FUNDACJA LOKALNA GRUPA DZIAŁANIA NASZYJNIK PÓŁNOCY

Transkrypt

1 Opis projektu dla operacji odpowiadających warunkom przyznania pomocy dla działania Różnicowanie w kierunku działalności nierolniczej wraz instrukcją jego wypełniania 1. IMIĘ I NAZWISKO WNIOSKODAWCY CEL PROJEKTU (Cel projektu należy przepisać z pkt. 15 wniosku o przyznanie pomocy) MIEJSCE ZAMIESZKANIA WNIOSKODAWCY 3.1. Gmina: 3.2. Miejscowość: 4. DATA URODZENIA WNIOSKODAWCY r. (dd-mm-rrrr) UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE ROLNIKÓW (KRUS) 5. (Należy zaznaczyć właściwą odpowiedź) Czy Wnioskodawca jest rolnikiem, jego domownikiem lub małżonkiem, w rozumieniu przepisów 5.1. o ubezpieczeniu społecznym rolników? tak nie Czy Wnioskodawca przez okres co najmniej 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku, był, i dalej jest, nieprzerwanie ubezpieczony w pełnym zakresie na podstawie przepisów 5.2. o ubezpieczeniu społecznym rolników? tak nie ZGODNOŚĆ OPERACJI Z ZAKRESEM TEMATYCZNYM KONKURSU, KTÓRY PRZYCZYNIA SIĘ DO OSIĄGNIĘCIA CELÓW LOKALNEJ STRATEGII ROZWOJU (Należy zaznaczyć co najmniej jeden zakres tematyczny) Przedsięwzięcie VII Ekologicznie i innowacyjnie na Naszyjniku tworzenie nowych i rozwój istniejących przedsiębiorstw wytwarzających produkty energetyczne z biomasy tworzenie nowych i rozwój istniejących przedsiębiorstw wykorzystujących innowacyjne i ekologiczne technologie (odnawialne źródła energii, segregacja odpadów, recykling, itp.), wykorzystanie innowacyjnych i ekologicznych technologii do kształtowania obszarów o szczególnym znaczeniu dla zaspokojenia potrzeb mieszkańców, sprzyjających nawiązywaniu kontaktów społecznych wykorzystanie energii pochodzącej ze źródeł odnawialnych w celu poprawienia warunków prowadzenia działalności kulturalnej lub gospodarczej organizacja szkoleń i innych przedsięwzięć o charakterze edukacyjnym i warsztatowym o tematyce proekologicznej i prozdrowotnej (np. edukacyjne spotkania międzypokoleniowe w klubach od malucha do starszaka),

2 budowa, przebudowa, modernizacja, remont obiektów rekreacyjno-wypoczynkowych lub kulturalnych wykorzystujących innowacyjne rozwiązania proekologiczne (m.in. placów zabaw, ścieżek zdrowia, siłowni plenerowych) Operacja jest zgodna z LSR, jeżeli wpisuje się w zakres tematyczny przedsięwzięcia. DOŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY W REALIZACJI PROJEKTÓW 7. (Należy zaznaczyć jedną z poniższych opcji. W przypadku posiadanego doświadczenia w realizacji i rozliczaniu projektów, należy podać informacje dotyczącą co najmniej jednego projektu) Wnioskodawca posiada doświadczenie w realizacji i rozliczaniu projektów ze środków UE lub środków krajowych zrealizował i rozliczył co najmniej jeden taki projekt. 1) Tytuł zrealizowanego i rozliczonego projektu:... Nazwa programu, z którego pochodziły środki: 7.1. Kwota otrzymanej dotacji:. Okres realizacji projektu:. Wnioskodawca nie posiada żadnego doświadczenia w realizacji i rozliczaniu projektów ze środków UE lub środków krajowych nie zrealizował i nie rozliczył ani jednego takiego projektu. W sytuacji, gdy wnioskodawca posiada doświadczenie w realizacji i rozliczaniu projektów ze środków UE lub środków krajowych, przyznaje się 10 pkt. W sytuacji, gdy wnioskodawca nie posiada doświadczenia w realizacji i rozliczaniu projektów ze środków UE lub środków krajowych, przyznaje się 0 pkt. WKŁAD WŁASNY WNIOSKODAWCY* 8. (Należy zaznaczyć jedną z poniższych opcji, wyliczając procentowy wkład własny wg. wzoru (wkład własny w zł : wartość projektu (netto) w zł) x 100) wkład własny stanowi od 50,00% do 55,00% wartości projektu (netto) 8.1. wkład własny stanowi powyżej 55,00% wartości projektu (netto) W sytuacji, gdy wkład własny stanowi od 50,00% do 55,00% wartości projektu (netto), przyznaje się 0 pkt. W sytuacji, gdy wkład własny stanowi od powyżej 55,00% wartości projektu (netto), przyznaje się 5 pkt. WNIOSKOWANA WIELKOŚĆ DOFINANSOWANIA OPERACJI 9. (Należy zaznaczyć jedną z poniższych opcji) wnioskowana wielkość dofinansowania jest niższa niż ,00 zł wnioskowana wielkość dofinansowania mieści się w przedziale od ,00 zł do ,99 zł 9.1. wnioskowana wielkość dofinansowania mieści się w przedziale od ,00 zł do ,00 zł wnioskowana wielkość dofinansowania jest wyższa niż ,00 zł W sytuacji, gdy wielkość dofinansowania operacji wynosi jest niższa nić ,00 zł, przyznaje się 0 pkt. W sytuacji, gdy wielkość dofinansowania operacji mieści się w przedziale od ,00 zł do ,99 zł, przyznaje się 5 pkt. W sytuacji, gdy wielkość dofinansowania operacji mieści się w przedziale od ,00 zł do ,00 zł, przyznaje się 10 pkt. W sytuacji, gdy wielkość dofinansowania operacji wynosi jest wyższa niż ,00 zł, przyznaje się 0 pkt. 10. CZŁONKOSTWO WNIOSKODAWCY W LOKALNEJ GRUPIE DZIAŁANIA

3 (Należy zaznaczyć jedną z poniższych opcji. W przypadku, gdy wnioskodawca jest partnerem LGD Naszyjnik Północy, należy wskazać datę przyjęcia go w poczet partnerów) Wnioskodawca nie jest partnerem LGD, został przyjęty w dniu lub po dniu rozpoczęcia naboru wniosków lub został przyjęty przed dniem rozpoczęcia naboru i nie uregulował wpłaty partnerskiej do dnia, w którym odbywa się pierwsze posiedzenie Rady Fundacji dotyczące oceny wniosków od - - r. (dd-md-rrrr) Wnioskodawca jest partnerem LGD na dzień rozpoczęcia naboru wniosków, lecz krócej niż rok, i ma uregulowaną wpłatę partnerską od - - r. (dd-md-rrrr). Wnioskodawca jest partnerem LGD co najmniej rok, licząc od dnia rozpoczęcia naboru wniosków, i ma uregulowaną wpłatę partnerską od - - r. (dd-md-rrrr). W sytuacji, gdy wnioskodawca nie jest partnerem LGD, został przyjęty w dniu lub po dniu rozpoczęcia naboru wniosków lub został przyjęty przed dniem rozpoczęcia naboru i nie uregulował wpłaty partnerskiej do dnia, w którym odbywa się pierwsze posiedzenie Rady Fundacji dotyczące oceny wniosków, przyznaje się 0 pkt. W sytuacji, gdy wnioskodawca jest partnerem LGD na dzień rozpoczęcia naboru wniosków, lecz krócej niż rok, i ma uregulowaną wpłatę partnerską, przyznaje się 5 pkt. W sytuacji, gdy wnioskodawca jest partnerem LGD co najmniej rok, licząc od dnia rozpoczęcia naboru wniosków, i ma uregulowaną wpłatę partnerską, przyznaje się 10 pkt. 11. KOSZTY PRZEZNACZONE NA ODNAWIALNE ŹRÓDŁA ENERGII LUB EKOLOGICZNE TECHNOLOGIE (Należy zaznaczyć jedną z poniższych opcji) poniżej 15% wartości projektu (netto), lub od 15% do 25% wartości projektu (netto), lub powyżej 25% wartości projektu (netto) Pozycja w zestawieniu rzeczowofinansowy Nazwa zadania Koszt netto Koszt netto całego projektu. Koszty netto przeznaczone na odnawialne źródła energii. W sytuacji, gdy koszty przeznaczone na odnawialne źródła energii lub ekologiczne technologie wynoszą poniżej 15% wartości projektu, przyznaje się 0 pkt. W sytuacji, gdy koszty przeznaczone na odnawialne źródła energii lub ekologiczne technologie wynoszą od 15% do 25% wartości projektu, przyznaje się 5 pkt. W sytuacji, gdy koszty przeznaczone na odnawialne źródła energii lub ekologiczne technologie wynoszą powyżej 25%wartości projektu, przyznaje się 10 pkt INNOWACYJNY CHARAKTER PRZEDSIĘWZIĘCIA (Należy zaznaczyć właściwe opcje (jedną, dwie lub trzy) oraz uzasadnić) wnioskodawca wprowadza nowy produkt/ usługę na obszarze LGD konkurencyjność nowego/ ulepszonego produktu, usługi względem już istniejących/ oferowanych na obszarze Lokalnej Grupy Działania Naszyjnik Północy

4 Na czym polega nowość produktu w stosunku do produktów już istniejących na obszarze Lokalnej Grupy Działania Naszyjnik Północy, w jaki sposób będzie on konkurencyjny w stosunku do nich (np. jakościowo)? innowacyjność wdrażanej technologii względem już istniejącej na obszarze Lokalnej Grupy Działania Naszyjnik Północy Czy wdrażana technologia jest innowacyjna względem już istniejącej na obszarze Lokalnej Grupy Działania Naszyjnik Północy i na czym ona polega? W sytuacji, gdy na obszarze Lokalnej Grupy Działania Naszyjnik Północy nie ma produktów, usług, które mają być wynikiem inwestycji, przyznaje się 4 pkt. W sytuacji, gdy, nowy/ ulepszony produkt, usługa jest konkurencyjna względem już istniejących/ oferowanych na obszarze Lokalnej Grupy Działania Naszyjnik Północy, przyznaje się 3 pkt. W sytuacji, gdy wdrażana technologia jest innowacyjna względem już istniejącej na obszarze LGD Naszyjnik Północy, przyznaje się 3 pkt. STOPIEŃ REALIZACJI CELÓW LOKALNEJ STRATEGII ROZWOJU (LSR) 13. (Należy zaznaczyć jedną z opcji oraz krótko uzasadnić) Projekt wpływa na realizację LSR, ponieważ przyczyni się do osiągnięcia wskaźnika produktu. Projekt wpływa na realizację LSR, ponieważ przyczyni się do osiągnięcia wskaźnika produktu i rezultatu (Wskaźniki produktu i rezultatu muszą mieć związek z zakresem projektu oraz realizować jego cel, wskaźniki muszą realizować założenia LSR) W sytuacji, gdy operacja realizuje LSR poprzez osiągnięcie wskaźnika produktu, przyznaje się 5 pkt. W sytuacji, gdy operacja realizuje LSR poprzez osiągnięcie wskaźnika produktu i rezultatu, przyznaje się 10 pkt. * W przypadku, gdy podstawą obliczenia ilości punktów są wartości wyrażone w procentach (%), należy je obliczyć z dokładnością do 2 miejsc po przecinku, zaokrąglając części tysięczne zgodnie z następującą zasadą: - mniej niż 5/1000 pomija się (np. 35,224% = 35,22%) - 5/1000 i więcej zaokrągla się w górę do pełnych części setnych (np. 47,377% = 47,38%) Oświadczam, iż wszystkie dane podane w niniejszym załączniku pod nazwą: Opis projektu są zgodne z prawdą. Przyjmuję do wiadomości, iż moje dane osobowe przetwarzane będą przez Fundację Lokalna Grupa Działania Naszyjnik Północy z siedzibą przy ulicy Ogrodowej 26, Debrzno, a także przez: - Urząd Marszałkowski Województwa Pomorskiego z siedzibą przy ulicy Okopowej 21/27 w Gdańsku, - Urząd Marszałkowski Województwa Wielkopolskiego z siedzibą przy ulicy Niepodległości 18 w Poznaniu, - Urząd Marszałkowski Województwa Kujawsko Pomorskiego z siedzibą przy Placu Teatralnym 2 w Toruniu, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn,. zm.) w celach związanych z realizacją działań Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata Ponadto mam świadomość przysługującego mi prawa do wglądu i poprawiania moich danych osobowych.

5 Data wypełnienia (dd-mm-rrrr): Czytelny podpis Wnioskodawcy:......