KARTA ZAPISU DO SZKOŁY. Narodowość. Województwo

Transkrypt

1 KARTA ZAPISU DO SZKOŁY Pierwsze imię Drugie imię Nazwisko PESEL Data urodzenia Miejsce urodzenia Rodzice/ prawni opiekunowie Imię i nazwisko matka / prawny opiekun* ojciec / prawny opiekun* Narodowość Województwo Telefon kontaktowy Adres zamieszkania kod. miejscowość.. woj. powiat. gmina ul Adres zameldowania (jeżeli jest inny niż zamieszkania) Informacja o szkole obwodowej Pełna nazwa szkoły wraz z numerem Adres szkoły Nr Nazwa szkoły. Telefon zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie prowadzenia dokumentacji. Ustawa o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r.(Dz. U. Nr 133, poz. 883). Oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym.

2 Załącznik nr 1 Karta zawierająca informacje o dziecku Oddział przedszkolny* I etap edukacyjny kl..* II etap edukacyjny kl...* Pierwsze imię Nazwisko Czy dziecko posiada opinię/orzeczenie z Poradni Psychologiczno- Pedagogicznej? Czy dziecko cierpi na jakąś dolegliwość zdrowotną, o której powinien wiedzieć wychowawca? Czy dziecko będzie uczęszczało do świetlicy szkolnej? Drugie imię PESEL Opinia Tak / Nie * Wydana na okres... Orzeczenie Tak / Nie * Wydane na okres. Rodzaj orzeczenia o potrzebie: kształcenia specjalnego/ zajęć rewalidacyjnowychowawczych/ indywidualnego obowiązkowego rocznego przygotowania przedszkolnego/ indywidualnego nauczania* a) TAK *(wyjaśnij). b) NIE* c) dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności na okres a) TAK * b) NIE* Zgody rodziców ucznia Zgoda na korzystanie z wymiany informacji za pomocą dziennika elektronicznego. Zgoda na umieszczanie zdjęć i filmów z udziałem na stronie internetowej Szkoły Podstawowej z Oddziałami Integracyjnymi nr 154 oraz w kronice w celach promocyjnych (dokumentacja fotograficzna szkolnych uroczystości, imprez, akcji, przebiegu konkursów itp.). Zgoda na uczęszczanie na zajęcia religii rzymsko-katolickiej / innej (jakiej?) organizowanej w szkole. W przypadku, gdy dziecko nie uczestniczy w zajęciach religii rzymsko-katolickiej organizowanych w szkole ma obowiązek przebywania w czasie trwania tych zajęć pod opieką nauczyciela w świetlicy szkolnej. Zgoda na uczęszczanie na zajęcia etyki organizowane w szkole. Zgoda na udział w zajęciach na basenie w klasie drugiej (dotyczy I etapu edukacyjnego) Zgoda na udział w zajęciach Wychowania do życia w rodzinie (dotyczy II etapu edukacyjnego). Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe. zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dla potrzeb rekrutacji i nauczania (przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych i do ich poprawiania). Jednocześnie zobowiązuję się do bieżącego aktualizowania wszystkich powyższych informacji.

3 Załącznik nr 2 Oświadczenie o odbieraniu ze szkoły Oświadczam, że.....ucz. kl..... będzie przebywać w Szkole Podstawowej z Oddziałami Integracyjnymi nr 154 w Warszawie podczas zajęć edukacyjnych zgodnie z tygodniowym planem zajęć oraz danymi zawartymi w Karcie zawierającej informacje o dziecku. Dziecko do domu: (podkreślić tylko jedną opcję) wraca samo * lub nie wraca samo i będzie odbierane będzie przez rodziców /opiekunów prawnych i upoważnione przez nich osoby *: Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za: - bezpieczeństwo odebranego od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę, - bezpieczeństwo przebywającego na terenie szkoły przed rozpoczęciem bądź po zakończeniu zajęć. y zgodę na sprawdzenie przez wychowawcę klasy lub innego nauczyciela dokumentu tożsamości osoby odbierającej dziecko. nr dowodu osobistego nr dowodu osobistego

4 Załącznik nr 3 Dane osobowe : Wniosek zgłoszenia do świetlicy szkolnej na rok szkolny 20.../20... (wypełniają rodzice/prawni opiekunowie ) Imię i nazwisko:... oddz. przedszk./klasa*.... Data i miejsce urodzenia:... Adres zamieszkania:. Telefon :... Dodatkowe informacje dotyczące zdrowia, które mogą pomóc w razie konieczności udzielenia pomocy: Zobowiązuję się do punktualnego odbierania mojego ze świetlicy. W sytuacji, gdy dziecko nie zostanie odebrane do godz i nie można nawiązać kontaktu telefonicznego z rodzicami/opiekunami prawnymi, powiadomiona zostanie policja. Decyzja komisji kwalifikacyjnej (wypełnia wychowawca świetlicy) Uczeń klasa.. może korzystać ze świetlicy szkolnej w roku szkolnym 20.../20. od dnia. Podpis Przewodniczącego.... Członków Komisji...

5 Załącznik nr 4 Informacje rodziców o zdrowiu Imię i nazwisko : oddz. zerowy/klasa.... Data urodzenia:. PESEL Adres: Telefon kontaktowy :... Przebyte choroby i urazy w ostatnich latach: Rok życia Rodzaj choroby, urazu Czy dziecko: ma uczulenie ( alergię): NIE* TAK* na co (nazwy produktów, leków), jakie są objawy używa: okulary, aparat ortodontyczny, NIE* TAK* jakie wkładki ortopedyczne, inne przyjmuje leki: NIE* TAK* jakie jest pod opieką poradni NIE* TAK* jakiej specjalistycznej: uczęszcza na zajęcia gimnastyki NIE* TAK* korekcyjnej: choruje na choroby przewlekłe: NIE* TAK* jakie Czy zachowanie budzi niepokój rodziców: NIE* Czy u w ostatnich 12 m-cach występowały*: TAK* jakie częste bóle głowy zaburzenia snu moczenie nocne dolegliwości przy oddawaniu moczu częste bóle brzucha omdlenia drgawki częsty i długotrwały katar napady duszności biegunka jąkanie inne dolegliwości (jakie?) długotrwały kaszel zaparcia tiki Inne uwagi rodziców na objęcie opieką pielęgniarską w środowisku nauczania i wychowania mojego w trakcie nauki w szkole na przeprowadzenie fluoryzacji (szczotkowanie zębów preparatem z fluorem) na przeprowadzenie badań bilansowych i przesiewowych (pomiar wzrostu, masy ciała, wzroku, postawy ciała) na przeprowadzenie kontroli czystości osobistej (włosów) na podanie przez pielęgniarkę leków p/bólowych i rozkurczowych Zobowiązuję się do bieżącego aktualizowania wszystkich powyższych informacji.