Formularz rekrutacyjny do przedszkoli publicznych prowadzonych przez Gminę Miejską Głogów na rok szkolny 2011/2012

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Formularz rekrutacyjny do przedszkoli publicznych prowadzonych przez Gminę Miejską Głogów na rok szkolny 2011/2012"

Magdalena Matusiak
7 lat temu
Przeglądów:

1 Formularz rekrutacyjny do przedszkoli publicznych prowadzonych przez Gminę Miejską Głogów na rok szkolny 2011/2012 Po wypełnieniu formularza, należy go podpisać i dostarczyć do przedszkola wskazanego na pierwszym miejscu listy priorytetów w terminie do godz w dniu 15 marca 2011 r. DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL* Data urodzenia* Miejsce urodzenia* ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego* Dziecko spoza gminy* Pobyt w przedszkolu 5 godzin Pobyt w przedszkolu powyżej 5 godzin Dodatkowe informacje o dziecku: WYBRANE PLACÓWKI / GRUPY REKRUTACYJNE W SZKOLE PODSTAWOWEJ* (kolejność placówek jest istotna w procesie rekrutacji) LP Placówka Strona 1

DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL* Data urodzenia* Miejsce urodzenia* ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia

2 3. DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Opiekun (niepotrzebne skreślić) Jest rodzicem Jest opiekunem Nie udzielił informacji Nie żyje Nieznany prawnym ADRES ZAMELDOWANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ DANE KONTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon* Adres ** DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Opiekun (niepotrzebne skreślić) Jest rodzicem Jest opiekunem Nie udzielił informacji Nie żyje Nieznany prawnym ADRES ZAMELDOWANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO DANE KONTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Telefon* Adres ** Strona 2

e-mail** DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Opiekun (niepotrzebne skreślić) Jest rodzicem Jest opiekunem Nie udzielił

3 KRYTERIA PRZYJĘĆ (proszę zakreślić odpowiednio lub ) Kryteria podstawowe 1 Dziecko sześcioletnie odbywające roczne obowiązkowe przygotowanie przedszkolne 2 Dziecko pięcioletnie odbywające roczne przygotowanie przedszkolne 3 Dziecko matki lub ojca samotnie je wychowującego (Przez osobę samotnie wychowującą rozumie się pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną) 4 Dziecko matki lub ojca, wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji na podstawie odrębnych przepisów 5 Dziecko umieszczone w rodzinie zastępczej Kryteria dodatkowe 6 Dziecko obojga rodziców/prawnych opiekunów pracujących (w wymiarze pełnego etatu)/rodziców studiujących/uczących się (w systemie dziennym) 7 Dziecko, które będzie korzystało z pełnej oferty przedszkola (powyżej podstawy programowej wraz z posiłkami) 8 Dziecko z rodzin wielodzietnych (3 i więcej dzieci) 1. Kryteria dodatkowe 1 Dziecko kontynuujące edukację w przedszkolu pierwszego wyboru 2 Dziecko posiadające rodzeństwo w przedszkolu pierwszego wyboru * oznaczone pola wymagane** adres jest wykorzystywany do przesłania nowego hasła w przypadku zgubienia Pouczenia: 1. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor przedszkola może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane w Formularzu Rekrutacyjnym. 2. Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i Strona 3

prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną) 4 Dziecko matki lub ojca, wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz

4 udostępnianie danych osobowych zawartych w Formularzu Rekrutacyjnym, w systemach informatycznych przedszkola oraz organów uprawnionych do nadzoru nad jednostkami oświatowymi w Gminie Miejskiej Głogów. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Przyjmuję do wiadomości, że: - administratorem danych jest przedszkole publiczne oraz Gmina Miejska Głogów, - niniejsze dane zbierane są w celu sprawnego przeprowadzenia procedury rekrutacji do przedszkoli publicznych oraz w przypadku pozytywnego wyniku rekrutacji w celu sprawnego realizowania zadań przedszkola publicznego oraz zadań Gminy Miejskiej Głogów będącego organem prowadzącym dla przedszkola publicznego, - przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania za pośrednictwem przedszkola publicznego pierwszego wyboru lub placówki, do której dziecko będzie uczęszczało. Oświadczenia: 1. Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na badania logopedyczne mojego dziecka. 2. Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na fotografowanie mojego dziecka w sposób nie naruszający jego godności i bezpieczenstwa w czasie wycieczek, uroczystości, zajęc lub zabaw w przedszkolu i publikowanie ich na stronie internetowej przedszkola. 3. Zobowiązuje się do przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka. 4. Oświadczam, że w przypadku przyjęcia mojego dziecka do przedszkola dołącze pisemne upoważnienie dla osób, które poza rodzicami / prawnymi opiekunami będą mogły odbierać dziecko z przedszkola. 5. Oświadczam, że w przypadku jakichkolwiek zmian w informacjach podanych w formularzu, niezwłocznie powiadomię o nich dyrektora przedszkola. POTWIERDZE ZATRUDNIA MATKA / OPIEKUNKA PRAWNA OJCIEC / OPIEKUN PRAWNY NAZWA I ADRES ZAKŁADU PRACY ORAZ NUMER TELEFONU (PIECZĄTKA ZAKŁADU PRACY) CZYTELNY PODPIS OSOBY POTWIERDZAJĄCEJ ZATRUD (WRAZ Z PIECZĄTKĄ) TELEFON KONTOWY DO MIEJSCA PRACY* Strona 4

Przyjmuję do wiadomości, że: - administratorem danych jest przedszkole publiczne oraz Gmina Miejska Głogów, - niniejsze dane zbierane są w celu sprawnego przeprowadzenia procedury rekrutacji do

5 Data wypełnienia formularza Podpis matki lub ojca/jednego z opiekunów prawnych: Strona 5

Podobne dokumenty

KARTA ZAPISU DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO NA ROK SZKOLNY...

Pieczęć placówki KARTA ZAPISU DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO NA ROK SZKOLNY... (Kartę Zapisu należy wypełnić drukowanymi literami. W przypadku, gdy pytanie wymaga udzielenia odpowiedzi, należy zakreślić