitalnych. Fakt zachorowania na gruźlicę zarówno płucną jak i pozapłucną lekarz ma ustawowy obowiązek zgłosić do Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego właściwego dla miejsca zachorowania. Czy doniesienia na temat pojawiającej się lekooporności prątków gruźlicy to rzeczywisty problem w Polsce? Z czego to wynika? To, czy zjawisko występuje często czy rzadko, jest kwestią relacji i porównania do sytuacji w innych krajach. Gruźlica lekooporna jest rozpatrywana według częstości występowania zachorowań spowodowanych prątkami o oporności co najmniej na jeden lek, przy czym ważne jest, jakiego leku dotyczy. Możemy mówić o oporności MDR tj. oporności na dwa najważniejsze leki p/gruźlicze lub o oporności XDR, tj. oporności na wszystkie dostępne leki. Lekooporność prątków gruźlicy jest pochodną niewłaściwie prowadzonego leczenia. Jeśli chory samowolnie przerywa leczenie lub przyjmuje niewłaściwe dawki leków to jest to prosty sposób na osłabienie (bądź zniesienie) wrażliwości prątka gruźlicy na antybiotyki. Należy pamiętać, że o ile gruźlica lekowrażliwa jest chorobą całkowicie wyleczalną, to w przypadku gruźlicy lekoopornej nie uda się wyleczyć wszystkich chorych, a w przypadku XDR tylko około 50% chorych udaje się wyleczyć. W Polsce nie ma na razie problemu z lekoopornością i jest to zasługa stosowania przez dziesiątki lat przez polskich lekarzy zaleceń WHO w leczeniu gruźlicy, tj. wielomiesięcznego leczenia lekami w skojarzeniach. Ponadto w Polsce leki przeciwprątkowe były zawsze dostępne na rynku farmaceutycznym. Czy nadal można powiedzieć, że na gruźlicę chorują tylko ludzie ubodzy i niedożywieni tak jak to czytaliśmy w książkach? W stosunku do poprzednich wieków standard życia ludzi uległ poprawie poprzez lepsze odżywienie i lepsze warunki higieniczne. Niemniej jednak w wielu krajach życie jest bardzo ciężkie, a trwające konflikty etniczne i wojenne pogłębiają ten stan jeszcze bardziej. Ludzie emigrują do krajów bogatszych i spokojnych, i bywa, że to oni transmitują chorobę. W wielu krajach Unii Europejskiej do ludzi chorujących należą właśnie emigranci. Wśród emigrantów także notuje się częściej gruźlicę lekooporną. Nowym zjawiskiem naszych czasów jest ogromna mobilność ludzi. Ludzie podróżują i w ciągu kilku dni mogą objechać kulę ziemską. Łatwość podróżowania sprzyja zawlekaniu niebezpiecznych chorób, w tym również gruźlicy. Innym nowym zjawiskiem społecznym jest przeciążenie pracą. Nadmierny wysiłek fizyczny i intelektualny, pogłębiony przez stresy, stanowi również czynnik ryzyka, prowadząc do osłabienia odporności na choroby u człowieka. Podsumowując chociaż w skali świata gruźlica dotyka najbiedniejsze grupy ludzi, to obecnie z powodu wyżej wymienionych przyczyn przestała być tylko chorobą biednych i osób z marginesu społecznego. Każdy człowiek, niezależnie od statusu społecznego, może zachorować na gruźlicę. Najbardziejjednak podatne na jej atak są dzieci pomiędzy 5. a 15. rokiem życia, osoby powyżej 65 lat, niedożywione (także z powodu częstego stosowania diet odchudzających), palacze, a także osoby nadużywające alkoholu oraz narkomani. Choć wydawało się, że gruźlica została już pokonana, od pewnego czasu znów rośnie liczba nowych przypadków choroby. Czy istnieją metody profilaktyki barierowej i dezynfekcji, które można stosować w pomieszczeniach w celu minimalizacji ryzyka przeniesienia zakażenia na inne osoby? Możliwość transmisji gruźlicy na inne osoby stwierdzono wiele lat temu. Gruźlica może być zagrożeniem zarówno dla współmieszkańców lub współpracowników jak i dla pracowników medycznych i innych chorych leczonych w szpitalu lub diagnozowanych w przychodniach. Im wyższe wskaźniki zapadalności na gruźlicę w danym kraju, tym większe ryzyko narażenia na gruźlicę u otoczenia prątkującego chorego na gruźlicę. Prawdopodobieństwo zakażenia prątkiem gruźlicy (bakterią z kompleksu Mycobacterium tuberculosis) po ekspozycji zależy od szeregu czynników, z których najważniejsze to stężenie cząstek infekcyjnych w powietrzu oraz czas trwania ekspozycji. Zakażenie występuje również przy małym stężeniu cząstek infekcyjnych w niewielkich pomieszczeniach bez wentylacji lub przy recyrkulacji zainfekowanego powietrza ( np. klimatyzacja z obiegiem zamkniętym). Najbardziej skuteczna metodą zahamowania powietrznej transmisji prątków gruźlicy są działania zmierzające do zidentyfikowania i unieszkodliwienia źródła infekcji, to znaczy chorego prątkującego. Szybkie zdiagnozowanie chorego prątkującego i włączenie mu leczenia przeciwprątkowego stanowi najlepszą metodę prewencji.

3 W wyniku prawidłowej terapii zmniejsza się liczba napadów kaszlu i odpluwanie zakaźnej plwociny. W szpitalach identyfikuje się i opisuje strefy największego zagrożenia transmisją prątkami gruźlicy a następnie wdraża się procedury prewencyjne, takie jak stosowanie lamp UV, odpowiednich środków dezynfekcyjnych, odzieży ochronnej. Chorzy prątkujący powinni być izolowani na oddziałach i należy wydać im zakaz przemieszczania się poza obręb własnego oddziału do czasu odprątkowania (zniesienia zakaźności dla otoczenia). Czy zachoruję na gruźlicę, jak zetknę się z prątkującym chorym? Gruźlica płuc jest wywoływana przez bakterie prątki gruźlicy. Przeniesieniem zakażenia na inne osoby zagraża jedynie jej postać płucna u nieleczonego chorego, w którego wydzielinie dróg oddechowych występują prątki. Chory rozsiewa prątki wraz z wydzieliną dróg oddechowych, zwłaszcza w czasie kaszlu, śmiechu, krzyku lecz również podczas mówienia. Wdrożenie leczenia powoduje szybkie ustanie zakaźności chorego dla otoczenia. Chory przestaje prątkować po 2 miesiącach skutecznego leczenia p/prątkowego. Nie każdy kontakt z osoba chorą na gruźlicę płuc powoduje zakażenie. U osób, które zostały zakażone rozwój zakażenia oraz odpowiedź odpornościowa organizmu na zakażenie rozwija się stosunkowo powoli, dlatego też ustalenie w drodze odpowiednich badań czy po kontakcie z osobą chorą doszło do zakażenia możliwe jest nie wcześniej niż 1,5 do 2 miesięcy od pierwszego dnia kontaktu z chorym prątkującym. U większości (80-90%) osób, które zostały zakażone nie dochodzi do rozwoju choroby. Aktywna postać choroby może się rozwinąć natomiast u ok % osób, przy czym u 80% z nich nastąpi to w ciągu 1-2 lat, zaś u pozostałych zakażonych objawy mogą wystąpić dopiero po kilkudziesięciu latach. Do czasu rozwoju zmian chorobowych w drogach oddechowych (krtań, tchawica, oskrzela, płuca) i pojawienia się związanych z tym objawów (głównie kaszel) osoba zakażona, nie stanowi źródła choroby dla innych osób. Obecnie gruźlica jest chorobą całkowicie uleczalną, jedynie w przypadkach nieleczonych prowadzi do poważnych zmian chorobowych a nawet zgonu w ciągu kilku lat od początku rozwoju aktywnej formy choroby. Pacjent zachorował na gruźlicę, jest w szpitalu i jest tam leczony. Lekarz poinformował rodzinę pacjenta o tym, że skontaktuje się z nimi w tej sprawie pracownik PSSE. Po co i z czego to wynika? Zgodnie z art. 40 ust. 2 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U Nr 234, poz. 1570, tekst jednolity z 2013 r., poz. 947 oraz z 2014 r. poz. 619 i 1138) osoby, które miały styczność z chorymi na gruźlicę płuc w okresie prątkowania podlegają nadzorowi epidemiologicznemu organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej. Ponadto osoby te podlegają badaniu klinicznemu, badaniom diagnostycznym a także w razie potrzeby profilaktycznemu stosowaniu leków przeciw gruźliczych. Zadania te realizują lekarze Poradni Pulmonologicznych. Podstawowym zadaniem nadzoru epidemiologicznego nad otoczeniem prątkującego chorego na gruźlicę jest identyfikacja osób z największym ryzykiem zakażenia i zachorowania po zakażeniu. Pracownik PSSE wspólnie z rodziną chorego na gruźlicę ustali osoby, które powinny jak najszybciej udać się do lekarza rodzinnego celem wstępnej oceny stanu zdrowia. Od rodziny koleżanki z pracy dowiedziałem się, że jest ona teraz w szpitalu i leczy się z powodu gruźlicy. Przez kilka miesięcy pracowaliśmy w jednym pokoju w biurze a biurka były ustawione tak, że dystans między nami przez wiele godzin pracy był mniejszy niż 1 metr. Czy mogłem się zarazić? Prawdopodobieństwo zakażenia bakterią M. tuberculosis po ekspozycji zależy od szeregu czynników, z których najważniejsze to stężenie cząstek infekcyjnych w powietrzu oraz czas trwania ekspozycji. Zakażenie następuje drogą kropelkową. Prątki gruźlicy wraz z prądem powietrza dostają się do organizmu przez drogi oddechowe w czasie wdechu, a ich nośnikiem są kropelki plwociny, śluzu lub śliny. Bardzo małe kropelki plwociny (1 3 µm) ulegają natychmiastowemu wyparowaniu i po utracie wody przechodzą w jądra kropelkowe, które nie osiadają, ale przez długi czas utrzymują się w powietrzu w postaci aerozolu. Niezupełnie wyschnięta powłoka śluzowa ułatwia prątkom przetrwanie. Drobne cząstki docierają do pęcherzyków płucnych, skąd mogą rozprzestrzeniać się w narządach. Po całkowitym wyschnięciu kropelki przechodzą w pył bakteryjny, który może pozostawać w powietrzu przez czas nieograniczony. Drobne aerozole opadają bardzo powoli z szybkością 0,5 mm/s. Duże cząstki aerozoli (> 5 µm) nie są wdychane przez człowieka. Ze skażonego powietrza szybko opadają i osiadają na skórze, odzieży, meblach, podłodze oraz innych powierzchniach. I chociaż przyjmuje się, że te prątki znacznie trudniej przedostają się do dróg oddechowych, to jednak należy pamiętać, że mogą po wysuszeniu przejść w pył bakteryjny i ponownie znaleźć się w powietrzu. Prątki należą do gatunków wyjątkowo opornych na wysuszanie. W stanie uśpionym, bez aktywnego metabolizmu mogą przetrwać długie miesiące, nawet lata. Przeżywają na przykład na kartkach książek, cząstkach kurzu, powierzchniach, w wodzie wodociągowej. W opisanej sytuacji najprawdopodobniej mogło dojść do zakażenia prątkiem gruźlicy. Należy niezwłocznie udać się do lekarza POZ celem wykonania podstawowych badań diagnostycznych na podstawie których lekarz ustali wskazania do konsultacji pulmonologicznej. Rodzaje gruźlicy W Polsce 95 proc. przypadków to gruźlica płuc. Ale choroba może zaatakować każdy narząd, najczęściej układ moczowy, węzły chłonne, kości i stawy. - pierwotna - przebiega bezobjawowo. U części chorych pojawiają się objawy przypominające grypę, które samoistnie ustępują, ale często pozostają

4 powiększone węzły chłonne. Po kilku miesiącach może dojść do samowyleczenia. Dowodem przebytej gruźlicy będą widoczne na zdjęciu RTG zwapnienia płuc. - prosówkowa - jest jedną z najcięższych postaci choroby. Rozwija się wskutek rozsiewu prątków, które wraz z krwią docierają do wszystkich organów. Nazwa jest związana z kształtem ognisk gruźliczych (guzków) tworzących się w poszczególnych organach i przypominających ziarna prosa. Może się rozpocząć od wysokiej gorączki, duszności, a nawet niewydolności oddychania, bólów głowy lub przebiegać podstępnie ze stanami podgorączkowymi i szybką utratą wagi. Chory musi trafić do szpitala. - popierwotna jest skutkiem uaktywnienia się prątków, które przetrwały w organizmie w stanie uśpienia. Z reguły zajmuje płuca, ale może się też objawić w innych narządach: układzie oddechowym, moczowo-płciowym lub nerwowym, a także w kościach, stawach i osierdziu. - pozapłucna - dotyka 5 proc. zakażonych. Najczęściej zajmuje węzły chłonne (niebolesne powiększenie), układ moczowy (atakuje nerki), kości i stawy (dochodzi do tzw. złamań kompresyjnych), osierdzie (częste bóle za mostkiem i utrata masy ciała). Gruźlica płuc - najczęściej występująca postać gruźlicy (w Polsce to 95% wszystkich zachorowań). Najbardziej charakterystyczny objaw to trwający ponad trzy tygodnie kaszel - początkowo suchy, potem z odkrztuszaniem plwociny, osłabienie, zmęczenie, senność, nocne poty, lekko podwyższona temperatura, nieuzasadniony spadek wagi oraz bóle w klatce piersiowej, w ostrym stadium gruźlicy chory pluje krwią. W 10 proc. przypadków choroba rozwija się bez dolegliwości i jest wykrywana przypadkowo, np. podczas badań okresowych. U części chorych dolegliwości przypominające grypę ustępują samoistnie (pozostaje tylko przedłużające się powiększenie węzłów chłonnych). Po kilku miesiącach może dojść do samowyleczenia. Dowodem przebytej gruźlicy są widoczne na zdjęciu RTG zwapnienia płuc i tzw. wnęki w węzłach chłonnych. Gruźlica układu moczowego (najczęściej nerek) - niebezpieczna, bo długo nie daje żadnych objawów. Pierwszym jest krwiomocz, ból przy oddawaniu moczu i pieczenie w cewce moczowej, ale to oznacza, że prątki zaatakowały już cały układ. Finałem takiego zakażenia jest śmierć spowodowana niewydolnością nerek. Gruźlica węzłów chłonnych - objawia się powiększeniem węzłów chłonnych w okolicy szyi i nad obojczykami. Nieleczona prowadzi do rozmiękczenia węzłów i tworzenia się w uszkodzonej skórze pęknięć, które po zagojeniu się pozostawiają widoczne blizny. Tę postać choroby pomoże rozpoznać biopsja. Jeśli nie poda się antybiotyku, zarazki gruźlicy będą się szybko rozprzestrzeniały po całym organizmie. Gruźlica kości i stawów u chorego dochodzi do tzw. kompresyjnych złamań uszkodzonych kręgów lędźwiowych i dolnych piersiowych (u dzieci tylko piersiowych). Często pojawia się wtedy garb na plecach. Wokół ognisk gruźliczych tworzą się ropnie nazywane zimnymi, bo nie towarzyszą im charakterystyczne dla stanu zapalnego obrzęki, bóle, zaczerwienienie, wysoka temperatura. Przy wczesnym rozpoznaniu wystarczają leki, później konieczne bywa leczenie chirurgiczne, niekiedy nawet amputacja (fragmentu kości lub całej kończyny). Gruźlica osierdzia - zaczyna się od podwyższonej temperatury i spadku wagi. Dość szybko pojawiają się bóle za mostkiem, przyspieszona akcja serca, duszności oraz obrzęki nóg i rąk. Dlatego ta postać gruźlicy jest mylona z zawałem. Jeżeli nie zostanie rozpoznana, po kilku latach może się zakończyć tragicznie. Gruźlica prosówkowa to najgroźniejsza postać gruźlicy. Ogniska gruźlicze w organach przybierają kształt ziaren prosa. Ponieważ może dojść do zatrzymania oddechu, chory musi trafić do szpitala. Gruźlica narządów rodnych - dotyczy pochwy, sromu, jajowodów oraz błony śluzowej macicy - może przebiegać bezobjawowo i zostaje wykryta przypadkowo przy okazji diagnostyki niepłodności. Mogą występować objawy sugerujące zapalenie jajników tzn. ból w obrębie miednicy, upławy, zaburzenia miesiączkowania, nieprawidłowe krwawienia, może pojawić się miesiączka po menopauzie. Obowiązkowe szczepienia W Polsce od 2006 roku obowiązkowo szczepi się tylko wszystkie noworodki. Ciągle nie ma szczepionki skutecznie zapobiegającej gruźlicy płuc u osób dorosłych. Znana od ponad 100 lat szczepionka BCG zapobiega ciężkim postaciom gruźlicy u dzieci i jest nadal stosowana w 163 krajach. Trwają badania nad 13 rodzajami szczepionek, z których kilka będzie zapobiegać zakażeniu prątkami lub rozwojowi gruźlicy u osób już zakażonych. Terapia Chorzy chorujący na gruźlicę, którzy prątkują, podlegają obowiązkowemu leczeniu w warunkach izolacji szpitalnej. Schemat i czas leczenia określa lekarz. Leczenie gruźlicy jest bezpłatne. Od 1999 roku refundacją kosztów terapii objęte są także wszystkie osoby nieubezpieczone.

5 Powered by TCPDF (