FORMULARZ APLIKACYJNY DO PRZEDSZKOLA

Transkrypt

1 FORULARZ APLIKACYJNY DO PRZEDSZKOLA Imię:. Nazwisko: Data urodzenia: iejsce urodzenia: Płeć: K Narodowość: Język ojczysty: Inne języki: Proszę o przyjęcie do grupy: Czy kiedykolwiek dziecko uczestniczyło w zajęciach specjalistycznych: Adres zamieszkania: Adres zameldowania: Numer telefonu domowego: iędzynarodowe Przedszkole, Szkoła Podstawowa, Gimnazjum i Szkoła Językowa ARGONAUT

2 Dane rodziców / Prawnych opiekunów: (1) Imię i Nazwisko: Stopień pokrewieństwa z dzieckiem: Zawód: iejsce pracy: Telefon domowy: _ Telefon kom.: Telefon do pracy: Adres (2) Imię i Nazwisko: Stopień pokrewieństwa z dzieckiem: Zawód: iejsce pracy: Telefon domowy: _ Telefon kom.: Telefon do pracy: Adres iędzynarodowe Przedszkole, Szkoła Podstawowa, Gimnazjum i Szkoła Językowa ARGONAUT

3 Osoby upoważnione do odbierania dziecka z przedszkola (imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa, nr dowodu tożsamości): Stwierdzam, iż wszystkie informacje podane przeze mnie są zgodne z prawdą i jestem odpowiedzialny za jakiekolwiek pomyłki popełnione podczas wypełniania formularza. Nadto zobowiązuję się niezwłocznie informować Przedszkole o wszelkich zmianach powyższych informacji Wyrażam zgodę na wykorzystanie danych osobowych zawartych w formularzu przez ARGONAUT S.A. z siedzibą w Warszawie ul. Radarowa 6, zgodnie z ustawą o Ochronie Danych Osobowych Dz. U. z 1997r., Nr 133, poz. 833 ZDJĘCIA I PRASA Konkursy oraz zajęcia organizowane przez iędzynarodowe Przedszkole, Szkołę Podstawową i Gimnazjum ARGONAUT mogą wzbudzać zainteresowanie prasy. Ponadto chcielibyśmy wykorzystywać zdjęcia dzieci uczących się w szkole w materiałach informacyjnych i promocyjnych naszej szkoły. Proszę określić swoje stanowisko w tej sprawie poprzez zakreślenie odpowiedniego pola. 1. a) Wyrażam zgodę na publikację zdjęć mojego dziecka w materiałach promocyjnych przedszkola bez ograniczeń. b) Wyrażam zgodę na publikację zdjęć mojego dziecka w materiałach promocyjnych przedszkola pod warunkiem c) Nie wyrażam zgody na publikowanie zdjęć mojego dziecka w materiałach promocyjnych przedszkola iędzynarodowe Przedszkole, Szkoła Podstawowa, Gimnazjum i Szkoła Językowa ARGONAUT

4 2. a) Wyrażam zgodę na publikację zdjęć mojego dziecka w mediach ( w tym na stronie WWW) bez ograniczeń b) Wyrażam zgodę na publikację zdjęć mojego dziecka w mediach pod warunkiem d) Nie wyrażam zgody na publikację zdjęć mojego dziecka w mediach iędzynarodowe Przedszkole, Szkoła Podstawowa, Gimnazjum i Szkoła Językowa ARGONAUT

5 Informacja medyczna rodziców/opiekunów o dziecku: (informacje objęte tajemnicą medyczną, do użytku w gabinecie profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej w przedszkolu) Imię i Nazwisko: Data urodzenia: Adres zamieszkania: Adres zameldowania: Numer telefonu domowego: Adres przychodni: Imię i nazwisko lekarza prowadzącego dziecko: iędzynarodowe Przedszkole, Szkoła Podstawowa, Gimnazjum i Szkoła Językowa ARGONAUT

6 Czy dziecko jest leczone w poradni specjalistycznej: Jakiej: Wyrażam zgodę na fluoryzację zębów: Wyrażam zgodę na udzielenie I pomocy (w razie potrzeby): Wyrażam zgodę na podanie (w razie potrzeby) leku: Czy dziecko jest uczulone na leki: tak/ nie Jakiej: Czy dziecko przyjmuje stale jakieś leki: Jakiej: Wyrażam zgodę na badania przesiewowe i profilaktyczne (przewidziane dla dzieci) Dodatkowe informacje o dziecku: Opr. Dyrektor Sylwia Dąbrowska iędzynarodowe Przedszkole, Szkoła Podstawowa, Gimnazjum i Szkoła Językowa ARGONAUT