Blizny jako problem kliniczny w praktyce dermatologa estetycznego

Transkrypt

1 Blizny jko problem kliniczny w prktyce dermtolog estetycznego lek. med. Młgorzt Bgłj, prof. dr hb. n. med. Mciej Bgłj Centrum Dermtologii Estetycznej Bgłj" we Wrocłwiu WPROWADZENIE Blizn jest to zmin powst w skórze w wyniku procesu gojeni po wczeêniejszym urzie mechnicznym, chemicznym bàdê termicznym. Blizny powstjà równie po stnch zplnych. Urz prowdzàcy do uszkodzeni pokrywy skórnej wyzwl dynmicznà kskd biologicznych procesów nprwczych, których koƒcowym celem jest przywrócenie ntomicznej i funkcjonlnej integrlnoêci skóry. Gojenie przebieg w czterech zsdniczych, nk djàcych si n siebie w czsie etpch. W pierwszej fzie, bezpoêrednio po urzie i nruszeniu ciàg oêci skóry, njw niejszà rol odgrywjà czynniki krzepni ci. P ytki krwi wchodzà w kontkt z w óknmi kolgenowymi i elementmi mcierzy pozkomórkowej. To wyzwl proces uwlnini w nych czynników wzrostu i elementów uk du krzepni ci. Hemostz jest zsdnicznym procesem pierwszej fzy, gdy prowdzi do powstni w óknikowego skrzepu w obr bie rny. W ciàgu pierwszych 24 godzin od urzu nsil si miejscowy odczyn zplny, jko drug fz gojeni rny pourzowej. Np yw grnulocytów oboj tnoch onnych m n celu n drodze fgocytozy oczyszczenie rny z obcego mteri u, bkterii i obumr ych w snych komórek. T fz mo e trwç do kilku dni. Poz neutrofilmi mrker komórkowy tego etpu gojeni stnowià mstocyty. Wydzieljà one ktywne biologicznie substncje: enzymy, histmin orz inne miny, decydujàce o wystàpieniu typowych cech klinicznych procesu zplnego wokó rny. Pojwienie si monocytów chrkteryzuje koƒcowe etpy fzy zpleni i poczàtek nst pnej prolifercyjnej. Aktywowne jko mkrofgi kontynuujà proces fgocytozy i uwlnijà czynniki tknkowe, tkie jk p ytkowy czynnik wzrostu (PDGF) i TGF-bet. Po oczyszczeniu rny np ywjà w jej obr b fibroblsty i tworzy si pozkomórkow mcierz stnowiàc szkielet konieczny do odbudowy struktury uszkodzonych tknek. Njistotniejszà rol w fzie prolifercyjnej odgryw czynnik TGF-bet regulujàcy funkcje fibroblstów. W Ênie w tej fzie gojeni, trwjàcej od oko o 8. do 14. dni po urzie, zczynjà dominowç fibroblsty. W wyniku prolifercji wnikjà w obr b mcierzy w óknikowej i produkujà w ókn kolgenowe. Poczàtkowo produkcj w ókien przew nd procesem ich degrdcji, le szybko zostje osiàgni t fz równowgi. To biologiczny sygn rozpocz ci osttniej fzy gojeni, czyli przebudowy. Fibroblsty, stymulowne przez czynniki wzrostowe, ró nicujà si w miofibroblsty, odpowiedzilne z obkurcznie rny. Odk djàcy si kolgen wzmcni miejsce rny. Pod koniec jej obkurczni miofibrolsty podlegjà poptozie. Fz dojrzewni i przebudowy rny mo e trwç nwet do roku, w zle noêci od jej poczàtkowej wielkoêci i pierwotnego zoptrzeni. W tej fzie kolgen typu III, dominujàcy w fzie prolifercji, uleg degrdcji i jest zst powny kolgenem typu I. Zwi ksz si wytrzym- oêç mechniczn rny. Pod koniec tej fzy nczyni krwionoêne w obr bie rny ulegjà znikowi n drodze poptozy i blizn trci swoje cechy rumieniowe. Blizn ró ni si swà strukturà od skóry prwid owej, jej wyglàd morfologiczny jest uwrunkowny przebiegiem zmin zchodzàcych w obr bie obszru dotkni tego urzem. W bliênie Êwie- ej pomi dzy w ókn kolgenowe, tworzone przez pobudzone fibroblsty, wrstjà nczyni w osowte, które mogà utrzymç si nwet do 6 miesi cy od momentu urzu, co decyduje, e w poczàtkowym okresie gojeni blizn przybier czerwone zbrwienie. Blizn dojrz jest mniej elstyczn, wykzuje brk poletkowni n powierzchni, jest lêniàc i jêniejsz od otczjàcej skóry. W tej fzie proces jej przebudowy zwiàzny jest z zhmowniem prolifercji fibroblstów, poptozà komórek mikronczyƒ krwionoênych, degrdcjà w ókien kolgenu typu III i ich zst powniem przez mocniejsze w ókn typu I [1,2]. Zburzenie równowgi pomi dzy fizjologicznymi procesmi nprwczymi procesmi rozk du i destrukcji prowdzi do zbu- 80 Dermtologi Estetyczn /vol. 16/nr 2/2014

2 rzeƒ gojeni rny. N jednym ich biegunie znjdujà si niegojàce si rny przewlek e, n drugim zê blizny przeros e (hipertroficzne) orz bliznowce. Te typy blizn wyst pujà u pcjentów, którzy mjà genetycznà sk onnoêç do nieprwid owego gojeni. U tkich osób blizny mogà powstç nwet po mikrourzch, po których nie powinny pozostç jkiekolwiek Êldy. Blizny przeros e sà pogrubi e, wystjàce pond powierzchni skóry, lecz nieprzekrczjàce miejsc urzu. Ntomist bliznowce nciekjà równie skór nieobj tà urzem. Zliczmy je do nowotworów godnych tknki àcznej [3)]. Niejko przeciwieƒstwem blizn przeros ych sà blizny znikowe, troficzne, gdy tknk àczn w óknist nie wype ni c ego ubytku tknki powst ego w wyniku urzu, dno blizny le y poni ej powierzchni skóry i cz sto m wyrênie zznczone grnice, tzw. wysztncowne brzegi. WÊród blizn troficznych szczególne miejsce zjmujà blizny potràdzikowe, mogàce przybierç ró ne formy. Blizny typu ice pek" (w kszt cie sopl lodu) chrkteryzujà si tym, e ich dno si g w g àb skóry w Êciwej, czsem nwet do tknki podskórnej. Blizny typu ospy wietrznej" mjà ostro wysztncowne brzegi i g bokie dno, p ytsze jednk ni w typie ice pek. Blizny typu rolling", o niewielkim zg bieniu i godnie zznczonych obrysch, mogà byç doêç du e i njcz Êciej wykzujà zrosty w ókniste mi dzy dnem blizny wrstwà powi ziowà. Wszystkie wymienione powy ej typy morfologiczne blizn mogà wyst powç u jednego pcjent [4]. Formownie blizny w okresie gojeni rny uwrunkowne jest wielom czynnikmi, tkimi jk loklizcj zminy, ptomechnizm pierwotnego urzu skóry, p eç, wiek, rs, typ skóry, nwet styl yci zwiàzny z nr eniem n promieniownie s oneczne. Sttystycznie wi cej keloidów i przeros ych blizn powstje u dzieci. Rny w miejscu, gdzie jest m o tknki podskórnej, Blizny jko problem kliniczny w prktyce dermtolog estetycznego S OWA KLUCZOWE: blizny, keloidy, leczenie blizn, dermtologi estetyczn Blizny to trw y Êld powst y n skórze po urzie, stnie zplnym lub w przebiegu niektórych chorób skóry. Pcjenci z bliznmi zg szjà si do lekrzy ró nych specjlnoêci: dermtologów, chirurgów ogólnych i chirurgów plstycznych. Njcz Êciej powodem wizyty sà wzgl dy estetyczne. Dzi nie terpeutyczne ogrnicz si wy àcznie do korekcji wyglàdu blizny i zle y od jej loklizcji, wielkoêci, czsu, jki minà od powstni blizny, orz jej typu morfologicznego, tk e od doêwidczeni lekrz podejmujàcego si leczeni. Istnieje brdzo wiele metod znjdujàcych zstosownie w terpii blizn, le dn z nich nie jest skuteczn u wszystkich pcjentów. Dltego njcz Êciej wskzne jest ich kojrzenie. Leczeniem blizn powinien zjmowç si lekrz znjàcy ró ne techniki i metody ich korekcji orz mjàcy odpowiednie doêwidczenie i sprz t medyczny. Scrs s clinicl problem in esthetic dermtologist s prctice KEY WORDS: scrs, keloids, scr tretment, esthetic dermtology Scrs re skin lesions resulting from mechnicl trum. inflmmtion or some skin diseses. Ptients with scr or keloid seek medicl dvice with n esthetic dermtologist, generl surgeon or plstic surgeon. An esthetic defect is the most common indiction for undertking n ctive tretment in ptients with scrs. Therpeutic mngement cn only correct the ppernce of scr. The choice of method depends on its loction, dimensions, its ge nd morphologicl type, s well s on experience of physicin undertking tretment. Mny vrious tretment modlities re vilble but none of them is effective in ll lesions. Therefore, in most cses tretment protocol must be individulized nd encompsses vrious combined techniques nd methods. Only dermtologists with wide knowledge, prcticl experience nd disposing n pproprite medicl equipment should tret ptients with scrs. blisko po o on okostn okolic mostk, obojczyków, optek czy uchwy gojà si gorzej i cz Êciej powstjà tm blizny przeros e. Utrudnione b dzie te gojenie si rny w miejscu zwi kszonego npi ci mi Êniowego (np. n plecch) lub o du ej ruchliwo- Êci (np.w okolicch stwów). Równie typ urzu m wp yw n wyglàd blizny: brdziej szpecàc powstje po oprzeniu ni w miejscu rny po urzie, zoptrzonej chirurgicznie i zgojonej przez rych ozrost. Ntomist rn zgojon przez zirninownie, n przyk d z powodu infekcji, tk e mo e zgoiç si z wytworzeniem szpecàcej blizny [2,3]. METODY LECZENIA BLIZN Blizny to zminy, których rozpoznnie nie nstr cz problemów. Z medycznego punktu widzeni, w zdecydownej wi kszoêci przypdków nie wymgjà leczeni. Sà jednk sytucje kliniczne, w których podj cie ktywnego post pownie terpeutycznego jest konieczne. Dotyczy to pcjentów, u których urz doprowdzi do powstni blizny upoêledzjàcej funkcj stwu bàdê jej loklizcj w sàsiedztwie otworu nturlnego wià e si z zburzenimi czynnoêciowymi. T szczególn grup wymg rdyklnego leczeni chirurgicznego. Blizny, zw szcz STRESZCZENIE / SUMMARY Dermtologi Estetyczn /vol. 16/nr 2/

3 Ryc. 1 Kobiet, lt 23: blizn po lprotomii w okresie wczesnodzięcym. Gojenie rny powikłne zkżeniem powłok. Womn, ge 23: bdominl scr fter erly- -childhood lprotomy. Wound heling ws then complicted by prurulent infection. przeros e, mogà byç zwiàzne z dolegliwoêcimi tkimi jk ból i Êwiàd, o ró nym nsileniu, stnowiàcymi powód do konsultcji lekrskiej. Njcz - Êciej jednk pcjenci zg szjà si do korekcji blizn ze wzgl dów estetycznych lub psychologicznych, gdy nie tolerujà nwet m o widocznych defektów [5,6]. Leczenie zrówno rn, jk i blizn jest zgdnieniem z pogrnicz ró nych specjlizcji klinicznych: dermtologii, chirurgii i chirurgii plstycznej. Blizny obejmujà brdzo szerokie spektrum kliniczne zmin skórnych, co przy brku jednolitych schemtów post powni terpeutycznego z prktycznego punktu widzeni stnowi o z o onoêci Ryc. 2 tego problemu. Dynmiczny post p dermtologii i chirurgii estetycznej orz wprowdzenie do prktyki klinicznej nowych technologii medycznych powoduje, e corz wi cej pcjentów zg sz si w celu leczeni tych zmin. W osttnich dekdch ukz o si w piêmiennictwie medycznym brdzo wiele doniesieƒ ilustrujàcych skutecznoêç ró nych sposobów post powni leczniczego ukierunkownych n korekcj blizn [2,5,6]. Z perspektywy dermtolog estetycznego njliczniejszà grupà sà pcjenci z bliznmi potràdzikowymi orz bliznmi po zbiegch chirurgicznych. To njcz Êciej osoby ze zminmi skórnymi zloklizownymi n twrzy i innych ods oni tych cz Êcich ci, stnowiàcymi widoczny defekt estetyczny [4]. Oczekujà one skutecznego leczeni mogàcego przynieêç wyrênà poprw wyglàdu szpecàcej zminy. PodejÊcie terpeutyczne zle y od loklizcji blizny, jej rozmirów, czsu, jki minà od jej powstni, od typu morfologicznego blizny, tk e wieku pcjent i doêwidczeni lekrz podejmujàcego si leczeni. Nie m jednej metody, któr mog by okzç si skuteczn u wszystkich bàdê u wi kszoêci pcjentów. EfektywnoÊç podj tego post powni poleg nie tylko n wyborze metody terpeutycznej njbrdziej w Êciwej dl dnego pcjent, lecz w wi kszoêci przypdków tk e n àczeniu ró nych metod celem wykorzystni ich synergistycznego dzi ni n skór [5,6]. Dermtolog estetyczny podejmujàcy si opieki nd pcjentem z bliznmi powinien ztem byç zznjomiony z szerokim spektrum technik i zbiegów medycznych, znç zsdy ich wykonywni, wskzni i przeciwwskzni orz potencjlne efekty niepo àdne podj tych dzi ƒ. Metody młoinwzyjne Njcz Êciej leczenie zczyn si od njprostszych i njmniej inwzyjnych metod, jk ms sondà ultrdêwi kowà, od medycznych peelingów chemicznych i mechnicznych (mikrodermbrzji lub dermbrzji). Dermbrzj zbieg otrci nskórk do pe nego skrwwieni mo n wykonç r cznie lub z u yciem specjlnej turbiny. W czsie gojeni dochodzi do cz Êciowego wyrównni fktury nskórk pokrywjàcego blizn. Z peelingów chemicznych wykorzystuje si njcz Êciej kws trójchlorooctowy (TCA), równie w postci cheltowej, fenol i preprty z o one mjàce w swoim sk dzie mieszniny kwsów, np. unideep (kws glikolowy + TCA) czy yellow peel (kws glikolowy jko prepeel, kws retinowy, kojowy, zelinowy, fitonowy). W leczeniu blizn potràdzikowych typu ice pek mo n zstosowç n dno blizny 50-70% TCA lub fenol, reszt powierzchni z uszczyç b c Mężczyzn, lt 21: blizny potrądzikowe znikowe typu sopli lodu (). Ten sm pcjent bezpośrednio po punktowym złuszczniu fenolem (b). Ten sm pcjent 3 miesiące po złuszczniu (c). Mn, ge 21: fcil cne scrs of "ice-pek" type (). The sme ptients immeditely fter punctte peeling with fenol (b). The sme ptient 3 months fter peeling (c). 82 Dermtologi Estetyczn /vol. 16/nr 2/2014

4 Ryc. 3 b c Kobiet, lt 47: blizn n czole po urzie doznnym w okresie wczesnej młodości (). T sm pcjentk bezpośrednio po chirurgicznym wycięciu blizny (b). T sm pcjentk 6 miesięcy po zbiegu (c). Womn, ge 47: forehed scr fter deep trum sustined in dolescence (). The sme ptients immeditely fter surgicl excision of the scr (b). The sme ptients 6 month fter surgicl procedure (c). s bszà formu à, np % TCA. Prowdzi to do lepszej przebudowy skóry w obr bie dn blizny. Po peelingch gojenie mo n wspomóc mezoterpià lub zstosowç jà jko smodzielny zbieg, szczególnie w przypdkch blizn troficznych. U yw si do tego gotowych preprtów, tzw. koktjli regenercyjnych, z o onych z minokwsów bàdê peptydów, ntyoksydntów i witmin, zwieszonych njcz Êciej w kwsie hiluronowym. Mieszniny substncji regenerujàcych stosownych w mezoterpii mo n przygotowç indywidulnie dl pcjent. Brdzo skutecznà metodà oprtà n mezoterpii jest w leczeniu blizn zbieg z wykorzystniem osocz bogtop ytkowego uzyskiwnego z krwi pcjent. Do regenercji tym sposobem wykorzystuje si w sne tknkowe czynniki wzrostu. Efekt widoczny jest ju po pierwszym zbiegu. Inn, równie skuteczn, metod mezoterpii to tzw. mesoroller. Efekt gojeni zle y tu od liczby mikronk uç orz od ich g bokoêci (1-3 mm). Njcz Êciej stosowne przez utorów rollery mjà ig y o d ugoêci 1,5 i 2 mm, zle nie od g bokoêci blizn. W trkcie zbiegu dochodzi do kropelkowtego krwwieni z c ej powierzchni poddnej mu skóry. Skór i nskórek gojà si brdzo szybko, oko o 2-3 dni. Wi kszoêç pcjentów ju dzieƒ po zbiegu, po n o eniu mkij u kmuflujcego, mo e podjàç codziennà ktywnoêç. W okresie gojeni pcjentowi nie towrzyszy obrz k i zzwyczj nie wyst pujà podbiegni ci krwwe bàdê krwiki [7]. Leczenie chirurgiczne Ryc. 4 Skutecznà metodà jest chirurgiczne leczenie blizn, choç wskzni do niego muszà byç precyzyjnie okreêlone i zplnowne. Zw szcz w przypdku blizn przeros ych i bliznowców podj cie tej terpii musi uwzgl dniç wysokie ryzyko nwrotu szpecàcej grubej blizny. Tylko w wybrnych przypdkch wystrcz jednorzowe wyci cie blizny. U zdecydownej wi kszoêci pcjentów zbieg chirurgiczny jest tylko pierwszym zsdniczym etpem leczeni, uzupe ninego o nst powe zbiegi mjàce n celu zpobie enie ndmiernemu rozrostowi tknki àcznej [2]. Istnieje brdzo wiele ró nych schemtów post powni prezentownych w piêmiennictwie. Jko uzupe nijàce lub smodzielne metody leczeni blizn przeros ych stosowne sà: doogniskowe podwnie sterydów lub 5-fluorourcylu, lsery, terpi uciskow, optrunki lub preprty silikonowe, mêci sterydowe [5,6,8]. dn z technik àczonych nie jest idelnym rozwiàzniem i prezentowne w piêmiennictwie wyniki wskzujà n koniecznoêç dlszych bdƒ nd tym zgdnieniem. Metody uzupe nijàce leczenie chirurgiczne sà stosowne w ró norodnych po àczenich i w ró nych odst pch czsowych, co brdzo utrudni ich obiektywnà nliz porównwczà. Zdecydownie njpowszechniej przyj tà przez dermtologów i chirurgów metodà jest miejscowe ostrzykiwnie blizn trimcinolonem. Leczenie chirurgiczne mo e znleêç Kobiet, lt 18, keloid płtk młżowiny usznej po przekłuciu (). T sm pcjentk po chirurgicznym wycięciu blizny i ostrzyknięciu rny trimcinolonem (b). Womn, ge 18, keloid of the er lobe fter piercing (). The sme ptient fter surgicl excision of the scr nd locl trimcinolon injection (b). b Dermtologi Estetyczn /vol. 16/nr 2/

5 Ryc. 5 Kobiet, lt 31: blizn podbrzusz po cięciu cesrskim z zznczonym częściowym przerostem, poddn rozdzieleniu zrostów podskórnych z jednoczesnym podniem kwsu hiluronowego przy użyciu kniuli. WWomn, ge 31: lower bdominl scr fter cesren section subjected to subcutneous relese with the use of cnnul with simultneous injection of hiluronic cid. zstosownie u wybrnych pcjentów z tràdzikiem. U ywjàc sztnc o m ej Êrednicy, mo n wyciàç blizny typu ice pek" lub typu ospy wietrznej. Terpi uciskow Przy bliznch pooprzeniowych powszechnie zlecn jest terpi uciskow, by uchroniç pcjent przed powstniem zciàgjàcych psm bliznowtych (tzw. mostków). Poleg on n ciàg ym stosowniu optrunków uciskowych, szytych n mir. Powinny byç one noszone 23 godziny n dob, z godzinnà przerwà n zbiegi higieniczno-piel gncyjne [6]. Ryc. 6 Wykorzystnie wypełniczy Metod terpeutyczn z wykorzystniem wype niczy dje efekt korekcji widoczny bezpoêrednio po wykonniu zbiegu. Wskzniem do tej techniki sà zw szcz troficzne blizny pourzowe i pozplne. Mo n je korygowç kwsem hiluronowym usieciownym bàdê hydroksyptytem wpni. Niestety, nie k dà blizn umiejscowionà poni ej poziomu skóry mo n zkwlifikowç do tego zbiegu. W przypdku wielu blizn troficznych mi dzy dnem blizny powi zià wytwrzjà si zrosty, czyli psm tknki w óknistej uniemo liwijàce uniesienie blizny wype nieniem. Wówczs przed podniem wype nicz nle y podciàç dno blizny lub rozerwç je kniulà. Zdniem utorów t drug metod jest skuteczniejsz i bezpieczniejsz. Zciàgni tà blizn mo n podciàç np. ostrà ig à lub nicià tnàcà, le zwsze niesie to ryzyko uszkodzeni nczyƒ i powstni krwik. Ntomist w trkcie rozrywni zrostów kniulà mo n jednoczeênie podç kws hiluronowy, który uniesie blizn, powodujàc jej korekcj, pozostwiony w miejscu rozdzieleni zrostów zpobiegnie powtórnemu zroêni ciu si tknek. Tym sposobem mo n równie korygowç wi ksze blizny poopercyjne, np. blizny po ci ciu cesrskim, które zciàgjà skór pow ok brzusznych. W tkich przypdkch nle y spodziewç si Mężczyzn, lt 28: blizny potrądzikowe (). Ten sm pcjent po wypełnieniu kwsem hiluronowym i zbiegu blcyjnym lserem frkcyjnym Erb-Yg (b). Mn, ge 28: fcil cne scrs (). The sme ptient s in fig. 11. fter injection of hiluronic cid nd procedure with the use of Erb-Yg bltive frctionl lser (b). b wi kszego oporu mechnicznego rozdzielnych tknek, dltego utorzy rekomendujà wczeêniejsze znieczulenie nsi kowe obszru poddnego zbiegowi [9,10]. Lseroterpi W osttnich ltch z otym stndrdem" w leczeniu blizn st o si u ycie lserów. Trudno dziê sobie wyobrziç skuteczne leczenie blizny z wyg dzeniem powierzchni nskórk bez zstosowni lserów jko jedynej metody lub w rmch leczeni skojrzonego. Wykorzystuje si przede wszystkim lsery blcyjne: Co 2 orz Erb:Yg, lsery nieblcyjne, np. Erb:Szk o, w wybrnych przypdkch lsery Nd:Yg orz lsery nczyniowe 532 nm. Przy zstosowniu lserów blcyjnych gojenie wcle nie musi wy àczç pcjent z yci zwodowego n d u szy czs. Wszystko zle y od g bokoêci, n jkà wniknà promienie Êwietlne, orz od tego, jki procent leczonej powierzchni poddmy blcji [11-13]. U pcjentów niepoddjàcych si dnym zbiegom inwzyjnym mo emy zleciç np. ms sondà ultrdêwi kowà orz preprty zewn trzne, njcz Êciej silikonowe w elch lub optrunkch elowych. Sà to jednk metody stosowne njcz Êciej w leczeniu uzupe nijàcym. PODSUMOWANIE Leczenie blizn to trudny problem kliniczny. dn ze stosownych metod, ró niàcych si mi dzy sobà stopniem inwzyjnoêci i celem terpeutycznym, nie jest skuteczn u wszystkich pcjentów. Blizny prezentujà brdzo zró nicowny obrz morfologiczny i dltego k dy lekrz podejmujàcy si ich leczeni powinien byç zznjomiony z ró nymi metodmi terpeutycznymi. U wi kszoêci pcjentów wskz- 84 Dermtologi Estetyczn /vol. 16/nr 2/2014

6 Ryc. 7 Dziewczynk, lt 7, blizn n policzku po ugryzieniu przez ps (). T sm pcjentk po mikrodermbrzji i zbiegu z użyciem lser frkcyjnego blcyjnego Erb-Yg (b). Girl, ge 7, fcil scr fter dog bite (). The sme ptients fter microdermbrsion nd procedure with the use of Erb-Yg bltive frctionl lser (b). ne lub nwet konieczne jest kojrzenie ró nych metod. Dltego ju w trkcie b pierwszej wizyty nle y n podstwie oceny klinicznej zmin skórnych przygotowç dl pcjent indywidulny progrm leczeni. Mo e on ulegç pewnym modyfikcjom, w zle noêci od zmin, jkim podleg blizn po zstosownej terpii bàdê n poszczególnych jej etpch. Pomimo tk zncznego post pu, jki dokon si w osttnich ltch w dermtologii estetycznej, nle y wyrênie podkreêliç, e blizn nie mo n usunàç c kowicie. Mo n jedynie skorygowç ich wyglàd i zmniejszyç rozmiry. O tym istotnym fkcie pcjenci muszà byç poinformowni ju n poczàtku leczeni. Jednk dl wi kszoêci z nich ju zmniejszenie defektu estetycznego to po àdny efekt, dl dermtolog powód do stysfkcji. Piśmiennictwo 1. Teller P., White T.: The physiology of wound heling; injury through mturtion. Surg Clin N Am, 2009, 89: Guglitz G., Korting H., Pvicic T., Ruzick T., Jeschke M.: Hypertrophic scrring nd keloids: Pthomechnisms nd current nd emerging tretment strtegies. Mol Med, 2011, 17: Brn G., Goesller U., Hormnn K., Riedel D., Sdick H.: Keloids; Current concepts of pthogenesis (Review). Int J Mol Med, 2009, 24: Trecy P.: Derml filler tretment for trophic cne scrring. Prime 2013, 3: Mustoe T., Cooter R., Gold M., Hobbs R., Rmelet A., Shkespere P. i in.: Interntionl clinicl recommendtion on scr mngement. Plst Reconstr Surg, 2002, 110: Ogw R.: The most current lgorithms for the tretment nd prevention of hypertrophic scrs nd keloids. Plst Reconstr Surg, 2010, 125: Mjid I.: Microneedling therpy in trophic fcil scrs; n objective ssessment. J Cutn Aesthetic Surg, 2009, 2: Roques. C., Teot L: The use of corticosteroids to tret keloids. A review. Int J Low Extrem Wounds, 2008, 7: Chndrshekr B., Nndini A.: Acne scr subcision. J Cutn Aesthetic Surg, 2010, 3: Buck D., Alm M., Kim J.: Injectble fillers for fcil rejunevtion: review. J Plst Reconstr Aesthet Surg, 2009, 62: Omi T., Kwn S., Sto S., Bonn P., Nito Z.: Frctionl CO2 lser for the tretment of cne scrs. J Cosmetic Dermtol, 2011, 10: Tnzi E., Alster T.: Lser tretment of scrs. Skin Therpy Lett, 2004, 9: Alster T.: Lser tretment of hypertrophic scrs, keloids nd strie. Semin Cutn Med Surg, 2000, 19: Adres do korespondencji: M gorzt Bg j Centrum Drmtologii Estetycznej Bg j ul. Widok 8, Wroc w tel.: , Dermtologi Estetyczn /vol. 16/nr 2/