Transkrypt

1

2

3

4

5

6

7 PREDHOVOR Ošetrovateľstvo ako samostatná vedná disciplína sa neustále vyvíja, zdokonaľuje a profesionalizuje. Samostatnosť profesie však neprináša len určité výhody, ale aj veľkú mieru zodpovednosti sestier za kvalitné poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti. Nepretržitý rozvoj kvality v ošetrovateľstve je dynamický proces, ktorý využíva odborný potenciál vzdelanostnej úrovne sestier na dosiahnutie maximálne možnej úrovne kvality poskytovaných služieb. Zo strany našej spoločnosti je cítiť stále narastajúci tlak potreby zabezpečenia špecifických požiadaviek komunít na zdravotnú a ošetrovateľskú starostlivosť. Domáca ošetrovateľská starostlivosť je významnou časťou komunitného ošetrovateľstva. Flexibilne reaguje na zmeny v zdravotnom systéme, mení postavenie, roly a úlohy sestier. Vplýva na obsah a systém vzdelávania v komunitnom ošetrovateľstve, rozvíja ošetrovateľský výskum realizovaný v podmienkach domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Recenzovaná publikácia 20 rokov Agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti na Slovensku má za cieľ priblížiť odbornej verejnosti prostredníctvom odborných a vedeckých prác aktuálnu problematiku komunitného ošetrovateľstva riešenú multidisciplinárne na národnej aj medzinárodnej úrovni. Jednotlivé príspevky predloženej publikácie sú tematicky zamerané na rôzne oblasti, ktorých spoločným menovateľom je domáca ošetrovateľská starostlivosť. Približujú historický kontext vývoja domácej ošetrovateľskej starostlivosti u nás i v zahraničí. Autori sa v príspevkoch zameriavajú sa špecifiká starostlivosti o vybrané skupiny pacientov v podmienkach domáceho prostredia. Prínosom je aj konfrontácia súčasného legislatívneho rámca a osobných skúseností účastníkov konferencie. V publikácii sú uverejnené príspevky autorov zo Slovenska, Českej republiky a Poľska. Publikácia je vydaná pri príležitosti 20. výročia vzniku Agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti na Slovensku. Mária Kožuchová 7

8 KLINICZNE I PIELĘGNACYJNE ASPEKTY OPIEKI DOMOWEJ NAD PACJENTEM Z ZESPOŁEM CORNELII DE LANGE STUDIUM PRZYPADKU Ewa Barczykowska 1, Marta Grabinska 2, Beata Haor 3, Katarzyna Łoś 4, Robert Ślusarz 5, Andrzej Kurylak 1 1 Zakład Pielęgniarstwa Pediatrycznego, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 2 Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej, Wojewódzki Szpital Dziecięcy w Bydgoszczy 3 Wydział Nauk o Zdrowiu, Wyższa Szkoła Humanistyczno-Ekonomiczna we Włocławku, 4 absolwentka kierunku pielęgniarstwo, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 5 Zakład Pielęgniarstwa Neurologicznego i Neurochirurgicznego, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu Streszczenie Zespół Cornelii de Lange jest bardzo rzadkim poligenowym schorzeniem genetycznym o szerokim spektrum objawów. Charakteryzuje się między innymi występowaniem zaburzeń wzrostu wewnątrzmacicznego i poporodowego, różnego stopnia opóźnieniem rozwoju ruchowego i umysłowego, anomaliami kończyn górnych o różnym nasileniu oraz charakterystycznym wyglądem twarzy. U chorych spotyka się również typowe zachowania nazywane fenotypem behawioralnym w postaci agresji, autoagresji i zachowań autystycznych. Rzadkość występowania 1: : urodzeń oraz brak pewnej etiologii powoduje trudności diagnostyczne oraz ustalenie strategii leczenia i opieki pielęgniarskiej. Słowa kluczowe Zespół Cornelii de Lange, opieka domowa, studium przypadku Wstęp Zespół Cornelii de Lange (Cornelia de Lange syndrom CdLS) jest rzadkim schorzeniem uwarunkowanym genetycznie (Allanson, Hennekam, Irleand, 1997, p. 445; Kline et al., 2007, p. 1287; Mikołajewska, 2008, s. 52; Mikołajewska, 2013, p. 571; Wierzba i wsp., 2010, 8

9 s. 273). Nazwa tego zespołu pochodzi od nazwiska holenderskiej lekarki Cornelii de Lange, która jako pierwsza w roku 1933 opisała dwie dziewczyny z tą jednostką chorobową. Wcześniej, w 1916 roku, chorego z tym zespołem opisał Winfried Brachman, dlatego w piśmiennictwie stosowana jest także nazwa zespół Brachmanna-de Lange (Brachmann-de Lange Syndrome BdLS, BDLS) (Mikołajewska 2013, p. 571; Wierzba i wsp., 2010, s. 274). Według definicji WHO zespół Cornelii de Lange (Brachmann de Lange Syndrom) charakteryzuje się upośledzeniem umysłowym, wrodzonym niedoborem wzrostu, krzaczastymi brwiami połączonymi w linii środkowej, nadmiernym owłosieniem, małym nosem z przodopochylonymi nozdrzami przednimi, cienkimi wargami z małą przerwą na górnej wardze, zakrzywionymi w dół ustami, małogłowiem i wieloma innymi nieprawidłowościami. Skojarzony jest z zaburzeniami zachowania obejmującymi problemy z karmieniem, brakiem mowy i zachowaniami samookaleczającymi. Chorzy mają tendencję do unikania kontaktu fizycznego i interakcji społecznych oraz wykazują charakterystyczne trudne i nieprzewidywalne zachowania, które są trudne do leczenia. Przyczyna jest nieznana a większość przypadków występuje sporadycznie (ICD 10 Guide for, 1996, p. 22). Częstość występowania zespołu jest trudna do ustalenia i waha się 1: :60000 żywych urodzeń (Kline et al., 2007, p. 1287; Mikołajewska, 2008 s. 53). W Europie wynosi 1,6-2,2/ żywych urodzeń (Barisic et al., 2008, p. 51). Etiologia CdLS jest złożona. U około połowy pacjentów z klasyczną postacią tego zespołu wykrywane są mutacje w obrębie kilku genów NIPBL, SMC1A i SMC3. Opisane są też osoby z fenotypem CdLS bez mutacji tych genów. W klasycznym badaniu cytogenetycznym stwierdza się różne aberracje chromosomowe, zwłaszcza dotyczące chromosomów 3, 5 i 12 (Deardorff et al., 2007, p. 486; Manini et al., 2013, p. 2 8; Wierzba i wsp., 2010, s. 275). W wielu przypadkach diagnostyka cytogenetyczna i molekularna nie daje pozytywnych wyników (Wierzba i wsp., 2010, s. 275). Na podstawie fenotypu powstała klasyfikacja zespołu. Podział wyróżnia postać klasyczną (tzw. typ I), łagodną (tzw. typ II) oraz tzw. CdLS-like cases (typ III), czyli taką, w której występują typowe cechy zespołu, ale nie stwierdzono mutacji w genach dotychczas uznawanych za jego przyczynę (Fiala et al., 2009, p. 10; Mikołajewska, 2008 s. 54; Toker et al., 2009, p. 290). Metodyka W niniejszej pracy przedstawiono obraz kliniczny chorej z CdLS oraz sugestie terapeutyczne i opiekuńcze opracowane w oparciu o przegląd piśmiennictwa. 9

10 Opis przypadku Maria Ł., lat 26., wzrost 130 centymetrów, masa ciała 28 kilogramów. Cechy zespołu obserwowane u pacjentki w badaniu fizykalnym: nadmierne owłosienie całego ciała, niska linia włosów, silnie rozwinięte łuki brwiowe, krzaczaste brwi zrośnięte nad nosem, długie, podwójne rzęsy, spłaszczona nasada nosa, nos zadarty, zakończony kulką, długa rynienka podnosowa, opadające kąciki ust, cienka górna warga, gotyckie podniebienie, małogłowie, mała żuchwa, uszy osadzone nisko i nieco ku tyłowi, krótki tułów, drobne dłonie i stopy, rozszczep piątego palca lewej dłoni, skolioza, upośledzenie umysłowe. Okres prenatalny i noworodkowy Matka lat 26, ciąża pierwsza, przebieg ciąży prawidłowy, brak badań ultrasonograficznych, mały przyrost masy ciała matki w czasie ciąży (6 kg). Poród córki nastąpił przez cięcie cesarskie z powodu ułożenia pośladkowego w 32 t.c. Masa urodzeniowa dziecka g, długość ciała 47 cm, obwód głowy 28 cm, 7 pkt. w skali Apgar. U noworodka zaobserwowano wzmożone napięcie mięśniowe. W trzeciej dobie życia dziecka wystąpiło nagłe zatrzymanie krążenia. Dotychczasowy rozwój fizyczny i umysłowy Rozpoznanie CdLS zostało postawione w 6. tygodniu życia dziecka na podstawie badań genetycznych i charakterystycznych cech zespołu w Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie. W okresie niemowlęcym obserwowano opóźnienie w rozwoju fizycznym i motorycznym. W 12. miesiącu życia dziecko ważyło 5 kg. Nie chciało leżeć na brzuchu, siedziało w wieku 14. miesięcy; nie raczkowało; w wieku 3. lat przemieszczało się na siedząco odpychając się nogami od podłoża; w wieku 5. lat chodziło podtrzymywane, a samodzielnie po ukończeniu 5. lat i 2. miesięcy. Od urodzenia występowały trudności w połykaniu pokarmu, dziecko wypijało małe ilości mleka, cierpiało z powodu zaparć. W wieku 6. lat stwierdzono znaczne upośledzenie umysłowe; dziewczynka uczęszczała do przedszkola specjalnego, następnie do klasy życia Zespołu Szkół Specjalnych; uczestniczyła w zajęciach rewalidacyjnowychowawczych; chętnie uczestniczyła w tych zajęciach, wykonywała większość poleceń nauczycieli, lubiła zajęcia w Sali doświadczania świata. Funkcjonowanie w życiu codziennym Obecnie pacjentka chodzi dość niestabilnie po mieszkaniu, poza domem jest wożona na wózku. Je samodzielnie przy pomocy łyżki, pije z kubka, rozbiera się samodzielnie 10

11 i współpracuje przy ubieraniu, czasami sygnalizuje potrzeby fizjologiczne. Lubi konie, kąpiele w basenie i w wannie, spacery, odwiedziny u znajomych i rodziny oraz jazdę samochodem. Jedzenie sprawia jej przyjemność; lubi nabiał; chętnie zjada całe opakowanie serka lub twarożku; rozpoznaje opakowania i sama wyjmuje sobie z lodówki. Ma potrzebę trzymania w ręku np.: chleba, paluszków, suchych ciastek, chociaż nie może ich pogryźć. Problemy zdrowotne i dotychczasowe leczenie zaburzenia słuchu i porozumiewanie się nie wykonano badania słuchu z powodu nadaktywności; chora rozumie wiele wydawanych poleceń, ale nie zawsze je realizuje; nie mówi, wymawia jedynie pojedyncze sylaby; komunikuje się za pomocą gestów i obrazów; lubi oglądać ilustracje w gazetach, książkach oraz zdjęcia: rozpoznaje członków rodziny i znajomych; jest bardzo wrażliwa na muzykę, ma dobre wyczucie rytmu, wycisza się podczas słuchania muzyki, dyryguje, rozpoznaje ulubione piosenki, słuchanie śpiewanych piosenek wyraźnie sprawia jej przyjemność; zachowanie pacjentka nie lubi przebywać w domu tylko z jedną osobą, najlepiej czuje się w większym gronie; jest bardzo silnie związana z rodziną, najbardziej z matką; jest niespokojna, kiedy matka wychodzi z domu, potrzebuje wtedy bliskiego kontaktu z inną znaną osobą; nie umie spędzać czasu sama, potrzebuje obecności innych osób, kiedy nikt się nią nie interesuje zaczyna się denerwować, dąży do stałego skupiania na sobie uwagi otoczenia; przejawia zachowania agresywne i autoagresywne: rzuca przedmiotami, bije i ciągnie za włosy siebie i innych, wyrywa sobie włosy, uderza siebie w nos aż do powstania rany; jest nadruchliwa i nie potrafi skoncentrować się na dłuższy czas na jednej czynności; wykazuje nieuzasadnione zmiany nastroju od płaczu do śmiechu; krzyczy bez powodu, nie reaguje na podejmowane próby uspokojenia; otrzymuje Promazine hydrochloridum; obecnie codziennie uczestniczy w zajęciach prowadzonych przez specjalistę pedagogiki rewalidacyjnej; orzeczono upośledzenie w stopniu głębokim; zaburzenia gastroenterologiczne u pacjentki stwierdzono przepuklinę rozworu przełykowego oraz refluks żołądkowo-przełykowy: zabieg antyrefluksowy został wykonany techniką laparoskopową (2006); ponadto chora przebyła skręt kątnicy z martwicą ściany jelit: usunięto okrężnicę, po zabiegu operacyjnym wystąpiło zapaleniem płuc i niewydolność oddechowa, z tego powodu pacjentka była hospitalizowana w oddziale intensywnej opieki medycznej (2010); otrzymuje Omeprazolum oraz Famotidinum; 11

12 problemy stomatologiczne występuje próchnica zębów, posiada 9 zdrowych zębów; zaburzenia snu zasypia dopiero po podaniu leków nasennych (Phenobarbitalum) i w obecności drugiej osoby. Warunki socjalno-bytowe i środowisko rodzinne Rodzina pełna, 6-osobowa: rodzice i troje młodszych dzieci. Przebieg pozostałych ciąż matki był prawidłowy. Rodzeństwo nie ma problemów zdrowotnych, studiuje. Oboje rodzice mają wyższe wykształcenie. Ojciec pracuje zawodowo, matka opiekuje się pacjentką i prowadzi dom. W opiekę nad chorą angażują się wszyscy członkowie rodziny, jednak główny ciężar spoczywa na matce, rodzeństwo nie jest przytłoczone koniecznością opieki nad siostrą. Codziennie do południa przez godzinę chora jest pod opieką opiekunki, a po południu uczestniczy w zajęciach prowadzonych przez specjalistę pedagogiki rewalidacyjnej. Rodzina posiada 3-pokojowe własnościowe mieszkanie w bloku, na parterze; mieszkanie jest czyste, suche, ciepłe. Chora ma do dyspozycji własny pokój z łóżkiem, zabawkami i książkami. Sytuację finansową oraz kontakty z otoczeniem można uznać za dobre. Opiekunowie nie zawsze są w stanie wyegzekwować od chorej przestrzegania obowiązujących norm. Niepoprawne zachowania pacjentki mają na celu zwrócenie na siebie uwagi i można przypuszczać, że są wykonywana świadomie. Według opinii pedagogów pacjentka nie wykorzystuje w pełni swoich możliwości komunikacyjnych. Podejmowane przez rodzinę i opiekunów działania terapeutyczne w większości mają ma celu wyzbycie się starych błędnych nawyków i wykształcenia nowych. Wszystkie interwencje powinny być podejmowane we współpracy z psychologiem specjalizującym się w pracy z dziećmi upośledzonymi umysłowo. Działania muszą być rozłożone w czasie i wymagają konsekwencji ze strony rodziców i opiekunów chorej. Dyskusja Fenotyp kliniczny pacjentki jest zgodny z typem klasycznym CdLS charakterystyczne rysy twarzy, opóźnienie wzrostu w okresie prenatalnym, anomalie kończyn, niedostateczny przyrost masy i długości ciała, upośledzenie umysłowe, brak rozwoju mowy, zaburzenia zachowania. Rozpoznanie w większości przypadków CdLS jest stawiane bezpośrednio po urodzeniu. Charakterystyczne cechy tego zespołu to: hipotrofia, małogłowie, nadmierne ciemne owłosienie skóry głowy i tułowia, zrośnięte ze sobą brwi, długie, gęste rzęsy, nisko osadzone uszy, cofnięta i mała żuchwa, wady kończyn, przede wszystkim górnych (Allanson, 12

13 Hennekam, Irleand, 1997, p. 646; Wierzba i wsp., 2010, s. 275). Charakterystyczny wygląd pacjentów stanowi podstawowe kryterium diagnostyczne CdLS. W zakresie twarzy i głowy, są to: przerośnięte łuki brwiowe (100 %), długie, podwójne rzęsy (99 %), zrośnięte brwi (98 %), opadnięte kąciki ust (94 %), wąskie wargi (94 %), długa rynienka wargowa (94 %), niska linia włosów z przodu i z tyłu głowy (92 %), zadarte nozdrza (88 %), wysoko wysklepione podniebienie tzw. gotyckie (86 %), szeroko rozstawione i późno wyrastające zęby (86 %), mała żuchwa (84 %), szeroki i zapadnięty grzbiet nosa (83 %), silne owłosienie ciała (78 %), uszy osadzone nisko i przesunięte ku tyłowi (70 %), krótka szyja (66 %), nieprawidłowości oczu (57 %), sine wargi, okolica nosa, oczu (56 %), dobrze podkreślone i wygięte brwi, mała głowa, marmurkowata skóra (Mikołajewska, 2005, s. 26; Mikołajewska, 2008, s. 55; Uzun et al., 2008). Twarz osoby z CdLS wydaje się starsza niż wskazuje na to wiek biologiczny (Wierzba i wsp., 2010, s. 275). Występują również nieprawidłowości w budowie kończyn, takie jak: małe dłonie i stopy oraz krótkie palce (93 %), częściowa syndaktylia 2 i 3 palców stóp (86 %), klinodaktylia 5-tych palców dłoni (74 %), nisko osadzony kciuk (72 %), ograniczona ruchomość w stawie łokciowym (64 %), bruzda poprzeczna dłoni (51 %), 13

14 ciężkie wady kończyn (27 %) (Mikołajewska, 2005, s. 26; Mikołajewska, 2008, s. 55; Uzun et al., 2008). Ponadto u chorych z CdLS występuje szereg nieprawidłowości rozwojowych: powolny wzrost i mała masa, opóźnienia w rozwoju ruchowym i umysłowym, opóźnienie mowy, zaburzenia zachowania, niezstąpienie jąder, hipoplastyczne brodawki piersiowe (Mikołajewska, 2005, s. 26; Mikołajewska, 2008, s. 55; Uzun et al., 2008). Wśród innych problemów zdrowotnych pacjentów z CdLS obserwuje się: niedosłuch (90 %), refluks żołądkowo-przełykowy (75 %), wrodzone wady serca (25 %), zaburzenie neurologiczne, m.in.: napady padaczkowe (23 %), podwyższony próg bólu, nieprawidłowy zwrot jelit, problemy okulistyczne (zarośnięte kanaliki łzowe, wady wzroku, zapalenie spojówek), problemy stomatologiczne (próchnica, uszkodzenie szkliwa, wady zgryzu), zwężenie odźwiernika, przepuklina przeponowa, wodonercze, refluks, hipoplazja nerek, wnętrostwo, spodziectwo, hipoplazja męskich zewnętrznych narządów płciowych (Krajewska-Walasek, 2006, s. 163; Mikołajewska, 2005, s. 26; Mikołajewska, 2008, s. 55; Uzun et al., 2008). Badania prenatalne nie dają gwarancji wykluczenia CdLS, ponieważ 80 % ciąż przebiega bez komplikacji, a noworodki wydają się być zdrowe. W badaniach dotyczących przebiegu okresu okołoporodowego większość dzieci uzyskała 7 10 punktów w skali Apgar (Fiala et al., 2009, p. 10). Co trzecie dziecko z CdLS rodzi się przedwcześnie, natomiast u większości występuje zaburzenie rozwoju wewnątrzmacicznego (w 70 % przypadków masa urodzeniowa była 2500 g). Zarówno długość ciała jak i obwód głowy są mniejsze niż u 14

15 zdrowych noworodków. Płacz dziecka jest słaby i cichy, ma niską tonację. Od pierwszych dni występują trudności w karmieniu ze względu na nierozwinięty lub słaby odruch ssania i trudności w oddychaniu. U większości dzieci obserwuje się wzmożone napięcie mięśniowe. Często dochodzido infekcji dróg oddechowych, aspiracji pokarmu i bezdechu, szczególnie u dzieci z refluksem i wadami serca. Dzieci zaczynają chodzić samodzielnie dopiero pomiędzy 2. a 5. rokiem życia (postać klasyczna) i rokiem życia w postaci łagodnej. Chorzy osiągają bardzo dobry poziom rozwoju umiejętności manipulacyjnych i zręcznościowych, nawet pacjenci ze szczątkowymi palcami potrafią przekładać drobne przedmioty (Krajewska- Walasek, 2006, s. 164; Mikołajewska, 2008, s. 54; Wierzba i wsp., 2010, s. 277). Wszyscy pacjenci z CdLS są do siebie bardzo podobni, tak jakby byli rodziną. Charakterystyczny wygląd twarzy wynika z hirsutyzmu. Występuje małogłowie. Po ustąpieniu obrzęku okolicy oczu, utrzymującego się ok. 2 tygodni po urodzeniu, można zauważyć wyraźne łukowate brwi jakby narysowane kredką, zrastające się nad nosem (synophrys) oraz długie, podwójne i podwinięte rzęsy. Szpara powiekowa jest zazwyczaj wąska, a opadające powieki zawężają dodatkowo pole widzenia. Włosy są kręcone, gęste i mocne, często ciemne. Linia włosów zarówno z przodu jak i z tyłu jest niska. Nos jest krótki i szeroki, a jego nasada jest zapadnięta. Czubek nosa jest zadarty i zakończony kulką. Spód nosa jest trójkątny z charakterystycznie ukształtowanymi dziurkami. Rynienka pod nosem jest długa. Usta mają kształt zwróconej w dół podkowy, wargi są cienkie tzw. usta karpia. Zęby szeroko rozstawione. Żuchwa jest mała i cofnięta (Allanson, Hennekam, Irleand, 1997, p. 54; Krajewska-Walasek, 2006, s. 164; Liu, Krantz, 2009, p. 310; Mikołajewska, 2008, s. 54). Prawie wszyscy chorzy mają skrócone przedramiona z małymi dłońmi, z powodu krótkich kości śródręcza oraz krótkimi, zwężającymi się palcami. Często piąty palec u dłoni jest wygięty w stronę przyśrodkową, kciuki są nisko osadzone, a drugi i trzeci palec częściowo zrośnięte (syndaktylia) również u stóp. Wad tych się nie leczy, chyba że syndaktylia utrudnia funkcję chwytną dłoni. Występuje też poprzeczna bruzda dłoni. Ciężkie wady kończyn występujące w postaci klasycznej mają różny stopień zaawansowania. Większość dzieci zaczyna chodzić dopiero po ukończeniu 3. roku życia, pomimo to pediatra powinien przeprowadzić dokładne badania w celu wykluczenia nieprawidłowości rozwojowych (Krajewska-Walasek, 2006, s. 164; Mikołajewska, 2008, s. 54; Wierzba i wsp., 2010, p. 277). Tempo wzrostu jest wolniejsze niż u zdrowych dzieci, ale tendencja wzrostowa utrzymuje się. Typowy jest niedostateczny przyrost masy ciała, doprowadzający do proporcjonalnej mikrosomii (Wierzba i wsp., 2010, p. 275). Jeśli tendencja ta jest zaburzona, wzrost jest 15

16 nieharmonijny świadczy to o wystąpieniu innych zaburzeń opóźniających rozwój. Osoby dorosłe mierzą ok cm. U dzieci masa ciała pomimo dobrego apatytu jest najczęściej niska, natomiast u młodzieży i osób dorosłych pojawia się otyłość (Krajewska-Walasek, 2006, s. 165). Poziom rozwoju umysłowego jest zależny od postaci CdLS. Iloraz inteligencji waha się między 30 a 85, średnio IQ = 53. U osób z klasyczną postacią występuje upośledzenie głębokie. Chorzy mają problemy z wyrażaniem swoich myśli, ekspresją słowną i składnią, ale bardzo dobrze rozumieją mowę. W obu postaciach dzieci lepiej rozumieją niż mówią, dlatego nie należy czekać aż dziecko samo zacznie mówić, ale rozpoczynać ćwiczenia mowy tak szybko jak to będzie możliwe, nawet w wieku 2. miesięcy. Dzięki opiece logopedy dzieci z łagodną postacią zespołu mówią pełnymi zdaniami (Krajewska-Walasek, 2006, s. 165; Liu, Krantz, 2009, p. 310). Kolejnym częstym problemem jest niedosłuch, który dotyczy 90 % pacjentów. Jest to głównie niedosłuch czuciowo-nerwowy różnego stopnia. Niedosłuch najczęściej dotyczy obu uszu. Dane te mogą nie być pełne, ponieważ u niektórych pacjentów, szczególnie z klasyczną postacią zespołu badanie słuchu jest trudne lub wręcz niemożliwe do wykonania (Krajewska-Walasek, 2006, s. 166; Liu, Krantz, 2009, p. 310; Mikołajewska, 2008). Wiele dzieci szczególnie z postacią klasyczną wypracowało sobie własny sposób porozumiewania tzw. komunikację alternatywną. Ważne jest, aby nie pozostawić tych dzieci bez możliwości porozumiewania się z otoczeniem. Jeśli wraz z opiekunami nie wypracują sobie sposobów komunikacji będą wyrażać swoje emocje i dolegliwości poprzez zachowania agresywne i autoagresywne. Do porozumiewania się z otoczeniem może służyć komunikacja niewerbalna, alfabet migowy, system znaków, gestów, symboli zrozumiały dla obu stron, zdjęcia, przedmioty, dzienniki. Każdy sposób akceptowany przez dziecko i bliskich jest dobry, jeśli jest skuteczny. Jedynym ograniczeniem są możliwości percepcyjne dziecka i wyobraźnia rodziców (Grieshaber, Tiek, 2000, s. 16; Prtl-Wulf, 2000, s. 12). Z CdLS związanych jest wiele fenotypów behawioralnych. Prawdopodobnie za zachowanie dzieci odpowiada samo obciążenie zespołem lub brak innych sposobów ekspresji bólu ze względu na niepełnosprawność umysłową. Wiadomo na pewno, że zachowanie tych pacjentów jest specyficzne, z różnym nasileniem. U wszystkich chorych obserwowana jest nadpobudliwość i niedojrzałość emocjonalna oraz duża labilność nastrojów. Zachowania charakterystyczne, takie jak: nadmierna ruchliwość, lęk, zaburzenia uwagi, autoagresja, depresja, zachowania kompulsywne i autystyczne zależą od wieku, postaci klinicznej i poziomu poznawczego pacjentów (Wierzba i wsp., 2010, s. 274). 16

17 W okresie dojrzewania zmiany nasilają się, dzieci stają się nadpobudliwe, zdekoncentrowane. Niektóre zachowania dorosłych, takie jak: płaczliwość, niechęć do wychodzenia z domu czy jakiejkolwiek aktywności przypominają objawy klasycznej depresji. Z wiekiem narasta skłonność do agresji i autoagresji (Berney, Ireland, Burn, 1999, p. 333; Krajewska-Walasek, 2006, s. 166; Liu, Krantz, 2009, p. 310; Wierzba i wsp., 2010, s. 274). Bardzo często spotykane są zachowanie kompulsywne, czyli niekontrolowane powtarzanie pewnych zachowań według określonych reguł, podobnie jak zachowania stereotypowe, takie jak kołysanie się, kręcenie przedmiotami. Towarzyszą im ssanie kciuka aż do maceracji naskórka, wkładanie do ust rąk i różnych przedmiotów, szczypanie się, uderzanie głową. Są one wyrazem niedojrzałości i powinny ustąpić z wiekiem, ale u chorych z głębokim upośledzeniem intelektualnym mogą utrzymywać się dłużej (Berney, Ireland, Burn, 1999, p. 334; Krajewska-Walasek, 2006, s. 166; Liu, Krantz, 2009, p. 310; Mikołajewska, 2008, s. 54; Wierzba i wsp., 2010, s. 274). Zachowania samookaleczające pojawiają się u 55 % dzieci z głębokim upośledzeniem umysłowym a u większości występują po 12. roku życia. Autoagresja może wynikać z bólu i uczucia dyskomfortu (Wierzba i wsp., 2010, p. 277), niepokoju lub strachu (nowa sytuacja, otoczenie), niezadowolenia i unikania wykonania polecenia, ale również z podwyższonego progu bólowego (Berney, Ireland, Burn, 1999, p. 334; Krajewska-Walasek, 2006, s. 166; Liu, Krantz, 2009, p. 310; Mikołajewska, 2008, s. 55). Jednym z najczęstszych, dotykających aż 80 % chorych, trudnych do zdiagnozowanie i leczenia problemów u pacjentów z CdLS jest choroba refluksowa przełyku. Refluks żołądkowo-przełykowy jest to sytuacja zarzucania treści pokarmowej z żołądka do przełyku. Stan taki utrzymujący się przez dłuższy czas prowadzi do powstania objawów choroby refleksowej przełyku. Refluks ma wrodzony charakter. U podstawy refluksu u pacjentów z zespołem leży upośledzenie centralnego układu nerwowego powodujące brak koordynacji pracy poszczególnych odcinków górnego odcinka przewodu pokarmowego (Borkowska, Łuczak, Delińska-Galińska, 2006; Wierzba i wsp., 2010, s. 278). Choroba refleksowa przełyku często przebiega bezobjawowo. Nawet jeśli objawy występują, to ze względu na trudności w komunikacji z pacjentami często jest późno diagnozowana. U pacjentów z zespołem objawy refluksu są mało specyficzne a objawów subiektywnych nie można ocenić. Niepokoić powinny: niechęć do jedzenia, zachłyśnięcia, ulewanie, przeżuwanie, zgaga, problemy ze snem i zaburzenie zachowania. Później mogą się pojawić zaburzenia połykania, uporczywe wymioty, nocne napady kaszlu i duszności, bezdech, utrata masy ciała, niedokrwistość, niedobór wzrostu. Mogą wystąpić również nieprawidłowości 17

18 w pracy dolnego odcinka przewodu pokarmowego, takie jak: zaparcia, wzdęcia, skurcze. Pojawiają się również powikłania spoza przewodu pokarmowego: uszkodzenia szkliwa, problemy otolaryngologiczne (zapalenie ucha środkowego, zatok), świst krtaniowy, spastyczne zapalenia oskrzeli, przechylanie i odginanie głowy podczas połykania spowodowane skróceniem przełyku (tzw. zespół Sandifera). Jednak najczęstszymi objawami, które powinny zaalarmować rodzinę i lekarzy są zmiany zachowania w postaci napadów agresji i autoagresji. Pacjenci wyrażają w ten sposób ból i dyskomfort towarzyszący zaburzeniom. Brak leczenia może prowadzić do zwężenia, skrócenia i zapalenie przełyku, zachłystowych zapaleń płuc oraz zmian w błonie śluzowej przełyku tzw. przełyk Barreta. Metaplazja przełyku (przełyk Barreta) jest stanem przedrakowym i może prowadzić do rozwoju nowotworu przełyku (Borkowska, Łuczak, Delińska-Galińska, 2006, s. 193; Krajewska-Walasek, 2006, s. 165; Wierzba i wsp., 2010, s. 278). Zęby u chorych z CdLS zazwyczaj są małe, szeroko rozstawione i późno się wyrzynają, żuchwa jest wąska, występuje gotyckie podniebienie czasami z rozszczepem. Częste wady zgryzu, próchnica i choroby przyzębia-konsekwencja słabego uczestnictwa pacjentów w toalecie jamy ustnej oraz uszkodzenia szkliwa będące powikłaniami refluksu wymuszają konieczność interwencji dentystycznych. Kontrole dentystyczne powinny być wykonywane systematycznie i od najwcześniejszych lat. U pacjentów z upośledzeniem intelektualnym w przypadku leczenia stomatologicznego często konieczne jest znieczulenie ogólne. Założona rurka intubacyjna dodatkowo zawęża i tak niewielkie pole operacyjna dla dentysty, dlatego niewielu stomatologów podejmuje się leczenia chorych z tym zespołem (Mikołajewska, 2008, s. 54; Toker et al., 2006, p. 290). Leczenie chorych polegające na eliminacji objawów, powinno być oparte na właściwym rozpoznaniu, indywidualnej terapii i holistycznym podejściu zespołu terapeutycznego. W skład zespołu, w zależności od potrzeb, wchodzą lekarze różnych specjalności tj.: kardiolog, gastroenterolog, endokrynolog, urolog. W najbardziej skomplikowanych przypadkach, w zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta, zespół zostaje poszerzony o kolejnych specjalistów: pediatrę, genetyka, neurologa, kardiologa, okulistę, chirurga szczękowego, dietetyka, lekarza rehabilitanta, fizjoterapeutę, psychologa, logopedę i innych (Kline et al., 2007, p. 1292). Oprócz leczenia chorób występujących w przebiegu zespołu ważna jest również rehabilitacja. Powinna być ona wdrażana od pierwszych miesięcy życia. Strategia rehabilitacji powinna być opracowana wraz z rodziną i zespołem terapeutycznym. Musi ona uwzględniać ograniczenia strukturalne i umysłowe oraz obecne problemy chorych. 18

19 Fizjoterapeuta powinien również znać zespół, przewidywać, jakie problemy mogą pojawić się w przyszłości i jeśli to możliwe przeciwdziałać ich wystąpieniu lub intensyfikacji (Mikołajewska, 2008, s. 56). Każda rodzina opiekująca się chorym niepełnosprawnym, a takimi w większości są chorzy z zespołem CdLS potrzebuje wsparcia zarówno fizycznego, psychicznego czy społecznego, oraz materialnego i informacyjnego. Z powodu niedostatku informacji na temat zespołu oraz potrzeby kontaktu z innymi rodzinami znajdującymi się w podobnej sytuacji, na początku lat 80-tych, bliscy chorych założyli Stowarzyszenie CdLS. Organizacja non-profit powstała w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej, ale szybko jej działalność rozszerzyła się obejmując 13. państw. W 2001 roku odbyła się pierwsza międzynarodowa konferencja, w której uczestniczyli członkowie Stowarzyszeń z: Australii, Danii, Francji, Hiszpanii, Holandii, Japonii, Kanady, Niemiec, Polski, Portugalii, USA, Włoch i Zjednoczonego Królestwa. Powołano wtedy Stowarzyszenie CdLS World, dzięki, któremu udało się skontaktować z pojedynczymi rodzinami chorych z 45 krajów. Pomoc rodzinom osób z CdLS dostępna jest także za pośrednictwem Interdyscyplinarne podejście wymaga prowadzenie dalszych badań klinicznych i wskazania szczegółowych wytycznych. Niektóre badania sugerują, że poziom opieki, rehabilitacji i jakości życia pacjentów z CdLS wzrósł w ciągu ostatnich 30 lat (Olioso et al., 2009, p. 2536). W Polsce od 2002 roku wielospecjalistyczną opiekę nad pacjentami sprawuje Uniwersytet Medyczny w Gdańsku gwarantujący pełną diagnostykę pacjentów z CdLS. Rodziny znajdują wsparcie w Stowarzyszeniu CdLS Polska z siedzibą w Żninie. Corocznie organizowane są zjazdy dla rodzin, na których można uzyskać informacje na temat zespołu niedostępne z innych źródeł, jak również spotkać się, porozmawiać, nawiązać kontakty z rodzinami innych chorych. Jak większość organizacji non-profit także i ta opiera się na wolontariackiej pracy jej członków oraz umiejętności zdobycia wsparcia finansowego. Bez zaangażowania i dobrych chęci personelu medycznego Uniwersytetu Medycznego w Gdańsku oraz poświęcenia członków rodzin, funkcjonowanie Stowarzyszenia nie byłoby możliwe (Wierzba i wsp., 2010, s. 275). Wnioski Wszechstronny rozwój medycyny oraz opieki domowej nad chorymi z rzadkimi zespołami genetycznymi powoduje wydłużenie ich życia. Niepowtarzalne zestawienie wad rozwojowych, zaburzenia układowe, odrębności rozwojowe, zmuszają do wprowadzenia 19

20 indywidualnych metod postępowania terapeutycznego wobec chorych z rzadkimi zespołami genetycznymi. Istnieje potrzeba pogłębiania wiedzy przez personel medyczny na temat specyfiki potrzeb zdrowotnych chorych z rzadkimi zespołami genetycznymi w celu zagwarantowania im jak najlepszej jakości życia. Spis literatury ALLANSON, J. E. HENNEKAM, R. C. IRLEAND, M De Lange syndrome: subjective and objestive comparison of the classical and mild fhenotypes. In Journal of Medical Genetics. 1997, vol. 34, no. 8, p BARISIC, I. et al EUROCAT Working Group. Descriptive Epidemiology of Cornelia de Lange Syndrome in Europe. In American Journal of Medical Genetics Part A. 2008, vol. 146A, no. 1, p BERNEY, T. P. IRELAND, M. BURN, J Behavioural phenotype of Cornelia de Lange syndrome. In Archives of Disease in Childhood. 1999, vol. 81, no. 4, p BORKOWSKA, A. ŁUCZAK, G. DELIŃSKA-GALIŃSKA, A Przełyk Barretta u 12-letniej dziewczynki z zespołem Cornelii de Lange. In Pediatr Współ Gastroenterol Hepatol Żyw Dziecka. 2006, t. 8, nr. 3, s DEARDORFF, M. A. et al Mutations in cohesin complex members SMC3 and SMC1A cause a mild variant of Cornelia de Lange Syndrome with predominant mental retardation. In American Journal of Human Genetics. 2007, vol. 80, no. 3, p FIALA, M. et al Cornelia de Lange syndrome: a case study. In Postępy Neonatologii. 2009, vol. 15, no. 2, p GRIESHABER, I. TIEK, B Gestuetzte Kommunikation als Alternative fuer kommunikationsbeeitraechtige Menschen. In Rundbrief. 2000, vol. 8, no. 8, s ICD 10 Guide for Mental Retardation.1996.Geneva:World Health Organization, p. KLINE, A. D. et al Cornelia de Lange Syndrome: Clinical Review, Diagnostic and Scoring Systems, and Anticipatory Guidance. In American Journal of Medical Genetics Part A. 2007, vol. 143A, no. 12, p KRAJEWSKA-WALASEK, M Zespół Cornelii de Lange w praktyce klinicznej. In Standardy Medyczne. 2006, t. 3, nr. 2, s

21 LIU, J. KRANTZ, I. D Cornelia de Lange`s syndrome, cohesin and beyond. In Clinical Genetics. 2009, vol. 76, no. 4, p MANNINI, L. et al Mutation Spectrum and Genotype Phenotype Correlation in Cornelia de Lange Syndrome. In Human Mutation. 2013, vol. 34, no. 12, p MIKOŁAJEWSKA, E Zespół Cornelii de Lange. In Mag Pielęg Połož. 2005, t. 3, nr. 3, s. 26. MIKOŁAJEWSKA, E Zespół Cornelii de Lange obraz kliniczny, leczenie i rehabilitacja. In Valetudinaria. 2008, t. 13, nr. 1, s MIKOŁAJEWSKA, E Interdisciplinary therapy in Cornelia de Lange Syndrom review of the literature. In Advances in Clinical and Experimental Medicine. 2013, vol. 22, no. 4, p OLIOSO, G. et al Clinical Problems and Everyday Abilities of a Group of Italian Adolescent and Young Adults With Cornelia de Lange Syndrome. In American Journal of Medical Genetics Part A. 2009, vol. 149A, no. 11, p PRTL-WULF, B Unterstuetzte Kommunikation. In Rundbrief. 2000, no. 8, s TOKER, A. S. et al Dental Findings in Cornelia De Lange Syndrome. In Yonsei Medical Journal. 2009, vol. 50, no. 2, p UZUN, H. et al A newborn with Cornelia de Lange syndrome: a case report. In Cases Journal. 2008, vol. 1, no WIERZBA, J. i wsp Dorosły z rzadkim schorzeniem genetycznym diagnostyka i terapia zespołu Cornelii de Lange. In Forum Medycyny Rodzinnej. 2010, t. 4, nr. 4, s Adres kontaktowy do autora dr n. med. Ewa Barczykowska Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu Techników Bydgoszcz ebarczykowska@interia.pl 21

22 NADCIŚNIENIE TĘTNICZE W WIEKU PODESZŁYM PROFILAKTYKA I NIEFARMAKOLOGICZNE METODY POSTĘPOWANIA Monika Biercewicz 1, Beata Haor 2, Mariola Głowacka 2, Marta Sucharska-Szymkowiak 1, Kornelia Kędziora-Kornatowska 1 1 Katedra i Klinika Geriatrii Collegium Medicum w Bydgoszczy 2 Zakład Teorii Pielęgniarstwa Collegium Medicum w Bydgoszczy Streszczenie Nadciśnienie tętnicze jest schorzeniem tak często występującym, iż można powiedzieć że osiągnęło już rozmiary epidemii. Wczesne rozpoczęcie leczenia tej skrytej i podstępnej choroby jest sprawą bezdyskusyjną. Właściwa i wczesna terapia nadciśnienia tętniczego istotnie zmniejsza częstość groźnych dla życia powikłań sercowo-naczyniowych. Jednym z elementów leczenia nadciśnienia jest postępowanie niefarmakologiczne, które powinno być wdrożone u wszystkich chorych bez względu na wiek. Postępowanie niefarmakologiczne to odpowiednia zmiana stylu życia na prozdrowotny, która obejmuje m.in.: normalizację masy ciała, stosowanie odpowiedniej diety, w tym ograniczenie spożycia alkoholu i soli, zwiększone spożycie owoców i warzyw, ograniczenie spożycia tłuszczów zwłaszcza nasyconych, a ponadto zaprzestanie palenia tytoniu i zwiększoną aktywność fizyczną. Wdrożenie odpowiednich zmian w stylu życia może czasami zastąpić, a na pewno zawsze ułatwia i wspomaga terapię farmakologiczną. Słowa kluczowe Nadciśnienie, postępowanie niefarmakologiczne, osoby starsze Wstęp Od wielu lat schorzenia układu krążenia stanowią zdecydowanie największe zagrożenie dla życia i wiążą się z przedwczesną umieralnością. Biorąc pod uwagę dane epidemiologiczne dotyczące populacji osób starszych, w Polsce (podobnie jak i w wielu innych krajach na świecie) dominującymi schorzeniami w tej grupie wiekowej są choroby układu sercowonaczyniowego. W odniesieniu do schorzeń układu krążenia najpowszechniej spotykaną jednostkę chorobową stanowi nadciśnienie tętnicze. Jest ono bardzo często rozpoznawane i leczone w wieku podeszłym wraz ze specyficznymi problemami zdrowotnymi osób starszych (tzw. wielkimi problemami geriatrycznymi ). Należy zaznaczyć, iż analizując 22

23 przyczyny z jakich umieszcza się pacjentów w szpitalu, Polska wyróżnia się spośród innych krajów Unii Europejskiej wysokim współczynnikiem hospitalizacji z powodu nadciśnienia tętniczego (Wojtyniak, Goryński, Moskalewicz, 2012). Epidemiologia nadciśnienia tętniczego u osób starszych Ukazując problem rozpowszechnienia nadciśnienia tętniczego w wartościach liczbowych, z najnowszych badań realizowanych w ramach polskiego projektu PolSenior przeprowadzonego w latach z udziałem osób w wieku 65 lat i powyżej (n = 4979, wiek 65 lat i powyżej) wynika, iż na nadciśnienie tętnicze chorowało aż 76 % badanych (Zdrojewski i wsp., 2012, s ). Natomiast w ostatnich badaniach krajowych dotyczących rozpowszechnienia nadciśnienia tętniczego w odniesieniu do ogółu osób dorosłych NATPOL 2011 (n = 2404, przedział wiekowy lat) wynika, że nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 57 % badanych w wieku powyżej 59 lat (Zdrojewski, 2011, s. 4 10). Jak widać w obu badaniach odsetek osób starszych chorujących na nadciśnienie tętnicze jest bardzo wysoki. Przeprowadzone badania potwierdzają także zgodnie z literaturą tematu, związek wzrostu wartości ciśnienia tętniczego z wiekiem, a tym samym większego rozpowszechnienia nadciśnienia tętniczego u osób starszych niż w młodszych grupach wiekowych (Anderson, 1999, p ; Sever, 2006, p ). W podobnych badaniach zagranicznych dotyczących rozpowszechnienia nadciśnienia tętniczego dane dotyczące tego zjawiska oscylowały między 44 % a 72 %. Każde z badań potwierdza również znacznie częstsze występowanie nadciśnienia tętniczego w populacji osób starszych niż w młodszym wieku (Ong et al., 2007, p ; Sandquist, Winkleby, Pudaric, 2001, p ; Skliros, Papaioannou, Sotiropoulos, 2002, s ; Stergiou et al., 1999, p ). Także WHO informuje na swojej stronie, iż problem nadciśnienia tętniczego stwierdza się aż u 50 % osób powyżej 50 r.ż. (About hypertension, 2014). Metodyka Celem pracy jest przedstawienie problemu nadciśnienia tętniczego w wieku starszym w aspekcie postępowania niefarmakologicznego. Tematykę zagadnienia omówiono na podstawie przeglądu literatury. Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym Właściwe postępowanie w przypadku tak ważnego problemu jaki stanowi w wieku starszym nadciśnienie tętnicze obejmuje zarówno działania prewencyjne jak i odpowiednie 23

24 postepowanie: niefarmakologiczne oraz z użyciem leków hipotensyjnych. Niezmiernie istotnym elementem są działania zapobiegawcze, które mogą być kierowane zarówno do osób, u których choroba jeszcze się nie pojawiła (tzw. prewencja pierwotna), jak i do tych którzy już chorują, jednak mogą spowolnić jej postęp oraz zminimalizować ryzyko wystąpienia dalszych, niebezpiecznych konsekwencji w postaci udaru mózgu, zawału mięśnia sercowego czy niewydolności nerek (prewencja wtórna). Ze względu na niską wykrywalność nadciśnienia tętniczego w Polsce (bardzo często niestety przypadkową) zaleca się, aby przesiewowymi pomiarami ciśnienia tętniczego objąć wszystkie osoby dorosłe, a pomiary te powinny być wykonywane przynajmniej raz w roku niezależnie od wcześniejszych wartości ciśnienia (Widecka i wsp., 2011, s ). Pozwoli to na szybkie rozpoznanie tej skrytej, podstępnej i niebezpiecznej choroby. Metody niefarmakologiczne Odnoszą się do modyfikacji czynników ryzyka nadciśnienia tętniczego, na które człowiek ma wpływ i które jest w stanie zmienić, mając oczywiście tego świadomość oraz wolę. Modyfikacja stylu życia (inaczej leczenie niefarmakologiczne) powinna być metodą rozpoczynającą leczenie nadciśnienia w przypadku gdy jest ono wcześnie rozpoznane (niezaawansowane), nie poczyniło jeszcze zmian narządowych i pozwala jeszcze na pewien czas odroczyć farmakologię. W przypadku konieczności postępowania farmakologicznego stanowi integralną część terapii nadciśnienia i nie powinno się z niej rezygnować lecz wdrażać u wszystkich chorych. W skład leczenia niefarmakologicznego wchodzą przede wszystkim: zwiększenie aktywności fizycznej, zmniejszenie (redukcja) masy ciała w przypadku nadwagi i otyłości, odpowiednie odżywianie, ograniczenie spożycia soli, ograniczenie spożycia alkoholu oraz zaprzestanie palenia tytoniu. Zwiększenie aktywności fizycznej Niestety osoby w starszym wieku bardzo często prowadzą siedzący tryb życia. U części osób wynika to z ograniczeń wiążących się z gorszym stanem zdrowia (zmiany zwyrodnieniowe stawów, niedokrwienie mięśnia sercowego czy upośledzenie krążenia), u pozostałych natomiast wynika to tylko z przyzwyczajenia i wygody. Umiarkowany jednak regularny wysiłek fizyczny wspomaga naturalne mechanizmy obniżające ciśnienie tętnicze, a dodatkowo zapobiega także osteoporozie. Należy podkreślić, że duży wysiłek fizyczny u osób w starszym wieku jest przeciwwskazany i ma niekorzystny wpływ na zachowanie się ciśnienia tętniczego. W wieku podeszłym zalecaną formą aktywności fizycznej są

25 minutowe szybkie spacery (4 5 razy w tygodniu), coraz bardziej popularny w dzisiejszych czasach nornic walking, jazda na rowerze (jeśli nie ma ku temu przeciwwskazań oraz wiek nie jest zbyt zaawansowany) czy pływanie. Niektórzy chorzy mogą preferować ćwiczenia na rowerze stacjonarnym. U osób prowadzących dotychczas siedzący tryb życia leczenie zwiększonym wysiłkiem fizycznym powinno być poprzedzone wykonaniem elektrokardiograficznej próby wysiłkowej. Nie wolno rozpoczynać wysiłku jeśli, skurczowe ciśnienie przekracza wartość 200 mmhg (Rosławski, 2001). Intensywność wysiłku należy zwiększać stopniowo, ale celem jest osiągnięcie zasady polecanej obecnie przez kardiologów 3 x 30 x 130, która oznacza, że ćwiczymy minimum 3 razy w tygodniu przez co najmniej 30 minut z intensywnością powodującą przyspieszenie tętna do 130 uderzeń na minutę. Systematyczna aktywność fizyczna doprowadza do obniżenia ciśnienia tętniczego o 4 9 mmhg (Widecka i wsp., 2011, s ). Zmniejszenie masy ciała Znaczny odsetek osób w starszym wieku charakteryzuje się dużą nadwagą lub otyłością, co niewątpliwie sprzyja u nich wystąpieniu nadciśnienia tętniczego. Ryzyko nadciśnienia jest szczególnie duże u tych osób, u których tkanka tłuszczowa gromadzi się w okolicy brzucha i klatki piersiowej (tzw. otyłość brzuszna typu jabłko/otyłość męska). Tego rodzaju otyłość stwierdzamy u mężczyzn, gdy obwód pasa przekracza 102 cm, natomiast u kobiet 88 cm. Utrata zbędnych kilogramów stanowi najważniejszy element leczenia przeciwnadciśnieniowego, a nawet umiarkowane zmniejszenie masy ciała może znacząco obniżyć ciśnienie tętnicze krwi. Redukcja nadwagi może pozwolić zmniejszyć liczbę lub dawkę leków hipotensyjnych. Zmniejszenie nadmiernej masy ciała ma ścisły związek z odpowiednim odżywianiem oraz regularną aktywnością fizyczną. W badaniach (Rutz- Danielczak, Głuszek, 2008, s ) wskazuje się, że zmniejszenie masy ciała o 5 kg powoduje średnie obniżenie ciśnienia skurczowego o 4,4 mmhg, a rozkurczowego o 3,6 mmhg. W wieku starszym redukcja nadwagi wiążąca się z koniecznością aktywności fizycznej i zmianą dotychczasowych nawyków żywieniowych może niestety przysparzać pewnych trudności, szczególnie wtedy, kiedy była już poprzedzona takimi próbami i niestety kończyły się one niepowodzeniem. Prawidłowe odżywianie Właściwe odżywianie to istotny element postępowania w wielu schorzeniach, także w nadciśnieniu tętniczym. W ostatnich latach duże zainteresowanie zwraca się na tzw. dietę 25

26 DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) (Appel et al., 1997, p ), to jedna z nielicznych diet wpływających korzystnie na nasz stan zdrowia. Została opracowana przez specjalistów z Narodowego Instytutu Serca, Płuc i Układu Krwiotwórczego (NHLBI) w Bethesda/USA i wykazuje udowodnione działanie przeciw nadciśnieniu. Odżywianie się zgodnie z jej zasadami polecane jest także dla osób borykających się z otyłością, miażdżycą czy cukrzycą, a na jej efekty nie trzeba zbyt długo czekać gdyż są one widoczne już po około 2 tygodniach jej stosowania (średnie obniżenie wartości ciśnienia skurczowego o 8 14 mmhg). Główną i najważniejszą zasadą diety DASH jest zmniejszenie poziomu sodu w pożywieniu gdyż nadmiar tego pierwiastka w diecie uważa się za istotną przyczynę powstawania nadciśnienia tętniczego. Dieta ta zakłada więc zwiększone spożycie produktów bogatych w składniki mineralne pomagające obniżyć ciśnienie, a więc antagonistów sodu m.in. potasu ale także magnezu i wapnia. Podobnie jak dieta śródziemnomorska jest dietą niskocholesterolową. Dieta DASH opiera się na dużej ilości warzyw, owoców i produktów zbożowych (aby zwiększyć podaż potasu i błonnika pokarmowego), zawiera także produkty mleczne (tylko odtłuszczone), ryby (bogate w nienasycone kwasy tłuszczowe omega 3 i 6), drób i chude mięso. Stosowanie takiej diety - przy utrzymaniu niskiego spożycia soli (DASH-Sodium) (Sacks et al., 2001, p. 3 10) wpływa korzystnie na obniżenie wartości ciśnienia tętniczego. Podstawę diety DASH stanowią produkty bogate w węglowodany złożone, pełzające gruboziarniste kasze, pełnoziarniste makarony, brązowy ryż, pełnoziarniste pieczywo. Są one bogate w błonnik, witaminy i składniki mineralne. Ograniczeniu powinny ulec produkty będące źródłem nasyconych kwasów tłuszczowych tj. tłuste mięsa, śmietana, smalec, boczek a zwiększyć należy spożycie chudego, odtłuszczonego nabiału (mleko i jego przetwory m.in. jogurty, kefiry, twaróg z ograniczeniem serów żółtych, topionych, typu brie) do 4 5 porcji dziennie, który stanowi bardzo dobre źródło białka oraz wapnia. Należy wybierać przede wszystkim chude mięso drobiowe (indyk, kurczak) bez skóry, które jest cennym zasobem białka, magnezu, witamin z grupy B oraz żelaza. Spożycie ryb powinno ulec zwiększeniu do 1 3 porcji w tygodniu. Istotnym elementem tej diety jest podaż warzyw i owoców (z tzw. niskim i średnim indeksem glikemicznym) ze względu na obfitość witamin, składników mineralnych (m.in. potasu i magnezu), antyoksydantów oraz błonnika. Zaleca się aby spożywać około 4 5 porcji dziennie tych produktów. Owoce i warzywa najlepiej przyjmować w formie świeżej, nieprzetworzonej lub nisko przetworzonej gdyż każda obróbka żywności wpływa redukująco na zawartość potasu. Do listy preferowanych produktów wprowadzone są różnego rodzaju oleje roślinne tłoczone na zimno np.: z pestek winogron, słonecznikowy, lniany, arachidowy, 26

27 sojowy, kukurydziany, sezamowy oraz oliwa z oliwek serwowane w postaci surowej do sałatek czy surówek (w ilości 2 łyżek na dzień) oraz dobrej jakości margaryny. Wśród zalecanych produktów nie powinno także zabraknąć migdałów oraz różnego rodzaju orzechów, które dostarczają cennych minerałów i witamin oraz olejów zawierających wartościowe kwasy omega. Jeżeli chodzi o słodycze to w diecie DASH ulegają one znacznym ograniczeniom, zawierają bowiem niezdrowe cukry proste oraz wiele chemicznych dodatków. Zalecanym sposobem przygotowywania potraw (oprócz spożywanych w formie świeżej, surowej) jest gotowanie, szczególnie na parze najmniejsza utrata witamin i soli mineralnych, duszenie i pieczenie w folii; w szczególności powinno się unikać potraw smażonych. Jak już wcześniej wspomniano dieta DASH przewiduje także znaczne ograniczenia w przyjmowaniu sodu (zawartego w soli kuchennej) gdyż zmniejszenie ilości tego pierwiastka wiąże się z obniżeniem wartości ciśnienia tętniczego. Średnie obniżenie wartości ciśnienia skurczowego w przypadku ograniczenia spożycia soli do 6 g/dobę (około ¾ łyżeczki) waha się w granicach 2 8 mmhg (Ciok, 2006). Efekt ten jest szczególnie widoczny u osób z wysokim ciśnieniem tętniczym, otyłych oraz w wieku starszym (to przeważnie tzw. osoby sodowrażliwe ). Natomiast u osób z prawidłowym ciśnieniem tętniczym spadek wartości ciśnienia po ograniczeniu spożycia sodu może być mniej zauważalny. Standardowy poziom sodu w diecie DASH to 2,3 g/dobę (1 g sodu to około 2,5 g soli); dla porównania warto wiedzieć, że przeciętna zawartość sodu w codziennych posiłkach bez przestrzegania zasad diety DASH przekracza dobowo 3,5 g sodu, a sięga nawet 6 g (15 g soli). Podobną dawkę sodu (maksymalnie 2 g) proponuje także WHO na swojej stronie dotyczącej dziennego spożycia soli -5 g i potasu- 3,51 g (WHO issues new..., 2014). Dla osób z nadciśnieniem poziom sodu spożywanego w ciągu doby obniża się nawet do 1,5 g (około 4 g soli). Ograniczenia w spożyciu soli to przede wszystkim rezygnacja/radykalne zmniejszenie spożycia produktów bogatych w ten składnik wysokoprzetworzone, puszkowane, długoterminowe np.: konserwy, zupy w proszku, kostki rosołowe, maggi, sos sojowy, sery żółte, salami, kabanosy, ketchup, produkty wędzone (ryby, sery, wędliny), chipsy i inne solone przekąski. Niewłaściwe jest dosalanie potraw przed ich spróbowaniem. Potrawy zamiast dosalać doprawiać przyprawami majeranek, tymianek, bazylia, estragon, cytryna, ocet winny, które ułatwiają przyzwyczajanie się do niższej zawartości soli. Na rynku dostępne są także substytuty soli o zwiększonej zawartości potasu (tzw. sól potasowa). Pijąc wody mineralne należy również zwracać uwagę na ilość zawartego w nich sodu. Organizm dosyć szybko przyzwyczaja się do zmniejszonej podaży sodu i trwa to około 2 3 miesięcy. 27

28 Niestety redukcja spożycia soli oraz zmiana dotychczasowych zasad odżywiania nie jest tak prosta w praktyce jak by się to wydawało. Jest to szczególnie trudne w przypadku osób starszych. Utarte od dawna nawyki/przyzwyczajenia żywieniowe są bardzo silnie utrwalone, ponadto wiek starszy to niechęć do jakichkolwiek zmian. Dodatkowo u osób w podeszłym wieku zmniejsza się ilość kubków smakowych, zmniejsza się wrażliwość smaku, a przez to skłonność do zwiększonego stosowania soli kuchennej. Pewne trudności mogą być związane także z czynnikiem ekonomicznym żywność dobrej jakości oraz samodzielne jej przygotowanie to często wyższe koszty (w wielu przypadkach osoby starsze, samotne ze względów ekonomicznych wolą odżywiać się w placówkach żywienia zbiorowego lub kupują produkty wysokoprzetworzone, gotowe do spożycia po podgrzaniu). Jest to z pewnością wygodne ale nie ma związku ze zdrowym odżywianiem, taka żywność to przede wszystkim olbrzymia ilość sztucznych barwników, konserwantów i antyutleniaczy wygląda smacznie, jest dosyć tania jednak na tym niestety kończą się jej pozytywne walory. Warto więc zastanowić się co wybrać i czy zmiany możliwe są do zrealizowania; na pewno wskazane jest propagowanie takiego stylu odżywiania się szczególnie, że przynosi ono udowodnione naukowo korzystne rezultaty dla zdrowia. Ograniczenia w spożyciu alkoholu i zaprzestanie palenia tytoniu Alkohol ze względu na właściwości podnoszenia ciśnienia krwi powinien być ograniczony do minimum. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego wskazują, że jeśli wyeliminowanie alkoholu nie jest konieczne, dzienne spożycie u mężczyzn należy ograniczyć do g, a u kobiet do g w przeliczeniu na czysty etanol. Co kryje się pod tymi liczbami? 10 g etanolu zawarte jest w 250 ml piwa, 100 ml wina i 25 g wódki (Grodzicki i wsp., 2012, s ). Zakaz palenia tytoniu powinien być rutynowym zaleceniem dla każdego palącego pacjenta z nadciśnieniem tętniczym. Już po wypaleniu dwóch papierosów ciśnienie skurczowe i rozkurczowe wzrasta przeciętnie o 10 mmhg i utrzymuje się na tym poziomie przez około 30 minut. Następnie stopniowo wraca do stanu wyjściowego. Jednak, gdy zapali się kolejnego papierosa, ponownie wzrasta. Tak więc jeśli ktoś wypala paczkę papierosów dziennie, ma podwyższone ciśnienie niemal przez cały dzień. Szkodliwość palenia tytoniu jest sprawą bezdyskusyjną i propagując prozdrowotny styl życia zawsze powinno nakłaniać się osoby palące do porzucenia tego zgubnego dla zdrowia nałogu. 28

29 Wnioski Niefarmakologiczne metody postępowania w przypadku nadciśnienia tętniczego stanowią integralną część terapii, są niewątpliwie istotnym uzupełnieniem leczenia farmakologicznego i powinny być zalecane dla wszystkich pacjentów. U chorych leczonych farmakologicznie wszystkie opisane powyżej metody postępowania mogą znacznie poprawić odpowiedź na stosowaną terapię i poprawić kontrolę leczenia (często pozwalają na redukcję liczby przyjmowanych leków hipotensyjnych oraz zmniejszenie ich dawki). Ważne jest jednak aby starać się łączyć wszystkie metody postępowania niefarmakologicznego, a zmiany wprowadzać konsekwentnie. Spis literatury About hypertension [online]. World Health Organization, 2014 [cit ]. Dostępne w internecie: /about-hypertension. ANDERSON, G. H Effect of age on hypertension: analysis of over 4800 referred hypertensive patients. In Saudi Journal Kidney Diseases Transplantation vol. 10, no. 3, p APPEL, L. J. et al A clinical trial of the effects of diet ary patterns on blond pressure. DASH Collaborative Research Group. In The New England Journal of Medicine. 1997, vol. 336, no. 16, p CIOK, J Sól i potas a kontrola ciśnienia tętniczego krwi [online] [cit ]. Dostępne w internecie: 13?id=74. GRODZICKI, T. i wsp Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym w wieku podeszłym. In Gerontologia Polska. 2012, t. 20, nr. 4, s ONG, K. L. et al Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension among United States Adults In Hypertension. 2007, vol. 49, no. 1, p ROSŁAWSKI, A Ruch przedłuża młodość. Warszawa : PZWL, s. ISBN X. RUTZ-DANIELCZAK, A. GŁUSZEK, J Niefarmakologiczne leczenie nadciśnienia tętniczego. In GŁUSZEK, J. Współczesna terapia nadciśnienia tętniczego. 29

30 Poznań : Wydawnictwo Medyczne Termedia, ISBN , s SACKS, F. M. et al Effects on blood pressure of reduced diet ary sodium and the dietary approaches to stop hypertension (DASH) diet. In The New England Journal of Medicine. 2001, vol. 344, no. 1, p SANDQUIST, J. WINKLEBY, M. A. PUDARIC, S Cardiovascular disease risk factors among older Black, Mexican-America and white women and men: an analysis of NHANES III, Third National Health and Nutrition Examination Survey. In Journal American Geriatrics Society. 2001, vol. 49, no. 2, p SEVER, P New hypertension guidelines from the National Institute for Health & Clinical Excellence and the British Hypertension Society. In Journal Renin Angiotensin Aldosterone System. 2006, vol. 7, no. 2, p SKLIROS, E. A. PAPAIOANNOU, I. SOTIROPOULOS, A A high level of awareness but a poor control of hypertension among elderly Greeks. The Nemea primary care study. In Journal of Human Hypertension. 2002, vol. 16, no. 4, p STERGIOU, G. S. et al Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Greece: the Didma study. In American Journal Hypertension, 1999, vol. 12, no. 10, p WHO issues new guidance on diet ary salt and potassium [online]. World Health Organization, 2014 [cit ]. Dostępne w internecie: WIDECKA, K. i wsp Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym 2011 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. In Nadciśnienie Tętnicze. 2011, t. 15, nr. 2, s WOJTYNIAK, B. GORYŃSKI, P. MOSKALEWICZ, B Sytuacja zdrowotna ludności Polski i jej uwarunkowania [online] [cit ]. Dostępne w internecie: ZDROJEWSKI, T Częstość występowania i świadomość nadciśnienia tętniczego w Polsce i na świecie. In Postępy Nauk Medycznych. 2011, nr. 3, s ZDROJEWSKI, T. i wsp Rozpowszechnienie, świadomość i skuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego u osób powyżej 65. roku życia w Polsce. In MOSSAKOWSKA, M. 30

31 WIĘCEK, A. BŁĘDOWSKI, P. Aspekty medyczne, psychologiczne, społeczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce. Poznań : Termedia Wydawnictwa Medyczne, ISBN , s Adres kontaktowy do autora dr Monika Biercewicz Katedra i Klinika Geriatrii CM UMK Skłodowskiej Bydgoszcz kikgeriat@cm.umk.pl 31

32 ERGONÓMIA PRÁCE ZDRAVOTNÍCKEHO PRACOVNÍKA V ADOS Cyril Grus, Ľudmila Elsnerová, Anna Kolivošková PR Slovakia spol.s r.o., Agentúra domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS Schneider), Prešov Súhrn Zdravotnícky pracovník, tak ako v každej inej profesii, je neustále vystavovaný rôznym záťažovým a stresovým situáciám. Najčastejšou situáciou zaťaženia pohybového ústrojenstva je záťaž na chrbticu pri manipulácii s bremenom (pacientom). Pri neefektívnej manipulácii sa skôr, či neskôr objavia problémy s chrbticou, alebo inou časťou pohybového systému. Preto je vhodné, aby pracovník poznal ergonomické zásady pri manipulácii s bremenami. V poslednom čase sa zo zdravotníckych pracovníkov stávajú pisári. Čoraz náročnejšia a obsiahlejšia zdravotnícka dokumentácia si vyžaduje dlhodobú prácu v sede, k čomu sa pridružuje aj sed v automobile počas cesty za pacientom. To je dôvod, prečo je potrebné využívať vhodné spôsoby dlhodobého sedu. V neposlednom rade sa často aj v práci v ADOS vyskytuje pracovný stres. Tento je jedným z faktorov vzniku vertebrogénnych ochorení. A preto vhodnou psycho hygienou, využívaním ergonomických zásad a pravidelným cvičením je možné predchádzať vzniku týchto ochorení. Kľúčové slová Ergonómia práce, choroby z povolania, hygiena práce, stres, cviky Úvod Vertebrogénne ochorenia patria k najčastejším ochoreniam pohybového aparátu v dnešnej dobe. Mnoho ľudí trpí bolesťami chrbtice z preťaženia, neefektívneho zaťažovania, nesprávnych pohybových stereotypov, alebo nesprávneho držania tela. Tieto faktory vyplývajú hlavne z pracovných činností, ale aj z voľno časových aktivít a spôsobu relaxovania. Vertebrogénne ochorenia sa dajú správnou kinezioterapiou a rehabilitáciou s využitím vhodných prostriedkov fyzikálnej terapie odstrániť, alebo aspoň zmierniť príznaky spojené s ochoreniami. Fyzioterapeutické prostriedky pri liečení vertebrogénnych porúch sú často zdĺhavé, náročné a vyžadujúce práceneschopnosť jedinca. Preto aj v tomto prípade platí pravidlo: prevencia je lepšia ako liečba. Ergonómia práce v zmysle prevencie vertebrogénnych a pohybových ochorení v sebe poníma 32

33 efektívne polohy pri práci, organizáciu pracovného prostredia, správne pohyby a manipulácie pri práci, vhodné preventívne cvičenia a spôsoby relaxácie. Pri vzniku bolestivosti pohybového aparátu má v značnej časti svoj podiel stres. Preto ergonómia práce obsahuje vo svojej činnosti aj nové pojmy ako psychohygiena, psychológia práce, správne reakcie na stresové situácie a pod. V mnohých prípadoch dodržiavanie týchto ergonomických zásad pri práci, ako aj vo voľnom čase jedincom, pomôžu úplne predchádzať vzniku týmto ochoreniam, ktoré nepostihujú len chrbticu a šiju, ale aj dolné a horné končatiny. Prieskum medzi zdravotníckymi pracovníkmi (Grus, 2010) preukázal, že len 25 % zo skúmaných zdravotníckych pracovníkov vôbec netrpí ochoreniami pohybového systému, alebo dolných končatín. Takže až tri štvrtina zdravotníckych pracovníkov trpí vertebrogénnymi, alebo inými poruchami pohybovej sústavy. Táto väčšina zdravotníckych pracovníkov s ochorením chrbtice a končatín uviedla, že napriek tomu, že ergonomické zásady poznajú, nevyužívajú ich, a rovnaká väčšina, cvičenia pre prevenciu bolestivosti pohybového systému nevyužíva. Na otázku spôsobu trávenia voľného času uviedlo 60 % respondentov, že relaxujú pasívnou činnosťou. Z uvedeného vyplýva, úloha pre zdravotníckych pracovníkov využívať všetky efektívne zásady pracovnej činnosti a voľného času a hlavne motivovať jeden druhého vo vytrvalosti pri týchto aktivitách, až do času kým sa stanú prirodzenou súčasťou života každého z nás. Metodika Tento príspevok má za úlohu poukázať na čoraz častejší výskyt vertebrogénnych ochorení, ako aj iných ochorení pohybového aparátu, ktoré vyplývajú z pracovnej činnosti, alebo vznikajú pri nesprávnej manipulácii, neefektívneho zaťažovania, resp. preťažovania pohybovej sústavy. Všetky informácie v tomto príspevku sú zozbierané a parafrázované z publikácii, ktoré sú uvedené v zozname bibliografických odkazov. Teoretická časť tohto príspevku definuje a charakterizuje základné pojmy problematiky a samotný úvod do nej. V praktickej časti sa zaoberáme využívaním a aplikovaním konkrétnych ergonomických zásad do pracovnej činnosti, ako aj do voľno časových aktivít jedinca. Ergonómia práce zdravotníckeho pracovníka v ADOS Z každej práce vyplýva na pracujúceho človeka určitá záťaž, či už fyzická, alebo psychická. Obidva typy zaťaženia nepriaznivo vplývajú na ľudský organizmus. Preto je potrebné, aby v pracovnom prostredí zamestnanci využívali poznatky, ktoré tieto zaťaženia eliminujú na 33

34 minimum, ako aj hľadanie nových spôsobov, ktoré túto elimináciu podporia. Pri fyzickej záťaži sa často stretávame s vzniknutím ochorení, alebo bolestivosti pohybového systému. Preto tu hrá dôležitú úlohu prevencia, ktorá taktiež patrí k ergonomickým prvkom. Patria sem spôsoby prevádzania pohybov pri práci, ako aj držania tela pri nich, ďalej sú to cviky na priaznivé ovplyvnenie bolestí z fyzického zaťaženia, životný štýl a voľno časové aktivity. Podľa Sroku (2009 ergonómia je vedný odbor, ktorý sa zaoberá vzájomnými vzťahmi medzi ľuďmi a ostatnými časťami systému, ako aj vykonávanou profesiou. Ergonómia využíva metódy, teoretické princípy a dáta. Tieto prostriedky používa na navrhovanie spôsobov na zvýšenie ľudskej pohody, ale aj výkonu celej spoločnosti. V spojitosti s projektovaním výrobných systémov možno ergonómiu definovať ako: vedeckú disciplínu, ktorá sa sústreďuje na výkonnosť pracujúceho človeka a prispôsobovanie pracovných prostriedkov a pracovného prostredia vlastnostiam a potrebám človeka, komplexnú vedeckú disciplínu zaoberajúcu sa zákonitosťami interakcií človeka s technickými systémami a pracovným prostredím (Správna prax v oblasti..., 2007). Všetkými psychologickými, ako aj stresovými pracovnými vplyvmi sa zaoberá psychosociálna ergonómia. Aj tieto aspekty vplývajú na ochorenia pohybového systému. Z tohto dôvodu psycho-sociálna ergonómia úzko súvisí s myoskeletálnou ergonómiou. Myoskeletálna ergonómia sa zaoberá predchádzaním ochorení, podmienených pracovnou činnosťou. Sú to predovšetkým ochorenia pohybového aparátu, hlavne ochorenia chrbtice a horných končatín. Na participačnej ergonómii sa podieľajú aj zamestnanci, ktorí navrhujú zmeny v organizácii pracovného prostredia. Rehabilitačná ergonómia sa zaoberá úpravami pracovného prostredia po konštrukčnej stránke. Prispôsobuje nástroje, stroje, pracovné pomôcky pracovníkovi tak, aby boli adekvátne ich výkonnosti a celkovému telesnému a psychickému stavu (Gilbertová, Matoušek, 2002). Ergonomické riešenie je systém prevencie pracovných úrazov, výskytu chýb pracovníkov a nepodarkovosti (Správna prax v oblasti..., 2007). Ergonomické riešenie pozostáva z piatich fáz. Týmito fázami sledujeme prevenciu pracovných úrazov, elimináciu výskytu chýb pracovníkov a nepodarkovosti. Konkrétne fázy nadväzujú na seba a pri neúspechu sa opakujú od počiatočnej fázy. 34

35 Fázy ergonomického riešenia: 1. fáza sa zameriava na identifikáciu problému, ktorý sa objavil v systéme, ktorý je predmetom riešenia, 2. fáza zahŕňa analýzu príčin vzniknutého problému, ako aj zadaním riešenia problému, 3. fáza poskytuje samotné riešenie problému, 4. fáza aplikuje riešenie problému do praxe, 5. fáza predstavuje vyhodnotenie výsledkov a prínosov riešenia; ak táto fáza ukáže neúspešnosť celého procesu, zahajuje sa celý postup ergonomického riešenia od prvej fázy. Pracovná činnosť nie je len záležitosťou techniky, ale aj psychológie, pretože centrom diania celej ergonómie nie sú pracovné podmienky, ale človek, ktorý je bio-psycho-sociálnospirituálnou bytosťou aj v pracovnom procese. Psychológia práce je súbor psychologických poznatkov významných na úpravu pracovných postupov, na organizáciu, výchovu, rozmiestňovanie a vedenie pracovníkov, na úpravu medziľudských vzťahov na pracovisku a pod. (Rataj, 2009, s. 18). Psychologická ergonómia sa zaoberá: psychologickými otázkami bezpečnosti práce (spôsoby rozmiestnenia pracovníkov), prípravou pracovníkov na prácu (pracovný výcvik, odmeňovanie pracovníkov), inžinierskou psychológiou, vplyvmi práce a pracovného režimu na pracovníka (prestávky, pracovné tempo, monotónia), sociálnou psychológiou práce (motivácia na prácu, medziľudské vzťahy). Hygiena práce je odbor, ktorý sa zaoberá predvídaním, zisťovaním, hodnotením a kontrolou zdravotných nebezpečenstiev v pracovnom prostredí za účelom ochrany zdravia zamestnancov a pohody a bezpečnosti širšej komunity v okolí podniku (Šulcová, 2005, s. 1). V zdravotníckom zamestnaní hrá hygiena vyššiu rolu, ako pri akejkoľvek inej profesii. Nakoľko v znečistenom prostredí sa nachádza veľké množstvo mikroorganizmov a baktérii, nie je vhodné takto znečistené predmety používať, alebo v takomto prostredí pracovať s chorým pacientom. Každý zdravotnícky pracovník by mal dodržiavať zvýšené hygienické opatrenia pri vykonávaní svojej práci, pretože už pri kontakte dotykom dochádza ku kontaminácii a k roznášaniu mikroorganizmov. Obzvlášť zvýšená potreba umývania a dekontaminácie rúk vyvstáva v prípade, ak sa zdravotnícky pracovník dostáva do kontaktu s osobou so zvýšeným hygienickým režimom, otvorenou ranou, kožným ochorením, ako aj ochorením, ktoré sa prenáša vzdušnou cestou. 35

36 V súčasnej dobe je stres často používaný pojem. Z väčšiny životných udalosti vyplýva tento jav, buď z negatívnych (distres), alebo z pozitívnych životných udalostí (eustres). Aj napriek tomu, že stres je tak častým javom modernej doby, ani jedna z početných definícii stresu nevystihuje tento jav úplne. Stres môžeme chápať ako integrovaný súbor bunkových, tkanivových, orgánových a psychických zmien, ktorých cieľom je dosiahnutie rovnováhy organizmu, ktoré pri pôsobení stresorov, alebo mikrostresorov zabraňujú dezintegráciu jedinca (Gilbertová, Matoušek, 2002, s. 39). Rôzne stresory vyvolávajú u každého človeka individuálne rozdielny efekt. Na rovnako intenzívny podnet reaguje každý človek iným spôsobom, pričom u niektorých jedincov stresová reakcia ani nenastane, pretože u týchto jedincov je posunutá prahová línia reakcie na stresor. V okolí človeka existuje mnoho stresorov a prostredí, odkiaľ prichádzajú. Množstvo stresorov takto vyplývajúcich z prostredia sa nachádzajú aj v pracovnom procese a pracovnom mieste. Sú to predovšetkým nočná práca, časová tieseň, monotónna práca a pod. V pracovnom procese môže dôjsť k ochoreniam, ktoré nazývame choroby z povolania. Zdravotnícky personál je predovšetkým ohrozovaný nakazením prenosných ochorení, na ktoré trpia pacienti, ako aj ochoreniami pohybového ústrojenstva pri neefektívnej manipulácii s pacientom. Aj preto je dôležité dbať na zvýšenú pozornosť a opatrnosť pri vykonávaní zdravotníckeho povolania. Podľa Gilbertovej a Matouška (2002) sa faktory vzniku vertebrogénnych ochorení v pracovnom procese vo všeobecnosti rozdeľujú na: 1. konštitučné faktory: vek, pohlavie (diskopatie u žien častejšie na krčnej chrbtici, u mužov častejšie na driekovej chrbtici), telesná výška, telesná hmotnosť, telesná zdatnosť, hypermobilita (rozdiely v statickej záťaži a výdrži v krajných polohách), genetické faktory, 2. posturálne, tvarové a štrukturálne faktory: skolióza, asymetria dĺžok končatín, hyperlordóza driekovej chrbtice, spondylóza, osteochondróza, spondylolýza, spondylolistéza, stenóza spinálneho kanála, spina bifida, lumbalizácia S1, sakralizácia L5, 3. psycho-sociálne faktory, 4. ostatné faktory: mimopracovné aktivity (šport, stavba, domáce práce, namáhavé koníčky), mikroklimatické vplyvy, iné ochorenia. V rámci ergonómie práce platí, že je lepšie ochoreniam predchádzať a dodržiavať zásady prevencie vertebrogénnych ochorení, ako ich liečiť. Najvhodnejšou metódou edukácie týchto 36

37 profylaktických zásad je škola chrbtice. Nováková (2006) uvádza základné pravidlá uchránenia sa pred vertebrogénnymi ochoreniami: pri dvíhaní ťažkého predmetu sa nezohýbajte, ale pokrčte kolená a dvíhajte ho pokiaľ možno s rovným chrbtom s pritisnutím bremena na hrudník, malé bremená dvíhame tiež buď z pokľaku, čupnutia alebo pomocou tzv. lastovičky so zanožením jednej nohy s vyrovnaným chrbtom, ak prenášate niečo ťažké, nikdy sa neotáčajte len v drieku, ale vždy celým telom, seďte s rovným chrbtom a dbajte o to, aby ste mali podopretú oblasť krížov; pri vedení auta nakloňte sedadlo tak, aby sa zväčšil uhol medzi stehnami a trupom, aby ste si nepodsadzovali panvu, noste pohodlné topánky so správnym podpätkom, ktoré umožňuje správne držanie tela pri chôdzi; ortopedické vložky často dokážu zmierniť napätie v chrbte, ak sedíte pri počítači dlhé hodiny, či pri inom pracovnom stroji, dodržiavajte pravidlá správneho sedenia 4 x 90 t.j. dolné končatiny sú široko rozkročené na 90 stupňov, plosky nôh zvierajú s predkoleniami 90 stupňov, predkolenia so stehnami 90 stupňov a stehno s osou trupu zviera tiež 90 stupňov, ak nemôžete mať celé chodidlá na dlážke, používajte nízku podložku, vhodné je zdynamizovanie sedu sed na fit lopte, nestabilnej plošine, špeciálnej stoličke, snažiť sa obmedziť stres a začať prípadne používať techniky na lepšie zvládanie stresu. Sed je poloha, ktorá je v zmysle zdravotníckej profesie najvyužívanejšia v ambulantných zložkách. Z dôvodu administratívnych prác, ktoré sa prevádzajú častejšie v ambulantnej starostlivosti v tejto polohe, zostávajú pracovníci v tejto zložke väčšinu pracovného času. Základným predpokladom pre zníženie algických stavov pohybového aparátu osôb so sedavou pracovnou polohou je používať najmenej únavný sed a striedať ho v mikropauzách, ale aj vo voľnom čase strávenom v sede, s úľavovými relaxačnými sedmi (jogové sedy, sed s podopretou hlavou, prekríženými nohami) (Hornáček, Thurzová, 1998). V súvislosti so sedom ako pracovnou polohou sa odporúča používať Brügerov sed. Hornaček a Thurzová (1998) opisujú tento sed nasledovne. Pri tejto polohe je sed vzpriamený, temeno je najvyšším bodom tela, sedí sa takmer na okraji stoličky. Sediaci sa opiera o abdukované dolné končatiny, pričom bedrové, kolenné a členkové kĺby zvierajú 90 uhol. Brušné 37

38 a sedacie svaly sú uvoľnené, udržiava sa drieková lordóza klopením panvy dopredu. Hrudná a krčná chrbtica sú v statickej rovnováhe, čo pomáha aj správnemu stereotypu dýchania. Druhým spôsobom prevencie ochorení z preťaženia chrbtice sedom je takzvaný dynamický sed. Ide o zameranie sa na aktiváciu autochtónneho svalstva a súčasne stimuláciu starých ontogenetických pohybových vzorov (Hornaček, Thurzová, 1998). Pre tento spôsob sedu sú v súčasnosti vyrábané stoličky, ktoré svojím pružením spôsobujú aktiváciu autochtónnych svalov, ako aj rôzne vankúše, ktoré svojím tvarom a materiálom nútia sediaceho neustále reagovať na zmenu ťažiska. Stoj je v zdravotníctve najvyužívanejšia poloha pri práci. Aj keď pracujúci nie je vždy v rovnakej polohe a mení postavenia končatín a trupu, resp. mení polohu ťažiska tela vo vzťahu k podložke. Krišková a kol. (2001) uvádzajú najčastejšie nesprávne mechanizmy pohybov, ktoré vyplývajú zo situačných faktorov, alebo nesprávnych návykov: častá rotácia chrbta pri vykonaní ošetrovateľskej starostlivosti, alebo pri každodenných bežných činnostiach, časté dvíhanie nadlimitných bremien pri vykonávaní ošetrovateľskej starostlivosti, alebo pri vykonávaní každodenných bežných činností, časté hrbenie sa pri rôznych činnostiach, častý presun predmetov uložených veľmi nízko, alebo vysoko od úrovne drieku (ťažiska), práca pri stoloch, ktoré nie sú prispôsobené výške tela a pracovné nástroje a potreby sú umiestnené tak, že sestra sa musí pri práci za nimi naťahovať, používanie nevhodnej obuvi, ako sú napríklad vysoké, alebo schodené podpätky, ktoré nakláňajú telo dopredu mimo línie gravitácie. Práca zdravotníckeho personálu v stoji je spojená s manipuláciou s pacientom, čo si vyžaduje efektívne postupy a spôsoby prevádzania tejto manipulácie. Pre prácu s bremenami platia zásady, ktoré by mali byť dodržiavané (Práca s bremenami..., 2002). Pred zdvihom: prezrieť si trasu, odstrániť každú možnú prekážku, oboznámiť sa s prenášaným bremenom, použiť vhodnú obuv a ďalšie osobné ochranné pracovné prostriedky. Počas zdvihu: postaviť sa priamo k bremenu čo najbližšie, 38

39 nájsť si rovnováhu, nohy sú rozkročené, čupnúť si, zohnúť nohy v kolenách, držať chrbát maximálne vyrovnaný, nadýchnuť sa a zadržať dych, stiahnuť brucho, do polohy stoja sa dostať pomocou nôh so vzpriamenou chrbticou, dvíhať plynulo a kontrolovať zdvih. Počas premiestňovania predmetu: pevne držať bremeno, držať bremeno čo najbližšie pri tele, chrbát držať vzpriamene, stiahnuť brucho, pri skladaní sa ohnúť v kolenách, bremená neukladať priamo na podlahu, ale na podložku. Záver Pracovník v ADOS je neustále vystavovaný zaťažovaniu pohybového systému. Rozsiahla administratívna práca si vyžaduje dlhodobú polohy v sede, náročná je manipulácia s pacientmi a pod. Práve z tohto dôvodu vyvstáva potreba osvojovania a využívania ergonomických zásad v tejto práci zdravotníckeho pracovníka. Zoznam bibliografických odkazov GILBERTOVÁ, S. MATOUŠEK, O Ergonómie. Praha : Grada Publishing, s. ISBN GRUS, C Ergonómia práce zdravotníckych pracovníkov: bakalárska práca. Prešov : Fakulta zdravotníctva Prešovskej Univerzity v Prešove, Katedra fyzioterapie, s. HORNÁČEK, K. THURZOVÁ, E Prevencia a liečba bolestí chrbta zo statického preťaženia sedom [online]. Bratislava : FRO FN, Ústav vied v športe, FTVŠ UK [cit ]. Dostupné na internete: KRIŠKOVÁ, A. a kol Ošetrovateľské techniky. Martin : Vydavateľstvo Osveta, s. ISBN NOVÁKOVÁ, D Prevencia bolestí chrbta [online] [cit ]. Dostupné na internete: 39

40 Práca s bremenami (Príručka pre postupy zamestnávateľov a zamestnancov pri práci s bremenami) Národný inšpektorát práce, s. ISBN RATAJ, V Ergonómia v projektovej práci [online] Nitra : Slovenská poľnohospodárska univerzita v Nitre, Technická fakulta, Katedra strojov a výrobných systémov. [cit ]. Dostupné na internete: Správna prax v oblasti ochrany zdravia a bezpečnosti pri práci on-line v sektore zdravotnej starostlivosti (Leták European agentury for Safety and Health at Work) [online] [cit ]. Dostupné na internete: SROKA, M Ergonomické zásady [online]. Slovenská Technická Univerzita, Materialovotechnologická fakulta, 2009 [cit ]. Dostupné na internete: ŠULCOVÁ, M Hygiena pracovných podmienok (návrh zmeny v novelizácii NV: hygiena práce) [online] [cit ]. Dostupné na internete: Kontaktná adresa autora Mgr. Cyril Grus PR Slovakia spol. s. r.o. Čapajevová Prešov cyril.grus@gmail.com 40

41 MOŽNOSTI HODNOTENIA ZDRAVOTNÉHO STAVU U KLIENTOV V ADOS Anna Hudáková, Dagmar Magurová, Gabriela Kuriplachová Prešovská univerzita v Prešove, Fakulta zdravotníckych odborov Súhrn Sestra v ADOS rozhoduje o úkonoch týkajúcich sa poskytovania a riadenia ošetrovateľskej starostlivosti, preto je nevyhnutné, aby používala posudzovacie škály a stupnice pri hodnotení symptómov klienta. V príspevku sa zameriavame na implementáciu škál hodnotenia rany a bolesti, ako často riešených symptómov spomínaných klientov. Vykonávanie štandardných postupov smerom ku klientovi je prínosom v priamej ošetrovateľskej starostlivosti, sú ľahko prístupné, zrozumiteľné a nepredstavujú náročnú realizáciu. Kľúčové slová Posudzovacie škály, ADOS, starostlivosť, chronické rany, bolesť Úvod Agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS) sú dôležitou súčasťou komunitnej starostlivosti. Americká asociácia sestier (ANA) schválila v roku 1975 domácu ošetrovateľskú starostlivosť ako nevyhnutnú súčasť meniaceho sa systému zdravotnej starostlivosti. Termín domáca ošetrovateľská starostlivosť zahŕňa všetky činnosti a služby poskytované kvalifikovanou sestrou na vysoko odbornej a profesionálnej úrovni klientom v ich prirodzenom domácom prostredí. Všeobecne najširšie akceptovaná definícia domácej ošetrovateľskej starostlivosti (DOS) bola vyhlásená v roku 1980 ako domáca ošetrovateľská starostlivosť, ktorá je súčasťou kontinuálnej zdravotnej starostlivosti, pomocou ktorej sa poskytujú zdravotné, sociálne a podporné služby jednotlivcom a rodinám v ich mieste bydliska a v komunite s cieľom podpory, udržiavania alebo prinavrátenia zdravia, alebo aspoň dosiahnutia maximálne možnej úrovne nezávislosti pri súčasnom minimalizovaní dôsledkov neschopnosti a choroby vrátane terminálnych stavov (Hanzlíková a kol., 2006, s. 254). Náplňou ADOS je naplniť cieľ ošetrovateľstva, teda podporovať, udržiavať a prinavrátiť zdravie a pomáhať zomierajúcemu pacientovi dôstojne umrieť. Poskytujú akútnu, krátkodobú a dlhodobú starostlivosť a rehabilitačnú starostlivosť. Sestry v ADOS aktívne pôsobia v teréne a poznajú každého jednotlivého pacienta osobne i veľmi dôverne. Z uvedeného dôvodu sa práca sestier v ADOS neorientuje iba na plnenie príkazu lekára, ale sestry aktívne využívajú 41

42 holistický prístup k pacientovi a poznatky z ošetrovateľstva (Gulášová, 2007). Činnosť ADOS je upravená Zákonom č. 576/2004 Z. z., v ktorom sa uvádza, že: domáca ošetrovateľská starostlivosť je ambulantná forma zdravotnej starostlivosti poskytovaná v domácom prostredí alebo v inom prirodzenom prostredí fyzickým osobám (ďalej len osoby ), ktoré spĺňajú všetky nasledovné kritériá. Kritériá ADOS dopĺňajú nasledujúce požiadavky: osoby vyžadujú ošetrovateľskú starostlivosť; osoby sú imobilné, čiastočne imobilné a nie sú schopné samostatne prísť do ambulantného zdravotníckeho zariadenia a osoby, ktoré nevyžadujú ústavnú zdravotnú starostlivosť alebo ústavnú zdravotnú starostlivosť odmietajú. Sestra v ADOS podľa Vyhlášky MZ SR č. 364 z 2. júna 2005 Z. z., ktorou sa určuje rozsah ošetrovateľskej praxe poskytovanej sestrou samostatne a v spolupráci s lekárom: hodnotí a ošetruje poruchy celistvosti kože a slizníc, rozhoduje o úkonoch týkajúcich sa poskytovania a riadenia ošetrovateľskej starostlivosti, poskytuje ošetrovateľskú starostlivosť v domácom prostredí a v inom prirodzenom sociálnom prostredí osoby, ošetruje drény, periférne a centrálne katétre, epidurálne katétre, permanentné močové katétre kanyly a stómie, a vykonáva ďalšie nevyhnutné činnosti podľa uvedenej Vyhlášky. Vzhľadom na fakt, že sestra v ADOS rozhoduje o úkonoch týkajúcich sa poskytovania a riadenia ošetrovateľskej starostlivosti je nevyhnutné, aby používala posudzovacie škály a stupnice pri hodnotení symptómov klienta, a aby tieto boli štandardne inkorporované do hodnotenia výkonov v rámci zdravotnej poisťovne (Zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov, 45, b) ods. 1 písm.). O poskytovaní DOS sa vedie zdravotná dokumentácia podľa osobitného predpisu a zdravotná starostlivosť sa poskytuje ako: Návrh na poskytovanie DOS, Dohoda o poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti, Ošetrovateľská dokumentácia ošetrovateľský záznam (vstupné posúdenie zdravotného stavu osoby), dekurz ošetrovateľskej starostlivosti (rozsah poskytnutej starostlivosti a služieb, identifikácia pracovníka) (Vestník MZ SR, čiastka 42-48, z 15. októbra 2009, roč. 57). 42

43 Záznamy DOS zahŕňajú: ošetrovateľskú anamnézu, posudzovacie stupnice, plán ošetrovateľskej starostlivosti, priebežné pozorovanie a hodnotenie DOS (Dekurz), ošetrovateľskú prepúšťaciu správu, protokol ošetrovania rán a poverenie na vnútrožilovú aplikáciu. Metodika Použili sme detekciu nástrojov prostredníctvom dostupných elektronických databáz, akými sú EBSCO, ProQuest, Google Scholar. V rámci hodnotiacich nástrojov sú dôležité ich psychometrické vlastnosti jednotlivých; teda ich validita, ktorá je základným kritériom vedeckej hodnoty výskumnej metódy a pokladá sa za najlepší ukazovateľ meracieho nástroja (Gurková, 2011, s. 113); ich reliabilita, ktorá vyjadruje stálosť, alebo akúsi zhodu získaných výsledkov (Reichel, 2009) a napokon ich štandardizácia. V práci ponúkame selekciu dotazníkov a škál, ktoré sú vhodné pre použite v domácej starostlivosti z hľadiska svojej časovej nenáročnosti a flexibilného charakteru. Prostredníctvom dostupných databáz sme vybrali dotazníky, ktoré by svojím charakterom mohli byť inkorporované do pracovnej náplne sestier v ADOS, ale rovnako by mali byť súčasťou intervencií hodnotených poisťovňou. Posudzovacie škály Cieľom práce sestry v ADOS je dosiahnuť maximálnu možnú mieru sebestačnosti klienta. Po prekonaní krízového obdobia ochorenia sú ošetrovateľské intervencie postupne nahrádzané zákrokmi pomocnými, podpornými a stimulačnými. Poslaním sestry by nemalo byť len ošetrovať chorých, ale aj učiť ľudí, ako byť zdravými, ako konať v prospech upevňovania svojho zdravia alebo v záujme sekundárnej či terciárnej prevencie. Výchovu nemožno podceňovať ani v prípade nevyliečiteľného ochorenia, keď môže pomáhať zmierňovať utrpenie s ním spojené. Popísaný systém práce s pacientom by mal byť integrálnou súčasťou ošetrovateľskej starostlivosti (Žiaková, Bašková, 2000). Rovnako zdôrazňuje individuálnu zodpovednosť, presadzovanie prevencie a výchovy k zdraviu nielen pacienta, ale aj jeho rodiny, opatrovateľa ako hlavného adresáta ošetrovateľského zákroku. Sestry, ktoré pracujú v ADOS by mali mať okrem odbornej spôsobilosti na výkon odborných pracovných činností aj špecializáciu v špecializačnom odbore ošetrovateľská starostlivosť v komunite (Vyhláška MZ SR č. 428/2006 Z. z.). Medzi faktory ovplyvňujúce rozvoj DOS patria: vzrastajúci ekonomický tlak, starnutie populácie, zmena štruktúry roly v rodine, vzrastajúci dopyt po poskytovaní služieb v domácnosti zo strany verejnosti, rozvoj modernej technológie a fakt, že ťažisko 43

44 starostlivosti sa presúva z akútnych na chronické ochorenia. Nariadenie vlády Slovenskej republiky z 15. decembra 2004 č. 776/2004 Z. z. uvádza intervencie sestry v ADOS, kde sú uvedené výkony sestier a pôrodných asistentiek v ADOS a sestier a pôrodných asistentiek pracujúcich na základe licencie na výkon samostatnej zdravotníckej praxe okrem iného uvádza aj nasledovné intervencie: príjem pacienta (klienta) do ADOS a odobratie sesterskej anamnézy (ošetrovateľský assessment), vypracovanie plánu komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti (KOS), priebežné hodnotenie KOS a zmena plánu ošetrovateľskej starostlivosti, vrátane dokumentácie a konzultácie s ošetrujúcim lekárom, vyhodnotenie KOS a záverečná správa. Výkony uskutočňované sestrami ADOS (stanovené Nariadením vlády SR č. 776/2004 Z. z. (bodové zvýhodnenie pacientov) sú v súčasnosti obmedzované zdravotnými poisťovňami. Vzhľadom na uvedený fakt, môže sestra v ADOS využívať posudzovacie škály a stupnice u klienta a vnímať ich v budúcnosti ako homogénnu súčasť výkonov, hodnotených zdravotnou poisťovňou. Posudzovacia škála je merací nástroj, ktorý umožňuje zisťovať vlastnosti ľudí, frekvenciu alebo intenzitu rôznych stránok osobnosti človeka alebo jeho činností. Vo výskume sa najčastejšie využívajú tieto škály: poradová škála je zameraná na usporiadanie javov do poradia z rôznych hľadísk, napr. podľa významnosti alebo obľúbenosti. Výhodou tohto typu škál je ich jednoduché zhotovenie, jednoduché vyplnenie a ľahké vyhodnotenie. Aký význam prikladáte nasledovným formám záverečného hodnotenia študenta? Usporiadajte ich do poradia podľa významnosti (1 = najdôležitejšie, 8 = najmenej dôležité). Problematické je to, že rozdiely medzi jednotlivým poradím nie sú vždy rovnaké. Ak respondent napríklad umiestnil na prvé miesto prezentáciu, esej na druhé a projekt na tretiu pozíciu, neviete určiť, o koľko významnejšia je preňho prezentácia ako esej alebo projekt. intervalová škála pomocou intervalovej škály môžete hodnotiť vlastnosti alebo javy na stupnici. Intervalová škála má rovnako veľké intervaly (na rozdiel od poradovej), čo ju zvýhodňuje matematicky, možno s ňou robiť vyššie matematické operácie, čo s poradovými škálami nemôžete urobiť. Označenie stredných kategórií nie je pri 44

45 intervalových škálach vždy nevyhnutné. Vždy je ale potrebné označiť prvú a poslednú možnosť (napr.: 1 = veľmi zaujímavý; 5 = nudný). bipolárna škála na krajných póloch protikladné výrazy. Používa sa často na hodnotenie osobnosti človeka. likertové škály patria medzi najpoužívanejšie vo výskume. Používajú sa na meranie názorov a postojov ľudí. Tvorí ich výrok a stupnica. Všetky výroky sa formulujú vždy v pozitívnom tvare (Gavora a kol., 2010). Posudzovacie škály s nútenou voľbou: zo 4 alebo 5 vlastností, resp. krátkych opisov správania posudzovateľ vyberá tie, ktoré zodpovedajú, vystihujú skúmanú osobu. Škála sa používa najčastejšie v klinickej psychodiagnostickej praxi. Sestry v ADOS nemajú veľkú časovú dotáciu pre realizáciu hodnotenia prostredníctvom škál a stupníc. Vo veľkej miere sa hodnotenie klienta uskutočňuje pomocou krátkej anamnézy a modifikovanej formy fyzikálneho vyšetrenia. Pri poskytovaní KOS v domácom prostredí patria medzi frekventované intervencie ošetrovanie rán a redukcia, resp. odstránenie bolesti. Bolesť ako symptóm je všeobecne náročne objektivizovaná, a preto pri jej hodnotení je zlatým štandardom používanie hodnotiacich škál a stupníc. Kožuchová (2012) uvádza vo svojej štúdii, že prostredníctvom pôsobnosti sestier v ADOS bol použitý štandardizovaný dotazník Brief Pain Inventory BPI (Stručné vyhodnotenie bolesti, skrátená forma). Vzorku tvorilo 144 zo 160 oslovených respondentov (pacientov) v domácej ošetrovateľskej starostlivosti s rôznou etiológiou bolesti (cievne ochorenia, defekty kože, choroby svalov, kostí a kĺbov, metabolické, nádorové, neurologické ochorenia) s vekovým priemerom 67,19 (±14,08) roka. Dotazník BPI pozostáva z deviatich otázok, pričom využíva neštruktúrované (otvorené) a štruktúrované (zatvorené) otázky. Bol vypracovaný Ch. S. Cleelandom v roku 1989 ako nástroj pre hodnotenie nádorovej a chronickej bolesti (Cleeland, 2009). BPI je stručný, jednoduchý a ľahko použiteľný nástroj, ktorý bol overený vo viacerých jazykoch. Umožňuje posúdiť miesto pacientovej bolesti, najhoršiu, najslabšiu, priemernú bolesť počas posledných 24 hodín a aktuálne pociťovanú bolesť, použitie liekov proti bolesti, či veľkosť úľavy po užití liekov a vplyv bolesti na denné funkcie. BPI používa jednoduché číselné stupnice od 0 do 10. Výhodou nástroja je časová nenáročnosť, ľahká administrácia. Reliabilita BPI sa pohybuje v rozmedzí od 0,77 do 0,91 (The Brief Pain Inventory, 2012). Dotazník umožňuje zber širokého spektra údajov týkajúcich sa pacientovej bolesti. 45

46 Záver dotazníka bol v štúdii autorky Kožuchovej (2012) doplnený položkami, ktoré sa týkajú pohlavia, veku, najvyššieho ukončeného vzdelania, dĺžky starostlivosti v ADOS, spolužitia v domácnosti, vplyvu podpornej osoby, subjektívneho údaja o etiológii bolesti, vypĺňania podobného alebo iného dotazníka a samosprávneho kraja, v ktorom je ADOS lokalizovaná. Zber informácií bol realizovaný v siedmich samosprávnych krajoch Slovenska v spolupráci s odbornými zástupcami ôsmich agentúr domácej ošetrovateľskej. Výsledky analyzujú, do akej miery má bolesť u pacientov v domácom prostredí vplyv na náladu, vzťah k iným ľuďom, radosť zo života a spánok z hľadiska pohlavia. Tieto dimenzie výrazne ovplyvňujú psychickú pohodu pacientov trpiacich chronickou bolesťou. Nálada celkovej vzorky respondentov je ovplyvnená bolesťou v priemere 6,06 (± 2,52), pričom u žien je nálada ovplyvnená bolesťou v priemere 5,92 (± 2,43) a u mužov je v priemere 6,3 (± 2,67). Medzi premennými neexistuje signifikantný vzťah (p = 0,387). Radosť zo života v celkovej vzorke respondentov je ovplyvnená bolesťou v priemere 5,63 (±2,7). Fakt, že bolesť je prekážkou spánku, sa respondenti vyjadrili v priemere 6,01 (± 3,08) (Kožuchová, 2012). Pre pacientov v domácom prostredí je veľmi dôležité hodnotenie bolesti, pretože jej prejavy môžu z dlhodobého hľadiska negatívne ovplyvniť psychickú stabilitu jednotlivca. Je zjavné, že domáce ošetrenie neimituje nemocničný, resp. inštitucionálny monitoring. Pre analýzu bolesti a jej intenzity u starších pacientov sa ukazujú ako efektívne kvantifikačné alebo semikvantifikačné škály bolesti. V inštitucionálnej starostlivosti je najčastejšie používaná elementárna stupnica bolesti, kde pacient vyjadrí intenzitu bolesti od 0 do 5 podľa kľúča: 0 = žiadna bolesť, 1 = mierna bolesť, 2 = obťažujúca bolesť, 3 = silná stresujúca bolesť, 4 = veľmi silná až neznesiteľná bolesť, 5 = zničujúca, šoková bolesť. U starších pacientov sa osvedčila aj tzv. Funkčná škála bolesti (Functional Pain Scale), ktorá intenzitu bolesti dopĺňa o zhodnotenie vplyvu bolesti na dennú aktivitu pacienta (Tab. 1) a bola validizovaná pre pacientov vyššieho veku (Gloth et al., 2001). Cieľom liečby je dosiahnuť funkčný stupeň 0 2, v optimálnom prípade

47 Tab. 1 Funkčná škála bolesti Skóre/stupeň Funkčný dopad bolesti 0 bez bolesti 1 bolesť znesiteľná, nebráni v žiadnych činnostiach a aktivitách 2 bolesť znesiteľná, bráni v niektorých činnostiach a aktivitách 3 neznesiteľná, ale pacient môže telefonovať, čítať alebo sledovať televíziu 4 neznesiteľná, pacient nemôže telefonovať, čítať ani sledovať televíziu 5 neznesiteľná, pre bolesť nie je pacient schopný slovnej komunikácie Zdroj: Topinková (2003) Alternatívou pre zhodnotenie bolesti je použitie Vizuálnej analógovej škály (VAS) bolesti, keď požiadame pacienta, aby na úsečke dlhej 10 cm označil intenzitu prežívanej bolesti. Na jednej strane úsečky je žiadna/minimálna bolesť, na druhom konci úsečky je maximálna/neznesiteľná bolesť. Hodnota VAS bolesti do 3 cm je mierna, slabá bolesť, ktorú pacient často toleruje bez analgetickej liečby. Účinné sú nefarmakologické postupy alebo slabé analgetiká. Hodnota VAS bolesti nad 3 cm predstavuje strednú až silnú bolesť vyžadujúcu farmakologickú liečbu (Tab. 2). Tab. 2. Vizuálna analógová škála bolesti žiadna bolesť neznesiteľná bolesť Zdroj: Topinková (2003) U pacientov afatických či dementných, ktorí nie sú schopní svoje pocity popísať, používame škálu tvárí pre meranie bolesti, pôvodne určenú pre detských pacientov. Záznamy o ošetrovaní rany pre sestry v ADOS by mali zabezpečovať určitú evidenciu rán, ich aktuálny stav hojenia, stupeň regenerácie a iné faktory. Ponúkame WCS klasifikáciu rán (Tab. 3), ktorá svojím elementárnym charakterom a časovou nenáročnosťou podmieňuje 47

48 jej využitie v domácej starostlivosti. Sestra musí disponovať štandardným formulárom, kde vykonáva záznam o ošetrovaní rany. Tab. 3 WCS klasifikácia (Wound Care Consultant Society) čierna rana = nekrotická rana žltá rana = povlečená sucha, secernujúca rana zelená rana = infikovaná rana zelená rana = zapáchajúca rana červená rana = granulujúca stredne, mierene secernujúca rana ružová rana = epitelizujúca rana prevencia infekcie Uvedená WCS klasifikácia má viacero modifikácii. Väčšina zahraničných posudzovacích formulárov pre rýchlosť a prehľadnosť využíva uvedené farebné hodnotenie, kde stanovuje prevenciu infekcie, prípadne jej infekciu, zápach rany. Pre možnosť opisu charakteru rany je vhodné použiť Škálu hojenia rany podľa Krasnerovej (1995) (Tab. 4). Tab. 4 Škála hojenia rany (Krasner) - Wound Healing Scale (Krasner) Modifikujúce prvky posúdenia rany /dimenzie: P = v čiastočnej hĺbke rany F = v celej hĺbke rany U = nedá sa určiť hĺbka Vlastnosti rany / znaky: N = prítomné nekrotické tkanivo E = prítomný exsudát I = infekcia (prítomné znaky, symptómy) D = debridement chirurgická nekrektómia počas posledných 48 hod. G = granulácia C = zmenšenie R = reepitelizácia H = zahojenie O = iné (špecifikuj, bližšie urči) 48

49 Ukážka záznamu: 4 N = 4. štádium dekubitu s nekrotickým základom; F G = rana vyplnená granulačným tkanivom, v plnej hrúbke; stav sa mení z 3 N na 4 D s debridementom to môže byť normálne očakávanie; stav sa mení z 3 G na 3 N signalizuje zhoršovanie stavu rany. Diane Krasner (1995) vytvorila dvanásť opisných, modifikujúcich prvkov pre posúdenie hojenia akútnych a chronických rán, ktoré môžu byť použité v spojení s inou hodnotiacou škálou, napr. posúdenie štádií dekubitu (1 4), alebo iné špeciálne nástroje posúdenia. Dominantnou skupinou klientov ADOS je najmä seniorská populácia, u ktorej vznikajú involučné zmeny, ale aj patologické zmeny v rámci kognitívnych funkcií (Németh a kol., 2009). Tabaková (2010) uvádza, že najväčšie percento pacientov v domácom prostredí tvoria seniori, u ktorých ide prevažne o polymorbiditu a ochorenia mávajú často chronický priebeh. Mnohokrát u nich môžeme pozorovať narušené zmyslové vnímanie, napr. zrakové, sluchové. Narušená verbálna komunikácia môže súvisieť s vekom, zdravotným, psychickým stavom, medikamentóznou liečbou. V uvedenom prípade sa zvyšuje náročnosť komunikácie a je potrebné vo väčšej miere využívať komunikačné zručnosti. Dôležité je odhadnúť, aké množstvo podnetov je pacient schopný prijať v danom časovom rozpätí. Na komunikáciu sestry s pacientom v domácom prostredí pozitívne vplýva skutočnosť, že v porovnaní s ústavnou starostlivosťou sa nevyskytujú niektoré vonkajšie komunikačné bariéry, ako je napríklad cudzie prostredie, zvuky, vizuálne podnety (v miestnosti nie sú prítomní iní pacienti, prípadne zdravotnícki pracovníci). Németh, Derňárová, Hudáková (2011) uvádzajú, že na hodnotenie duševného stavu a psychických funkcií, okrem klasického psychiatrického a psychologického vyšetrenia sa môžu použiť rôzne testy. Dôležité je hodnotiť psychický stav seniora nielen vo vzťahu k jeho psychosociálnemu prostrediu, ale aj vo vzťahu k jeho somatickému stavu. Rovnako je potrebné sledovať vývoj psychických zmien. Izolovane môžeme hodnotiť niektoré základné psychické funkcie, ako napr. kognitívnu schopnosť, emočnú stabilitu a pod. U seniorov sa musíme zamerať na odhaľovanie prvých príznakov organických mozgových porúch, a to nielen v oblasti kognitívnych funkcií, ale aj vo sfére funkčných schopností. Tomagová (2010) odporúča testy pre urgentné použitie: Test psychických funkcií, Folstein, Folstein, McHugh (1975). Cieľovou skupinou sú seniori. Posudzuje orientáciu, pamäť, výbavnosť, pozornosť, reč, zrakovo-priestorovú funkciu. Psychometrické charakteristiky: hodnotený ako validny a reliabilný; reliabilita sa pohybuje v rozmedzí od 0,68 0,99, senzitivita 0,76 0,87 a špecificita 49

50 0,82 0,89; nástroj je vysoko senzitívny a špecifický, hlavne v prípade vážnejšieho kognitívneho deficitu, ale nie v skríningu miernej kognitívnej poruchy. Výhodou je jednoduchá administrácia a časová nenáročnosť. Limitácie výsledného skóre môžu byť ovplyvnené vekom, vzdelaním, depresiou posudzovaného seniora; nie je vhodný pre seniorov s chorobami postihujúcimi motoriku dominantnej ruky, s poškodením zraku a sluchu (Folstein, Folstein, McHugh 1975, p ; Gallo, Borner et al., 2005, p. 130; McDowell, 2006, p. 433). Test kreslenia hodín, prvoautorstvo je nejasné. Cieľovou skupinou sú pacienti s kognitívnym deficitom. Posudzuje zrakovo-priestorové schopnosti, zrakovokonštrukčné schopnosti. Psychometrické charakteristiky vo všeobecnosti: je hodnotený ako nástroj s dobrou validitou a reliabilitou, psychometrické charakteristiky jednotlivých verzií CDT sú rôzne. Výhodou testu je rýchly skríning kognitívneho deficitu, jednoduchá administrácia. Nie je vhodný (limitácia) u seniorov s ťažkou artritídou, parkinsonizmom aj inými ochoreniami postihujúcimi motoriku dominantnej ruky a poškodením zraku; výsledné skóre môže byť ovplyvnené vekom a vzdelaním posudzovaného seniora (McDowell, 2006, p ; Pinto, Peters, 2009, p ). Existuje mnoho nástrojov na hodnotenie sebestačnosti, mobility a telesnej funkčnosti, ktoré je možné realizovať v klinickej praxi. Hodnotiace škály zohľadňujú nielen fyzický, psychický stav seniora, jeho sociálny status, úroveň prežívania, ale aj celkovú kvalitu jeho života. Záver V zahraničí je využívanie hodnotiacich nástrojov častým štandardom, avšak na Slovensku sú tieto metódy využívané len sporadicky (Staňková, 2001). Bóriková, Žiaková (2007) uvádzajú niekoľko benefitov, ktoré vyplývajú z implementácie spomínaných nástrojov v praxi. Podľa týchto autoriek jednoznačne zvyšujú kvalitu diagnostického procesu, zlepšujú efektivitu starostlivosti, konzistentné dáta sú porovnateľné a vymeniteľné medzi inštitúciami. Majú podiel na zvyšovaní autonómie profesie a umožňujú zber pomerne veľkého počtu dát za relatívne krátky čas. Vykonávanie týchto osvedčených postupov je prínosom v priamej ošetrovateľskej starostlivosti, sú ľahko prístupné, zrozumiteľné a nepredstavujú náročnú realizáciu. National Council of State Boards of Nursing (NCSBN) definuje komplexné ošetrovateľské hodnotenie ako rozsiahly zber dát (úvodné aj priebežné) o jednotlivcoch, 50

51 rodine, skupine a komunite, pri riešení rozvíjajúcej sa zmene zdravotného stavu. Pomocou tejto kompletnej analýzy sa stanovujú ošetrovateľské diagnózy a intervencie (NCSBN, 2011). Sestry v rámci domácej starostlivosti predstavujú nezastupiteľnú úlohu pre klienta a jeho príbuzných. Existuje množstvo intervencií, ktoré sestry môžu vo svojom spektre aktivít klientovi ponúknuť. Demotiváciou v tomto smere je nielen ekonomická podpora poisťovní, ale aj personálne, organizačné a iné bariéry. V rámci nášho príspevku sme analyzovali frekventované problémy klientov v domácej starostlivosti. Existuje mnoho ďalších potrieb a problémov klientov (nutrícia, mikcia, úroveň sebestačnosti a iné), pri ktorých môžeme uplatniť široké spektrum škál a stupníc. Ich náročnosť a časová dispozícia však musí byť šitá na mieru domácemu klientovi. Zoznam bibliografických odkazov BORIKOVÁ, I. ŽIAKOVÁ, K Problematika posudzovacích nástrojov v ošetrovateľstve. In BUŽGOVÁ, R. JAROŠOVÁ, D. Ošetrovatelská diagnostika a praxe založená na dôkazech. Ostrava : Ostravská univerzita v Ostravě, ISBN , s CLEELAND, C. S The Brief Pain Inventory. User Guide. Houston : The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center, s. FOLSTEIN, M. F. FOLSTEIN, S. E. McHUGH, P. R Mini-Mental State a Practical Method for Grading the Cognitive State of Patients for the Clinician. In Journal of Psychiatric Research. 1975, vol. 12, no. 3, p GALLO, J. J. BORNER, H. R. et al Handbook of Geriatric Assessment. 4th ed. Jones & Barlett Publishers : Massachusetts, p. ISBN GAVORA, P. a kol Elektronická učebnica pedagogického výskumu [online]. Bratislava : Univerzita Komenského, 2010 [cit ]. Dostupné na internete: GLOTH III, F. M. et al The Functional Pain Scale: reliability, validity, and responsiveness in an elderly population. In Journal of the American Medical Directors Association vol. 2, no. 3, p GULÁŠOVÁ, I Význam ADOS v súčasnom systéme poskytovania zdravotnej a ošetrovateľskej starostlivosti. In Medical Practice roč. II, č. 12, s

52 GURKOVÁ, E Hodnocení kvality života. Pro klinickou praxi a ošetřovatelský výzkum. Praha : Grada Publishing, s. ISBN HANZLÍKOVÁ, A. a kol Komunitné ošetrovateľstvo. 3. vyd. Martin : Vydavateľstvo Osveta, s. ISBN KRASNER, D The chronic wound pain experience: a conceptual model. In Ostomy Wound Manage. 1995, vol. 41, no. 3, p KOŽUCHOVÁ, M Hodnotenie vplyvu bolesti na vybrané dimenzie života pacientov v domácom prostredí. In. Ošetřovatelství a porodní asistence roč. 3, č. 3, s McDOWELL, I Measuring Health. A Guide to Rating Scales and Questionnaires. 3th ed. New York : Oxford University Press, p. ISBN Nariadenie vlády Slovenskej republiky č. 776/2004 Z. z., ktorým sa vydáva Katalóg zdravotných výkonov. National Council of State Boards of Nursing (NCSBN) Model Nursing Practice Act and Model Nursing Administrative Rules [online] [cit ]. Dostupné na internete: NÉMETH, F. a kol Geriatria a geriatrické ošetrovateľstvo. Martin : Vydavateľstvo Osveta, s. ISBN NÉMETH, F. DERŇÁROVÁ, Ľ. HUDÁKOVÁ, A Komplexné geriatrické hodnotenie a ošetrovanie seniorov. Prešov : Prešovská univerzita v Prešove, Fakulta zdravotníckych odborov, s. ISBN PINTO, E. PETERS, R Literature Review of the Clock Drawing Test as a Tool for Cognitive Screening. In Dementia and Geriatric Cognitive Disorders. 2009, vol. 27, no. 3, p REICHEL, J Kapitoly metodologie sociálních výzkumů. Praha : Grada Publishing, s. ISBN STAŇKOVÁ, M Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. 1. vyd. Brno : IDV PZ, s. ISBN TABAKOVÁ M Rešpektovanie dôstojného prístupu k pacientovi v Agentúrach domácej ošetrovateľskej starostlivosti. In Ošetřovatelství a porodní asistence. 2010, roč. 1, č. 4, s

53 The Brief Pain Inventory [online.] [cit ]. Dostupné na internete: ventory.html. TOMAGOVÁ, M Benefity meracích nástrojov v ošetrovateľskej starostlivosti o pacienta s demenciou. In Ošetřovatelství a porodní asistence. 2010, roč. 1, č. 4, s TOPINKOVÁ, E Využiti standardizovanych škal pro hodnoceni stavu vyživy u staršich nemocnych. In Česká geriatrická revue č. 1, s. 10. Vestník MZ SR, čiastka 42-48, z 15. októbra 2009, roč. 57. Odborné usmernenie MZ SR o vedení zdravotnej dokumentácie. Vyhláška MZ SR č. 428/2006 Z. z. o minimálnych požiadavkách na personálne zabezpečenie a materiálno-technické vybavenie jednotlivých druhov zdravotníckych zariadení. Vyhláška MZ SR č. 364/2005 Z. z., ktorou sa určuje rozsah ošetrovateľskej praxe poskytovanej sestrou samostatne a v spolupráci s lekárom. Zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov. ŽIAKOVÁ, K. BAŠKOVÁ, M Podpora zdravia a prevencia ako jedna z možností zlepšenia kvality života. In Moderný medicínsky manažment roč. VII, č. 3, s Kontaktná adresa autorky PhDr. Anna Hudáková, PhD. Prešovská univerzita Fakulta zdravotníckych odborov Partizánska Prešov ahudakova@unipo.sk 53

54 VÝSKYT HLÁSENÝCH PRENOSNÝCH OCHORENÍ U ĽUDÍ V STARŠOM VEKU NA SLOVENSKU V ROKU 2013 Renáta Hudáková, Martina Bocsiková Regionálny úrad verejného zdravotníctva, Spišská Nová Ves Súhrn Predmetom epidemiológie je štúdium zdravia a chorôb u človeka, skupiny osôb (komunity) populačného celku na určitom mieste a v určitom čase. Prostredníctvom epidemiologického informačného systému je zabezpečené monitorovanie výskytu povinne hlásených prenosných ochorení (podľa Zákona č. 355/2007 Z. z.), čo umožňuje následné sledovanie a hodnotenie epidemiologickej situácie. Na základe vekovošpecifickej analýzy sme poukázali na vybrané prenosné ochorenia zo skupiny alimentárnych, vzdušných a nozokomiálnych nákaz charakteristických pre vekovú skupinu ľudí nad 65 rokov hlásené v roku 2013 na Slovensku. V skupine črevných nákaz išlo najčastejšie o hnačky a gastroenteritídy pravdepodobne infekčného pôvodu, salmonelózy, vírusové črevné infekcie a kampylobakteriálne enteritídy. Medzi vzdušnými nákazami sa v danej vekovej skupine najčastejšie vyskytovali herpes zoster, tuberkulóza respiračná a iných orgánov, pertussis a akútne respiračné choroby, vrátane chrípky. Nozokomiálne nákazy tvoria špecifickú skupinu nákaz, v ktorej dominovali práve pacienti prevyšujúci vek 65 rokov. Kľúčové slová Prenosné ochorenia, vekovošpecifická chorobnosť, alimentárne, vzdušné a nozokomiálne nákazy Úvod Starnutie nie je choroba, ale fyziologický, zákonitý, nezvratný a postupný proces, teda prirodzené obdobie života. Je to geneticky zakódovaný multifaktoriálny proces ovplyvňovaný radom vonkajších a aj vnútorných faktorov. Staroba je spojená s príchodom mnohých závažných i menej závažných ochorení. Ako podlieha starnutiu celý organizmus, rovnako aj imunitný systém, oslabujú sa fyziologické funkcie, zhoršuje sa duševná i fyzická kondícia, objavujú sa mnohé ochorenia a vo veku nad 65 rokov sa aj častejšie vyskytujú niektoré prenosné infekčné choroby. V súvislosti s vyšším vekom je zaznamenaný zvýšený výskyt infekcií spôsobených najmä 54

55 intracelulárnymi parazitmi (napr. herpes, reaktivácia tuberkulózy), čo je spôsobené zníženou schopnosťou vnútrobunkového zabíjania. Zmeny sa týkajú tak neadaptabilnej, ako aj adaptabilnej imunity. V tomto veku je znížená schopnosť odpovedať na podnet zvýšením počtu neutrofilov v periférnej krvi a ich akumulácie v ložisku zápalu, pričom neutrofily vykazujú zníženú fagocytárnu schopnosť. Taktiež sa v starobe signifikantne znižuje cytotoxická aktivita Natural killers (NK) buniek. Vyšší vek charakterizuje zníženú tvorbu konkrétnych špecifických protilátok. Samotná protilátková odpoveď na bežné vakcíny je závislá od toho, či sa očkuje antigénmi od týmusu závislými alebo nezávislými. Po očkovaní antigénmi závislými od týmusu (primárna odpoveď je T-lymfocytová) je odpoveď znížená. Medzi antigény od týmusu nezávislé patria napr. pneumokokové polysacharidy, avšak odpoveď seniorov nie je dlhodobá, preto sa odporúča pneumokokovú vakcínu opakovane podať cca 2 3 roky (Butcher et al., 2003; Krejsek, Kopecký, 2004). Výskyt prenosných ochorení sa viaže na životné podmienky, spôsob života, výživu ľudí a životný štýl, do ktorého zaraďujeme hlavne zásady osobnej hygieny a starostlivosť o základné zložky životného prostredia (voda, potraviny, odpady), ktoré sa bezprostredne zúčastňujú na prenose pôvodcov infekčných chorôb. Analýza výskytu vybraných prenosných ochorení Črevné nákazy Sú to prenosné ochorenia šíriace sa alimentárne (fekálno-orálnou cestou). Klinicky sú manifestné najmä hnačkou, zvracaním, bolesťami brucha, nechutenstvom, s následnou dehydratáciou organizmu, čo je zvlášť nebezpečné pre starých ľudí, deti a chorých s oslabenou imunitou. Atypický priebeh nákazy zvlášť u seniorov je charakteristický náhlou stratou tekutín, ktorá môže vyústiť až do šokového stavu alebo klinickým priebehom môže simulovať mozgovú príhodu, či infarkt. Vo všeobecnosti môžeme konštatovať, že v období posledných 10 rokov evidujeme pokles počtu salmonelóz a šigelóz a nárast počtu kampylobakteriálnych a vírusových enteritíd, najmä rotavírusových (Graf 1, Graf 2). 55

56 Graf 1 Výskyt salmonelóz (EPIS, 2014) Graf 2 Výskyt vírusových eneritíd (EPIS, 2014) V skupine alimentárnych nákaz v roku 2013 na Slovensku vo vekovej skupine nad 65 rokov dominovali hnačky a gastroenteritídy pravdepodobne infekčného pôvodu: 465 prípadov 65,47/ obyvateľov, ďalej nasledovali salmonelózy: 375 prípadov čo predstavuje chorobnosť 52,66/ obyvateľov, vírusové črevné infekcie: 327 prípadov 46,04/ obyvateľov, z nich prevládali najmä gastroenteropatie zapríčinené vírusom Norwalk. Kampylobakteriálnych enteritíd bolo hlásených 236 prípadov 33,23/ obyvateľov. Skupinu črevných nákaz uzatvárali infekcie enteropatogénnymi E. coli: 13 prípadov 1,83/ obyvateľov a šigelózy: 7 prípadov 1,13/ obyvateľov (Graf 3) (EPIS, 2014). 56

57 Graf 3 Črevné nákazy u ľudí nad 65 rokov 2013 SR Vírusové hepatitídy Vírusové hepatitídy sú skupinou ochorení vyvolaných primárne hepatotropnými vírusmi, ktoré spôsobujú v pečeňovom parenchýme zápalové až nekrotické zmeny, čo sa v typických prípadoch prejaví akútnym ochorením s ikterom (Bálint a kol., 2007). Vírusová hepatitída typu A Ochorenie vyskytujúce sa v epidémiách najčastejšie v lokalitách rómskych osád a u ľudí so znížením hygienického štandardu bývania a osobnej hygieny. Šíri sa u detí, ktoré ešte očkovaniu nepodliehali, prípadne neboli zaočkované podľa predpisov platných od r Vzhľadom na úzke kontakty s ostatným obyvateľstvom zvlášť v prostriedkoch hromadnej dopravy, v zdravotníckych zariadeniach, v obchodných a iných zariadeniach, je možné šírenie prenosných ochorení aj mimo rizikové skupiny obyvateľstva. Epidemiologická situácia vo výskyte vírusovej hepatitídy typu A je charakterizovaná striedaním vysokých chorobností v pravidelných 5 10 ročných intervaloch (Graf 4). 57

58 Graf 4 Vírusová hepatitída typu A (EPIS, 2014) Vo vekovej skupine nad 65 rokov bolo v minulom roku hlásených len 8 prípadov chorobnosť: 1,13/ obyvateľov (EPIS, 2014). Vírusová hepatitída typu B Vírus hepatitídy B spôsobuje vírusový zápal pečene (sérová hepatitída). Infekcia sa nedostáva do tela cez zažívací trakt, ale najčastejšie podaním kontaminovaných krvných derivátov v zdravotníckych zariadeniach, prípadne kontaminovanými nástrojmi, injekčnými ihlami, kontaktom s krvácajúcou kožou alebo sliznicou infikovaného človeka. Riziko prenosu transfúziou krvi je po zavedení účinných metód kontroly darcov krvi dnes už minimálne. K infekcii môže dôjsť aj pohlavným stykom, prenosom z matky na dieťa počas pôrodu, drobnými poraneniami u holičov, pedikérov, pri tetovaní, atď. Infekcia sa môže preniesť aj inými telovými tekutinami infikovaného človeka. Medzi ohrozené skupiny osôb patria užívatelia drog podávaných do žily, osoby striedajúce sexuálnych partnerov, dialyzovaní pacienti a príjemcovia krvi, pacienti s dedičnou krvácavosťou (hemofília), pacienti po transplantácii, deti matiek s chronickou hepatitídou B, zdravotnícky personál, mentálne postihnuté osoby a pod. (Bálint a kol., 2007). Incidencia výskytu vírusovej hepatitídy typu B má klesajúci charakter, keďže ochorenie spadá do kategórie ochorení preventabilných očkovaním (Graf 5). 58

59 Graf 5 Vírusová hepatitída typu B (EPIS, 2014) Vekovošpecifická chorobnosť v roku 2013 na Slovensku predstavovala v skupine nad 65 rokov 12 prípadov akútnej vírusovej hepatitídy typu B chorobnosť: 1,69/ obyvateľov (Graf č. 6) a 5 prípadov chronickej vírusovej hepatitídy typu B chorobnosť: 0,70/ obyvateľov (EPIS, 2014). Graf 6 Vekovošpecifická chorobnosť akútnej vírusovej hepatitídy typu B (EPIS, 2014) Vírusová hepatitída typu C Hepatitída typu C môže byť akútne (trvá menej ako 6 mesiacov), väčšinou však chronické zápalové ochorenie pečene, pri ktorom vírusová infekcia pretrváva viac ako 6 mesiacov. 59

60 Prítomnosť zápalových buniek spôsobuje poškodenie hlavných funkcií pečene a môže vyústiť až do cirhózy alebo do rakoviny pečene. V Európe a v USA je považovaná za hlavnú príčinu rakoviny pečene a indikáciu na jej transplantáciu. Hepatálna vírusová infekcia typu C sa prenáša predovšetkým infikovanou krvou a telesnými tekutinami, pohlavným stykom s infikovaným partnerom, z matky na dieťa počas pôrodu (riziko prenosu je 5 15 %), používaním spoločných ihiel intravenóznymi užívateľmi drog, tetovaním, piercingom, používaním spoločných zubných kefiek a žiletiek, poranením infikovaným ostrým predmetom. Spôsob prenosu je u 30 % prípadov neznámy. K osobám so zvýšeným rizikom nákazy patria ľudia s vrodenou krvácavosťou (hemofíliou), pacienti po operáciách a matky po ťažkých pôrodoch s podanou transfúziou (predovšetkým v minulosti), darcovia a príjemcovia krvi pred rokom 1992, osoby po transplantácii orgánov alebo tkanív, dialyzovaní pacienti, zdravotnícki pracovníci, sexuálni partneri a rodinní príslušníci HCV pozitívnych osôb (Klener a kol., 2006). Vekovošpecifická chorobnosť v roku 2013 na Slovensku predstavovala v skupine nad 65 rokov 22 prípadov chronickej vírusovej hepatitídy typu C chorobnosť: 3,10/ obyvateľov (Graf 7) (EPIS, 2014). Graf 7 Vekovošpecifická chorobnosť chronickej vírusovej hepatitídy typu C (EPIS, 2014) 60

61 Skupina vzdušných nákaz Tuberkulóza Tuberkulóza je chronicky prebiehajúcou infekčnou chorobou, ktorá je rozšírená na celom svete, a ktorej význam v súčasnosti opäť rastie aj v priemyselných štátoch kvôli vírusu HIV a imigrácii. Zlá situácia týkajúca sa výživy, nízke sociálne pomery a oslabený imunitný systém podmieňujú infekciu a ochorenie. Spúšťačmi ochorenia sú baktérie tuberkulózy (Mykobakterium tuberkulosis), ktoré sa prenášajú kvapôčkovou infekciou. Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (SZO) sa plošné očkovanie odporúča zrušiť v tom prípade, ak je chorobnosť nižšia ako 12 prípadov na obyvateľov v danej krajine. Na Slovensku pozorujeme v posledných rokoch klesajúci trend výskytu tuberkulózy a kritérium SZO sme dosiahli v posledných dvoch rokoch. Slovensko preto pristúpilo od roku 2012 k ukončeniu povinného očkovania novorodencov proti tuberkulóze. Podľa geografického rozloženia v Slovenskej republike najhoršou oblasťou s najvyšším výskytom tohto ochorenia je oblasť Prešovského a Košického kraja (Graf 8) (Národný register tuberkulózy, 2014). Graf 8 Výskyt tuberkulózy na Slovensku v roku 2012 (Národný register tuberkulózy, 2014) Vekovošpecifická chorobnosť na tuberkulózu (respiračná tuberkulóza Graf 9, tuberkulóza nervového systému, tuberkulóza iných orgánov a miliárna tuberkulóza) v roku 2013 na Slovensku predstavovala v skupine nad 65 rokov: 52 prípadov chorobnosť: 7,28/ obyvateľov (EPIS, 2014). 61

62 Graf 9 Vekovošpecifická chorobnosť respiračná tuberkulóza (EPIS, 2014) Tuberkulóza iných orgánov sa najčastejšie vyskytovala práve u ľudí nad 65 rokov 12 prípadov (z toho 7 x tuberkulóza kostí a kĺbov, 2x tuberkulóza urogenitálneho traktu a po 1 prípade ako tuberkulózna periférna lymfadenopatia, tuberkulóza čriev a peritonea a tuberkulóza kože a podkožného tkaniva) (Graf 10) (EPIS, 2014). Graf 10 Vekovošpecifická chorobnosť tuberkulóza iných orgánov (EPIS, 2014) 62

63 Divý (čierny) kašeľ (pertussis) Divý kašeľ je akútne respiračné ochorenie s protrahovaným priebehom. Lokálne zmeny sú predovšetkým na slizniciach dýchacieho systému. Po katarálnom štádiu nasleduje charakteristické paroxyzmálne štádium. Vyvolávateľom ochorenia je G - kokobacil Bordetella pertussis. Komplikácie zahrňujú časté abscedujúce bronchopneumónie, otitídy a mastoiditídy. Počas záchvatu môže vzniknúť pneumotorax. Závažnou komplikáciou je encefalopatia a krvácanie do mozgu (Bálint a kol., 2007). U ochorení na čierny kašeľ na Slovensku došlo v roku 2008 k výraznému vzostupu chorobnosti, ktorý v ďalších rokoch pokračoval a udržal sa až do roku 2013 (Graf 11). Graf 11 Výskyt pertussis (EPIS, 2014) V roku 2013 bolo vo vekovej skupine nad 65 rokov hlásených 91 ochorení chorobnosť: 12,81/ obyvateľov (EPIS, 2014). Úvahy do budúcnosti smerujú k zavedeniu preočkovania dospelých nielen proti tetanu a diftérii, ale aj proti pertussis. Herpes zoster Pásový opar je akútne vírusové ochorenie, pôvodcom ktorého je vírus varicella-zoster. Vzniká reaktiváciou latentného vírusu v spinálnych gangliách a postihuje prevažne dospelých a starších ľudí. Zvyčajne sa pozoruje v priebehu torakálnych nevrov, krčných nervov, v oblasti trojklanného nervu (herpes opthalmicus), sakrálnych a lumbálnych nervov (Bálint a kol., 2007). 63

64 V roku 2013 bolo hlásených 3333 ochorení, pričom až 1097 ochorení sa vyskytovalo u ľudí starších ako 65 rokov (Graf 12) (EPIS, 2014). Graf 12 Vekovošpecifická chorobnosť na herpes zoster (EPIS, 2014) Chrípka a akútne respiračné ochorenia Pre väčšinu ľudí je vírus chrípky iba nepríjemná skúsenosť, ale v niektorých prípadoch môže mať vážny priebeh. Najčastejšie komplikácie chrípky sú zápal priedušiek, zápal stredného ucha, prínosových dutín a zápal pľúc. Komplikácie často vyžadujú hospitalizáciu v nemocnici a u vysoko rizikových osôb (starých ľudí a ľudí trpiacich na chronické ochorenie) môžu spôsobiť až ohrozenie života. Graf 13 Vekovošpecifická chorobnosť na chrípku (EPIS, 2014) 64

65 Očkovanie je najúčinnejšou a najefektívnejšou formou prevencie proti chrípke. Princípom očkovania je tvorba špecifických ochranných protilátok, ktoré zabraňujú vzniku ochorenia, prípadne zmierňujú jeho priebeh a znižujú nepriaznivé dôsledky chrípky. Očkovacie látky proti chrípke sa od ostatných očkovacích látok odlišujú tým, že ich zloženie sa každoročne mení podľa aktuálnych kmeňov vírusu chrípky cirkulujúcich v predchádzajúcej sezóne, preto je potrebné očkovanie vykonať každoročne. Očkovanie proti chrípke sa odporúča vykonať každý rok aj v prípade, keď je zloženie chrípkových vakcín rovnaké, ako v predchádzajúcej chrípkovej sezóne z toho dôvodu, že protektívna hladina protilátok po očkovaní proti chrípke pretrváva po dobu 6 12 mesiacov. Zloženie chrípkových vakcín pre chrípkovú sezónu odporučili experti SZO a Výbor pre humánne lieky. Očkovacie látky proti chrípke obsahujú antigény troch kmeňov vírusu chrípky: A/California/7/2009 (H1N1) pdm09-like virus; A(H3N2) virusantigenicallylikethe A/Victoria/361/2011; B/Massachusetts/2/2012-like virus (Očkovanie proti chrípke..., 2014). Osoby dispenzarizované so závažnými chronickými ochoreniami dýchacích ciest, srdcovocievneho systému, metabolickými, renálnymi a imunitnými poruchami a dospelí vo veku 59 rokov a starší by mali byť v prvom rade chráneným pred chrípkou očkovaním. Simultánne s očkovaním proti chrípke sa odporúča podať očkovaciu látku proti pneumokokovým invazívnym ochoreniam, ako prevenciu závažných pneumónií, najmä ľudom s chronickými ochoreniami a seniorom (Očkovanie proti chrípke..., 2014). Graf 14 Vekovošpecifická chorobnosť na akútne respiračné choroby (EPIS, 2014) 65

66 Nozokomiálne nákazy Nozokomiálna nákaza (NN) je prenosné ochorenie vonkajšieho alebo vnútorného pôvodu, ktoré vzniklo v súvislosti s pobytom osôb v zdravotníckom zariadení. Za nemocničnú nákazu sa považuje aj nákaza, ktorá sa s ohľadom na svoj inkubačný čas prejaví po prepustení pacienta zo zdravotníckeho zariadenia alebo po jeho preložení do iného zdravotníckeho zariadenia (Bálint a kol., 2007). Na vzniku týchto infekcií sa podieľa prítomnosť určitých mikroorganizmov v nemocničnom prostredí, oslabenie organizmu chorobou a diagnosticko-liečebné zásahy do organizmu (napr. operácia, cievkovanie). V roku 2013 bolo na Slovensku hlásených 7792 nozokomiálnych nákaz, z toho až 3774 (48 %) práve vo vekovej skupine nad 65 rokov, čo predstavuje najvyšší počet NN v jednotlivých vekových skupinách. Najčastejšími vyvolávateľmi boli: E. coli urologické infekcie, sepsy a infekcie chirurgickej rany, Clostridiumdifficile črevné infekcie, Klebsiella infekcie dolných dýchacích ciest, urologické infekcie a sepsy, Pseudomonas infekcie dolných dýchacích ciest, urologické infekcie a sepsy, Rotavírus črevné infekcie, Staphyloccocus aureus sepsy, infekcie chirurgickej rany a infekcie dolných dýchacích ciest, Staphylococcus epidermidis sepsy a infekcie chirurgickej rany, Streptococcus urologické infekcie, infekcie chirurgickej rany a dolných dýchacích ciest, Streptococcus sk. D (eterokoky) sepsy. Vo vekovej skupine nad 65 rokov sa najčastejšie vyskytovali: Septikémie vyvolané G - organizmami (Escherichia, Pseudomonas, Moraxella, Campylobacter, spirochéty), Septikémie vyvolané Staphylococcus aureus, Septikémie vyvolané inými špecifikovanými stafylokokmi (EPIS, 2014). 66

67 Graf 15 Vekovošpecifická chorobnosť Streptokoková septikémia (EPIS, 2014) Graf 16 Vekovošpecifická chorobnosť Iné septikémie (EPIS, 2014) Záver Výskyt prenosných ochorení v staršej populácii má svoje špecifiká, nakoľko riziko vzniku možných komplikácii sa s vekom zvyšuje. Či už ide starého človeka s infekčným ochorením v domácom alebo nemocničnom prostredí, liečba a následná starostlivosť je náročnejšia a nákladnejšia ako účinná prevencia. Mnohým prenosným ochoreniam, zvlášť alimentárnym, je možné efektívne predchádzať dodržiavaním protiepidemických opatrení dôkladnou hygienou rúk a prostredia, uplatňovaním zásad bariérovej ošetrovacej techniky, či dostupným očkovaním. 67

68 Zoznam bibliografických odkazov BÁLINT, O. a kol Infektológia a antiinfekčná terapia. Martin : Vydavateľstvo Osveta, s. ISBN BUTCHER, S. et al Effect of age on susceptibility to post-traumatic infection in the elderly. In Biochemical Society Transactions. 2003, vol. 31, no. 2, p Epidemiologický informačný systém verejného zdravotníctva (EPIS) [online] [cit ]. Dostupné na internete: choroby/chrípky. KLENER, P. a kol Vnitřní lékařství. Praha : Galén, s. ISBN X. KREJSEK, J. KOPECKÝ, O Klinická imunológie. Hradec Králove : Nucleus HK, s. ISBN Očkovanie proti chrípke v chrípkovej sezóne [online] [cit ]. Dostupné na internete: Výskyt TBC na Slovensku v roku 2012 podľa krajov Národný register tuberkulózy ÚTPCHaHCH Vyšné Hágy [online] [cit ]. Dostupné na internete: Zákon č. 355/2007 Z. z. o ochrane, podpore a rozvoji verejného zdravia a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Kontaktná adresa autorky MUDr. Renáta Hudáková Regionálny úrad verejného zdravotníctva A. Mickiewicza Spišská Nová Ves sn.riaditel@uvzsr.sk 68

69 JAKOŚĆ ŻYCIA CHORYCH Z REUMATOIDALNYM ZAPALENIEM STAWÓW Marzena Agnieszka Humańska 1, Zuzanna Rachuta 1, Mirosława Felsmann 1, Agnieszka Pluta 2, Marta Muszalik 3 1 Katedra Pielęgniarstwa i Położnictwa, Zakład Teorii Pielęgniarstwa, UMK w Toruniu, CM w Bydgoszczy 2 Katedra Pielęgniarstwa i Położnictwa, Zakład Pielęgniarstwa Społecznego, UMK w Toruniu, CM w Bydgoszczy 3 Katedra i Klinika Geriatrii, UMK w Toruniu, CM w Bydgoszczy Streszczenie Reumatoidalne zapalenie stawów to choroba przewlekła, postępująca, prowadząca do pojawienia się destrukcyjnych zmian zapalnych symetrycznych stawów, licznych zmian pozastawowych oraz powikłań układowych. Zmiany w organizmie człowieka na skutek tej choroby wpływają na jakość życia. Celem pracy była ocena jakości życia chorych z RZS. Grupę badawczą stanowiło 50 osób chorych na RZS. Do badań użyto ankiety własnej konstrukcji dotyczących danych socjodemograficznych oraz standaryzowanego kwestionariusza- Skala Jakości Życia WHOQOL-BREF (wersja skrócona 26 pytań). Do oceny istotności współczynnika korelacji przyjęto poziom istotności p 0,05 za statystycznie istotny. W badaniu wzięli udział kobiety i mężczyźni. Największą liczbę osób badanych stanowiły kobiety- 41 osób. Średnia wieku badanej populacji to 59 lat. Najliczniejszą grupę stanowili badani w wieku lat- 54 %. Średni czas trwania schorzenia wynosił 13 lat. Ogólna jakość życia badanych wg skali WHOQOL- Bref została oceniona: jako przeciętna 23 osoby (46 %), u 22 pacjentów (44 %) jako pozytywna, a zaledwie u 5 osób jako negatywna. Badane osoby z RZS różnią się między sobą względem ogólnej oceny jakości życia. Chorzy na reumatoidalne zapalenie stawów różnią się między sobą w zakresie dziedzin jakości życia kwestionariusza WHOQOL-BREF. Czynniki socjodemograficzne mają pośredni wpływ na jakość życia respondentów z RZS. Słowa kluczowe Jakość życia, reumatoidalne zapalenie stawów, reumatologia 69

70 Wstęp Nazwa reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), po raz pierwszy użyta przez Garrod a A. (1859 r.), odnosi się do jednej z najbardziej rozpowszechnionych chorób reumatycznych (Filipowicz-Sadowska i wsp., 2010, s ; Bolanowski, Wrzosek, 2007, s. 35; Taylor, 2008, s. 10). W roku 1983 Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne zaklasyfikowało ją do grupy układowych chorób tkanki łącznej (Rosławski, 1991, s. 25; Samborski, Ponikowska, 2005, s ). W ogólnym zarysie RZS jest przewlekłym, postępującym uogólnionym schorzeniem zapalnym, o podłożu autoimmunologicznym, prowadzącym do pojawienia się destrukcyjnych zmian zapalnych (zazwyczaj) symetrycznych stawów, licznych zmian pozastawowych oraz powikłań układowych. Konsekwencją stopniowo postępującego upośledzenia funkcji zajętych stawów jest rozwój niepełnosprawności, kalectwa, a nawet wystąpienie groźby przedwczesnego zgonu, co niewątpliwie pociąga za sobą również następstwa psychologiczne (Filipowicz-Sadowska i wsp., 2010, s ; Chwalińska-Sadowska, 2006, s ; Marszałek et al., 2010, p ; Mucha, Imiela, 2004, s ; Paprocka-Borowicz, Zawadzki, 2007, s ). Według licznych badań epidemiologicznych, choroba ta 3 razy częściej dotyczy płci żeńskiej niż męskiej i obejmuje od 0,3 1,5 % osób populacji ogólnej (Akil, Veerapen, 2004, s ; MacGregor, Spector, 2004, s ). Wyniki analiz statystycznych, wskazują na szczyt zachorowań między 4, a 5 dekadą życia człowieka (Herold i wsp., 2004, s ; Mucha, Imiela, 2004, s ). W Polsce ilość chorych na reumatoidalne zapalenie stawów, szacuje się na ok. 1 % populacji, czyli aż 400 tysięcy osób (Filipowicz-Sadowska i wsp., 2010, s ). Przyczyna reumatoidalnego zapalenia stawów, nie została dotychczas poznana, lecz wielce prawdopodobna jest jej wieloczynnikowość (Taylor, 2008, s. 10). W rozważaniach nad istotą etiopatogenezy RZS, coraz większą uwagę skupia się na hipotezie, upatrującej przyczynę rozwoju choroby w czynniku infekcyjnym. W kręgu zainteresowań badaczy znalazły się infekcje wirusowe (wirus różyczki, parwowirus B-19, wirus Epsteina- Barr) i bakteryjne (Proteus spp., Mycoplasma spp., Mycobacteria spp.), które mogą wpływać na błędne działanie układu odpornościowego człowieka (Akil, Veerapen, 2004, s ). Poza niekorzystnym działaniem drobnoustrojów, jednym z czynników etiologicznych może być także, zmieniony materiał wewnętrzny, wywołujący autoimmunizację, skierowaną przeciw różnym częściom komórek i tkanek własnych organizmu (Brückle, 2001, s ; Bryl, Witkowski, 2008, s ). Przypuszcza się również, że istotną rolę w etiologii schorzenia pełnią czynniki środowiskowe 70

71 ale również pewne elementy stylu życia, jak np. palenie papierosów. Wyniki badań dobitnie wskazują, iż u osób z konkretnym genotypem, palenie tytoniu może wpłynąć na zapoczątkowanie procesu chorobowego (Bolanowski, Wrzosek, 2007, s ). Uważa się również, że istotnym czynnikiem inicjującym, ale także zaostrzającym RZS może być reakcja na wystąpienie stresu psychologicznego (Jędryka-Góral, 2010, s ). Ponadto bardzo ważnym elementem związanym z predyspozycją do reumatoidalnego zapalenia stawów, są hormony płciowe, a także prolaktyna. Wskazuje na to zdecydowanie częstsze występowanie schorzenia wśród kobiet. Wśród czynników ryzyka wyróżnia się: bezdzietność, silny wysiłek związany z porodem oraz laktację (MacGregor, Spector, 2004, s ; Taylor, 2008, s. 10). Reumatoidalne zapalenie stawów, jako schorzenie o naturze przewlekłej, może trwać nawet dziesiątki lat. Jednocześnie cechując się stale postępującym procesem zmian chorobowych, z okresami remisji i zaostrzeń (Radzik, 2009, s ). Tylko w % przypadków RZS, początek choroby rozwija się w sposób ostry, z nagłą manifestacją objawów, w przeciągu zaledwie kilku dni. Podczas gdy, u aż %, jest on zdradliwy i podstępny, rozwija się skrycie, powolnie na przestrzeni kilku tygodni, w skutek czego często bywa niezauważony (Filipowicz-Sadowska i wsp., 2010, s ; Samborski, 2008, ). Typowa postać RZS, toczy się wielostawowo, początkowo obejmując jedynie kilka najczęściej stawów dłoni i nadgarstków, by z czasem wraz ze swym rozwojem zająć wiele stawów, również dużych. Przebieg RZS przeważnie zachowuje swój symetryczny charakter. W postaci nietypowej zaś, może wystąpić zapalenie pojedynczego stawu, bądź też krótkotrwałe napadowe zapalenie stawów, nierzadko wędrujące (Akil, Veerapen, 2004, s ). Do najbardziej charakterystycznych objawów podmiotowych reumatoidalnego zapalenia stawów, zalicza się (Bolanowski, Wrzosek, 2007, s ; Paprocka-Borowicz, Zawadzki, 2007, s ): ból uciskowy i opuchliznę, zajętych procesem zapalnym zazwyczaj drobnych stawów rąk i stóp, sporadycznie dotyczące większych stawów, takich jak np. staw biodrowy, poranna sztywność stawowa, powodowana nagromadzeniem płynu obrzękowego w czasie trwania odpoczynku nocnego, biernym przekrwieniem błony maziowej, a także chorobowym zgrubieniem torebki stawowej, trwająca powyżej 1h (nawet do kilku godzin). 71

72 Niespecyficzne objawy ogólne, będące wynikiem toczącej się reakcji zapalnej, często zgłaszane przez pacjentów zwłaszcza w początkowym - aktywnym okresie rozwoju, to przede wszystkim (Samborski, 2008, ; Radzik, 2009, s ): stany podgorączkowe, wzmożona potliwość, bóle mięśniowe, uczucie zmęczenia, rozbicia, ogólne złe samopoczucie, brak apetytu, spadek masy ciała. RZS to choroba przewlekła, ograniczająca pacjenta nie tylko w sposób fizyczny, ale także psychiczny i społeczny, dlatego też leczenie powinno być kompleksowe, wielodysyplinarne, już od momentu rozpoznania choroby. Terapia ta swym zakresem powinna obejmować: profesjonalną i sumienną edukację zarówno pacjenta jak i jego rodziny, farmakoterapię dostosowaną do stopnia agresywności choroby, szeroko pojętą rehabilitację oraz leczenie ortopedyczne (Szczechiński, 2005, s ). Kuracja chorych z rozpoznaniem reumatoidalnego zapalenia stawów, powinna leżeć w gestii profesjonalnych zespołów interdyscyplinarnych, w których skład wchodzą m.in. lekarze różnych specjalności (np. reumatolodzy, podiatrzy, ortopedzi), pielęgniarki, fizjoterapeuci, terapeuci zajęciowi, psycholodzy itd. Wśród podstawowych celów prowadzonego przez nich leczenia wymienia się: dążenie do opanowania uciążliwych dolegliwości/objawów, opóźnienie destrukcji stawów, jak najdłuższe zachowanie, a nawet zwiększenie poziomu wydolności psychofizycznej, uzyskanie remisji choroby. Jednak wynik tego postępowania w dużym stopniu zależny jest od jak najwcześniejszego rozpoznania, systematycznej kontroli i wstępnego rokowania przebiegu choroby, gdyż jak dotąd nie odkryto jeszcze leku hamującego postęp choroby w każdym jej przypadku (Akil, Veerapen, 2004, s ; Taylor, 2008, s. 10). Wielodyscyplinarna opieka chorych z RZS niewątpliwie wpływa na jakość życia tych osób. Cel pracy W pracy podjęto próbę zbadania oceny jakości życia chorych z RZS. 72

73 Opis grupy badawczej, metodyka Grupę badawczą stanowiło 50 osób chorych na RZS. Badania przeprowadzono na terenie województwa kujawsko- pomorskiego w dwóch ośrodkach. Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej. Do badań użyto ankiety własnej konstrukcji dotyczących danych socjodemograficznych, takich jak: wiek, płeć, stan cywilny, datę rozpoznania choroby, itd. Drugim narzędziem badawczym był standaryzowany kwestionariusz- Skala Jakości Życia WHOQOL-BREF (wersja skrócona 26 pytań). Skala Jakości Życia WHOQOL-BREF (wersja skrócona 26 pytań) wykorzystana do oceny jakości życia osób zarówno chorych jak i zdrowych. Kwestionariusz w wersji skróconej pozwala na ocenę jakości życia chorego w zakresie czterech dziedzin: funkcjonowania psychicznego, społecznego, fizycznego oraz funkcjonowania w środowisku. W skład wymienionych dziedzin wchodzą następujące pozycje (Jaracz et al., 2006, p ). dziedzinie fizyczna: ocenie podlega zależność od leków i leczenia, czynności życia codziennego, energia i zmęczenie, wypoczynek i sen, mobilność, ból i dyskomfort, zdolność do pracy, dziedzina psychologiczna: uwzględnia wygląd zewnętrzny, pozytywne uczucia, negatywne uczucia, samoocena, pamięć, myślenie, koncentracja, uczenie się, relacje społeczne: zalicza się związki osobiste, aktywność seksualna, wsparcie społeczne, środowisko: zasoby finansowe, bezpieczeństwo fizyczne i psychiczne, możliwości zdobywania nowych informacji i umiejętności, zdrowie i opieka zdrowotna; dostępność i jakość, środowisko domowe, możliwości i uczestnictwo w rekreacji i wypoczynku, transport, środowisko fizyczne- hałas, zanieczyszczenia, klimat, itp. Uzyskane wyniki pochodzące z analizy zebranego materiału, scharakteryzowano, stosując takie miary statystyczne jak (Tatarzycki, 2007, s ): średnia arytmetyczna najpopularniejsza miara położenia, informuje o przeciętnym poziomie badanej cechy, dominanta często liczona miara położenia, wskazuje wartość najczęściej występującą w badanej zbiorowości, odchylenie standardowe klasyczna miara zmienności, bada jak szeroko wartości badanej cechy rozkładają się wokół średniej. Im mniejsza jest jego wartość tym grupa jest bardziej jednorodna i badane wartości skupiają się bliżej wyliczonej średniej, poziom istotności określa maksymalne prawdopodobieństwo pojawienia się błędu I rodzaju. Wartość przyjętego przez badacza poziomu istotności (najczęściej α = 0,05), porównuje się z wyliczoną p-wartością, jeśli wartość ta jest większa 73

74 od przyjętego poziomu, brak jest podstaw do odrzucenia hipotezy zerowej. Zatem z praktycznego punktu widzenia, tylko wartości p 0,05, stanowią dane istotne statystyczne. Wyniki i analiza danych Największą liczbę osób badanych stanowiły kobiety 41 osób, a mężczyźni stanowili tylko 18 % badanej populacji. Średnia wieku badanej populacji to 59 lat. Najliczniejszą grupę stanowili badani w wieku lat- 54 % respondentów, a najmniejszy odsetek powyżej 80 roku życia- tylko 2 osoby. 43 osoby mieszkały wspólnie z rodziną, co stanowi 86 % ogółu, a tylko 7 osób mieszkało samotnie (41 %). Wśród badanych dominowało wykształcenie zawodowe i średnie, obie grupy liczyły po 16 osób (32 %), kolejną co do wielkości była 13-osobowa grupa z wykształceniem podstawowym (26 %), 4 osoby zdobyły wykształcenie wyższe (8 %), a tylko 1 osoba miała niepełne podstawowe (2 %). Średni czas trwania schorzenia wynosiła 13 lat. Największą, 22-osobową grupę (44 %) stanowiły osoby, których choroba trwała od 0 do 10 lat od ustalenia rozpoznania. Drugą co do wielkości grupą było 16 osób (32 %), u których okres trwania RZS wynosił między 11 a 20 lat. Dwie najmniej liczebne grupy stanowili pacjenci z przedziałów lat i powyżej 30 lat, gdzie znajdowała się taka sama ilość badanych, po 6 osób (12 %). Tab. 1. Ocena jakości życia badanych na podstawie kwestionariusza WHOQOL- Bref Ocena skali Ilość osób Wartość w % bardzo niezadowolony/ 5 10 % niezadowolony (negatywna) ani zadowolony, ani niezadowolony (przeciętna) % zadowolony/bardzo zadowolony % (pozytywna) suma % Tabela I obrazuje ogólną ocenę jakości życia pacjentów. Większość pacjentów oceniła ją jako przeciętną 23 osoby (46 %), 22 pacjentów (44 %) jako pozytywną, a zaledwie 5 osób jako negatywną. 74

75 Rycina 1 Średnie jakość życia respondentów w dziedzinach skali WHOQOL- Bref Rycina 1 obrazuje średnie wartości dziedzin jakości życia pacjentów. Analizując ją można zauważyć, że największy udział w kształtowaniu obrazu tej jakości miała dziedzina społeczna, której średnia wyniosła 14,74 pkt., najmniejszy zaś dziedzina fizyczna, której zdecydowanie niższa wartość wpływa na zaniżenie jej ogólnego obrazu. Tab. 2. Wykształcenie badanych, a średnia wartość poszczególnych dziedzin jakości życia skali WHOQOL- Bref dziedzina fizyczna dziedzina psychiczna dziedzina społeczna dziedzina środowiskowa N ważnych niepełne podstawowe (2 %) podstawowe 12, ,08 13,62 13 (26 %) zawodowe 13,06 14,44 15,5 13,31 16 (32 %) średnie 12,94 14,06 15,13 13,75 16 (32 %) wyższe 13,5 12,75 13, (8 %) poziom istotności (p) 0,004 0,006 0,887 0,063 Tabela II obrazuje rozkład dziedzin jakości życia respondentów w zależności od poziomu wykształcenia. Osoby z wykształceniem zawodowym prezentowały najwyższy poziom dziedziny społecznej i psychicznej, a osoby z wykształceniem wyższym w dziedzinie 75

76 fizycznej i środowiskowej. W badaniach własnych wykazano różnice w ocenie jakości życia. Większość osób 46 % jakość swojego życia ocenia jako przeciętną, 44 % jako pozytywną, a tylko 10 % ocenia ją negatywnie. Badania własne korelują z badaniami Sierakowskiej M. i współ., prowadzonych wśród 64-osobowej grupy pacjentów, 39,1 % ogółu było zadowolone z tej jakości, 34,3 % oceniło swoje zadowolenie jako średnie, a 26,6 % było niezadowolone (Sierakowska i wsp., 2006, s ). Ponadto analiza materiału własnego ukazała, iż większość badanych (46 %) zadowolenie z własnego zdrowia ocenia negatywnie, trochę mniej 34 % przeciętnie, a 20 % badanych oceniło je pozytywnie. Potwierdzają to badania również Sierakowskiej i współ., gdzie najwięcej osób (64,1 %) było niezadowolonych ze stanu zdrowia, 26,6 % chorych wykazywało średnie zadowolenie, a tylko 9,3 % pacjentów twierdziło że jest zadowolonych (Sierakowska i wsp., 2006, s ). W obserwacji własnej ogólnego rozkładu dziedzin jakości życia, odnotowano najwyższy poziom w domenie społecznej (średnia wartość 14,74 pkt.), na co wpływało głównie zadowolenie z posiadanych związków osobistych i otrzymywanego wsparcia, mniej znaczące było tu średnie zadowolenie czerpane z życia seksualnego większości respondentów. Najniższy wynik zaobserwowano w dziedzinie fizycznej (średnia wartość 12,78 pkt.), co było odzwierciedleniem wyników plasujących się na poziomie średnim, zwłaszcza w takich podskalach jak: czynności życia codziennego, bycie zależnym do leczenia, mobilność, które wpływały na zaniżenie ogólnej wartości dziedziny. Sierakowska i współ., odnotowała podobne wyniki, najwyżej prezentowała się dziedzina społeczna o wartości 14,7 pkt., a najniżej fizyczna (11,6 pkt.) oraz środowiskowa (11,3 pkt.), co koreluje z badaniami własnymi. Obniżenie jakości życia może wynikać w dużej mierze ze stanu fizycznego badanych osób (dziedzina fizyczna skali WHOQOL- Bref), gdzie stopniowy postęp choroby, wpływa na ograniczenia w zakresie możliwości wykonywania czynności dnia codziennego, zdolności do pracy zawodowej, poruszania się, na jakość snu i wypoczynku, na odczuwanie dolegliwości bólowych, zmęczenie i bycie zależnym od jakiegokolwiek leczenia. W badaniach własnych dokonano korelacji takich czynników socjodemograficznych jak: płeć, wiek, stan cywilny, miejsce zamieszkania, wykształcenie, wykonywanie zawodu, źródło utrzymania, sytuacja mieszkaniowo-rodzinna, oraz klinicznych takich jak: czas trwania RZS, występowanie chorób współistniejących, ich ilość, z uzyskanymi wynikami kwestionariusza WHOQOL-BREF. Z czego tylko wykształcenie, wykonywanie zawodu, źródło utrzymania, występowanie chorób dodatkowych i ich ilość wykazały pewne zależności statystyczne i co 76

77 za tym idzie wpływ na kształtowanie jakości życia. W badaniach Jankowskiej et al. (2010) przeprowadzonych wśród 60-osobowej grupie pacjentów, pewne zależności statystyczne odnotowano w korelacjach kwestionariusza WHOQOL-BREF z wiekiem, wykształceniem, czasem trwania RZS oraz warunkami mieszkaniowymi (Jankowska et al., 2010, p ). Badania te tylko po części korelują z badaniami własnymi. W badaniach własnych wykazano istotność statystyczną między poziomem prezentowanego wykształcenia a dziedziną fizyczną i psychiczną. Z przeprowadzonej analizy wynika, że osoby z wykształceniem wyższym, najwyżej z pośród ogółu ankietowanych, oceniły dziedzinę fizyczną (13,5 pkt.) i środowiskową (14 pkt.). Najmniejszy wynik we wszystkich wymienionych dziedzinach otrzymali ankietowani z wykształceniem niepełnym podstawowym. Osoby z wyższym wykształceniem mogą prezentować wyższe poziomy w wymienionych obszarach, ponieważ posiadają większą wiedzę, chęci, umiejętności i zasoby materialne przydatne sprawowaniu skutecznej samoopieki. W badaniach Jankowskiej i współ. zależności statystyczne zaobserwowano we wszystkich czterech dziedzina jakości życia, a wyniki ukazały, że lepszy poziom prezentowanego wykształcenia pozytywnie wpływa na jakość życia, autorzy sugerują że taki stan rzeczy może wynikać z właściwych nawyków zdrowotnych i świadomego udziału w leczeniu (Jankowska et al., 2010, p ). W badaniach własnych stwierdzona istotność statystyczną w korelacjach dotyczących wykonywania zawodów i źródła utrzymania z dziedzinami jakości życia, w domenie społecznej. Jednak oba zestawienia badanych cech ze wspomnianymi dziedzinami z powodu zbyt małej liczby respondentów w niektórych przewidzianych kategoriach sprowadzają się do oceny aktywności zawodowej, bądź jej braku na jakość życia tych osób. Zarówno osoby pracujące (a tym samym utrzymujące się z pracy zawodowej) (14,83 pkt.), jak i nie pracujące (korzystające z innych form utrzymania w tym emerytura renta, zasiłek, itp.) (14,76 pkt.), najwyżej oceniały dziedzinę społeczną. Wynikać to może z faktu, iż zarówno praca zawodowa jak i jej brak, np. czas spędzony na emeryturze, może wpływać pozytywnie na rozwijanie kontaktów społecznych. Osoby niepracujące najgorzej oceniły dziedzinę fizyczną (12,66 pkt.), a osoby pracujące psychiczną (21,92 pkt.). Według Sierakowskiej i wsp. (2006) praca zawodowa wpływa na motywację do zachowania jak najlepszej sprawności i podejmowania systematycznej terapii. Zatem logiczne będzie, że pacjenci czynni zawodowo będą prezentowali wyższe wyniki w dziedzinie fizycznej niż pacjenci niepracujący (potwierdziły to wyniki badań własnych). 77

78 W materiale badań własnych wykazano istotność statystyczną pomiędzy występowaniem chorób dodatkowych a zadowoleniem ze stanu zdrowia oraz w korelacjach liczby tych chorób z jakością życia: w zakresie stanu zdrowia, dziedziny fizycznej i psychicznej. Z analizy badań własnych wynika, że 36 % z przebadanych pacjentów nie posiadało chorób dodatkowych, podczas gdy aż 64 % potwierdziło ich występowanie, z czego respondenci najczęściej wskazywali inne schorzenia układu ruchu (16 osób) i układu krążenia (11 osób). W badaniach Jankowskiej i współ., przeprowadzonych w 60-osobowej grupie pacjentów u 48,3 % było obciążonych nadciśnieniem tętniczym, 28,3 % chorobą niedokrwienną serca, a 63,6 % skarżyło się na inne choroby współistniejące (Jankowska et al., 2010, p ). Zatem można przyjąć że choroby układu krążenia to jedne z częściej występujących schorzeń u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów. W badaniach własnych wykazano, że w zestawieniu oceny jakości życia i stanu zdrowia osoby bez obciążenia chorobami dodatkowymi, obie badane zmienne oceniają wyżej w porównaniu z osobami nimi dotkniętymi. W ogólnym zestawieniu dziedzin jakości życia, najwyższe poziomy w dziedzinie fizycznej (14,22 pkt.), psychicznej (14,72 pkt.) i środowiskowej (14,28) uzyskały osoby nie podające chorób współistniejących, w dziedzinie społecznej (15,71 pkt.) zaś osoby podające 2 choroby współtowarzyszące. Najniższe wyniki we wszystkich wyżej wspomnianych dziedzinach uzyskały osoby podające najwięcej, bo 5 chorób. Osoby, które nie muszą zmagać się z dodatkowymi schorzeniami współistniejącymi, będą osiągały wyższe wyniki w dziedzinach: fizycznej, psychicznej i środowiskowej, co może wynikać np. z mniejszych nakładów finansowych przeznaczonych na leczenie, zwiększonego poczucia bezpieczeństwa, uczestnictwa w różnych możliwościach wypoczynku, niedostępnych dla osób bardziej chorych, itp. osoby podające najwięcej chorób najbardziej odczuwają fizyczne i psychiczne skutki zdrowotne, co jednocześnie wpływa na obniżenie jakości życia we wszystkich dziedzinach kwestionariusza skali WHOQOL- Bref. Wnioski Badane osoby z RZS różnią się między sobą względem ogólnej oceny jakości życia. Chorzy na reumatoidalne zapalenie stawów różnią się między sobą w zakresie dziedzin jakości życia kwestionariusza WHOQOL-BREF. Czynniki socjodemograficzne, takie jak: poziom wykształcenia, wykonywanie zawodu, źródło utrzymania, a także kliniczne, takie jak: występowanie chorób współistniejących oraz ich ilość, mają pośredni wpływ na jakość życia respondentów z RZS. 78

79 Spis literatury AKIL, M. VEERAPEN, K Reumatoidalne zapalenie stawów: cechy kliniczne i diagnostyka. In SNAITH, M. L. Abc reumatologii. Warszawa : Wydawnictwo Lekarskie PZWL, ISBN , s BOLANOWSKI, J. WRZOSEK, Z Choroby reumatyczne. Wrocław : Wydawnictwo AWF we Wrocławiu, ISBN , s BRÜCKLE, W Reumatoidalne zapalenie stawów rozpoznanie, przebieg, leczenie. Warszawa : Wydawnictwo Interspar, ISBN , s BRYL, E. WITKOWSKI, J. M Układ odpornościowy a reumatoidalne zapalenie stawów. In Forum Medycyny Rodzinnej. 2008, t. 2, nr. 3, s FILIPOWICZ-SADOWSKA, A. i wsp Choroby układowe tkanki łącznej. In SZCZEKLIK, A. Choroby wewnętrzne stan wiedzy na rok Kraków: Medycyna Praktyczna, ISBN , s HEROLD, G. i wsp Medycyna wewnętrzna. Warszawa : Wydawnictwo Lekarskie PZWL, ISBN , s CHWALIŃSKA-SADOWSKA, H Choroby układu ruchu. In KOKOT, F. Choroby wewnętrzne. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, ISBN , s JANKOWSKA, B. et al Czynniki kliniczne i socjodemograficzne determinujące jakość życia w reumatoidalnym zapaleniu stawów (RZS). In Family Medicine & Primary Care Review. 2010, vol. 12, no. 4, p JARACZ, K. et al Quality of life in Polish: psychometric properties of the Polish WHOQoL-Bref. In Scandinavian Journal of Caring Sciences. 2006, vol. 20, no. 3, p JĘDRYKA-GÓRAL, A Stres psychologiczny i jego predykatory u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. In Annales AcademiaeMedicae Stetinensis. 2010, t. 56, nr. 1, s MacGREGOR, A. J. SPECTOR, T. D Epidemiologia chorób reumatycznych. In SNAITH, M. L. Abc reumatologii. Warszawa : Wydawnictwo Lekarskie PZWL, ISBN , s

80 MARSZAŁEK, A. et al Patent with rheumatoid arthritis and acute renal falicure: a case raport and review of literature. In Polish Journal of Pathology. 2010, vol. 61, no. 4, p MUCHA, K. IMIELA, J Zapalne choroby stawów. In PĄCZEK, L. MUCHA, K. FRONCEWICZ, B. Choroby wewnętrzne. Warszawa : Wydawnictwo Lekarskie PZWL, ISBN , s PAPROCKA-BOROWICZ, M. ZAWADZKI, M Fizjoterapia w chorobach układu ruchu. Wrocław : Górnicki Wydawnictwo Medyczne, ISBN , s RADZIK, T Opieka pielęgniarska nad osobami z chorobami tkanki łącznej. In TALARSKA, D. ZOZULIŃSKA-ZIÓŁKIEWICZ, D. Pielęgniarstwo internistyczne. Warszawa : Wydawnictwo Lekarskie PZWL, ISBN , s ROSŁAWSKI, A Choroby reumatyczne w codziennej praktyce lekarskiej. Wrocław : Wydawnictwo Rubikon, ISBN , s SAMBORSKI, W. PONIKOWSKA, I Choroby reumatyczne standardy lecznicze w medycynie uzdrowiskowej. In Balneologia Polska. 2005, t. 47, nr. 1-2, s SAMBORSKI, W Reumatoidalne zapalenie stawów. In WIECZORKOWSKA- TOBIS, K. TALARSKA, D. Geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne. Warszawa : Wydawnictwo Lekarskie PZWL, ISBN , s SIERAKOWSKA, M. i wsp Ocena jakości życia pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów. In Reumatologia. 2006, t. 44, nr. 6, s SZCZECHLIŃSKI, J Reumatoidalne zapalenie stawów. In DANILUK, J. JURKOWSKA, G. Zarys chorób wewnętrznych dla studentów pielęgniarstwa. Lublin : Wydawnictwo Czelej, ISBN , s TATARZYCKI, P Statystka po ludzku. Złote Myśli. Gliwice : Złote Myśli & Paweł Tatarzycki, ISBN , s TAYLOR, P. C Reumatoidalne zapalenie stawów w praktyce lekarskiej. In Medycyna Po Dylpomie. 2008, t. 4, nr. 7, s

81 Adres kontaktowy do autora DR N MED. Marzena Humańska Katedra Pielęgniarstwa i Położnictwa Zakład Teorii Pielęgniarstwa Collegium Medicum Techników Bydgoszcz marzenahumanska@tlen.pl 81

82 POSTAVENIE ADOS NA SLOVENSKU Monika Jankechová, Gabriela Nagyová, Lívia Kollárová Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava, Inštitút zdravotníctva a sociálnej práce sv. Ladislava, Nové Zámky Súhrn Cieľom predkladaného príspevku je prezentovať výsledky prieskumu, ktorý skúmal a analyzoval postavenie agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS) v súčasnosti na Slovensku. Bol zameraný na informovanosť, úroveň vedomostí zdravotníckej verejnosti o ADOS a identifikoval mieru využitia a spokojnosti so službami ADOS. V prieskume sme použili dotazníkovú metódu vlastnej konštrukcie a výsledky sme prehľadne spracovali do tabuliek a grafov, na štatistické spracovanie hypotézy sme použili Chí-kvadrát test nezávislosti. Prieskum sme realizovali v Nitrianskom kraji a cieľovú skupinu tvorili lekári a sestry zo všeobecných a špecializovaných neštátnych ambulancií, lekári a sestry z ambulancií NsP Levice. Prieskum preukázal, že sestry majú významnejšie vedomosti o činnosti ADOS ako lekári. Zistili sme, že nie sú využívané všetky legislatívou vymedzené výkony v domácej ošetrovateľskej starostlivosti a zdravotnícki pracovníci ich ani nepoznajú. Tiež sme v prieskume zistili, že lekári a sestry sú spokojní so spoluprácou s ADOS a dopyt po službách ADOS bude v budúcnosti narastať. Rozvoj domácej ošetrovateľskej starostlivosti z dlhodobého hľadiska je významný vzhľadom na súčasný demografický stav v spoločnosti, vývoj v zdravotníctve na Slovensku, ako aj prínos ošetrovania v domácom prostredí na uzdravení pacienta. Kľúčové slová Domáca ošetrovateľská starostlivosť, činnosti, služby, ADOS Úvod Domácu ošetrovateľskú starostlivosť poskytujeme, ak zdravotný stav osoby vyžaduje poskytovanie nepretržitej zdravotnej starostlivosti. Poskytuje ju sestra alebo pôrodná asistentka s príslušnou odbornou spôsobilosťou metódou ošetrovateľského procesu prostredníctvom ADOS. Zákon NR SR č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov, radí ADOS medzi zariadenia ambulantnej 82

83 zdravotnej starostlivosti. ADOS tvoria samostatnú funkčnú jednotku primárnej zdravotnej starostlivosti. V súčasnosti agentúry riešia mnohé problémy, ktoré neumožňujú starostlivosť o pacientov v maximálne zákonom stanovenom rozsahu, keď hlavnou príčinou spomínaných problémov je vzťah medzi poisťovňami, ADOS a v neposlednej miere aj indikáciou lekárov. Myslíme si, že je potrebné poukázať na uvedené problémy a upriamiť pozornosť na dôležitosť domácej ošetrovateľskej starostlivosti v zdravotníckom systéme, ako aj z dlhodobého hľadiska, vzhľadom na úzky vzťah medzi ekonomickou, kultúrnou úrovňou a spoločenskými požiadavkami. Cieľ práce Skúmať úroveň vedomostí zdravotníckych pracovníkov o činnosti ADOS. Analyzovať odborné výkony, ktoré sa realizujú najfrekventovanejšie prostredníctvom ADOS v komunitnej ošetrovateľskej praxi. Zistiť spokojnosť zdravotníckych pracovníkov so súčasným stavom poskytovania domácej ošetrovateľskej starostlivosti prostredníctvom ADOS. Zistiť úroveň dopytu po službách ADOS za obdobie posledných 3 rokov. Súbor, metodika V prieskume sme použili dotazníkovú metódu vlastnej konštrukcie. Dotazník s názvom Postavenie ADOS v súčasnej sieti poskytovateľov zdravotnej starostlivosti bol určený zdravotníckym pracovníkom v ambulantnej zdravotnej starostlivosti, bol dobrovoľný, anonymný a slúžil na vyjadrenie vedomostí, postojov a názorov k danej problematike. Po zostavení dotazníka sme validitu formulovaných dotazníkových položiek overovali pilotnou štúdiou u 8 respondentov, dotazník bol pozmenený v dvoch položkách. Zrealizovali sme aj predvýskum. Dotazník obsahoval 18 položiek, z ktorých bolo 12 zatvorených, 5 polootvorených a 1 otvorená. V jednej položke bola možnosť výberu viacerých odpovedí. Demografické údaje o respondentoch pracovné zaradenie, dĺžka praxe v povolaní lekár a sestra, typ ambulancie a miesto, kde sa ambulancia nachádza, sme zisťovali v závere dotazníka. Dotazníkový prieskum sme realizovali zámerným výberom v Nitrianskom kraji (bližšie v okolí Želiezoviec, smerom na Levice a Štúrovo), v neštátnych ambulanciách a v ambulanciách Nemocnice s poliklinikou v Leviciach v mesiacoch december 2012 február 2013 po získaní povolení na realizáciu prieskumu. Dotazníky sme distribuovali osobne, boli adresované 104 respondentom a ich návratnosť bola 97 % (t. j. 101). 83

84 Pre zaistenie anonymity boli dotazníky distribuované v obálkach, po vyplnení ich lekári a sestry vrátili späť do obálky a zalepili ju. Ku kritériám zámerného výberu respondentov patria: povolanie sestry realizujúce v ambulancii všeobecného lekára pre dospelých alebo špecialistu, ako aj v ambulancii všeobecného lekára pre deti a dorast; povolanie lekára realizujúce v ambulancii všeobecného lekára pre dospelých alebo špecialistu; povolanie lekára realizujúce v ambulancii všeobecného lekára pre deti a dorast; súhlas s realizáciou prieskumu. Získané údaje sme spracovali kvantitatívne (relatívna a absolútna početnosť), pomocou vzťahovej a kauzálnej analýzy sme tiež kvalitatívne interpretovali výsledky prieskumu, hypotézu 1 sme overovali štatisticky. Výsledky a interpretácia Do prieskumu sa zapojilo 101 respondentov, z čoho bolo 49 lekárov a 52 sestier. Z celkového počtu sestier bolo 23 so stredoškolským vzdelaním, 5 získalo vyššie odborné vzdelanie, 13 sestier špecializačné štúdium, 10 sestier uviedlo vysokoškolské vzdelanie 1. stupňa (Bc.) a 1 sestra vysokoškolské vzdelanie 2. stupňa (Mgr.). Zo 101 respondentov pracovalo 47 respondentov vo všeobecnej ambulancii, z čoho bolo 22 lekárov. V špecializovanej ambulancii pracovalo 54 opýtaných a z toho 27 lekárov. Z celkového počtu lekárov pracujúcich v špecializovaných ambulanciách, 8 lekárov pracovalo súčasne aj na ambulancii a oddelení NsP Levice. Zaujímalo nás, kde sa nachádza ambulancia opýtaných, 87 respondentov uviedlo mesto a 14 respondentov obec. Všetci oslovení lekári a sestry, ktorí uviedli, že ich ambulancia sa nachádza v obci, pracovali vo všeobecnej ambulancii. Zastúpenie respondentov z hľadiska dĺžky ich praxe bolo 5 respondentov do 10 rokov, 9 opýtaných malo odbornú prax do 15 rokov, 15 respondentov do 20 rokov a 72 opýtaných uviedlo, že v zdravotníctve pracuje ako lekár a sestra viac ako 20 rokov. Kľúčovým problémom prezentovaného prieskumu bolo zistiť úroveň vedomostí, informovanosti lekárov a sestier o činnosti a službách ADOS. Z prieskumu vyplynulo, že až 81,19 % opýtaných si myslí, že má dostatok vedomostí o činnosti ADOS. 18,81 % respondentov uviedlo nedostatok vedomostí o činnostiach ADOS alebo sa nevedeli k danej položke vyjadriť. Takmer polovica opýtaných vyjadrila, že informácie ohľadom činností ADOS majú od sestry pracujúcej v ADOS, len minimum opýtaných má informácie z legislatívy a z tlačených informačných materiálov. Možnosť iné využilo 14,85 % respondentov. Respondenti uviedli, že vedomosti získali od kolegu alebo z práce, a tiež 14,85 % respondentov uviedlo možnosť získania informácii o činnostiach ADOS zo štúdia. 84

85 Ďalej sme v prieskume overovali, či respondenti poznajú činnosti, ktoré poskytuje ADOS. V 17. položke dotazníka sme sa zamerali na spokojnosť lekárov a sestier s informáciami, ktoré majú ohľadom ADOS. Výsledky prieskumu nám poukazujú na fakt, že 77,23 % respondentov je spokojných s množstvom informácií o činnosti ADOS. Zistili sme, že 21,78 % respondentov nevie, že ADOS poskytuje ošetrovateľské činnosti. Do prieskumu sa zapojilo 49 lekárov a 52 sestier, ktorých odpovede sme porovnali. Predpokladali sme, že sestry preukážu viac vedomostí o činnosti ADOS ako lekári, čo sa nám aj potvrdilo. Až 48 sestier uviedlo, že má dostatok vedomostí o činnosti ADOS, čo je 92,31 %. 34 lekárov, t. j. 69,39 % tiež uviedlo, že má dostatok vedomostí o činnosti ADOS. Konštatujeme, že z 34 lekárov bolo 8 opýtaných, ktorí pracujú na ambulanciách NsP Levice a zároveň pracujú aj na oddeleniach, kde je ich kompetenciou aj písanie prepúšťacích správ ošetrovaných pacientov. Predpokladáme, že zistené vedomosti spomínaných lekárov súvisia aj s faktom, že v súčasnosti sa skracuje doba hospitalizácie pacientov na minimum a je potrebné, aby bola zabezpečená nadväznosť ústavnej a ambulantnej starostlivosti. Ak by sme komparovali vedomosti lekárov pracujúcich iba na ambulanciách, tak by sme konštatovali takmer 40,00 % nedostatok informácií o činnostiach ADOS u lekárov. Tu sa nám preukázala zhoda výsledkov prieskumu s tvrdením Cibulkovej (2006), že niektorí lekári si ťažko zvykajú na možnosti starostlivosti o chorých v domácom prostredí. V 3. položke dotazníka sme zistili, že až 36,73 % lekárov nevedelo uviesť fakt, že ADOS poskytuje ošetrovateľské činnosti v porovnaní s 7,69 % sestier, ktoré nevedeli, že ADOS poskytuje ošetrovateľské činnosti. Súhlasíme s názorom Kováčovej (2006), že je dôležité dbať na to, aby nikto nespochybňoval odbornosť sestier v ADOS a nepotláčal ju do sociálnej starostlivosti. Myslíme si, že sestry preukázali dostatok vedomostí o činnostiach ADOS aj z dôvodu ich ďalšieho štúdia, najmä bakalárskeho a špecializačného, až 55,77 % celkového počtu opýtaných sestier uviedlo vyššie vzdelanie ako stredoškolské. Výsledky prieskumu sme overovali aj štatisticky pomocou Chikvadrátu, kde H0: Medzi vedomosťami lekárov a sestier ohľadom činnosti ADOS nie sú štatisticky významné rozdiely sa nepotvrdila a H1: Medzi vedomosťami lekárov a sestier ohľadom činnosti ADOS je signifikantný rozdiel, sa potvrdila. Hypotézu sme overovali na hladine významnosti alfa = 0,05; kritická hodnota je 0,01 teda nižšia ako testovacia, zamietli sme nulovú hypotézu, prijali sme alternatívnu hypotézu, ktorá tvrdí, že medzi vedomosťami lekárov a sestier sú rozdiely. Predpokladali sme, že v komunitnej ošetrovateľskej praxi sa skôr nevyužívajú všetky legislatívou definované výkony pre ADOS, ako využívajú. V 4. položke dotazníka sme zisťovali, kým sú najčastejšie indikované odborné výkony ADOS. Viac ako štvrtina 85

86 respondentov sa vyjadrila, že odborné výkony ADOS sú indikované na žiadosť príbuzných alebo pacienta a 36,63 % opýtaných uviedlo, že odborné výkony pre ADOS indikuje práve ich pracovisko, ambulancia (Graf 1). Graf 1 Indikácie odborných výkonov Tab. 1 Najčastejšie výkony v ADOS n % aplikácia s. c., i. m., i. v. injekcií 69 68,31 aplikácia infúznej terapie 61 60,39 ošetrovanie rán 48 47,52 ošetrovateľská rehabilitácia 58 57,42 prevencia dekubitov 37 36,63 ošetrovanie stómie 11 10,89 iné 0 0 Z odpovedí opýtaných na 5. položku vyplynulo, že služby poskytované ADOS využíva pravidelne 42,57 % opýtaných a 19,81 % z celkového počtu respondentov nevyužíva služby ADOS vôbec. 6. položka dotazníka bola viacvariantná, polootvorená a respondentov sme sa 86

87 pýtali, na ktoré odborné výkony najčastejšie využívajú služby ADOS. Až 68,31 % opýtaných uviedlo možnosti aplikácia s. c., i. m., i. v. injekcií a 60,39 % aplikácia infúznej terapie. Takmer polovica opýtaných využíva služby ADOS na ošetrovanie rán a ošetrovateľskú rehabilitáciu a 10,89 % respondentov uviedlo možnosť ošetrovanie stómie. Nikto z opýtaných nevyužil možnosť odpovede iné. V 7. položke sme respondentov požiadali, aby nám uviedli aspoň tri odborné výkony okrem spomínaných v 6. položke, ktoré využívajú prostredníctvom ADOS. Zarážajúce zostáva, že iba 33,66 % opýtaných na spomínanú položku odpovedalo a aj to nie všetci respondenti napísali tri odborné výkony. K najfrekventovanejším odborným výkonom, ktoré respondenti uviedli patrili odber krvi (venóznej a kapilárnej) a biologického materiálu, meranie fyziologických funkcií, cievkovanie a starostlivosť o pacienta s permanentným močovým katétrom (Tab. 1). Z celkového počtu opýtaných, bolo 47 respondentov zo všeobecných ambulancií a 54 zo špecializovaných. Ako sme už vyššie spomenuli, až 19,81 % opýtaných respondentov nevyužíva služby ADOS vôbec a 37,62 % len zriedkavo, pričom z týchto uvedených viac ako polovica opýtaných pracuje vo všeobecných ambulanciách. Aj pri 7. položke dotazníka, kde mali uviesť respondenti ďalšie odborné výkony, ktoré poskytuje ADOS, konštatujeme negatívne výsledky respondentov. To znamená, že zo 47 respondentov všeobecných ambulancií odpovedalo len 11 respondentov, čo predstavuje 23,40 % zdravotníckych pracovníkov zo všeobecných ambulancií. Už Tabaková (2006) spomenula neochotu všeobecných lekárov spolupracovať z ADOS, čo sa nám v prieskume potvrdilo. Z analýzy výsledkov prieskumu vyplýva, že odborné ošetrovateľské výkony, ktoré popísala Cibulková (2011b) sa nevyužívajú všetky. Z prieskumu nám však vyplynulo, že lekári pracujúci súčasne na ambulancii aj oddelení, preukázali najvyššie vedomosti aj v indikovaní odborných výkonoch ADOS. Uviedli aj odborné výkony, ako sú edukácia pacienta a aj rodiny, starostlivosť o pacienta s PEG sondou alebo podávanie očistného klystíru. Nami zistené výsledky poukazujú na fakt, ktorý uviedla aj Cibulková (2006), že sa ešte nájdu lekári, ktorí sa bránia spolupráci s ADOS a hoci boli aj takí, ktorí uviedli, že poznajú aj ďalšie odborné ošetrovateľské výkony, pri 6. položke dotazníka, kde mali možnosť uvedenia ďalších používaných výkonov neodpovedali. Zo zistených výsledkov môžeme konštatovať, že v komunitnej ošetrovateľskej praxi sa skôr nevyužívajú všetky legislatívou definované výkony pre ADOS. V prieskume sme sa ďalej zamerali na zisťovanie, či sú zdravotnícki pracovníci spokojní so spoluprácou ADOS. Musíme konštatovať, že až 82,19 % respondentov je spokojných, 14,85 % sa nevedelo k danej problematike vyjadriť a len necelé 3,00 % opýtaných uviedli 87

88 nespokojnosť so spoluprácou ADOS. V 9. položke dotazníka sme zisťovali, či majú respondenti možnosť výberu ADOS. 55,45 % z celkového počtu opýtaných uviedlo, že možnosť výberu ADOS nemajú, lebo v ich okolí sa nachádza len jedna agentúra domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Ďalej nás zaujímalo, či respondenti majú možnosť výberu sestry z ADOS. Možnosť vybrať si sestru z ADOS má 58,42 % opýtaných. V 12. položke sme riešili spokojnosť respondentov s poskytovanými službami ADOS z hľadiska kvality. 75,24 % respondentov uviedlo, že sú spokojní a 22,77 % opýtaných sa ku spokojnosti s kvalitou nevedelo vyjadriť, väčšinu z nevyjadrených tvorili sestry. Na základe uvedených skutočností môžeme konštatovať, že respondenti sú so spoluprácou s ADOS spokojní a zaujímavé pre nás bolo zistenie, že všetci respondenti, ktorí uviedli nespokojnosť so spoluprácou s ADOS, boli z jednej obce. Zároveň identickí opýtaní uviedli, že nemajú možnosť výberu sestry z ADOS. Aj uvedené zistenie považujeme za prínosné, lebo hľadanie spätnej väzby a snaha o zlepšenie spolupráce, odstránenie prípadných zistených problémov nás môže posunúť ďalej v kvalite poskytovanej ošetrovateľskej starostlivosti. Z analýzy odpovedí respondentov sme zistili, že nie je významný rozdiel v návrhoch na zlepšenie spolupráce s ADOS medzi sestrami a lekármi. Tretina respondentov si myslí, že na zlepšenie spolupráce by bolo vhodné zvýšiť počet sestier pracujúcich v ADOS. Aj podľa autorov Mikuličku (2010), Cibulkovej a Tebeľákovej (2011) dochádza z dôvodu problému financovania ADOS k nenaplneniu verejnej minimálnej siete ADOS a chýba okolo 370 sestier. Prieskum nám preukázal, že zdravotnícki pracovníci sú skôr spokojní so službami ADOS ako nespokojní. V prieskume sme sa upriamili aj na zistenie, či sa zvýšil dopyt po službách ADOS za posledné 3 roky. 88

89 Graf 2 Dôvody zvýšeného dopytu Z celkového počtu opýtaných odpovedalo 82,18 % respondentov, že dopyt po službách poskytovaných ADOS za posledné 3 roky vzrástol. Skúmali sme, z akého dôvodu sa zvýšil dopyt po službách ADOS (Graf 2). Takmer polovica respondentov uviedla, že dôvodom zvýšeného dopytu je skrátená doba hospitalizácie a 34,94 % opýtaných uviedlo zvýšený záujem o služby ADOS zo strany pacienta alebo príbuzných. 84,16 % opýtaných si myslí, že záujem o služby ADOS bude v blízkej budúcnosti ešte narastať. 99,01 % respondentov uviedlo, že ošetrovanie v domácom prostredí má alebo skôr má ako nemá prínos pre pacienta. Ani jeden z opýtaných si nemyslí, že ošetrovanie v domácom prostredí nemá prínos pre pacienta. Zistené výsledky preukazujú narastajúci dopyt po službách ADOS v období posledných 3 rokov. Cibulková (2008) zdôrazňuje narastajúci trend, presúvať ošetrovanie chorých čo najskôr z ústavnej starostlivosti do domácej ošetrovateľskej starostlivosti, čo nám aj potvrdila takmer polovica opýtaných respondentov. Prieskum nám tiež preukázal zvýšený záujem o služby ADOS zo strany pacienta a príbuzných, tak ako to popísala aj autorka Hanzlíková (2006). Uvádza, že vzrastajúci dopyt po službách ADOS zo strany laikov pozitívne vplýva na rozvoj domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Dobríková a Slamková (2009) uvádzajú, že ošetrovanie v domácom prostredí je dôležitým faktom v urýchlenom procese uzdravovania a má význam pre samotného pacienta, aj príbuzných. Napriek tomu, že respondenti prieskumu preukázali vedomosti o pozitívnom vplyve a prínose ošetrovania 89

90 v domácom prostredí pre pacienta, je ešte stále 19,81 % takých, ktorí z ADOS nespolupracujú. Z výsledkov prieskumu predpokladáme, že dopyt po službách ADOS bude narastať aj v blízkej budúcnosti, či už z dôvodu starnutia populácie ako uvádza Hanzlíková (2006) alebo z dôvodu vzrastajúceho ekonomického tlaku ako popisuje Cibulková (2008). Podľa zistených výsledkov konštatujeme, že v súčasnosti existuje vyšší dopyt po službách poskytovaných ADOS v porovnaní s minulosťou. Záver Výsledky prieskumu poukazujú na skutočnosť, že sestry preukázali viac vedomostí ohľadom činností a fungovania ADOS ako lekári. Zistili sme, že v komunite nie sú využívané všetky legislatívou definované odborné ošetrovateľské výkony pre ADOS. V prieskume sa nám potvrdila spokojnosť lekárov a sestier so spoluprácou ADOS. Zistili sme aj zvýšený dopyt po službách poskytovaných ADOS a významný prínos ošetrovania v domácom prostredí pre pacienta. Za najvýznamnejšie dôvody zvýšeného dopytu po službách ADOS respondenti považujú skrátenie doby hospitalizácie na minimum a zvýšený záujem zo strany pacienta a príbuzných. Záverom chceme vyzdvihnúť dôležitosť a opodstatnenosť domácej ošetrovateľskej starostlivosti v komunitnom ošetrovateľstve. Domáca ošetrovateľská starostlivosť prispieva k celkovému zlepšeniu zdravotného stavu pacienta, urýchľuje proces uzdravovania a napomáha zvýšeniu kvality života chorého. Sestra prináša do domácnosti nielen odbornosť a profesionalitu, ale aj ľudské pochopenie a spolupatričnosť (Hulková, 2005, s. 31). Myslíme si, že vzhľadom na súčasný demografický vývoj obyvateľstva a stav zdravotníctva na Slovensku, ako aj prirodzený tlak verejnosti, ktorá sa dožaduje ošetrovateľskej starostlivosti v domácom prostredí, bude dopyt po službách ADOS v budúcnosti narastať. Uvádzame najvýznamnejšie štyri odporúčania pre ošetrovateľskú prax, ktoré sme navrhli na základe výsledkov nami realizovaného prieskumu: zvýšiť informovanosť lekárov a sestier o činnostiach a službách poskytovaných ADOS prostredníctvom vhodne zvolených tlačených informačných materiálov, vytvorené informačné materiály distribuovať do ambulancií a ústavných zdravotníckych zariadení, poučiť zdravotníckych pracovníkov, aby informovali pacientov a príbuzných o tom, že domáca ošetrovateľská starostlivosť je plne hradená zdravotnými poisťovňami, 90

91 vytvoriť zrozumiteľný, jednoduchý, krátky dotazník pre pacientov a príbuzných zameraný na zistenie spokojnosti s poskytovanými službami ADOS a distribuovať ho na ambulanciách, aby po ukončení ošetrovateľskej starostlivosti mohli pacienti vyjadriť svoju spokojnosť alebo nespokojnosť, z dôvodu fungovania spätnej väzby pre zlepšenie kvality domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Zoznam bibliografických odkazov CIBULKOVÁ, M Nebojte sa spolupráce s ADOS. In Revue medicíny v praxi. 2006, roč. 4, č. 5, s CIBULKOVÁ, M Podpora domácej starostlivosti prínos pre pacienta a verejnosť. In Ošetrovateľstvo a pôrodná asistencia. 2008, roč. 6, č. 6, s CIBULKOVÁ, M. 2011a. Domáca ošetrovateľská starostlivosť predĺžená ruka lekára v ambulantnej starostlivosti. In Revue medicíny v praxi. 2011a, roč. 9, č. 2, s CIBULKOVÁ, M. 2011b. Financovanie nočná mora DOS. In Sestra. 2011b, roč. 10, č. 9-10, s CIBULKOVÁ, M. TEBEĽÁKOVÁ, M Medzinárodná konferencia agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti. In Ošetrovateľstvo a pôrodná asistencia. 2011, roč. 9, č. 4, s. 5. DOBRÍKOVÁ, P. SLAMKOVÁ, E Nároky na sestry sprevádzajúce zomierajúcich v agentúre domácej ošetrovateľskej starostlivosti. In Paliatívna medicína a liečba bolesti. 2009, roč. 2, č. 3, s HANZLÍKOVÁ, A. a kol Komunitné ošetrovateľstvo. Martin : Vydavateľstvo Osveta, s. ISBN HULKOVÁ, V Domáca ošetrovateľská starostlivosť v SR. In Sestra. 2005, roč. 4, č. 12, s. 31. KOVÁČOVÁ, E Agentúry majú pevné miesto. In Medical practice. 2006, roč. 1, č. 4, s MIKULIČKA, Z ADOS stále popoluškou. In Sestra. 2010, roč. 9, č. 5-6, s NAGYOVÁ, G Postavenie ADOS v súčasnej sieti poskytovateľov zdravotnej starostlivosti: diplomová práca. Bratislava : Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, s. 91

92 TABAKOVÁ, M Princíp spravodlivosti v domácej ošetrovateľskej starostlivosti. In Kontakt. 2006, roč. 8, č. 2, s Zákon č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Kontaktná adresa autorky doc. PhDr. Monika Jankechová, PhD. Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava Inštitút zdravotníctva a sociálnej práce sv. Ladislava Slovenská Nové Zámky jankechova.monika@gmail.com 92

93 VÝVOJ DOMÁCEJ OŠETROVATEĽSKEJ STAROSTLIVOSTI NA SLOVENSKU Katarína Kačalová Všeobecná zdravotná poisťovňa, a.s., generálne riaditeľstvo, Bratislava Súhrn Rozvoj domácej ošetrovateľskej starostlivosti na Slovensku je možné sledovať aj v zmenách právnych predpisov, ktoré sa od čias vzniku agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS) často aktualizujú. Prvá časť príspevku ponúka prehľad vývoja legislatívnych opatrení so zameraním sa na zmeny v požiadavkách na odbornú spôsobilosť sestier ADOS a zmeny vo vedení ošetrovateľskej dokumentácie. Zvyšovanie odbornej spôsobilosti sestier, v súlade so zmenami v systéme vzdelávania, sa odzrkadľuje vo zvyšovaní náročnosti výkonov realizovaných prostredníctvom ADOS i v následných zmenách vo vedení ošetrovateľskej dokumentácie. V druhej časti článku nám analýzy Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP) zobrazujú matematický prehľad rozvoja činnosti ADOS na Slovensku. Minimálna sieť sa postupne napĺňala do požadovaných noriem a so zvyšovaním počtu prijatých a ošetrených pacientov sa prehlbovali skúsenosti sestier ADOS a snaha o zvyšovanie kvality ošetrovateľskej starostlivosti. Kľúčové slová ADOS, legislatíva, dokumentácia, personálne obsadenie, analýza Úvod Začiatky domácej ošetrovateľskej starostlivosti na Slovensku siahajú do roku Zakladanie agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti nebolo regulované, vznikali na základe aktivít sestier, ktoré mali potrebnú kvalifikáciu a získali licenciu. Hlavnou myšlienkou pri zrode ADOS ako ambulantnej formy poskytovania zdravotnej starostlivosti bolo poskytnúť ošetrovateľskú starostlivosť úplne alebo čiastočne imobilným pacientom, ktorí nevyžadujú 24 hodinovú ústavnú zdravotnú starostlivosť. V súčasnosti, podľa zákona č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov, patrí domáca ošetrovateľská starostlivosť medzi ambulantnú starostlivosť. Článok nám približuje vývoj právnych predpisov, zmeny vo vedení ošetrovateľskej dokumentácie a v požiadavkách na personálne obsadenie ADOS, ktoré odzrkadľujú meniace sa potreby praxe. Kvalifikácia sestier sa vďaka 93

94 rozvoju systému vzdelávania na Slovensku neustále zvyšuje. S tým súvisa i zmeny vo vedení ošetrovateľskej dokumentácie. S postupom rokov pribúdali a prehlbovali sa informácie získavané pri vstupnej anamnéze. Plánovanie starostlivosti a následná realizácia ošetrovateľskej činnosti si vyžaduje potrebu hlbokých odborných znalostí a skúseností. Sestry sa pri svojej činnosti opierajú o vypracované štandardy, ktoré im zaručujú, že realizáciu ošetrovateľskej starostlivosti vykonávajú správne a lege artis. Analýzy VšZP poukazujú na rozvoj činnosti ADOS na Slovensku. Počet ADOS a sesterských miest sa v posledných rokoch stabilizoval. Z roka na rok však narastajú náklady na ošetrovateľskú starostlivosť, čo súvisí i so stúpajúcim dopytom po službách ADOS. Počet prijatých a ošetrených pacientov sa zvyšuje, čím sa potvrdzuje i opodstatnenosť existencie ADOS a ich zaradenia do sústavy zdravotníckych zariadení. Metodika Pri tvorbe článku sme analyzovali vývoj legislatívnych opatrení v jednotlivých obdobiach od roku Následne sme realizovali porovnanie obsahu právnych predpisov v jednotlivých rokoch s cieľom zachytiť napredovanie predovšetkým vo vedení ošetrovateľskej dokumentácie a požiadavkách na personálne obsadenie ADOS. Z analýz VšZP sme získali údaje o počte prijatých a ošetrených pacientov od roku 2004, o vývoji nákladov súvisiacich s príjmom pacientov do ADOS a celkových nákladov vynaložených z verejného zdravotného poistenia na ošetrovateľskú starostlivosť poskytovanú prostredníctvom ADOS poistencom VšZP. Rok Začiatky domácej ošetrovateľskej starostlivosti na Slovensku siahajú do roku 1994, kedy boli vydané rozhodnutia o rozšírení činnosti polikliník a nemocníc o poskytovanie DOS. Činnosť prvých agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti na Slovensku sa začínala rozbiehať v roku Vestník MZ SR, čiastka 12-13, ročník 43, zo dňa charakterizuje ADOS ako súčasť primárnej zdravotnej starostlivosti patriacu do siete zdravotníckych zariadení. Ich úlohou bolo zabezpečiť dostupnosť ošetrovateľskej starostlivosti, úsporu lôžok v nemocniciach, liečebniach pre dlhodobo chorých a výchovu populácie k zodpovednosti za telesné a duševné zdravie svoje a svojich blízkych. Povinnosťou ADOS bolo uzatvoriť dohodu s klientom i lekárom, ktorý ošetrovateľskú starostlivosť indikoval. Pracovníkmi ADOS boli podľa uvedených legislatívnych požiadaviek predovšetkým sestra manažérka, ktorá zodpovedala za prevádzku ADOS a kontrolovala jej 94

95 činnosť, ďalej sestra koordinátorka organizujúca poskytovanie komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti a sestry s rozličnými stupňami vzdelania a špecializáciami. Zdravotná dokumentácia zahŕňala sesterský chorobopis s anamnézou, ktorý sa ukladal na dispečing a dekurz uložený v byte klienta. Tiež boli zadefinované požiadavky na vzdelanie sestier. Odborná spôsobilosť sestier ADOS bola podmienená ukončeným štúdiom na SZŠ, bakalárskym, či magisterským štúdiom v odbore ošetrovateľstvo, 5 ročnou praxou v zdravotníckom zariadení a kvalifikácia doplnená osobitnou prípravou pre prácu sestry v domácej starostlivosti, stážami na oddeleniach nemocníc a kurzami domácej starostlivosti. Financovanie ADOS sa realizovalo predovšetkým na základe zmluvy s poisťovňou, kde boli výkony vykazované podľa Zákona o liečebnom poriadku č. 98/1995 Z. z., Prílohy č. 1 Zoznamu výkonov pís. V Výkony sestier v ADOS. Činnosť ADOS nahradila predchádzajúcu činnosť geriatrických sestier a postupne zvyšovala i náročnosť svojich výkonov. Novela Zákona č. 277/1994 Z. z. o zdravotnej starostlivosti (Zákon č. 241/1998 Z. z.) zaraďuje ADOS do sústavy zdravotnej starostlivosti ( 2) a v 20 definuje ošetrovateľskú starostlivosť ako súčasť primárnej, sekundárnej a následnej zdravotnej starostlivosti. Rok 2000 V roku 2000 MZ SR vydáva Odborné usmernenie pre poskytovanie zdravotnej starostlivosti v ADOS. DOS sa podľa neho poskytovala na základe indikácie lekára primárnej starostlivosti prostredníctvom štátnych zdravotníckych zariadení štátne ADOS, fyzickej osoby alebo právnickej osoby na základe povolenia. Tlačivo Vyjadrenie ošetrujúceho lekára nahradil formulár Návrh ošetrujúceho lekára na poskytovanie domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Bolo tiež zadefinované tlačivo Dohody o poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti, obsahom ktorého bolo aj stanovenie ošetrovateľského plánu, výkonov v kódoch a uvedenie identifikačných údajov ošetrujúceho lekára. Požiadavky na odbornú spôsobilosť sestier a pôrodných asistentiek sa zmenili a diferencovali. Odborná spôsobilosť sestry manažérky, odborného zástupcu právnickej osoby bola podmienená ukončením vysokoškolského štúdia v odbore ošetrovateľstvo I alebo II stupňa, špecializáciou v domácej ošetrovateľskej starostlivosti a 2 rokmi praxe pri lôžku. Pôrodná asistentka mala mať špecializáciu v domácej ošetrovateľskej starostlivosti a 3 roky praxe. Od sestry pracujúcej v ADOS bolo požadované ukončenie Strednej zdravotníckej školy, špecializácia v špecializačnom odbore Domáca ošetrovateľská starostlivosť a minimálne 4 roky praxe pri lôžku. Zmeny boli zaznamenané i vo vedení dokumentácie. Podľa platného odborného 95

96 usmernenia sa anamnestické údaje o pacientovi zaznamenávali v tabuľkovej forme. Anamnéza sa týkala oblasti dýchania, výživy, vylučovania a fyzikálneho vyšetrenia, pričom všetky údaje boli získavané zo subjektívneho pohľadu pacienta a z objektívneho zhodnotenia sestrou. V samostatnom tlačive s názvom Plán komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti sestry zaznamenávali ošetrovateľský problém, samotný plán a cieľ ošetrovateľskej starostlivosti. Denná realizácia ošetrovateľskej starostlivosti bola zapisovaná do formuláru s názvom Ošetrovateľský záznam. Samostatne bolo vypracovaný Protokol ošetrovania rán a Záverečné hodnotenie domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Rok V roku 2004 nadobudla platnosť šestica reformných zákonov, ktoré sú v znení neskorších predpisov platné dodnes. Ide o zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov, zákon č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, zákon č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov, zákon č. 579/2004 Z. z. o záchrannej zdravotnej službe a o zmene a doplnení niektorých zákonov, zákon č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov a zákon č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Boli vypracované Štandardy pre ošetrovateľskú starostlivosť uverejnené ako Odborné usmernenie MZ SR pre tvorbu, implementáciu a hodnotenie štandardov v ošetrovateľstve a pôrodnej asistencii. Vzhľadom k tomu, že nezahŕňali všetky činnosti, ktoré sestry ADOS v teréne realizovali, boli neskôr vypracované Rámcové procesuálne štandardy v domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Rok 2005 priniesol sestrám Vyhlášku MZ SR č. 364/2005 Z. z., ktorou sa určuje rozsah ošetrovateľskej praxe poskytovanej sestrou samostatne a v spolupráci s lekárom a rozsah praxe pôrodnej asistencie poskytovanej pôrodnou asistentkou samostatne a v spolupráci s lekárom. Do platnosti vstúpilo i Odborné usmernenie MZ SR o vedení ošetrovateľskej dokumentácie s ďalšími zmenami odrážajúcimi potreby praxe. Tak ako stúpala odborná spôsobilosť sestier a zvyšovala sa náročnosť výkonov realizovaných prostredníctvom ADOS, menila sa i ošetrovateľská anamnéza. V porovnaní s rokom 2000 už obsahovala hodnotenie 96

97 stavu vedomia, podrobnejšie informácie o problémoch s dýchaním, otázku týkajúcu sa oxygenoterapie, umelej pľúcnej ventilácie. Samostatne bola hodnotená koža a sliznice. Pri zaznamenávaní ošetrovateľskej starostlivosti do tlačiva Priebežné pozorovanie a hodnotenie ošetrovateľskej starostlivosti sestry zapisovali dátum aj čas realizovania ošetrovateľskej starostlivosti. Pri stanovovaní sesterskej diagnózy sa riadili Vyhláškou MZ SR č. 306/2005 Z. z., ktorou sa ustanovil zoznam sesterských diagnóz. Financovanie ADOS určilo Nariadenie vlády Slovenskej republiky č. 223/2005 Z. z., ktorým sa vydáva Katalóg zdravotných výkonov. Rok Následne v roku 2007 sa do platnosti dostáva Odborné usmernenie MZ SR o poskytovaní domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Definovalo ošetrovateľskú starostlivosť a stanovilo konkrétne kritériá pre osoby vyžadujúce poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti prostredníctvom ADOS. Súčasťou dokumentácie ADOS sa stala Posudzovacia stupnica v ošetrovateľstve hodnotiaca stupeň mobility pacienta. Nariadenie vlády SR č. 640/2008 Z. z. stanovilo minimálnu sieť poskytovateľov zdravotnej starostlivosti 808,6 sesterského miesta pre Slovenskú republiku. V roku 2008 tiež vstúpil do platnosti Výnos MZ SR o minimálnych požiadavkách na personálne zabezpečenie a materiálno-technické vybavenie jednotlivých druhov zdravotníckych zariadení. Podľa neho a podľa Zákona č. 578/2004 Z. z. o zdravotníckych pracovníkoch, museli ADOS spĺňať minimálne personálne obsadenie, ktorým bol odborný garant ADOS a sestra. Na odborného garanta sa vzťahovala požiadavka ukončeného magisterského vzdelania v odbore ošetrovateľstvo, špecializácie v špecializačnom odbore komunitné ošetrovateľstvo a najmenej 5 rokov odbornej zdravotníckej praxe. Sestra podľa uvedeného zákona a výnosu, mala ukončenú špecializáciu v špecializačnom odbore komunitné ošetrovateľstvo alebo v príslušnom špecializačnom odbore podľa osobitného predpisu. Rok 2009 Na základe špecifických potrieb vedenia zdravotnej dokumentácie v jednotlivých odboroch ošetrovateľskej starostlivosti vydalo Ministerstvo zdravotníctva v roku 2009 Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky o vedení zdravotnej dokumentácie, č /2009-OZS. 97

98 Rok Nariadenie vlády SR č. 296/2010 Z. z. o odbornej spôsobilosti na výkon zdravotníckeho povolania, spôsobe ďalšieho vzdelávania zdravotníckych pracovníkov, sústave špecializačných odborov a sústave certifikovaných pracovných činností už v súčasnosti určuje presne definované požiadavky odbornej spôsobilosti pre činnosť sestry a ďalších zdravotníckych pracovníkov. Vzhľadom k zabezpečeniu dostupnosti ošetrovateľskej starostlivosti a udržaní naplnenia minimálnej siete došlo v roku 2012 k úprave požiadaviek na odbornú spôsobilosť sestry pracujúcej v ADOS, uverejnené vo Výnose Ministerstva MZ SR o minimálnych požiadavkách na personálne zabezpečenie a materiálno-technické vybavenie jednotlivých druhov zdravotníckych zariadení. Na sestru pracujúcu v ADOS sa prestala vzťahovať podmienka ukončenej špecializácie v špecializačnom odbore komunitné ošetrovateľstvo alebo v príslušnom špecializačnom odbore podľa osobitného predpisu v prípade, že spĺňa podmienku 5 ročnej odbornej praxe. Činnosť agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti sa neustále vyvíja, zvyšuje náročnosť realizovaných výkonov, sústreďuje pozornosť na zvyšovanie kvality práce a napomáha znižovaniu dĺžky a počtu hospitalizácií. Nasledujúce údaje analyzujú počet pacientov prijatých do starostlivosti ADOS, počet ošetrených pacientov a náklady na starostlivosť z pohľadu VšZP (Tab. 1). Tab. 1 Počet pacientov ADOS a náklady VšZP na ošetrovateľskú starostlivosť Rok Príjem pacienta do ADOS kód 3390 (počet všetkých výkonov) Počet pac. prijatých do ADOS kód 3390 (počet rod. č.) Počet ošetrených pacientov (počet rod. č.) Náklady na príjem pacienta do ADOS v (kód 3390) Celkové náklady v , , , , , , , , , ,87 Analýzy VšZP poukazujú na to, že počet pacientov ošetrovaných prostredníctvom ADOS neustále stúpa. Predpokladáme súvislosť s väčšou informovanosťou odbornej i laickej verejnosti o službách ADOS, ale i s nárastom počtu ADOS a zvyšovaním odbornej spôsobilosti sestier realizovať i náročné výkony v domácom alebo inom sociálnom prostredí pacienta. 98

99 Záver Počet ADOS a sesterských miest sa v posledných rokoch stabilizuje, minimálna sieť je naplnená a náklady na ošetrovateľskú starostlivosť plynule stúpajú. V budúcnosti je potrebné sa zamerať na zvyšovanie kvality činnosti ADOS systematicky podporovanej a kontrolovanej vnútroorganizačne i zo strany zdravotných poisťovní. Vzniknuté problémy vyplývajúce z praxe bude potrebné bližšie definovať, analyzovať a riešiť nielen v rámci ADOS, ale aj medziodborovo a v spolupráci so samosprávnymi krajmi, MZ SR, Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou a zdravotnými poisťovňami. Zoznam bibliografických odkazov Nariadenie vlády Slovenskej republiky č. 223/2005 Z. z., ktorým sa mení nariadenie vlády Slovenskej republiky č. 776/2004 Z. z., ktorým sa vydáva Katalóg zdravotných výkonov. Nariadenie vlády Slovenskej republiky č. 640/2008 Z. z. o verejnej minimálnej sieti poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Nariadenie vlády Slovenskej republiky č. 296/2010 Z. z. o odbornej spôsobilosti na výkon zdravotníckeho povolania, spôsobe ďalšieho vzdelávania zdravotníckych pracovníkov, sústave špecializačných odborov a sústave certifikovaných pracovných činností. Odborné usmernenie MZ SR o poskytovaní domácej ošetrovateľskej starostlivosti zo dňa 26. februára 2007, č /2007-OZSO. Odborné usmernenie MZ SR o vedení ošetrovateľskej dokumentácie zo dňa 20. júna 2005, č /2005-OO. Odborné usmernenie MZ SR o vedení zdravotnej dokumentácie zo dňa 24. septembra 2009, č /2009-OZS. Odborné usmernenie MZ SR pre poskytovanie zdravotnej starostlivosti v Agentúrach domácej ošetrovateľskej starostlivosti zo dňa 19. júla 2000, č. SZS-1373/2000. Odborné usmernenie MZ SR pre tvorbu implementáciu a hodnotenie štandardov v ošetrovateľstve a pôrodnej asistencii z 30. augusta 2004, č /2004-OO. Rámcové procesuálne štandardy v domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Mimoriadna príloha zdravotníckych novín a časopisu Sestra. 2005, č. 3. Vestník MZ SR, čiastka 12-13, ročník 43, zo dňa 30. augusta 1995, Oznamovacia časť: Agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti. 99

100 Vyhláška MZ SR č. 306/2005 Z. z., ktorou sa ustanovuje zoznam sesterských diagnóz. Vyhláška MZ SR č. 364/2005 Z. z., ktorou sa určuje rozsah ošetrovateľskej praxe poskytovanej sestrou samostatne a v spolupráci s lekárom a rozsah praxe pôrodnej asistencie poskytovanej pôrodnou asistentkou samostatne a v spolupráci s lekárom. Výnos Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky z 10. septembra 2008 o minimálnych požiadavkách na personálne zabezpečenie a materiálno-technické vybavenie jednotlivých druhov zdravotníckych zariadení, č /2008-OL. Výnos Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky zo 14. decembra 2012, o minimálnych požiadavkách na personálne zabezpečenie a materiálno-technické vybavenie jednotlivých druhov zdravotníckych zariadení v znení neskorších predpisov, č OL Zákon Národnej rady Slovenskej republiky č. 98/1995 Z. z. o Liečebnom poriadku. Zákon Národnej rady Slovenskej republiky č. 277/1994 Z. z. o zdravotnej starostlivosti. Zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Zákon č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Kontaktná adresa autorky Mgr. Katarína Kačalová VšZP, a.s., generálne riaditeľstvo Mamateyova Bratislava katarina.kacalova@vszp.sk 100

101 PRÁVNE VEDOMIE REGISTROVANÝCH SESTIER AKO NÁSTROJ PODPORY PROFESIONÁLNEJ AUTONÓMIE POVOLANIA SESTRY Mária Kilíková Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety Bratislava, detašované pracovisko Rožňava Súhrn Ošetrovateľská prax poskytovaná registrovanou sestrou je riadená legislatívnymi normami a ich právnymi úpravami. Právne predpisy regulujú správanie sestry. Predpokladom poskytovania bezpečnej ošetrovateľskej praxe je mať minimálne právne vedomie. Vysvetlením tejto potreby je, že sestry za svoje profesionálne rozhodnutia nesú právnu zodpovednosť. So vstupom Slovenskej republiky do Európskej únie boli prijaté právne predpisy, ktoré boli v neskoršom období doplnené o ďalšie právne predpisy alebo niektoré boli zrušené. Pre sestry v klinickej praxi je dôležité, aby sa v nich vedeli orientovať a aktuálne aplikovať pre potreby ochrany vlastnej praxe a autonómie. Našim cieľom bolo identifikovať rozsah vedomosti sestier o legislatívnych normách, podmieňujúcich autonómny výkon povolania sestra. Zároveň sme hľadali rozdiely v právnom vedomí sestier s ohľadom na výšku dosiahnutého vzdelania. Prieskum sme realizovali v zámerne vybratej vzorke registrovaných sestier. Metódou prieskumu bol vedomostný dotazník. Kvantitatívnu analýzu sme uskutočnili jednorozmernou deskriptívnou metódou v programe MS WORD 2003 a MS EXCEL Kľúčové slová Právo, právne vedomie, legislatíva, autonómia, sestra Úvod Jadrom konceptu regulácie povolania sestry je plnenie štandardných kritérií, medzi ktoré je možné zaradiť požiadavku mať legislatívne vymedzený rozsah činnosti, mať normy pre vzdelávanie, mať vymedzené podmienky odbornej spôsobilosti a mechanizmy kontroly dodržiavania a obnovovania odbornej spôsobilosti (Gurková, 2010). Ošetrovateľská prax vykonávaná registrovanou sestrou je v súčasnosti riadená viacerými právnymi predpismi vydanými na úrovni parlamentu a vlády Slovenskej republiky (zákony, nariadenia vlády), ako aj na úrovni Ministerstva zdravotníctva a Ministerstva školstva Slovenskej republiky (vyhlášky, odborné usmernenia). Právne normy poskytujú ošetrovateľstvu a sestrám právne 101

102 uznanie, chráni ich prax, vymedzuje hranice praxe a pôsobnosť sestry, vrátane jej zodpovednosti (Pastorová, 2008). Väčšina právnych predpisov vstúpila do platnosti v roku 2005 a výrazne podporili profesionálnu autonómiu povolania sestry v Slovenskej republike (SR). Je potrebné, aby ich sestry ovládali, a to z dôvodu zodpovednosti za svoje rozhodnutia pri výkone autonómneho povolania. Pomocou nich sa majú riadiť predovšetkým ich profesionálne rozhodnutia. Podľa stupňa právnej sily možno právne predpisy hierarchicky usporiadať takto: právne predpisy primárne t.j. vyššej právnej sily sú zákony; právne predpisy sekundárne (podzákonné) ev. nižšej právnej sily sú nariadenia vlády (NV), vyhlášky a ostatné právne predpisy. Medzi základné právne normy v povolaní sestra, ktoré by mali sestry pri výkone svojho povolania poznať, patria: Zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov, s poslednou zmenou č. 172/2011 Z. z. s účinnosťou od 1. júla 2011, Zákon č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov, s poslednou zmenou č. 512/2011 Z. z. s účinnosťou od 1. januára 2012, Zákon č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov, Zákon č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov, Zákon č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov, Zákon č. 720/2004 Z. z., ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkov, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov a o zmene a doplnení zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného postenia a o úhradách za služby súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti (Hulková, 2010). Zákon č. 355/2007 Z. z. o ochrane, podpore a rozvoji verejného zdravia. 102

103 Výkon autonómneho povolania sestry regulujú tieto nariadenia vlády Slovenskej republiky (NV SR) č. 296 z 9. júna 2010 o odbornej spôsobilosti na výkon zdravotníckeho povolania, spôsobe ďalšieho vzdelávania zdravotníckych pracovníkov, sústave špecializačných odborov a sústave certifikovaných pracovných činností. Ošetrovateľská prax a výkon autonómneho povolania sestry je usmerňovaná nasledovnými vyhláškami Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky (MZ SR): Vyhláška MZ SR č. 306/2005 Z. z., ktorou sa ustanovuje zoznam sesterských diagnóz, Vyhláška MZ SR č. 321/2005 Z. z. o rozsahu praxe v niektorých zdravotníckych povolaniach (platí pre povolanie lekár, zdravotnícky záchranár, sestra), Vyhláška MZ SR č. 470/2006 Z. z., ktorou sa mení vyhláška MZ SR č. 364/2005, ktorou sa určuje rozsah ošetrovateľskej praxe poskytovanej sestrou samostatne a v spolupráci s lekárom a rozsah praxe pôrodnej asistencie poskytovanej pôrodnou asistentkou samostatne a v spolupráci s lekárom, Vyhláška MZ SR č. 109/2009 Z. z., ktorou sa ustanovuje výber zdravotníckych výkonov z katalógu zdravotníckych výkonov, ktoré v zariadeniach sociálnych služieb vykonávajú zamestnanci zariadenia sociálnych služieb. Z odborných usmernení by sestry mali poznať: Odborné usmernenie MZ SR o vedení zdravotnej dokumentácie č /20009-OZS, schválené dňa 24. septembra 2009 s účinnosťou od 15. októbra 2009 (Gurková, 2010), Odborné usmernenie MZ SR o riadení a poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti v ústavnom zdravotníckom zariadení č /2005-OO. Odborno-metodické vedenie a vzdelávanie právne vymedzuje Koncepcia odboru ošetrovateľstva č /2006-OO. Cieľ práce Cieľom našej práce bolo odhaliť stav právneho vedomia sestier a vypracovať manuál právnych prepisov s cieľom udržať a zvýšiť právne vedomie sestier. Súbor, metodika Respondentov do základného súboru sme vybrali zámerne a stratifikovane. Kritériom výberu boli: výkon povolania registrovanej sestry u ústavného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti a pracovné zaradenie sestra u lôžka. Na zber empirických dát sme použili anonymný 103

104 vedomostný dotazník vlastnej konštrukcie. Pozostával z 26 uzavretých položiek, ktoré boli štrukturované do 7 domén. Doménami boli: právne vedomie sestier o ich právnej zodpovednosti, o povinnej registrácii sestier a dodržiavaní zásad vyplývajúcich z potreby udržania registrácie, o odbornej spôsobilosti sestier na výkon zdravotníckeho povolania a rozsahu ošetrovateľskej praxe vykonávanej sestrou samostatne, na základe odporúčanie lekára a v spolupráci s lekárom, o sústavnom vzdelávaní sestier, o vedení zdravotnej dokumentácie a jej archivácii, o poskytovaní informácii o ošetrovateľskej starostlivosti a povinnej mlčanlivosti sestier. Posledná doména bola zameraná na meranie právneho vedomia sestier o riadení poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti v ústavnom zdravotníckom zariadení. Obsah jednotlivých domén tvorili otázky (vedomostný test) na meranie právneho vedomia sestier. Počet otázok v jednotlivých doménach varíroval od 3 do 5 otázok. Prieskumu predchádzala pilotná štúdia u 17 respondentov. Distribuovali sme 230 dotazníkov, vrátilo sa nám 196 a hodnotených bolo 180 stratifikovaných dotazníkov. Stratifikované boli do dvoch skupín. Skupina A bola saturovaná dotazníkmi od sestier s stredoškolským vzdelaním v počte 90. Skupina B bola tvorená dotazníkmi od sestier s vysokoškolským vzdelaním, v počte 90. Prieskum sme realizovali u ústavných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti Prešovského a Košického kraja, ktorých anonymitu sme viazaní zachovať. Odpovede respondentov sme analyzovali a vyhodnotili (absolútnu a relatívnu početnosť) v každej vedomostnej zložke domén osobitne v skupine sestier so stredoškolským a osobitne v skupine sestier s vysokoškolským vzdelaním. Z objemu výsledkov súvisiacich s cieľom prieskumu interpretujeme relatívnu početnosť správnych odpovedí sestier so stredoškolským a vysokoškolským vzdelaním vo vybraných vedomostných zložkách domén. Vybrali sme a v tabuľkách vykazujeme tie zložky jednotlivých domén, v ktorých sestry preukázali pozitívne právne vedomie. V prehľadových tabuľkách 1 až 7 sú výsledky (percentuálny podiel správnych odpovedí) akceptovateľného pozitívneho právneho vedomia = správnej odpovede na vedomostnú otázku vo vedomostnom teste skupiny A a skupiny B. Výsledky a interpretácia Tabuľka 1 ilustruje stav právneho vedomia respondentov o definovaní zákonnej potreby poskytovať ošetrovateľskú prax lege artis a rozsahu právnej zodpovednosti ustanovenej vyhláškou MZ SR č. 470/2006 Z. z. 104

105 Tab. 1 Stav pozitívneho právneho vedomia sestier o ich právnej zodpovednosti v poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti Položky v doméne Vzdelanie (%) Doména 1 stredoškolské vysokoškolské a) prax lege artis je definovaná v zákone 26,3 32,5 b) právna zodpovednosť za prax v rozsahu právnej normy 33,8 78,8 c) právna zodpovednosť iba za i.v. aplikáciu liekov 16,3 21,3 Iba 32,5 % opýtaných respondentov s vysokoškolským vzdelaním vie, že povinnosť poskytovať ošetrovateľskú starostlivosť lege artis je ustanovené zákonom. V skupine sestier so stredoškolským vzdelaním správne odpovedalo 26,3 % respondentov. 21,3 % z celkového počtu (90 vysokoškolsky vzdelaných respondentov) zužuje právnu zodpovednosť sestier iba na podávanie intra venóznej aplikácie liekov na základe poverenia lekárom. Tab. 2 Stav pozitívneho právneho vedomia sestier o povinnej registrácii v centrálnom registri Položky v doméne Vzdelanie (%) Doména 2 stredoškolské vysokoškolské a) výkon povolania je podmienený povinnou registráciou 26,3 35 b) register zo zákona vedie SKSaPA 22,5 32,5 c) povinnosť oznamovať aktualizovať údaje v registri Komparácia počtu správnych odpovedí respondentov so stredoškolským a vysokoškolským vzdelaním dokazuje rozdiely v právnom vedomí sestier z legislatívy upravujúcej kritériá a zásady regulácie povolania. Správnu vedomosť o podmienenosti výkonu autonómneho regulovaného povolania povinnou registráciou má 35 % vysokoškolsky vzdelaných sestier a 26,3 % sestier so stredoškolským vzdelaním. Právne vedomie o vedení centrálneho registra Slovenskou komorou sestier a pôrodných asistentiek (SKSaPA) je deformované o vedomosť tendenciou povinne sa registrovať byť členom SKSaPA. O povinnosti oznamovať zmeny aktualizovať údaje v centrálnom registri vie iba 40 % vysokoškolsky vzdelaných sestier a 27 % sestier so stredoškolským vzdelaním. 105

106 Tab. 3 Stav pozitívneho právneho vedomia o potrebe odbornej spôsobilosti sestry pri vybranej certifikovanej pracovnej činnosti Položky v doméne 3 Vzdelanie (%) Sestra na endoskopickom pracovisku vykonáva: stredoškolské vysokoškolské a) špecializovanú pracovnú činnosť 26,3 25 b) certifikovanú pracovnú činnosť 15 21,3 c) vysokoškolskú pracovnú činnosť 6,3 1,3 d) neviem 2,5 2,5 Právne vedomie sestier o potrebe plniť nariadenie vlády o odbornej spôsobilosti na výkon zdravotníckeho povolania ilustruje tabuľka 3. Odpovede na otázku o odbornej spôsobilosti na vykonávanie certifikovanej pracovnej činnosti dokazujú, že v základnom súbore respondenti túto činnosť považujú za špecializovanú pracovnú činnosť, čo je v rozpore s NV SR č. 296/2010 Z. z. Tab. 4 Stav pozitívneho právneho vedomia sestier o rozsahu činnosti sestry Položky v doméne 4 Vzdelanie (%) Zavedenie žalúdočnej sondy patrí: stredoškolské vysokoškolské a) medzi samostatne činnosti sestry 23,75 27,5 b) činnosti na základe indikácie lekára 16,3 22,5 c) činnosti vykonané v spolupráci s lekárom 8,75 0 d) neviem 1,25 0 Tabuľka 4 ilustruje stav právneho vedomia respondentov o vybranej pracovnej činnosti zavedenie žalúdočnej sondy, ktorú upravuje vyhláška MZ SR č. 364/2005 Z. z. ako činnosť na základe indikácie lekára. Akceptovateľné právne vedomie preukázalo 16,3 % stredoškolsky vzdelaných sestier a 22,5 % vysokoškolsky vzdelaných sestier. Tab. 5 Stav pozitívneho právneho vedomia sestier o sústavnom vzdelávaní Položky v doméne 5 Vzdelanie (%) Sústavné vzdelávanie zahŕňa: stredoškolské vysokoškolské a) špecializačné štúdium 21,25 22,5 b) odborno-vedecké podujatie s prezentáciou 3,75 0 farmaceutického výrobku c) účasť na prezentácii zdravotníckych pomôcok 22,5 25 d) neviem 2,5 2,5 Právne vedomie v oblasti povinnosti sústavne sa vzdelávať, bola v súbore respondentov zúžená najmä na oblasť povinnosti absolvovať špecializačné štúdium. Avšak doplňujúca otázka o práve preniesť kredity do nasledujúceho päťročného hodnotiaceho cyklu, dokazuje 106

107 nízke právne vedomie sestier. Iba 26,2 % stredoškolsky vzdelaných a 25,7 % vysokoškolsky vzdelaných sestier vie, že má právo si preniesť 10 % z celkového počtu získaných kreditov. Tab. 6 Stav pozitívneho právneho vedomia sestier o vedení zdravotnej dokumentácie Položky v doméne 6 Vzdelanie (%) Súčasťou zdravotnej dokumentácie pacienta je: stredoškolské vysokoškolské a) dotazník spokojnosti pacienta 36,3 23,8 b) fotodokumentácia 11,3 26,3 c) audio dokumentácia 1,25 0 d) neviem 1,25 0 Zisťovali sme vedomosti respondentov o tom, či fotodokumentácia je súčasťou zdravotnej dokumentácie. Správnu odpoveď, že fotodokumentácia je súčasťou zdravotnej dokumentácie označilo celkovo 37,5 % respondentov. Alarmujúce je zistenie, že až 60 % respondentov označilo dotazník spokojnosti pacienta za súčasť zdravotnej dokumentácie. V ostatných položkách sme mapovali stav právneho vedomia sestier o zákaze škrtať v zdravotnej dokumentácii. Pozitívne právne vedomie preukázalo 86,3 % respondentov. Vedenie zdravotnej dokumentácie v písomnej a elektronickej forme so zaručeným elektronickým podpisom označilo 55 % respondentov. Vedenie zdravotnej dokumentácie len v písomnej forme za stanovených podmienok označilo iba 40 % respondentov. Vedenie zdravotnej dokumentácie len v elektronickej forme so zaručeným elektronickým podpisom označilo 5 % respondentov. Overovali sme vedomosti respondentov o tom, kde sa zakladá formulár polohovania pacienta. Formulár polohovania pacienta je súčasťou zdravotnej dokumentácie, odpovedalo 61,25 % respondentov. Ako súčasť zdravotnej karty, odpovedalo 37,5 % respondentov a 1,3 % respondentov sa nevedelo k tejto otázke vyjadriť. Vedomosti respondentov o archivácii zdravotnej dokumentácie sú nasledovné. 80 % respondentov vie, že archivácia zdravotnej dokumentácie má trvať 20 rokov. 20 % respondentov odpovedalo, že archivácia zdravotnej dokumentácie má trvať iba 15 rokov. Mapovali sme stav právneho vedomia sestier v oblasti poskytovania informácii o ošetrovateľskej starostlivosti. Celkovo 50 % respondentov odpovedalo, že sestra môže poskytnúť informácie o ošetrovateľskej starostlivosti len pacientovi, ak nepožiada inak. Sestra neposkytuje informácie, odpovedalo 27,5 % respondentov a 22,5 % respondentov sa nevedelo vyjadriť. 107

108 Tab. 7 Stav pozitívneho právneho vedomia sestier o vybraných častiach odborného usmernenia o riadení ošetrovateľskej starostlivosti u ústavného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti Položky v doméne 7 Vzdelanie (%) Výkon funkcie vedúcej sestry je podmienené: stredoškolské vysokoškolské a) VŠ I stupňa, špecializácia príslušnom odbore a manažmentu 26,3 18,8 b) VŠ II stupňa 22,5 28,6 c) VŠ II stupňa, špecializácia v príslušnom odbore 1,3 2,5 d) neviem 0 0 Vedomosť respondentov o požadovanom vzdelaní v pozícii vedúcej sestry, správne odpovedalo 45 % respondentov. Odborné usmernenie definuje priamu zodpovednosť námestníčky riaditeľa pre ošetrovateľskú starostlivosť za odbornú úroveň poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti u ústavného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, správne odpovedalo iba 27,5 % respondentov. Ostatní sú toho názoru, že priamu zodpovednosť má sestra pri lôžku (42,5 % respondentov) a 30 % respondentov za zodpovednú osobu označilo vedúcu sestru. Záver Ošetrovateľstvo a ošetrovateľská prax sú vystavené zmenám spôsobeným zmenami právnych noriem. Je preto na mieste zdôrazniť potrebu záujmu sestier kontinuálne monitorovať zmeny v právnych normách a vzdelávať sa v tejto oblasti. Prieskum v malej vzorke respondentov dokazuje menej uspokojivé vedomosti o legislatívnych normách nízke právne vedomie registrovaných sestier. Vedomostné deficity sme odhalili v doméne právnej zodpovednosti sestry, v oblasti poznania a klasifikácie závislých a nezávislých činností sestry, t.j. rozsahu ošetrovateľskej praxe vykonávanej sestrou na základe indikácie lekára a na základe písomného poverenia lekára. Podobne je deficitná oblasť znalosti klasifikácie pracovných činností vyžadujúce špecializačnú alebo certifikačnú prípravu sestry. Regulačný mechanizmus registráciu si sestry mýlia s povinným členstvom v SKSaPA. Za vážny nedostatok je možné označiť vedomostný deficit v otázke vedenia a archivácie zdravotnej dokumentácie. Nie je možné súhlasiť so zistením, že za povinnú súčasť zdravotnej dokumentácie je považovaný dotazník spokojnosti pacienta. Výsledky testovania právneho vedomia sestier o požadovaných kvalifikačných požiadavkách na výkon funkcie vedúcej sestry signalizujú absenciu pripravenosti sestier u lôžka na proces riadenia ošetrovateľskej praxe u ústavných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Sestry si neuvedomujú závažnosť vykonávania ošetrovateľskej praxe samostatne a v spolupráci s lekárom. Poznanie legislatívnych noriem 108

109 tvorí základ presadzovania pozitívnych zmien na pracovisku, vedieť hájiť svoje práva a vykonávať povolanie sestry lege artis. Zoznam bibliografických odkazov GURKOVÁ, E Vybrané kapitoly z ošetrovateľskej teórie I. Martin : Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta Martin, s. ISBN HULKOVÁ, V Reforma zdravotníctva a jej implementácia do ošetrovateľstva v Slovenskej republike: dizertačná práca. Bratislava : Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, s. HULKOVÁ, V Reforma zdravotníctva a jej implementácia do ošetrovateľstva v Slovenskej republike. In Monitor medicíny SLS. 2010, č. 1-2, s PÁSTOROVÁ, S. ONDOVÁ, A. ANTONÍKOVÁ, A Práca sestry z pohľadu legislatívnych noriem [online] [cit ]. Dostupné na internete: RYBKOVÁ, A Legislatívne normy v ošetrovateľstve ako kritérium výkonu autonómneho povolania sestry: diplomová práca. Prešov : Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava, Ústav sociálnych vied a zdravotníctva bl. P. P. Gojdiča v Prešove, s. Kontaktná adresa autorky Prof. PhDr. Mária Kilíková, PhD. Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety Bratislava detašované pracovisko Rožňava Kósu Schoppera Rožňava m.kilikova@gmail.com 109

110 HISTORIE A SOUČASNOST DOMÁCÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE V ČESKÉ REPUBLICE Ludmila Kondelíková Asociace domácí péče České republiky, o.s. Souhrn Tento příspěvek má stručně a názorně přiblížit složitý vývoj a změny v postojích společnosti v pohledu na fungování primární péče v České republice po roce Postupné začleňování domácí zdravotní péče do systému zdravotních služeb, význam působení profesních organizací při prosazování důležitých postupů a to nejen ve státní správě, ale i v lůžkových zdravotnických zařízeních, v zařízeních ambulantních specialistů, praktických lékařů a vzdělávacích institucí. Příspěvek má upozornit na nutnost stálé součinnosti a působení profesních organizací, přiblížit v celkových souvislostech a rovinách širokou problematiku související s poskytováním domácí zdravotní péče. Popisuje nutnost variability s možností modelace dle aktuálních potřeb klientů, od základní po vysoce specializovanou péči. Příspěvek popisuje historické aspekty vzniku domácí zdravotní péče v kontextu na probíhající změny ve společnosti, ve vazbě na individuální vnímání kvality života. Odráží současný stav poskytování domácí zdravotní péče v návaznosti na koncepční změny zdravotnictví v České republice. Klíčová slova Domácí zdravotní péče, agentura domácí zdravotní péče, Asociace domácí péče ČR, o.s. Úvod Vývoj domácí zdravotní péče zaznamenal úspěchy díky svému akcentu na lidskost, kvalitu a efektivitu péče. Zprvu opatrný postoj klientů a jejich ošetřujících lékařů byl postupem let vystřídán respektem a začleněním domácí péče mezi plnohodnotné formy zdravotní péče. Vžil se pojem Komplexní domácí zdravotní péče, jejímž cílem je orientace na podporu a udržení zdraví, prevenci onemocnění, saturaci bio-psycho-sociálně ekonomických potřeb člověka. Cílem je kvalitní, humánní péče ve vlastním sociálním prostředí klienta v rozsahu 24 hodin denně, 7 dní v týdnu s akcentací na individuálnost a adresnost péče. Základní jednotkou je agentura domácí péče, která může být státním, či nestátním zdravotnickým zařízením. Zřizovateli agentur jsou samostatné právnické či fyzické osoby, státní instituce, organizace či obce. Agentury jsou složeny z multidisciplinárních týmů. Ten by měl být 110

111 variabilní s možností modelace dle aktuálních potřeb, od základní po vysoce specializovanou péči. Se systémem domácí zdravotní péče seznamujeme klienty a jejich blízké nejčastěji v období prožívání náročné životní situace, která vychází z aktuálních změn zdravotního stavu. Je tudíž obvyklé, že informace o systému domácí zdravotní péče začínají klienti a jejich blízcí vyhledávat až ve chvíli, kdy tuto službu bezprostředně potřebují. Jednáme s lidmi, které na každém kroku provází stres, úzkost a beznaděj. Naším úkolem je zajistit pro klienta a jeho blízké takové podmínky pro poskytování domácí zdravotní péče, které odpovídají maximálním možnostem současného systému zdravotnictví a to v rozsahu, který se co nejvíce přibližuje individuálnímu vnímání kvality života. Historie domácí péče v České republice Ačkoliv domácí zdravotní péče má své kořeny již v 19. století, její služby byly postupem času z větší části nahrazeny péčí nemocniční. Vzhledem k tomu, že náklady na provoz velkých zdravotnických zařízení rostly, byla v 70. letech minulého století obnovena myšlenka domácí zdravotní péče. V rámci Mezinárodní konference o primární zdravotní péči byla členy WHO (Word Health Organization) i Československem, přijata Deklarace Alma Ata (1977) s jednotným cílem Zdraví všem, kde si členové kladou za cíl postupné znovu začlenění domácí zdravotní péče do systému zdravotnictví. Po roce 1989 se Československo začalo postupně vracet jednak k demokratickým principům a zároveň k principům volného trhu. Bylo nutné nastavit současnou legislativu týkající se domácí zdravotní péče, což se podařilo v roce Jako základní byla stanovena délka trvání výkonu, spotřeba zdravotnického materiálu a cenové ohodnocení. Bohužel kromě reflexe inflačních změn nezaznamenala tato kritéria do dnešní doby výraznějších systémových úprav. Od roku 1990 se domácí zdravotní péče stává nedílnou součástí moderního systému zdravotní péče v České republice. V tomto roce zahájilo provoz první středisko s 18-ti klienty a v lednu roku 1991 Ministerstvo zdravotnictví České republiky tuto činnost legalizovalo a zahájilo dvouletý experiment, na který Ministerstvo zdravotnictví České republiky vyčlenilo dotaci ve výši 28 milionů Kč. V závěru roku 1991 bylo v České republice zřízeno 26 agentur domácí zdravotní péče, které poskytovali péči 1459 klientům a zaměstnávaly 451 pracovníků. V roce 1992, v návaznosti na Zákon č. 160/92 Sb. o podmínkách poskytování péče v nestátních zdravotnických zařízeních, vznikaly agentury domácí zdravotní péče zejména v oblastech ohrožených nezaměstnaností (Severní Morava, Jižní Morava a Východní Čechy). V září roku 1992 byla založena Skupina pro podporu a rozvoj domácí péče v České 111

112 republice, ve které byla zastoupena profesionální i laická veřejnost. Orientovala se zejména na přípravu legislativních opatření, vzdělávání zdravotnických pracovníků v oblasti domácí zdravotní péče, financování domácí zdravotní péče, komunikací a tokem informací v rámci domácí zdravotní péče. V roce 1993 došlo k zásadnímu rozvoji agentur domácí zdravotní péče, k čemuž výrazně napomohlo pořádání množství akcí, seminářů, workshopů za účasti masmédií. Rozvíjela se spolupráce s Všeobecnou zdravotní pojišťovnou České republiky, která vytvořila svůj vlastní Metodický pokyn pro poskytování domácí zdravotní péče. To vše za podpory Česko- Slovensko-Švýcarské společnosti. Koncem tohoto roku bylo v republice zaregistrováno 179 agentur domácí zdravotní péče a zaměstnáno 3011 zaměstnanců. V roce 1993 byla založena Asociace domácí péče České republiky o.s. paní Blankou Misconiovou. Asociace uspořádala první mezinárodní kongres k problematice domácí zdravotní péče, který sponzorovala švýcarská vláda. Výrazně stoupal počet nových agentur. Důvodů bylo několik: mnohá zdravotnická zařízení lůžkového typu se snažila zekonomizovat a zefektivňovat svoji činnost, byla zahájena racionalizace lůžkového fondu nemocnic, zvyšovala se nezaměstnanost zdravotních sester. Dařilo se navodit komunikaci zejména s praktickými lékaři, kteří začali chápat domácí zdravotní péči jako součást komplexní péče o svého klienta. V roce 1994 nárůst počtu agentur domácí zdravotní péče pokračoval. Byly pořádány odborné semináře a domácí zdravotní péče se těšila pozornosti masmédií a dařilo se jí zaujmout odbornou i laickou veřejnost. Byl realizován Projekt Hippokrates, věnovaný problematice rodinného lékaře, který se následně nepodařilo realizovat. Začala se zdárně rozvíjet i domácí hospicová péče. V tomto roce zahájila svou činnost Pracovní skupina pro podporu primární péče, která byla složena ze všech iniciativ lékařů, sester a ostatních pracovníků, kteří působili v rámci domácí zdravotní péče. Jedním z jejích hlavních úkolů bylo řešit aktuální problematiku potřeb primární péče a její promítnutí do středoškolského a vysokoškolského vzdělávacího systému. Byla snaha rozšířit informovanost mezi studenty středních a vysokých škol a nabídnuta spolupráce ve výuce, která se realizuje stážemi studentů v agenturách domácí zdravotní péče. Byly prováděny sociologické průzkumy zaměřené na spokojenost klientů s poskytovanou domácí zdravotní péčí a jejich informovaností. Ministerstvo zdravotnictví České republiky pověřilo Asociaci domácí péče České republiky o.s. vypracováním a realizací metodiky 112

113 dotačního řízení pro podporu a rozvoj domácí péče. Asociace domácí péče České republiky o.s. spolu s Česko-Slovensko-Švýcarskou společností a Národohospodářským ústavem Akademie Věd upořádali odborný seminář k problematice transformace českého zdravotnictví, kterého se účastnili představitelé odborných organizací a institucí z České republiky i ze zahraničí. Po roce se konal další Mezinárodní kongres domácí zdravotní péče. Zájem o účast na kongresu překonal očekávání a byl vydán almanach věnovaný problematice primární péče a domácí zdravotní péče tak, aby co nejširší profesionální a laická veřejnost byla seznámena s problematikou transformace zdravotnictví. Kongres byl na vysoké odborné a společenské úrovni. Byly zahájeny přípravy na další kongres Domácí zdravotní péče v roce Problémové okruhy byly rozděleny do tří oblastí: problémy obcí, problémy klientů a problematika agentur poskytujících domácí zdravotní péči. Byly zahájeny přípravy k vytvoření Etického kodexu poskytování domácí zdravotní péče. V roce 1995 došlo k dalšímu nárůstu nově vznikajících agentur, hlavně na Jižní Moravě. Ke konci roku bylo zaregistrováno 443 agentur domácí zdravotní péče. Spolupráce s okresními úřady se nadále zlepšovala. V následujících letech došlo k rozvoji domácí zdravotní a ošetřovatelské péče, kterou poskytovaly ženské sestry, působící v oblasti prevence a edukace. Věnovaly se těhotným ženám, přípravám k porodu, ženám těsně po porodu, ale i ženám s onkologickým onemocněním. Zvýšil se výrazně počet sester specialistek a vznikaly multidisciplinární týmy, ve kterých působily fyzioterapeuté, ergoterapeuté, vznikaly stacionáře zaměřené na celodenní péči. Zvyšoval se počet lůžkových pracovišť, která spolupracovala s agenturami domácí zdravotní péče. Současný stav domácí zdravotní péče v České republice Nárok na poskytování domácí zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění má každý občan České republiky, jehož ošetřující lékař (praktický lékař, ošetřující lékař během hospitalizace a lékař specialista u pacientů v terminálním stadiu onemocnění) po zhodnocení celkového zdravotního stavu rozhodne o indikaci poskytování domácí zdravotní péče. Příslušníci Evropského společenství mají rovněž možnost těchto služeb využívat a zdravotní péče je poskytována ve stejném rozsahu avšak v odlišném, zvláštním administrativním režimu. Na základě těchto indikací je poskytována domácí zdravotní péče každoročně statisícům klientů všech věkových, indikačních i diagnostických skupin. Mezi silné stránky domácí zdravotní péče lze bezpochyby zařadit i možnost poskytnout zdravotní péči i klientům se složitějšími diagnózami a klientům žijících ve vzdálenějších 113

114 lokalitách. Důležitá je možnost rychlého převzetí klienta do péče okamžitě po ukončení hospitalizace a následná spolupráce týmu domácí zdravotní péče s ošetřujícím a praktickým lékařem. Pro agentury domácí zdravotní péče jsou zásadní otázky personální. Pracovníci jsou vystaveni náročným pracovním podmínkám a to s ohledem na prostředí, ve kterém je péče prováděna. Jedná se o náročnost fyzickou, psychickou, odbornou, s nutností jisté dávky improvizace a umění správně a rychle se rozhodovat. Velký důraz je kladen na komunikační dovednosti nejen s klientem, ale často na mnohem náročnější komunikaci s rodinou. Agentury poskytující domácí zdravotní péči v České republice jsou sdruženy do tří nejpočetnějších profesních organizací: Asociace domácí péče České republiky o.s., Česká asociace sester o.s. sekce domácí péče, CHARITA České republiky. Složitost problematiky dohodovacích jednání o hodnotě bodu, o aktualizaci seznamu zdravotních výkonů a dalších legislativních normách, které zásadně ovlivňují poskytování domácí zdravotní péče a navazující jednání se zdravotními pojišťovnami vedly profesní organizace k tomu, že ustoupily od samostatného řešení problematiky s tím spojené a v roce 2009 se sdružily do Segmentu domácí zdravotní péče. Od této doby jsou veškerá jednání koordinována a jsou vždy společná. Nejpodstatnější jsou každoroční dohodovací jednání o cenách zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, která se odehrávají v několika etapách. Na společných jednáních předkládají zdravotní pojišťovny a poskytovatelé domácí zdravotní péče své návrhy. V případě nedohody jsou ceny poskytované zdravotní péče stanoveny vyhláškou Ministerstva zdravotnictví České republiky. Další podstatnou částí vyjednávání je v současné době kultivace seznamu zdravotních výkonů probíhající pod gescí Ministerstva zdravotnictví České republiky. Záměrem je sjednocení jednotlivých kritérií zdravotních výkonů napříč odbornostmi, které provádějí stejné zdravotní výkony (časové, materiálové i přístrojové). Nesmírně důležitá je koordinace postupů před důležitými jednáními s ostatními odbornostmi, například se Sdružením praktických lékařů. Zástupce Segmentu domácí zdravotní péče se podílí na činnosti Komise pro metodiku a Analytické komise, která připravuje materiály potřebné k dohodovacím jednáním o cenách poskytnuté zdravotní péče. Účast na těchto jednáních dává možnost segmentu domácí zdravotní péče ovlivňovat výstupy tak, aby odpovídaly měnícím se podmínkám a potřebám poskytování domácí zdravotní péče. Zástupci Asociace domácí péče České republiky o.s. se aktivně účastní výběrových řízení na poskytování domácí zdravotní péče vyhlašovaných krajskými úřady v rámci celé České republiky. Účast na těchto jednáních nám dává kromě jiného částečnou možnost ovlivnit rozsah sítě i kvalitu poskytovatelů domácí zdravotní péče. 114

115 V rámci koncepce zdravotnictví v České republice je dlouholetá snaha o snižování počtu akutních lůžek. Tato skutečnost se promítá zvýšenými požadavky na zajištění domácí zdravotní péče, což však nekoresponduje s postoji zdravotních pojišťoven, které s odvoláním na pojistné plány a omezené finanční zdroje zamítají požadavky poskytovatelů na navyšování pracovních úvazků a výrazně omezují vznik dalších agentur. V tomto roce je v registru 530 agentur domácí zdravotní péče. Přes opakované snahy poskytovatelů domácí zdravotní péče a rozhodnutí Ústavního soudu České republiky jsou do systému úhrad zahrnuty regulační mechanizmy, které poskytovatele finančně znevýhodňují. Domácí zdravotní péče je v České republice plně indikována a smluvní zdravotnická zařízení se zavazují ve smlouvách se zdravotními pojišťovnami, že poskytnou péči v požadovaném rozsahu, lege artis a v odpovídající kvalitě. Systém financování zdravotními pojišťovnami je však nastaven tak, že po skončení účetního období jsou zdravotními pojišťovnami uplatňovány regulační mechanizmy, které porovnávají rozsah již poskytnuté péče s referenčním obdobím před dvěma lety a tím následně snižují hodnotu bodu. Děje se tak za období, za které byly již proplaceny mzdy zaměstnancům, odvedeny odvody sociálního a zdravotního pojištění a uhrazen spotřebovaný zdravotnický materiál. Opakované pokusy o odstranění těchto regulačních mechanizmů jsou neúčinné. Zdravotní pojišťovny je i v tomto roce promítly do návrhu cenových ujednání. Profesní organizace se snaží při jednáních se zdravotními pojišťovnami dokladovat skutečnost, že lůžková zařízení propouštějí do domácího léčení klienty se stále složitějšími diagnózami. Vzrůstá také počet pacientů v terminálním stádiu onemocnění, kterým je poskytována domácí zdravotní péče. Před dvěma roky se zástupcům segmentu domácí zdravotní péče podařilo složitými a dlouhotrvajícími jednáními se zdravotními pojišťovnami prosadit signální kód, kterým jsou označováni pacienti v terminálním stadiu onemocnění. To umožnilo zvýšit frekvenci návštěv až na 6x denně a vykazovat veškerý spotřebovaný materiál bez omezení. Při jednání se zdravotními pojišťovnami bylo dohodnuto, že pacienti v terminálním stádiu označeni signálním kódem budou vyjmuti s regulačních mechanizmů. Oproti slibovanému, jsou i tito nákladní pacienti zahrnováni do regulačních mechanizmů pojišťoven. To ve své podstatě znevýhodňuje poskytovatele, kteří ošetřují tyto pacienty. V současnosti probíhají intenzivní jednání segmentu domácí zdravotní péče se zdravotními pojišťovnami a Ministerstvem zdravotnictví České republiky, na kterých se snažíme tento mechanizmus změnit. 115

116 Závěr Mohlo by se zdát, že informace o systému domácí péče za téměř čtvrt století jejího rozvoje jsou všeobecně známé. Domácí péče je však živý, stále se vyvíjející organizmus, který se musí přizpůsobovat poznatkům vědy a výzkumu. Adaptuje se na změny a postoje společnosti ke kvalitě života jedince i požadavkům dostupnosti, efektivitě a kvalitě péče ze strany ošetřujících lékařů i zdravotních pojišťoven. Jsou zahájeny činnosti k ustavení komory nelékařských zdravotnických pracovníků, které nám dávají naději, že mimo jiné dojde k vyřešení uvedených problémů ve prospěch rozvoje domácí zdravotní péče. Seznam bibliografických odkazů Domácí a primární péče včera, dnes a zítra : Adresář agentur domácí péče Praha : Národní centrum domácí péče České republiky ve spolupráci s Všeobecnou zdravotní pojišťovnou České republiky, Ministerstvem práce a sociálních věcí České republiky a Ministerstvem zdravotnictví České republiky, s. Metodika pro pořizování a předávání dokladů VZP ČR, verze 6.2. Účinná od MISCONIOVÁ, B Domácí péče : Otázky a odpovědi. Praha : Národní centrum domácí péče České republiky, s. MISCONIOVÁ, B Stručný průvodce domácí péče a adresář agentur domácí péče. Praha : Asociace domácí péče, MISCONIOVÁ, B Nejčastější otázky spojené s komplexní domácí péčí. Praha : Asociace domácí péče, s. Novela vyhlášky č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů. Vyhláška č. 428/2013 Sb. ze dne 13. prosince 2013, o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok Zákon č. 48/1997 Sb. ze dne 7. března 1997, o veřejném zdravotním pojištění. Zákon č. 160/1992 Sb. ze dne 19. března 1992, o podmínkách poskytování péče v nestátních zdravotnických zařízeních. 116

117 Kontaktná adresa autorky Bc. Ludmila Kondelíková r.s. Asociace domácí péče České republiky, o.s. U Staré školy 114/ Praha 1 adpcr@seznam.cz 117

118 VÝHODY A NEVÝHODY POSKYTOVANIA DOMÁCEJ OŠETROVATEĽSKEJ STAROSTLIVOSTI Mária Kožuchová Katolícka univerzita v Ružomberku, Fakulta zdravotníctva, Katedra Ošetrovateľstva Súhrn Poskytovanie domácej ošetrovateľskej starostlivosti v podmienkach Slovenskej republiky prináša svoje výhody, ale aj nedostatky, o ktorých je potrebné diskutovať. Cieľom predkladaného príspevku je poskytnutie informácii o poskytovaní domácej ošetrovateľskej starostlivosti so zameraním na výhody a nevýhody poskytovania tejto formy starostlivosti. Domáca ošetrovateľská starostlivosť predstavuje optimálnu formu poskytovania starostlivosti nielen pre pacienta v domácom prostredí, ale aj pre oblasť zdravotníctva. Nespornou výhodou poskytovania starostlivosti pacientom v domácom prostredí je urýchlenie procesu uzdravovania, pretože domáce prostredie zaručuje pocit istoty, bezpečia a psychickú pohodu. Pre zdravotníctvo prináša domáca ošetrovateľská starostlivosť znižovanie nákladov na zdravotnú starostlivosť, ktoré vznikajú pri poskytovaní v ústavnej starostlivosti. Jednu z hlavných nevýhod pre poskytovateľov domácej ošetrovateľskej starostlivosti je možné vidieť v nepreplácaní všetkých výkonoch, ktoré vznikajú pri poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti v domácom prostredí a tiež v nepreplácaní nákladov za dopravu v agentúrach domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Kľúčové slová Pacient, domáca ošetrovateľská starostlivosť, agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti, zdravotníctvo Úvod Pri poskytovaní domácej ošetrovateľskej starostlivosti vzniká možnosť skrátenia hospitalizácie, čo predstavuje jednu z bezprostredných výhod poskytovania tejto mimonemocničnej formy starostlivosti. Bártlová (2009, s. 74) uvádza, že doba pacientovho pobytu v nemocnici sa skracuje, snaha o čo najkratšiu hospitalizáciu vedie vlády pod vedením Svetovej zdravotníckej organizácie k tomu, že si stále viac uvedomujú ekonomický a spoločenský význam zlepšenia zdravia pacientov. Dostupné údaje Národného centra zdravotníckych informácii poukazujú na to, že kým v roku 1984 bola priemerná dĺžka 118

119 hospitalizácie priemerne 13 dní, koncom roka 2001 priemerný ošetrovací čas sa skrátil na 8 dní (Zdravotnícka štatistika, 2011). V dôsledku toho dochádza v mnohých členských štátoch k zmene v distribúcií finančných zdrojov určených pre zdravotnú starostlivosť, k postupnej zmene prejavujúcej sa menším dôrazom na akútnu starostlivosť v nemocniciach a väčším dôrazom na domácu ošetrovateľskú starostlivosť. Sestra podieľajúca sa na uspokojovaní a rešpektovaní individuálnych potrieb pacienta plní jednu z najrozsiahlejších úloh v poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti v domácom prostredí. Hanzlíková (2011, s. 26) uvádza, že uspokojenie potrieb pacienta, je jednou zo základných úloh ošetrovateľskej starostlivosti v situácii, keď si ich pacient nemôže, nevie alebo nechce uspokojiť sám. Základným princípom a cieľom starostlivosti o seniorov je snaha, čo najdlhšie udržať starého človeka v jeho pôvodnom, rodinnom prostredí. Toto prostredie je najoptimálnejšie a prioritné (Jankechová, Gajdošíková, 2011, s. 97). V domácom prostredí, ktorému sa nemusí pacient prispôsobovať, lepšie prežíva ťažkosti spojené s chorobou. Výhody domácej ošetrovateľskej starostlivosti Domáca ošetrovateľská starostlivosť rešpektuje v plnom rozsahu integritu pacienta s jeho vlastným sociálnym prostredím a individuálne vnímanie kvality života. Starostlivosť prináša so sebou celé spektrum benefitov tejto formy starostlivosti jednak pre samotného pacienta ako príjemcu ošetrovateľskej starostlivosti, ale aj pre zdravotníctvo, ako poskytovateľa ošetrovateľskej starostlivosti. Predstavuje perspektívnu formu poskytovania starostlivosti nielen pre samotného pacienta, ale aj pre príbuzných a v neposlednom rade pre zdravotníctvo. Benefity domácej ošetrovateľskej starostlivosti sa delia na výhody pre pacienta a pre samotné zdravotníctvo (Tab. 1) (Gulášová, 2007, s. 40; Hegyi, 2001, s. 69). Tab. 1 Výhody domácej ošetrovateľskej starostlivosti Výhody pre pacienta predchádzanie hospitalizácie, skrátenie hospitalizácie, prípadne práceneschopnosti urýchlenie procesu uzdravovania a získanie nezávislosti a sebestačnosti výrazné zvýšenie kvality života aktívna prevencia zhoršovania zdravotného stavu humanizácia starostlivosti o pacientov výchova populácie k zodpovednosti za telesné a duševné zdravie 119 Výhody pre zdravotníctvo komplexná starostlivosť v koordinácii s ambulantnou a ústavnou starostlivosťou znižovanie nákladov na zdravotnú starostlivosť úspora lôžok v nemocniciach a liečebniach dlhodobo chorých pacientov skrátenie pobytu v lôžkových zariadeniach iba na nevyhnutný čas zvládania akútneho stavu rozširovanie spektra starostlivosti a dostupnosti pre pacientov možnosť liečby v domácom prostredí aj vo vzdialenejších oblastiach od sídla agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti

120 Viacerí autori (Jarošová, 2007, s. 62; Krátká, Šilháková, 2008, s. 80; Szabóová, 2006, s. 253) k výhodám domácej ošetrovateľskej starostlivosti zaraďujú: ekonomickosť je jednou z najčastejšie uvádzaných výhod domácej ošetrovateľskej starostlivosti, vzhľadom k tomu, že pri poskytovaní tejto formy starostlivosti ako je už vyššie uvedené, vzniká možnosť skrátenia hospitalizácie. Parks (2003, p. 11) uvádza, že ide o ekonomickejšiu a lacnejšiu formu poskytovania starostlivosti s výraznými úsporami v porovnaní s inštitucionálnou starostlivosťou. Domáca ošetrovateľská starostlivosť má byť financovaná udržateľne, bez zadlžovania s negatívnymi následkami pre jej ďalší rozvoj, s dôrazom na znižovanie výdavkov na ošetrovanie a liečbu. viacodborovosť zabezpečuje multidisciplinárny tím podieľajúci sa na domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Pri poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti je významná aj spolupráca medzi sestrami jednotlivých aplikovaných odborov ošetrovateľstva ako sú: ošetrovateľstvo v odboroch vnútorného lekárstva, chirurgie, pediatrie, gynekológie a pôrodníctva, intenzívnej medicíny, psychiatrie, geriatrie, onkológie a ďalšie (Koncepcia odboru ošetrovateľstva č /2006-OO). Starostlivosť o pacienta poskytuje tím zložený z odborníkov viacerých profesií, ktorí pôsobia ako celok a zároveň plnia úlohy v rámci svojich kompetencií. Individualizovaná starostlivosť je podporovaná samotným domácim prostredím. Pacient ako jedinečná ľudská bytosť so svojimi biologickými, psychosociálnymi a spirituálnymi potrebami je v interakcii s prostredím. Preto je každý pacient posudzovaný z bio-psycho-sociálneho hľadiska a pri poskytovaní domácej starostlivosti je aplikovaný holistický (celostný) prístup (Misconiová, 1995, s. 6). Individuálny prístup spočíva v rešpektovaní jedinečnosti každého človeka a jeho potrieb v rôznych fázach ochorenia a života (Vostřáková, 2000 in Jarošová, 2007, s. 28). Seniori majú rovnako ako mladšia generácia nárok na individualizovanú starostlivosť v domácom prostredí, ktorá zodpovedá ich individuálnym požiadavkám. komplexnosť spočíva v poskytovaní liečebno-preventívnej, ošetrovateľskej, rehabilitačnej, psychoterapeutickej a sociálnej starostlivosti, vrátane laickej pomoci (Konopásek, 2004, s. 117). Starostlivosť o pacienta v domácom prostredí by mala zahŕňať komplexnú ošetrovateľskú starostlivosť nielen v zdraví, ale aj počas choroby. Pre domácu ošetrovateľskú starostlivosť je charakteristický komplexný prístup k pacientovi, k zachovaniu a podpore zdravia, v prevencii a starostlivosti o chorého 120

121 pacienta s rešpektovaním ľudskej dôstojnosti a integrity. Plánovanie komplexnej starostlivosti v domácom prostredí je dôležitým prvkom k adaptácii pacienta na zmenené zdravotné či životné podmienky. Komplexná domáca starostlivosť je poskytovaná v koordinácii s ambulantnou a ústavnou starostlivosťou, spočíva v požiadavke venovať pozornosť všetkým aspektom domácej starostlivosti, včasnej detekcii porúch zdravia, liečení, prevencii i rehabilitácii. Komplexnosť poskytovanej domácej ošetrovateľskej starostlivosti je jedným z funkčných prvkov primárnej starostlivosti. dlhodobá starostlivosť vyjadruje poskytovanie zdravotníckej i sociálnej starostlivosti dlhšiu alebo dlhú dobu, prípadne ako trvalú starostlivosť. O potrebe dlhodobej starostlivosti rozhoduje stupeň zdravotného (funkčného) postihnutia, ktorý interferuje so samotnou existenciou chorého (Hegyi, 2010, s. 552). Dlhodobá starostlivosť vyžaduje pravidelný lekársky dohľad a odbornú ošetrovateľskú starostlivosť. Poskytuje sa pacientom, ktorých základné diagnózy sú známe a stav si nevyžaduje intenzívne vyšetrovanie, ale vyžaduje liečbu, rehabilitáciu, ošetrovanie a nácvik bežných denných činností (Hegyi, 2010, s. 551). Systém dlhodobej starostlivosti má vychádzať z integrácie zdravotných a sociálnych služieb, ambulantných a ústavných služieb poskytovaných pacientovi. Dĺžka poskytovania starostlivosti v domácom prostredí je u každého pacienta individuálna a mnohokrát ju nie je možné presne vymedziť, pretože závisí od diagnózy či zdravotného stavu pacienta. podpora zdravia zahŕňa aktivity, ktoré jednotlivec realizuje, alebo sa zaväzuje vykonávať, aby čo najplnohodnotnejšie prežil život (Rankin, Stallings, London, 2005, p. 28). Jej význam spočíva v aktívnej prevencii zhoršovania zdravotného stavu obyvateľstva a tým predchádza určitým komplikáciam (Dobríková, Slamková, 2009, s. 142). Podpora, ochrana a rozvoj zdravia ako kľúčové faktory existencie prispievajú k redukcii nerovností v zdraví a konečným cieľom týchto aktivít je predĺženie a skvalitnenie života (Kelčíková, 2010, s. 58). Nevýhody domácej ošetrovateľskej starostlivosti Napriek tomu, že starostlivosť prebiehajúca v domácom prostredí má mnoho výhod a pre pacienta môže byť v mnohom príjemnejšia a prínosnejšia, má tiež svoje nevýhody, o ktorých je nutné hovoriť a snažiť sa ich minimalizovať alebo celkom odstrániť. Zmapovanie postojov odbornej verejnosti k možnosti poskytovania domácej starostlivosti, orientovanie sa v jej 121

122 výhodách a nevýhodách je možné vo vzťahu k budúcemu vývoju domácej starostlivosti považovať za veľmi podstatné (Tóthová, Veisová, Bártlová, 2011, s. 129). Ako etický problém v poskytovaní domácej ošetrovateľskej starostlivosti Nemčeková a Tabaková (2007, s ) uvádzajú možnosť zneužitia domácich podmienok, čo je rizikom izolácie a väčšej bezmocnosti pacienta, nedostatočnú spoločenskú kontrolu, väčšiu odkázanosť, čo značí, že intimita, ktorú zaručuje domáce prostredie, môže v niektorých prípadoch znevýhodňovať prijímateľa, robiť ho zraniteľnejším vzhľadom na menšiu spoločenskú kontrolu konania sestry, rodinných príslušníkov alebo všetkých súčasne. Tieto problémy je možné charakterizovať aj ako nevýhody, ktoré môže priniesť domáca ošetrovateľská starostlivosť. V rámci nevýhod poskytovania domácej ošetrovateľskej starostlivosti sa javí súčasný systém platieb na základe bodového hodnotenia za výkony je náročný na administratívu a spracovanie. Zástupcovia Slovenskej komory sestier a pôrodných asistentiek dlhodobo poukazujú na to, že cena výkonov nepokrýva skutočné náklady spojené s poskytovaním domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Problémy financovania ADOS sú spojené s tým, že regionálne zdravotné poisťovne nepreplácajú všetky výkony, ktoré sú uvedené v Nariadení vlády SR č. 223/2005 Z. z., ale preplácajú výkony, ktoré schváli revízny lekár príslušnej zdravotnej poisťovne. Tým vzniká medzi výkonmi, ktoré vykážu agentúry a výkonmi, ktoré zdravotné poisťovne preplatia, rozdiel a najmä finančná strata pre pracovníkov agentúr, čo značí, že výkony nad limit, aj keď sú uznané, nie sú zo strany zdravotných poisťovní, ktoré stanovujú limit zaplatené. Financovanie ADOS by sa zlepšilo, keby zdravotné poisťovne pristúpili aj k úhrade nákladov za dopravu (Cibulková, 2011, s ), čo znevýhodňuje tie agentúry, ktoré poskytujú starostlivosť pacientom na väčšom území, zároveň to môže znižovať dostupnosť domácej ošetrovateľskej starostlivosti pre pacienta, ako aj ovplyvňovať kvalitu, pretože sestra by mohla venovať pacientovi čas, ktorý strávi cestovaním alebo dochádzaním do domácnosti (Tabaková, 2006, s. 261). Nepreplácanie nákladov za dopravu v ADOS je možné považovať ako jednu z nevýhod pre samotných poskytovateľov domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Tóthová, Veisová, Bártlová (2011, s ) uskutočnili v Českej republike v roku 2007 výskum zameraný na výhody a nevýhody poskytovania domácej ošetrovateľskej starostlivosti u seniorov z pohľadu 1005 sestier a 1007 lekárov. Medzi hlavné nevýhody považovali sestry a lekári vzdialenosť bydliska od zdravotníckeho zariadenia, nedodržiavanie liečebného režimu pacientom, nedostatok pomôcok pri starostlivosti, časovú nedostupnosť a nemožnosť zaistiť kvalitnú odbornú starostlivosť. Sestry a lekári považujú za nesporné výhody poskytovania starostlivosti v domácom prostredí známe prostredie pre seniora, lepšiu spoluprácu s rodinou, 122

123 nestresujúce prostredie, lepšiu možnosť nadviazať kontakt so seniorom, lepšiu možnosť posúdiť zdravotný, psychický a sociálny stav pacienta, rýchlejšie uzdravenie a možnosť zapojenia dobrovoľníkov. Domáca starostlivosť však v súčasnosti predstavuje pre rodinu rôzne komplikácie. Tak zo stránky osobnej, pracovnej a v nepodstatnej miere aj sociálnoekonomickej (Virgulová, Šupínová, 2012 s. 7). Nemčeková a Tabaková (2007, s. 34) uvádzajú, že sa málo reflektuje skutočnosť, že táto starostlivosť môže byť domácimi podmienkami aj komplikovaná a mala by podliehať väčšej spoločenskej kontrole nielen jej technicko-procesuálna, ale aj vzťahová stránka. Záver Dopyt a ponuka domácej starostlivosti je ovplyvnená demografickými, sociálnymi, technologickými, epidemiologickými, finančnými a politickými faktormi. Jedným z dôvodov, prečo sa pacienti rozhodujú pre poskytovanie starostlivosti v domácom prostredí, je zachovanie zaužívaného životného štýlu v kruhu rodiny a priateľov, organizovanie svojho denného programu podľa vlastných predstáv, zachovanie zaužívaných návykov a stereotypov, Starnutie populácie a technologický pokrok nielen u nás, ale aj v zahraničí neustále zvyšuje tlak na poskytovanie domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Zoznam bibliografických odkazov BÁRTLOVÁ, S Pacienti. In BÁRTLOVÁ, S. MATULAY, S. Sociologie zdraví, nemoci a rodiny. 1. vyd. Martin : Vydavateľstvo Osveta, ISBN , s CIBULKOVÁ, M Financovanie nočná mora ADOS. In Sestra. 2011, roč. 10, č. 9-10, s DOBRÍKOVÁ, P. SLAMKOVÁ, E Nároky na sestry sprevádzajúce zomierajúcich v agentúre domácej ošetrovateľskej starostlivosti. In Paliatívna medicína a liečba bolesti. 2009, roč. 2, č. 3, s GULÁŠOVÁ, I Význam ADOS v súčasnom systéme poskytovania zdravotnej a ošetrovateľskej starostlivosti. In Medical practice. 2007, roč. 2, č. 12, s HANZLÍKOVÁ, A Profesionálne ošetrovateľstvo a jeho regulácia. Martin : Vydavateľstvo Osveta, s. ISBN HEGYI, L Klinické a sociálne aspekty ošetrovania starších ľudí. 1. vyd. Trnava : 123

124 Slovak Academic Press, s. ISBN HEGYI, L Dlhodobá starostlivosť. In HEGYI, L. KRAJČÍK, Š. a kol. Geriatria. 1. vyd. Bratislava : Herba, ISBN , s JANKECHOVÁ, M. GAJDOŠÍKOVÁ, E Starostlivosť o geriatrického pacienta v komunite. In Výskum v nelekárskych študijných programoch: zborník príspevkov [CD-ROM]. Martin : Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Ústav nelekárskych študijných programov, ISBN , s JAROŠOVÁ, D Úvod do komunitního ošetřovatelství. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, s. ISBN KELČÍKOVÁ, S Edukácia pacienta v podpore zdravia. In NEMCOVÁ, J. HLINKOVÁ, E. a kol. Moderná edukácia v ošetrovateľstve. Martin : Vydavateľstvo Osveta, ISBN , s Koncepcia odboru ošetrovateľstva č /2006-OO. In Vestník MZ SR. 2006, ročník 54, osobitné vydanie. KONOPÁSEK, B Onkologie pro praktické lékaře. 1. vyd. Praha : Galén, s. ISBN KRÁTKÁ, A. ŠILHÁKOVÁ, G Ošetřovatelství v komunitní péči. 1. vyd. Zlín : Univerzita Tomáše Bati ve Zlíne, s. ISBN MISCONIOVÁ, B Domácí péče: Otázky a odpovědi [online]. Praha : Národní centrum domácí péče České republiky, s. [cit ]. Dostupné na internete: Nariadenie vlády SR č. 223/2005 Z. z., ktorým sa mení nariadenie vlády SR č. 776/2004 Z. z., ktorým sa vydáva Katalóg zdravotných výkonov. NEMČEKOVÁ, M. TABAKOVÁ, M Etická reflexia problémov domácej ošetrovateľskej starostlivosti v Slovenskej republike. In Kontakt. 2007, roč. 9, č. 1, s PARKS, J. A No Place Like Home?: Feminist Ethics and Home Health Care. 1st ed. Bloomington : Indiana University Press, p. ISBN RANKIN, S. H. STALLINGS, K. D. LONDON, F Patient Education in Health and Illness. 5th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, p. ISBN

125 SZABÓOVÁ, Ž Domáca starostlivosť v komunitnom ošetrovateľstve. In HANZLÍKOVÁ, A. a kol. Komunitné ošetrovateľstvo. 2. nezmen. vyd. Martin : Vydavateľstvo Osveta, ISBN , s TABAKOVÁ, M Princíp spravodlivosti v domácej ošetrovateľskej starostlivosti. In Kontakt. 2006, roč. 8, č. 2, s TÓTHOVÁ, V. VEISOVÁ, V. BÁRTLOVÁ, S Názory lékařů a všeobecných sester na výhody a nevýhody péče o seniory v domácím prostředí. In Kontakt. 2011, roč. 13, č. 2, s VIRGULOVÁ, J. ŠUPÍNOVÁ, M Význam respitnej starostlivosti o člena rodiny s Alheimerovou chorobou. In Interná medicína roč. 12, s. 7. Zdravotnícka štatistika oslavuje dôležitý miľník svojej histórie In Národné centrum zdravotníckych informácií [online]. Národné centrum zdravotníckych informácií, 2011 [cit ]. Dostupné na internete: Kontaktná adresa autorky PhDr. Mária Kožuchová Katolícka univerzita v Ružomberku Fakulta zdravotníctva Námestie A. Hlinku Ružomberok majka.kozuchova@gmail.com 125

126 HISTÓRIA A SÚČASNOSŤ DOMÁCEJ OŠETROVATEĽSKEJ STAROSTLIVOSTI NA SLOVENSKU Mária Kožuchová 1, Janka Bartková 2 1 Katolícka univerzita v Ružomberku, Fakulta zdravotníctva, Katedra Ošetrovateľstva 2 Nemocnica Dr. Vojtecha Alexandra v Kežmarku n.o. Súhrn Domáca ošetrovateľská starostlivosť je významným fenoménom komunitného ošetrovateľstva. Historický vývoj poskytovania starostlivosti v domácom prostredí prešiel zložitou etapou, bol determinovaný úrovňou medicínskych poznatkov a technologickým rozvojom v oblasti zdravotníckych vied. Kvalita poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti v domácom prostredí sa zvyšovala s rastúcimi požiadavkami kladenými na sestry pracujúce v agentúrach domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Domáca ošetrovateľská starostlivosť, ako forma poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti pacientom v domácom prostredí, významne zasahuje do zmien v zdravotníckom systéme, menia sa úlohy a zároveň postavenie sestier v spoločnosti, mení sa obsah a systém vzdelávania v komunitnom ošetrovateľstve a rozvíja sa ošetrovateľský výskum vykonávaný v podmienkach domáceho prostredia, ktorý umožňuje sestrám skúmať a hodnotiť efektivitu zavedených postupov. Príspevok je zameraný na historické východiská rozvoja domácej ošetrovateľskej starostlivosti a tiež prezentuje aktuálne poznatky poskytovania tejto formy starostlivosti. Kľúčové slová Pacient, domáca ošetrovateľská starostlivosť, agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti, historické východiská Úvod Hlavnou ideou vzniku domácej ošetrovateľskej starostlivosti, ktorá je poskytovaná prostredníctvom agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS) bolo poskytnúť odbornú starostlivosť v domácom prostredí, kde sa pacient cíti bezpečne, rýchlejšie sa uzdravuje a tiež skrátiť dobu hospitalizácie, a tým ušetriť finančné náklady. K rozvoju domácej ošetrovateľskej starostlivosti na Slovensku bolo potrebné zaviesť opatrenia systému poskytovania tejto formy starostlivosti, podporiť systém domácej ošetrovateľskej starostlivosti ako celku a riešiť jej financovanie (Bušová, 1996, s. 6). Vývoj domácej 126

127 ošetrovateľskej starostlivosti v Slovenskej republike zaznamenal úspechy vďaka dôrazu na ľudskosť, kvalitu a efektivitu starostlivosti, pričom dotvára komplexnú zdravotnú starostlivosť a zároveň pomáha humanizovať vzťah medzi pacientom a ošetrujúcim personálom. Ošetrovateľská starostlivosť poskytovaná v domácom prostredí prešla dlhodobým historickým vývojom, ktorý ako uvádza Farkašová (2010, s. 9), ovplyvňovali predovšetkým sociálne, kultúrne, ekonomické a politické faktory. Veľký vplyv mali vedecké objavy, vojny či epidémie. Pôsobenie týchto faktorov sa odrážalo v jednotlivých vývinových etapách. Kvalita a úroveň poskytovania domácej ošetrovateľskej starostlivosti bola vo všetkých historických obdobiach determinovaná podmienkami v jednotlivých civilizáciách, ich životnou filozofiou a technologickým rozvojom. Je možné ju považovať za historicky najstaršiu formu zdravotnej starostlivosti. Do dejín domácej ošetrovateľskej starostlivosti sa významne zapísali aj osobnosti, ktoré výraznou mierou prispeli k jej rozvoju. Vzdelávanie, ktoré poskytlo základy pre rozvoj komunitného ošetrovateľstva a taktiež legislatívne opatrenia nevyhnutné na vytvorenie siete agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti, majú dodnes výrazný vplyv na formovanie domácej ošetrovateľskej starostlivosti, ktorá je neustále sa vyvíjajúcou formou starostlivosti o človeka v domácom prostredí. Historické východiská domácej ošetrovateľskej starostlivosti Domáca starostlivosť ako prirodzený spôsob starostlivosti o človeka existuje od najstarších čias existencie ľudstva. Tento spôsob starostlivosti sa vyvíjal cez starovek až po stredovek. Človek mal vnútornú potrebu starať sa o seba, o svoje zdravie a zdravie svojej rodiny a komunity. Skúsenosti s liečbou a ošetrovaním chorých odovzdával svojim blízkym v rodoch z generácie na generáciu ústnym podaním. Používali sa prostriedky priaznivo pôsobiace pri rôznych ochoreniach či poraneniach, ako napr. voda na ochladzovanie a umývanie rán, niektoré rastliny a ich plody, orgány zvieracích tiel a neskôr boli využívané aj niektoré minerálne látky (Niklíček, Štein, 1985, s. 12). Vo veľkej miere išlo o prírodné liečiteľstvo a o ženské opatrovateľstvo. Starostlivosť o chorých a odkázaných bola zverená predovšetkým ženám, ktoré ju vykonávali v domácnostiach chorých. Ženy, ktoré starostlivosť poskytovali v domácom prostredí boli bylinkárky a babice zároveň, ktoré si osvojovali pôrodnícku prax od starších babíc, svojich predchodkýň (Bokesová Uherová, 1989, s. 30). V rámci poskytovania starostlivosti sa vytvorili podmienky predovšetkým pre pôrodné babice, ktoré v domácom prostredí privádzali na svet jednu generáciu za druhou. 127

128 Neskôr ošetrovateľstvo vykonávali v staroveku kňazi a kňažky rôznych náboženstiev, v stredoveku mnísi a mníšky, členovia mužských i ženských kresťanských rádov (Hanzlíková, 2011, s. 32). Medzi najznámejšie ženské rády, ktoré sa ujímali starostlivosti o chorých aj v domovoch patrili napr. rád Augustiniánskych sestier, ktorý bol založený v stredoveku, sa špecializoval na poskytovanie ošetrovateľských služieb v domácnostiach (Kozierová a kol., 1995, s. 5) a rád Vincentiek dcér kresťanskej lásky sv. Vincenta de Paul. Od začiatku opatrovali starých a chorých po domoch, neskôr v nemocniciach, sirotincoch a v starobincoch. S príchodom kresťanstva súvisí aj zakladanie nemocníc. Tieto nemocnice boli označované ako hospitium, neskôr ako hospital. Z tohto termínu vznikol názov špitál (Bokesová Uherová, 1989, s. 21). Opatrovateľskú starostlivosť v špitáloch poskytovali okrem žien aj sluhovia, ktorí pracovali za minimálnu odmenu a spravidla bez oddychu. Naďalej pretrvávalo ošetrovanie chorých, poskytované ženami v domácnostiach. Florence Nightingaleová (zakladateľka profesionálneho ošetrovateľstva) spolu s Williamom Rathboneom (zakladateľ modernej koncepcie poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti v domácom prostredí) založili v Liverpoole v roku 1859 školu pre sestry návštevnej služby, ktorej hlavným cieľom bola pomoc chudobným ľuďom a poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti vo svojich domovoch (Szabóová, 2006, s. 245). Domáca starostlivosť sa v Spojených štátoch amerických začala poskytovať v roku V roku 1885 bola založená organizácia sestier domácej starostlivosti v Buffale, následne v roku 1887 vo Philadelphii a v roku 1888 v Bostone vznikla okresná asociácia sestier pracujúcich v domácej starostlivosti. V roku 1893 Lilian Waldová a Mary Brewsterová založili ošetrovateľskú službu pod záštitou rady najmä pre chorých a tých, ktorí žijú v nezdravých podmienkach v domácnostiach. Spoločne vytvorili termín verejná zdravotná sestra (Szabóová, 2006, s. 245). Koncom 19. storočia nastáva pomerne prudký rozvoj domácej ošetrovateľskej starostlivosti v Európe, ktorá bola zameraná najmä na ošetrovanie poskytované zväčša starým ľuďom s výnimkou Holandska, kde sa starostlivosť poskytovala všetkým chorým bez ohľadu na vek, a to od narodenia až do konca života. Začiatkom 70. rokov 20. storočia dochádza k neustálemu zvyšovaniu nákladov na zdravotnú starostlivosť na celom svete. Hľadajú sa nové spôsoby a riešenia, ako zvýšiť kvalitu a znížiť náklady na starostlivosť. Jednou z možností riešenia bol aj návrat k myšlienke domácej starostlivosti (Szabóová, 2006, s. 245). 128

129 História domácej ošetrovateľskej starostlivosti na Slovensku Starostlivosť o staršie osoby odkázané na pomoc inej osoby pri bežných denných a inštrumentálnych činnostiach bola do rokov 20. storočia poskytovaná v bývalej Československej republike na charitatívnom a dobrovoľníckom základe vychádzajúc z tradícií kresťanstva hlásajúceho lásku k blížnemu a povinnosť vzájomne si pomáhať (Bednárik, Brichtová, Repková, 2011, s. 14). Tento spôsob sa veľmi osvedčil a až do roku 1950 sestry a opatrovateľky Červeného kríža zabezpečovali ošetrovateľskú a zdravotnú starostlivosť v rodinách. Prvé poskytovateľky domácej starostlivosti pripravovala v tom čase Masarykova škola zdravotnej a sociálnej starostlivosti v Prahe (Szabóová, 2006, s. 245). Organizácia ošetrovateľskej a zdravotnej služby v rodinách bola zabezpečená Ústavom národného zdravia. Od 19. augusta 1952 preberá podľa Zákona č. 103/1951 Sb. zodpovednosť za poskytovanie domácej starostlivosti štát. Starostlivosť je začlenená do zdravotnej starostlivosti, ktorú poskytujú zdravotné obvody formou návštevných služieb, následne starostlivosť poskytujú geriatrické sestry v rámci obvodných stredísk. Po roku 1989 nastáva zlom v poskytovaní zdravotnej starostlivosti. O rok neskôr začínajú vznikať prvé agentúry domácej starostlivosti najprv v Čechách, pri Českej katolíckej charite (Szabóová, 2006, s. 245) a o niekoľko rokov neskôr aj na Slovensku. História domácej ošetrovateľskej starostlivosti na Slovensku sa začína písať od roku 1994, kedy začínajú vznikať prvé ADOS, ktoré boli zriaďované v zdravotníckych zariadeniach (nemocnice, polikliniky) ako samostatné oddelenia s vlastným nákladovým strediskom, tzv. oddelenie domácej ošetrovateľskej starostlivosti (Szabóová, 2006, s. 259). Jedným z prvých tzv. oddelení domácej ošetrovateľskej starostlivosti s vlastným nákladovým strediskom, bolo založené v NsP F. D. Roosevelta v Banskej Bystrici (Luptáková, 1996, s. 3). V tomto období bol zaznamenaný rozmach štátnych agentúr aj napriek tomu, že prebiehalo odštátnenie primárnej sféry. Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky v roku 1994 vydalo 54 povolení na prevádzkovanie štátnych agentúr. V čase ich vzniku neboli vytvorené podmienky na prevádzkovanie neštátnych agentúr (Cibulková, 1999, s. 4). Prvé povolenia na prevádzkovanie neštátnych agentúr boli vydané začiatkom roku 1995 (Cibulková, 2010, s. 6). V tomto roku bol vydaný Vestník MZ SR, ktorý charakterizoval agentúry a zaradil ich do siete zdravotníckych zariadení (Agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti č. SZS-7192/92-4/Bl-Pe). Ďalším rozhodujúcim dokumentom bol Národný plán rozvoja ošetrovateľstva, ktorý sa zaoberal tiež zaradením ADOS do siete zdravotníckych zariadení (Národný plán rozvoja ošetrovateľstva č. SZS-74/1997/Pe). Prvé neštátne agentúry vznikali na strednom a východnom Slovensku. Neštátne ADOS boli 129

130 zriaďované na základe povolenia okresných úradov do roku Neskôr prešli kompetencie na krajské úrady, ktoré vydávali povolenia veľmi krátko, pretože MZ SR pod tlakom zdravotných poisťovní vydalo moratórium na vydávanie povolení. Tento stav trval do júla roku Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky prevzalo na seba úlohu vydávania povolení podľa navrhnutej siete, ktorá sa v skutočnosti začala dopĺňať až od júla roku Po tomto termíne dochádzalo k postupnému doplňovaniu siete agentúr predovšetkým v tých okresoch, kde dovtedy žiadna agentúra nepôsobila. Od roku 2003 prechádzajú kompetencie na vydávanie povolení vyšším územným celkom (Cibulková, 2010, s. 6 7). Proces vzniku bol náročný, spojený neraz s mnohými problémami, ktoré v niektorých prípadoch pretrvávajú dodnes. Ide predovšetkým o finančnú, ale aj o organizačnú štruktúru fungovania ADOS, kde neustále prebieha mnoho zmien. Prioritou by mal byť spoločný postup pri riešení problémov v oblasti odbornej, organizačnej, ekonomickej, legislatívnej a sociálnej (Nemčeková, Tabaková, 2007, s ). Súčasnosť domácej ošetrovateľskej starostlivosti na Slovensku Poskytovanie domácej ošetrovateľskej starostlivosti prostredníctvom ADOS má na Slovensku už 20 ročnú históriu. Dôležitým predpokladom zabezpečenia a zlepšenia kvality ošetrovateľskej starostlivosti v domácom prostredí je rozvoj ADOS, ktorý v podmienkach Slovenskej republiky ovplyvňujú predovšetkým financie. Činnosť ADOS je v súčasnosti hradená predovšetkým z verejného zdravotného poistenia, z ktorého sa poskytuje zdravotná starostlivosť a služby s ňou súvisiace (Zákon č. 580/2004 Z. z., 2). Financovanie domácej ošetrovateľskej starostlivosti zohľadňuje náklady na ošetrovateľskú starostlivosť o pacienta v domácom prostredí, avšak nezahŕňa investičné náklady, ktoré v domácej ošetrovateľskej starostlivosti vznikajú. Starostlivosť sa vykazuje poisťovniam vo forme jednotlivých výkonov, podľa ich kódov a úhrada závisí od výšky bodového hodnotenia výkonov a ceny bodu (Bušová, 2006, s. 17). Súčasný systém platieb na základe bodového hodnotenia za výkony je náročný na administratívu a spracovanie. Existencia agentúr na Slovensku je závislá od zmluvného vzťahu so zdravotnými poisťovňami. Problémy financovania ADOS sú spojené s tým, že regionálne zdravotné poisťovne nepreplácajú všetky výkony, ktoré sú uvedené vo vyššie spomenutom nariadení, ale preplácajú výkony, ktoré schváli revízny lekár príslušnej zdravotnej poisťovne. Financovanie ADOS by sa zlepšilo, keby zdravotné poisťovne pristúpili aj k úhrade nákladov za dopravu (Cibulková, 2011, s ), čo znevýhodňuje 130

131 tie agentúry, ktoré poskytujú starostlivosť pacientom na väčšom území. Zároveň to môže znižovať dostupnosť domácej ošetrovateľskej starostlivosti pre pacienta, ako aj ovplyvňovať kvalitu, pretože sestra by mohla venovať pacientovi čas, ktorý strávi cestovaním alebo dochádzaním do domácnosti (Tabaková, 2006, s. 261). Ukazuje sa preto potreba zúčastňovať sa na rokovaniach so zdravotnými poisťovňami o zvýšení ceny výkonu tak, aby pokrývali reálne náklady agentúr. Zároveň je nevyhnutné presadzovať, aby zdravotné poisťovne pristúpili aj k úhrade reálnych nákladov za dopravu pre ADOS. Činnosť ADOS v podmienkach zdravotníctva v Slovenskej republike je v súčasnosti kontrolovaná vyšším územným celkom, zdravotnou poisťovňou a úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Pre rozvoj domácej ošetrovateľskej starostlivosti je dôležité, aby bola usmerňovaná všeobecne platnými legislatívnymi opatreniami. Poskytovateľ domácej starostlivosti je povinný poznať legislatívne nariadenia platné pre výkon jeho povolania. Širokospektrálnosť domácej ošetrovateľskej starostlivosti je koncipovaná v platnom znení viacerých právnych noriem. Vyhláška MZ SR č. 770/2004 Z. z. ( 6) uvádza, že agentúra domácej ošetrovateľskej starostlivosti poskytuje komplexne domácu ošetrovateľskú starostlivosť, pôrodnú asistenciu osobám, pri ktorých sa predpokladá, že ich zdravotný stav si nebude vyžadovať nepretržitý pobyt v zdravotníckom zariadení ústavnej zdravotnej starostlivosti, a osobám, ktoré poskytnutie ústavnej zdravotnej starostlivosti odmietli. Zákon č. 576/2004 Z. z. ( 8) uvádza, že domáca starostlivosť, ktorú poskytuje sestra alebo pôrodná asistentka s príslušnou odbornou spôsobilosťou metódou ošetrovateľského procesu, je domáca ošetrovateľská starostlivosť. Zákon č. 578/2004 Z. z. v 7 zaraďuje medzi zariadenia ambulantnej zdravotnej starostlivosti aj ADOS. Spektrum výkonov s bodovým ohodnotením realizované sestrou a pôrodnou asistentkou v domácom prostredí pacienta prostredníctvom ADOS stanovuje Nariadenie vlády SR č. 223/2005 Z. z., ktorým sa vydáva Katalóg zdravotných výkonov. Verejnú minimálnu sieť ADOS ako poskytovateľa zdravotnej starostlivosti v súčasnosti ustanovuje Nariadenie vlády SR č. 640/2008 Z. z. Je prepočítaná na počty sesterských miest a určená na počet obyvateľov Slovenskej republiky a na počet obyvateľov územia krajov. Ošetrovateľskú dokumentáciu vedú sestry pracujúce v ADOS jednotne, minimálne v rozsahu a spôsobom uvedeným v prílohách Odborného usmernenia MZ SR č /2009-OZS. Výnos MZ SR č /2008-OL vymedzuje v rámci personálneho zabezpečenia odborného zástupcu ADOS poskytujúceho domácu ošetrovateľskú starostlivosť. Na výkon činnosti odborného zástupcu v ADOS sa vyžaduje odborná spôsobilosť na výkon odborných pracovných činností a odborná spôsobilosť 131

132 na výkon špecializovaných pracovných činností v špecializačnom odbore ošetrovateľská starostlivosť v komunite a najmenej päťročná odborná prax (Nariadenie vlády SR č. 296/2010 Z. z., 13). Výnos MZ SR č /2008-OL zároveň vymedzuje v rámci personálneho zabezpečenia sestru so špecializáciou v špecializačnom odbore ošetrovateľská starostlivosť v komunite alebo v príslušnom špecializačnom odbore podľa osobitného predpisu. Agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti zaradené do siete poskytovateľov zdravotnej starostlivosti zabezpečujú dostupnosť poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti v domácom prostredí. Potreba vybudovania pevnej siete ADOS je zvýraznená starnutím populácie, pribúdaním chorých, odkázaných na pomoc, tlakom na znižovanie nákladov v zdravotníctve, tlakom na rast kvality služieb a riešením dostupnosti zdravotníckych služieb (Hegyi, 2001, s. 69). Spoločenský dopyt po službách ADOS vyplývajúci z konkrétnych výsledkov práce agentúr v jednotlivých regiónoch aj v súčasnosti dokazuje opodstatnenie poskytovania starostlivosti v domácom prostredí pacienta. Záver Agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti v Slovenskej republike prechádzali zložitým vývojom. Historický vývoj ošetrovateľskej starostlivosti ovplyvňovali spoločenské, sociálne a ekonomické podmienky. V súčasnom období už majú niekoľkoročnú históriu, počas ktorej zaznamenali významný postup. Od začiatku svojej existencie sa ADOS vyprofilovali na samostatné subjekty. Sú to špecializované zdravotnícke zariadenia, ktoré sú zaradené medzi zariadenia ambulantnej zdravotnej starostlivosti poskytujúce ošetrovateľskú starostlivosť v prirodzenom sociálnom prostredí. Zabezpečiť kontinuálne zvyšovanie kvality v domácej ošetrovateľskej starostlivosti znamená poskytovať ju komplexne a individuálne, v súlade s ľudskými právami, etickým prístupom a orientáciou na pacienta. Zoznam bibliografických odkazov Agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti č. SZS-7192/92-4/Bl-Pe. In Vestník MZ SR. 1995, ročník 43, čiastka BEDNÁRIK, R. BRICHTOVÁ, L. REPKOVÁ, K Národná správa o riadení a financovaní dlhodobej starostlivosti. In REPKOVÁ, K. a kol. Dlhodobá starostlivosť o starších ľudí na Slovensku a v Európe (3) : Správa, riadenie a financovanie. 1. vyd. Bratislava : Inštitút pre výskum práce a rodiny, ISBN , s

133 BOKESOVÁ UHEROVÁ, M Dejiny zdravotníctva na Slovensku. 1. vyd. Martin : Vydavateľstvo Osveta, s. ISBN BUŠOVÁ, B Naozaj chýbajú predovšetkým peniaze? : Reálne možnosti zefektívnenia a rozšírenia domácej ošetrovateľskej starostlivosti. In Zdravotnícke noviny. 1996, roč. 4, č. 6, s. 6. BUŠOVÁ, B Agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti. In Medical practice. 2006, roč. 1, č. 4, s CIBULKOVÁ, M Vznik a vývoj domácej ošetrovateľskej starostlivosti. In Slovenský zdravotník. 1999, roč. 9, č. 6, s CIBULKOVÁ, M Vlastná história domácej ošetrovateľskej starostlivosti na Slovensku. In Ošetrovateľstvo a pôrodná asistencia. 2010, roč. 8, č. 5, s CIBULKOVÁ, M Financovanie nočná mora ADOS. In Sestra. 2011, roč. 10, č. 9-10, s FARKAŠOVÁ, D História ošetrovateľstva. Martin : Vydavateľstvo Osveta, s. ISBN HANZLÍKOVÁ, A Profesionálne ošetrovateľstvo a jeho regulácia. Martin : Vydavateľstvo Osveta, s. ISBN HEGYI, L Klinické a sociálne aspekty ošetrovania starších ľudí. 1. vyd. Trnava : Slovak Academic Press, s. ISBN KOZIEROVÁ, B. a kol Ošetrovateľstvo 1, 2. Martin : Vydavateľstvo Osveta, s. ISBN LUPTÁKOVÁ, V V home-care sme urobili dosť, ale nie všetko [rozhovor s D. Dluholuckou]. In Zdravotnícke noviny. 1996, roč. 1, č. 29, s. 3. Nariadenie vlády SR č. 223/2005 Z. z., ktorým sa mení nariadenie vlády SR č. 776/2004 Z.z., ktorým sa vydáva Katalóg zdravotných výkonov. Nariadenie vlády SR č. 296/2010 Z. z. o odbornej spôsobilosti na výkon zdravotníckeho povolania, spôsobe ďalšieho vzdelávania zdravotníckych pracovníkov, sústave špecializačných odborov a sústave certifikovaných pracovných činností. Nariadenie vlády SR č. 640/2008 Z. z. o verejnej minimálnej sieti poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. 133

134 Národný plán rozvoja ošetrovateľstva č. SZS-74/1997/Pe. In Vestník MZ SR. 1997, ročník 45, čiastka 7-8. NEMČEKOVÁ, M. TABAKOVÁ, M Etická reflexia problémov domácej ošetrovateľskej starostlivosti v Slovenskej republike. In Kontakt. 2007, roč. 9, č. 1, s NIKLÍČEK, L. ŠTEIN, K Dějiny medicíny v datech a faktech. 1. vyd. Praha : Avicenum, s. Odborné usmernenie MZ SR č /2009-OZS o vedení zdravotnej dokumentácie. In Vestník MZ SR. 2009, ročník 57, čiastka SZABÓOVÁ, Ž Domáca starostlivosť v komunitnom ošetrovateľstve. In HANZLÍKOVÁ, A. a kol. Komunitné ošetrovateľstvo. 2. nezmen. vyd. Martin : Vydavateľstvo Osveta, ISBN , s TABAKOVÁ, M Princíp spravodlivosti v domácej ošetrovateľskej starostlivosti. In Kontakt. 2006, roč. 8, č. 2, s Vyhláška MZ SR č. 770/2004 Z. z., ktorou sa ustanovujú určujúce znaky jednotlivých druhov zdravotníckych zariadení. Výnos MZ SR č /2008-OL o minimálnych požiadavkách na personálne zabezpečenie a materiálno-technické vybavenie jednotlivých druhov zdravotníckych zariadení. In Vestník MZ SR. 2008, ročník 56, čiastka Zákon č. 103/1951 Sb. o jednotnej preventívnej a liečebnej starostlivosti. Zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Zákon č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Zákon č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov. 134

135 Kontaktná adresa autorky PhDr. Mária Kožuchová Katolícka univerzita v Ružomberku Fakulta zdravotníctva Námestie A. Hlinku Ružomberok majka.kozuchova@gmail.com 135

136 EDUKÁCIA PRIMÁRNYCH OPATROVATEĽOV V STAROSTLIVOSTI ZOMIERAJÚCICH PACIENTOV Radka Kurucová 1, Martina Lepiešová 1, Katarína Žiaková 1, Mária Tabaková 2 1 Univerzita Komenského Bratislava, Jesseniova lekárska fakulta Martin, Ústav ošetrovateľstva 2 Univerzitná nemocnica Martin, Klinika pneumológie a ftizeológie Súhrn Cieľom nášho príspevku bolo posúdiť zmeny v jednotlivých oblastiach života opatrovateľa pred a po absolvovaní edukačného programu. Vzorku intervenčnej štúdie tvorilo 20 opatrovateľov ženského pohlavia. Priemerný vek respondentov bol 50 rokov, v rozpätí od 24 do 84 rokov. Priemerná dĺžka poskytovanej starostlivosti bola 27 mesiacov. Edukačný program pozostával z dvoch edukačných jednotiek zameraných na rolu opatrovateľa a starostlivosť o obťažujúce symptómy pacienta. Súčasťou edukačného programu bolo prostredníctvom validných a reliabilných nástrojov zhodnotiť pripravenosť opatrovateľa na rolu, životný optimizmus, sociálnu oporu a záťaž opatrovateľa. Z priemerov hodnôt pred a po realizácii edukačného programu môžeme konštatovať, že predložený edukačný program sa u neprofesionálnych opatrovateľov z nášho výskumného súboru ukazuje ako efektívny, nakoľko po realizácii edukačného programu pozorujeme u opatrovateľov lepšiu pripravenosť na poskytovanie starostlivosti, sklon k životnému optimizmu, vyššiu mieru sociálnej opory, prevažne v rodinných vzťahoch, ako aj nižšiu mieru záťaže. K podobným výsledkom sa prikláňajú aj viacerí zahraniční autori (Hudson et al. 2008; Chappel, Dujela, 2003), ktorí poukazujú na potrebu realizácie špecializačných edukačných programov pre rodinných opatrovateľov. Kľúčové slová Opatrovateľ, edukačný program, pripravenosť na rolu, životný optimizmus, sociálna opora, záťaž Úvod Rodinní opatrovatelia poskytujú značnú časť starostlivosti osobe s chronickým ochorením, čím znižujú náklady na komunitnú starostlivosť a v mnohých prípadoch poskytujú starostlivosť na úkor svojho vlastného fyzického a psychického zdravia (Tabaková, 136

137 Zeleníková, Kolegárová, 2011, s. 28). V návrhu Európskej charty pre rodinných opatrovateľov (2007) je rodinný opatrovateľ definovaný ako neprofesionálna osoba, ktorá poskytuje primárnu pomoc pri činnostiach denného života čiastočne alebo úplne závislej osobe a jej bezprostrednému okoliu. Rodinní opatrovatelia musia mať možnosť plniť svoju úlohu poskytovateľa starostlivosti na základe plného alebo čiastočného úväzku, aby boli schopní túto úlohu zladiť so svojimi vlastnými pracovnými činnosťami. Starostlivosť zabezpečujú výlučne v domácom prostredí, so zameraním na úkony sebaobsluhy, ako je stravovanie, pitný režim, vyprázdňovanie, osobná hygiena, obliekanie, vyzliekanie, zmena polohy, sedenie, státie, pohyb po schodoch a rovine, orientácia v prostredí, dodržiavanie liečebného režimu, potreba dohľadu. Starostlivosť poskytujú osobám, ktoré sú na ňu odkázané dlhšiu dobu, musí byť intenzívna, zodpovedajúca minimálne 8 hodinám dennej pomoci (Repková, 2010, s. 13). Z vyššie uvedeného vyplýva, že opatrovateľ v reťazci sociálnej a zdravotnej starostlivosti predstavuje dôležité miesto. Bez jeho pomoci by opatrovaný v mnohých prípadoch nemohol zotrvávať v domácom prostredí. Nesie najväčší podiel zodpovednosti aj pri pravidelne poskytovanej starostlivosti prostredníctvom sestry z agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Ak nie sú zdravotníci pripravení na prácu s rodinami, uprednostňujú potreby a priania pacientov napriek deklarovanému záujmu o rodinu ako celok. Z uvedeného dôvodu si uvedomujeme potrebu adekvátnej prípravy rodín pri starostlivosti o zomierajúceho absolvovaním špecializačných edukačných programov. Cieľ práce Posúdiť zmeny v jednotlivých oblastiach života opatrovateľa pred a po absolvovaní edukačného programu. Súbor, metodika Vzorku intervenčnej štúdie tvorilo 20 opatrovateľov ženského pohlavia. Priemerný vek respondentov bol 50 rokov, v rozpätí od 24 do 84 rokov. Priemerná dĺžka poskytovanej starostlivosti bola 27 mesiacov. Z hľadiska rodinnej príslušnosti opatrovateľa k zomierajúcemu poskytovali starostlivosť štyria životní partneri, deväť detí a sedem ostatných príbuzných (susedia, nevesty, vnúčatá, neter). Do výskumu boli zapojení štyria opatrovatelia so základným vzdelaním, jedenásť so stredoškolským vzdelaním a päť opatrovateľov s vysokoškolským vzdelaním. Z hľadiska rodinného stavu tvorili vzorku výskumu tri slobodné opatrovateľky, pätnásť opatrovateliek žujúcich v manželskom zväzku, jedna rozvedená opatrovateľka a jedna vdova. Do výskumného súboru bolo zapojených päť 137

138 opatrovateľov, ktorí sa na starostlivosti o príbuzného podieľajú sami a pätnásť opatrovateľov, ktorým so starostlivosťou pomáhajú rodinní príslušníci (tri deti, štyria rodičia, dvaja súrodenci, traja životní partneri, tri nevesty). Pomoc na základe Zákona č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách, na ktorú majú opatrovatelia nárok využíva sedem primárnych opatrovateľov, z toho štyria opatrovatelia využívajú príspevok za opatrovanie, jeden služby ADOS, jeden opatrovateľskú službu, jeden osobnú asistenciu. Edukačný program pozostával z dvoch edukačných jednotiek zameraných na rolu opatrovateľa a starostlivosť o obťažujúce symptómy pacienta. Súčasťou edukačného programu bolo prostredníctvom validných a realiabilných nástrojov zhodnotiť pripravenosť opatrovateľa na rolu Preparedness for Caregiving Scale (Archbold et al., 1990), životný optimizmus Life Orientation Test (Scheier, Carver, 1985), sociálnu oporu SELSA a záťaž opatrovateľa Modified Caregiver Strain Index (Thornton, Travis, 2003). Pri výbere nástrojov a tém edukačného programu sme sa po získaní súhlasu inšpirovali výskumom prof. Hudsona z Centra paliatívnej starostlivosti v Melbourne v Austrálii. Edukačný program sme upravili podľa špecifík nášho sociokultúrneho kontextu. Výsledky a interpretácia V tabuľke 1 uvádzame hodnotenie pripravenosti opatrovateľov pred a po absolvovaní edukačného programu. Tab. 1 Hodnotenie pripravenosti na rolu opatrovateľa pred a po realizácii edukačného programu Obsah položky pred edukáciou po edukácii priemer rozdielov priemer SD priemer SD 1 Starostlivosť o telesné potreby 2,00 1,00 4,00 0,47 1,00 2 Starostlivosť o psychické potreby 2,00 1,07 3,00 0,51 1,00 3 Pripravenosť na nájdenie služieb pre príbuzného 2,00 1,21 3,00 0,58 1,00 4 Pripravenosť na zvládanie stresu 2,00 0,92 3,00 0,55 1,00 5 Pripravenosť na opatrovateľské aktivity 2,00 0,87 3,00 0,60 1,00 6 Pripravenosť na zvládanie krízových situácií 2,00 1,02 3,00 0,58 1,00 7 Pripravenosť na získanie pomoci od zdravotníkov 2,00 0,94 3,00 0,50 1,00 8 Celková pripravenosť na poskytovanie 2,00 0,94 3,00 0,41 1,00 Celkové priemerné skóre 1,50 0,75 3,36 0,28 1,86 138

139 Na základe výsledkov možno konštatovať rozdiely v priemernej škálovej hodnote odpovedí pred realizáciou intervenčnej štúdie a 3 mesiace po jej absolvovaní. Vyššie dosiahnuté priemerné skóre a teda lepšiu pripravenosť na poskytovanie starostlivosti dosiahli opatrovatelia po realizácii edukačného programu. Najvýraznejšie rozdiely po absolvovaní edukačných jednotiek boli v oblasti starostlivosti o telesné potreby príbuzného. Problematike pripravenosti opatrovateľa na starostlivosť o telesné potreby zomierajúcich sme sa venovali v druhej edukačnej jednotke zameranej na obťažujúce symptómy (bolesť, únava, dušnosť, zápcha, nauzea/vracanie). Podľa WHO na kvalitu života pacientov v pokročilom štádiu nádorového ochorenia najčastejšie vplývajú tieto symptómy: bolesť v %, únava v %, zápcha v 70 %, dyspnoe v 60 %, nauzea v %, vracanie v 30 %, delírium v % a depresia v %. Systematické hodnotenie vplyvu bolesti, ako aj ostatných symptómov na vybrané dimenzie života pacienta v domácom prostredí je dôležitým predpokladom pre pochopenie ich významu, ktoré do značnej miery obmedzujú spoločenský život pacienta, ale aj rodiny (Kožuchová, 2012, s. 452). Hudson et al. (2008, p. 278) uvádzajú, že opatrovatelia, ktorí získajú od zdravotníckych profesionálov väčšie množstvo informácií majú vyššiu pravdepodobnosť adaptovať sa na rolu opatrovateľa. V tabuľke 2 uvádzame hodnotenie životného optimizmu opatrovateľov pred a po absolvovaní edukačného programu. Tab. 2 Hodnotenie životného optimizmu opatrovateľa pred a po realizácii edukačného programu Obsah položky pred edukáciou po edukácii priemer rozdielov priemer SD priemer SD 1 V neistých časoch očakávam to najlepšie 1,00 0,80 2,00 0,93 1,00 2 Je pre mňa ľahké uvoľniť sa, relaxovať 1,00 0,68 2,00 1,02 1,00 3 Ak sa mi môže stať niečo zlé, stane sa to 1,00 0,79 2,00 1,18 1,00 4 Vždy mám optimistický pohľad do budúcnosti 1,00 0,79 3,00 1,13 2,00 5 Veľmi sa teším zo svojich priateľov 1,00 0,85 3,00 1,12 2,00 6 Je pre mňa dôležité pracovať 1,00 0,76 2,00 1,10 1,00 7 Očakávam, že sa veci nebudú diať podľa mňa 1,00 0,86 2,00 0,99 1,00 8 Nedokážem sa tak ľahko nahnevať 1,00 0,64 2,00 1,10 1,00 9 Nerátam s tým, že sa mi stane niečo dobré 1,00 0,72 2,00 0,86 1,00 10 Skôr očakávam, že sa mi prihodí niečo dobré 1,00 0,76 2,00 0,87 1,00 Celkové priemerné skóre 7,75 2,97 9,00 2,99 2,25 139

140 Vyššie dosiahnuté skóre indikuje sklon k životnému optimizmu. Pred realizáciou edukačného programu bolo priemerné celkové skóre životného optimizmu 6,25, po realizácii edukačného programu 9. Z výsledkov vyplýva, že realizovaný edukačný program pozitívne ovplyvňuje aj túto oblasť života opatrovateľov. V rámci spätnej väzby, po realizácii jednotlivých edukačných jednotiek, opatrovatelia pozitívne hodnotili príležitosť vyrozprávať sa, vymeniť si vzájomné informácie a skúsenosti pri starostlivosti, získali vedomosti a nový pohľad na situáciu. Tieto faktory môžu pozitívne ovplyvniť životný optimizmus opatrovateľov (Hudson et al., 2008, p. 278). Tošnerová (2001, s. 42) uvádza, že primárny opatrovateľ môže pri poskytovaní starostlivosti umierajúcemu prežívať popretie diagnózy z ochorenia, pocit zlosti, izoláciu, strach z budúcnosti, obavy, beznádej a podobne. Opísané príznaky môžu viesť k životnému pesimizmu opatrovateľa. V tabuľke 3 uvádzame hodnotenie sociálnej opory u opatrovateľov pred a po absolvovaní edukačného programu. Tab. 3 Hodnotenie sociálnej opory opatrovateľa pred a po realizácii edukačného programu Domény pred edukáciou po edukácii priemer rozdielov priatelia rodina partner tselsa priemer 13,9 10,75 SD 4,79 2,15 priemer 10,70 9,70 SD 5,98 4,72 priemer 16,55 13,60 SD 7,59 5,26 priemer 41,15 34,05 SD 13,88 8,83 3,15 1,00 2,95 7,10 V každej zo sledovaných domén nástroja SELSA môžeme pozorovať nižšie priemerné skóre a teda vyššiu sociálnu oporu v jednotlivých oblastiach po realizácii edukačného programu. Najvyššiu mieru sociálnej opory získali opatrovatelia pred aj po realizácii edukačného programu zo strany rodiny. Napriek tomu, že 15 opatrovateliek žije v manželskom zväzku, vyjadrili sa, že väčšiu oporu dostávajú od rodiny ako od životného partnera. Podobné výsledky uvádzajú aj Bergman a Haley (2009). Payneová, Seymurová, Ingletonová (2007, s. 36) uvádzajú, že sociálna opora môže zlyhať, pokiaľ nie sú očakávania pacientov v súlade s predstavami opatrovateľov, nakoľko tí majú vo väčšine prípadov o potrebách zomierajúceho vlastné predstavy. Na základe systematických prehľadov a hlbšieho skúmania sociálnej opory vo vzťahu k zomierajúcim ďalej uvádzajú, že sociálne vzťahy majú aj negatívne aspekty, 140

141 hlavne vo forme neúčinnej pomoci, nadmernej pomoci, nechcených/neprimeraných interakcií, prípadne vo forme povzbudzovania nezdravého správania pacienta. V tabuľke 4 uvádzame hodnotenie životného optimizmu opatrovateľov pred a po absolvovaní edukačného programu. Na základe výsledkov môžeme konštatovať rozdiely v priemernej škálovej hodnote odpovedí v dotazníku Modified Caregiver Strain Index pred realizáciou intervenčnej štúdie a 3 mesiace po jej absolvovaní. Tab. 4 Hodnotenie záťaže opatrovateľa pred a po realizácii edukačného programu pred edukáciou po edukácii Obsah položky priemer SD priemer SD 1 Narušenie spánku 1,00 0,71 1,00 0,44 2 Problémy s poskytovaním starostlivosti 1,00 0,57 0,00 0,50 3 Fyzická náročnosť 1,00 0,67 0,00 0,51 4 Obmedzenie voľného času 1,00 0,67 0,00 0,49 5 Prispôsobenie sa rodiny starostlivosti 1,00 0,64 1,00 0,51 6 Zmena osobných plánov 1,00 0,72 0,00 0,52 7 Zvýšené požiadavky ostatných členov rodiny 1,00 0,68 1,00 0,57 8 Prispôsobenie sa zmeneným podmienkam 1,00 0,75 1,00 0,55 9 Správanie príjemcu starostlivosti 1,00 0,67 1,00 0,68 10 Vzťah opatrovateľ príjemca starostlivosti 1,00 0,51 1,00 0,53 11 Obmedzenie v práci 1,00 0,71 1,00 0,52 12 Finančná záťaž 1,00 0,63 1,00 0,49 13 Psychická záťaž 1,00 0,52 1,00 0,45 Celkové priemerné skóre 13,65 5,17 7,80 2,62 Z výsledkov deskriptívnej štatistiky vyplýva, že opatrovatelia pred realizáciou edukačného programu pociťovali záťaž. Po realizácii edukačného programu uvádzali opatrovatelia nižšie priemerné skóre a najvýraznejšie zmeny pozorujeme v položkách opatrovanie mi nevyhovuje (napr. zaberá príliš veľa času, vyžaduje dlhé cestovanie), opatrovanie je fyzický náročné (napr. presun lôžko kreslo, rôzne činnosti vyžadujúce veľa koncentrácie a úsilia), opatrovanie ma obmedzuje (napr. vyžaduje si voľný čas a nemožnosť návštev), opatrovanie si vyžaduje zmenu osobných plánov (napr. nemožnosť ísť na dovolenku). Z výsledkov brazílskej štúdie autorov Monteiro Da Cruz et al. (2004) vyplýva, že najviac ovplyvnenými oblasťami v skupine opatrovateľov poskytujúcich starostlivosť svojmu 141

142 príbuznému boli po realizácii edukačného programu práca/štúdium, voľný čas, nálada, sexuálny život, zdravie. Dawson a Kristjanson (2003, p ) uvádzajú, že záťaž opatrovateľov pramení z neuspokojených potrieb, ktoré sú spojené so zníženou sociálnou oporou, finančnou pomocou, emocionálnou oporou a nedostatočnou pomocou pri riadení opatrovateľskej starostlivosti o zomierajúceho príbuzného. Uvedené výsledky môžu súvisieť s poskytovaním komplexnej starostlivosti, zahrňujúcej poskytovanie osobnej starostlivosti, manažmentu symptómov, podávania liekov, ako aj poskytovania emocionálnej a sociálnej opory zomierajúcemu (Hudson et al., 2008, p ). Záver Z priemerov hodnôt pred a po realizácii edukačného programu môžeme konštatovať, že predložený edukačný program sa u neprofesionálnych opatrovateľov z nášho výskumného súboru ukazuje ako efektívny. Harding a Higginson (2003, p ) uvádzajú, že edukačné programy určené pre rodinných opatrovateľov v súvislosti s problémami, s ktorými sa stretávajú pri starostlivosti, sú najúspešnejšie vtedy, ak netrvajú dlho a neobmedzujú opatrovateľa vo vykonávaní starostlivosti. Sorensen, Pinguart, Duberstein (2002, p. 366) poukazujú, že cielená edukácia minimalizuje záťažové faktory, zvyšuje subjektívnu pohodu a spokojnosť opatrovateľa, zvyšuje vedomosti a zručnosti a ovplyvňuje vykonávanie starostlivosti. Záleží však aj na povahe a schopnostiach opatrovateľa, ako dokáže tieto faktory a súvislosti v tejto oblasti sám ovplyvňovať. Zoznam bibliografických odkazov ARCHBOLD, P. G. et al Mutuality and preparedness as predictors of caregiver role strain. In Research in Nursing and Health. 1990, vol. 13, no. 6, p BERGMAN, E. J. HALEY, E. W Depressive symptoms, social network, and bereavement service utilization and preferences among spouses of former hospice patients. In Palliative Medicine. 2009, vol. 12, no. 2, p DAWSON, S. KRISTJANSON, L Mapping the journey: the family carers' perceptions of issues related to end-stage care of individuals with muscular dystrophy or motor neurone disease. In Journal of Palliative Care. 2003, vol. 19, no. 1, p Európska charta pre rodinných opatrovateľov [online] [cit ]. Dostupné na internete: 142

143 HARDING, R. HIGGINSON, I What is the best way to help caregivers in cancer and palliative care? A systematic literature review of interventions and their effectiveness. In Palliative Medicine. 2003, vol. 17, no. 4, p HUDSON, P. L. et al Evaluation of a psycho-educational group programe for family caregivers in home-based palliative care. In Palliative Medicine. 2008, vol. 22, no. 3, p KOŽUCHOVÁ, M Hodnotenie vplyvu bolesti na vybrané dimenzie života pacientov v domácom prostredí. In Ošetrovatelství a porodní asistence [online]. 2012, roč. 3, č. 3, s [ cit ]. Dostupné na internete: MONTEIRO Da CRUZ, D. et al Caregivers of patients with chronic pain: responses to care. In International Journal of Nursing Terminologies and Classifications. 2004, vol. 15, no. 1, p PAYNEOVÁ, S. SEYMOUROVÁ, J. INGLETONOVÁ, CH Principy a praxe paliatívní péče. 1. vyd. Brno : Spoločnosť pre odbornou literaturu, s. ISBN REPKOVÁ, K Podpora neformálne opatrujúcich osôb odporúčania pre sociálnopolitickú prax [online]. Bratislava : Inštitút pre výskum práce a rodiny, s. [cit ]. Dostupné na internete: SHEIER, M. F. CARVER, CH. S Optimism, coping, and health: Assessment andimplications of generalized outcome expectancies. In Health Psychology. 1985, vol. 4, no. 3, p SORENSEN, S. PINGUART, M. DUBERSTEIN, P How effective are intervetions with caregivers? An updated meta-analysis. In Gerontologist. 2002, vol. 42, no. 3, p TABAKOVÁ, M. ZELENÍKOVÁ, R. KOLEGÁROVÁ, V Preťaženie opatrovateľa obsahová validizácia ošetrovateľskej diagnózy v Slovenskej a Českej republike. In Profese on-line [online]. 2011, roč. 4, č. 2, s [cit ]. Dostupné na internete: 143

144 THORNTON, M. TRAWIS, S. S Analysis of the Reliability of the Modified Caregiver Strain Index. In Journals of Gerontology. 2003, vol. 58, no. 2, p TOŠNEROVÁ, T Pocity a potřeby pečujících o starší rodinné příslušníky. Průvodce pro zdravotníky a profesionální pečovatele. Praha: Ambulance pro poruchy paměti, s. ISBN Zákon č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov. Príspevok bol podporený Grantom UK 86/2013 s názvom Intervenčná štúdia edukačný program pre opatrovateľov zomierajúcich pacientov a vznikol pod záštitou Centra paliatívnej starostlivosti Bjørnstjerne Bjørnsona Ústavu ošetrovateľstva JLF UK v Martine. Kontaktná adresa autorky Mgr. Radka Kurucová, PhD. Univerzita Komenského v Bratislave Jesseniova lekárska fakulta v Martine Ústav ošetrovateľstva Malá Hora Martin kurucova@jfmed.uniba.sk 144

145 DETERMINANTY EDUKÁCIE PACIENTA V DOMÁCOM PROSTREDÍ Mariana Magerčiaková Katolícka univerzita v Ružomberku, Fakulta zdravotníctva, Katedra ošetrovateľstva Súhrn Edukácia má dôležité miesto v ošetrovateľskej praxi realizovanej v domácom prostredí pacienta. Na edukačnú činnosť sestier z agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti vplýva množstvo faktorov, a to zo strany samotného pacienta edukanta a jeho podporných osôb, zo strany sestier, resp. zdravotníckeho personálu a zo strany domáceho prostredia pacienta. Príspevok prináša prehľad faktorov, ktoré determinujú priebeh a výsledky edukácie pacientov v domácom prostredí a niektoré možnosti ich ovplyvňovania s ohľadom na úspešnosť výstupov edukácie. Kľúčové slová Edukácia, edukant, edukátor, determinanty, domáce prostredie Úvod Domáca starostlivosť, ktorú poskytuje sestra alebo pôrodná asistentka s príslušnou odbornou spôsobilosťou metódou ošetrovateľského procesu, je domáca ošetrovateľská starostlivosť (Zákon NR SR č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti). Komplexná odborná ošetrovateľská starostlivosť o pacienta, rodiny, skupiny v ich prirodzenom sociálnom prostredí je poskytovaná prostredníctvom agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Tieto majú jeden z cieľov aj výchovu populácie k zodpovednosti za telesné a duševné zdravie svoje a svojich blízkych a náplňou činnosti je aj zdravotná výchova a poradenstvo. Edukácia má aj v tomto type starostlivosti svoje miesto a predstavuje účinný prostriedok prevencie zhoršovania zdravotného stavu, utrpenia, komplikácií a obmedzení a môže výraznou mierou prispieť k znižovaniu počtu hospitalizácií u chronicky chorých ľudí (Magerčiaková, 2007). Edukácia je jednou z najdôležitejších a veľmi náročných úloh ošetrovateľstva. Vytvára priestor pre osvojenie nových poznatkov, nadobudnutie zručností či vytváranie hodnotových, emocionálnych, vôľových štruktúr osobnosti a dosiahnutie pozitívnej, očakávanej zmeny správania (Magurová, Majerníková, 2009, s. 48). Na dosiahnutie cieľa edukácie je nevyhnutné poznať podmienky, za ktorých sa bude edukácia realizovať. Keďže objektom pôsobenia edukátora je edukant, edukátor musí poznať jeho 145

146 telesný a duševný vývin, t. j. vnútorné podmienky. Výsledok práce edukátora je vždy ovplyvňovaný vekovými a individuálnymi zvláštnosťami telesného, rozumového, citového a mravného vývinu edukanta. Edukátor musí mať vedomosti aj o vonkajších podmienkach, t. j. prostredí, v ktorom sa edukácia uskutočňuje (Závodná, 2002). Edukácia realizovaná v ošetrovateľskej praxi v domácom prostredí pacienta je determinovaná celým radom faktorov. Tieto faktory je možné rozdeliť do dvoch základných skupín, a to na faktory týkajúce sa priamo účastníkov edukačného procesu, ako aj edukačného prostredia, a na faktory nepriamo ovplyvňujúce edukáciu v ošetrovateľstve. Determinanty edukácie, ktoré vyplývajú priamo z účastníkov edukácie a edukačného prostredia, môžeme rozdeliť na faktory zo strany edukanta, faktory zo strany edukátora a faktory zo strany edukačného prostredia. Každý z týchto faktorov je dôležitý, pretože ovplyvňuje kvalitu a efektivitu edukačnej činnosti realizovanej sestrou. Medzi faktory zo strany edukanta, ktoré ovplyvňujú edukáciu, patria: Pohlavie muži a ženy sa líšia vo svojom pohľade na zdravie, čo môže mať vplyv na priebeh a výsledky edukácie. Vek dospelí ľudia sú zvyčajne schopní efektívne chápať odovzdávané informácie. Deti a seniori môžu mať problémy s pochopením niektorých faktov, preto musí edukátor voliť špecifický prístup, voliť jednoduché informácie, využívať vhodné metódy, nezabúdať na efektívnu spätnú väzbu a opakovanie za účelom fixácie vedomostí a zručností. Zdravotný stav ochorenie či postihnutie (akútne alebo chronické, somatické alebo psychické, atď.) výraznou mierou ovplyvňuje schopnosť získavať nové vedomosti alebo zručnosti. Edukátor musí teda plánovať vzdelávanie pacienta s ohľadom na jeho momentálny zdravotný stav. Zamestnanie poznanie zamestnania pacienta môže do určitej miery pomôcť pri použití príkladov odovzdávaných informácií. Pracovné prostredie edukanta môže negatívne ovplyvňovať jeho zdravotný stav a v edukácii je nutné zamerať sa aj na prevenciu chorôb z povolania či pracovných úrazov. Vzdelanie nižší stupeň vzdelania edukanta nemusí zákonite znamenať problémy pri edukácii. Edukátor však musí posúdiť edukanta aj z hľadiska slovnej zásoby, poznania terminológie používanej v edukácii, schopnosti vyjadrovania a podobne. V prípade potreby je nutné modifikovať obsah prezentovaný v edukácii edukantovi tak, aby im porozumel a nepoužívať také výrazy, o ktorých sa nedá predpokladať, že je s nimi 146

147 oboznámený. Väčšina ľudí sa neprizná, že niečomu nerozumie. Preto je nutné pacienta z času na čas požiadať, aby zhrnul informácie, ktoré mu boli odovzdané. Je nutné všímať si, ako sa vyjadruje a podľa potreby upraviť spôsob výučby. Motivácia nemotivovaný pacient má problém s prijímaním informácií a so zmenou správania. Motivácia má v edukačnej činnosti dôležité miesto, pričom motív môže byť rôznorodý, a to dobrý príklad, strach zo smrti, z neschopnosti postarať sa o seba a podobne. Postoje, potreby, hodnotový systém každý človek má svoj vlastný názor na to, kto a čo ovplyvňuje naše zdravie, má rôzny prístup k ľuďom, ktorí sa o neho starajú, vlastnú hladinu sebadôvery a istoty a vlastný postoj k poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Pochopenie postojov a poznanie potrieb a hodnôt pacienta pomáha ošetrovateľskému personálu vhodnejšie plánovať jeho výučbu. Inteligencia, schopnosti, štýl učenia edukátor musí prispôsobiť edukáciu aj inteligencii, schopnostiam a preferovanému štýlu učenia edukanta. Ohnisko kontroly ak pacient cíti, že má veci pod kontrolou, alebo že ich môže ovplyvniť, potom sa môže veľa naučiť. V prípade, že je pacient presvedčený, že jeho vedomosti či schopnosti nemôžu ovplyvniť jeho zdravie, alebo že on sám nemôže ovplyvniť stav svojho zdravia, je potrebné odovzdať jasné a jednoduché informácie a rešpektovať pacientov názor. Koncept sebadôvery dospelí sa zvyčajne chápu ako autonómni, zodpovední, nezávislí jedinci, ktorí sa riadia svojou vlastnou vôľou a majú potrebu byť rešpektovaní. Sebadôveru edukanta je možné podporiť vhodným prístupom edukátora, a nie autoritatívnym alebo nadradeným správaním, ponižovaním alebo kritizovaním. Schopnosť čítať v prípade, že chce edukátor využiť edukačné materiály v písomnej, resp. tlačenej podobe, je potrebné požiadať pacienta, aby s nami prediskutoval, čo si prečítal. Umožní nám to zistiť, či má pacient možnosť a schopnosť chápať písomné informácie. Schopnosť počuť s pacientmi, ktorí trpia nedoslýchavosťou, je nutné hovoriť pomaly a zreteľne vyslovovať, pričom pacienta občas požiadame o spätnú väzbu (cielené otázky alebo prosba o zopakovanie prezentovaných informácií). U nepočujúcich pacientov musíme voliť alternatívne spôsoby edukácie alebo zapojiť do edukačnej činnosti podporné osoby edukanta. 147

148 Sebestačnosť sebestačnosť predstavuje schopnosť dodržiavať režim, radu alebo návrh. V edukácii je sebestačnosť dôležitým predpokladom predovšetkým pre získavanie praktických zručností. Pri zistení deficitu v oblasti sebestačnosti a neschopnosti naučiť sa nejakej zručnosti spojenej so starostlivosťou o seba (napr. v rámci liečebného režimu aplikácia inzulínu), je nevyhnutná spoluúčasť rodinných príslušníkov edukanta. Kultúra, etnická príslušnosť nie všetci ľudia majú rovnaké zásady a predstavy týkajúce sa zdravia alebo rovnaké očakávania od ošetrujúceho personálu. Tieto predstavy môžu byť ovplyvnené kultúrou, v ktorej ľudia vyrastali alebo žijú. Ak ukážeme, že rešpektujeme ich názory, potom aj naša výučba bude prijatá s väčším rešpektom. Aj samotný proces edukácie musíme realizovať s rešpektovaním kultúrnych alebo etnických špecifík konkrétneho edukanta. Stavy nádeje a beznádeje tieto stavy súvisia s ochorením, ktoré je spojené s napätím a depresiou v súvislosti so zmenou života následkom ochorenia. Dodať nádej a znížiť beznádej je významnou súčasťou výučby pacienta. Sestra môže ponúknuť nádej svojím prístupom k pacientovi aj tým, že sa s ním podelí o pozitívne príbehy iných pacientov, ako aj rozprávaním o tom, aké výsledky veda dosiahla v liečbe ochorenia, ktorým pacient trpí. Beznádej spôsobuje, že pacient si nie je schopný sám pomôcť. Výsledkom môže byť skutočnosť, že pacient stratí nádej, vzdá boj s chorobou, je smutný a zúfalý. Dodávanie nádeje v priebehu starostlivosti o pacienta podporuje prijatie reálnej situácie, a tým aj urýchlenie procesu uzdravovania a pochopenie toho, že opäť bude schopný žiť zmysluplným životom. Tento pohľad mu pomáha prijať informácie, ktoré ho urobia schopným pomôcť sebe samému. Obranné mechanizmy využívané pacientmi pacient musí byť presvedčený, že mu zmena stojí za to. Ak nevidí skutočný dôvod, prečo by malo ku zmene dôjsť, alebo má dojem, že požadovaná zmena nie je priamo spojená s tým, ako sa cíti, alebo s jeho uzdravením, potom sa bude proti nej stavať. Tento odpor môže byť vedomý alebo nevedomý. Uvedený mechanizmus, ktorý nás chráni pred realitou, sa ošetrujúcemu personálu podarí prekonať, ak ho rozpozná a bude láskavým spôsobom odovzdávať správne informácie. To pacientovi pomôže vidieť a chápať situáciu takú, aká je. Niektorými z obranných mechanizmov sú odmietanie, racionalizácia a humor (Škrla, Škrlová, 2003). 148

149 V domácom prostredí býva edukantom často nielen samotný pacient, ale aj jeho podporná osoba, resp. osoby, prípadne výhradne iba podporná osoba pri nemožnej účasti pacienta na edukácii. Z dôvodu výskytu rôznych bariér edukácie zo strany pacienta sú potom edukovaní práve jeho rodinní príslušníci. Faktory ovplyvňujúce edukáciu zo strany edukanta, ktoré uvádzame vyššie, sú v tomto prípade platné pre podporné osoby ako pre edukantov. Medzi ďalšie determinanty edukácie, ktoré súvisia s pacientom, patrí spôsob súčasnej alebo predchádzajúcej terapie (konzervatívna, operačná a pod.), rôzna náročnosť a rozsah diagnostických a terapeutických výkonov realizovaných u pacienta, negatívne emócie u pacienta, veľkosť multidisciplinárneho tímu zdravotníckych pracovníkov, ktorí pacientovi poskytujú starostlivosť (aj ambulantnú). V edukačnom procese sú edukátor a edukant v partnerskom vzťahu. Aby mohol byť edukátor efektívny, potrebuje mať určité schopnosti, ktoré by sme mohli považovať za faktory ovplyvňujúce edukáciu zo strany edukátora. Patria k nim: Vek, zdravotný stav, vlastnosti osobnosti, motivácia pre výkon povolania sestry osobnosť edukátora a motivácia pre výkon povolania sestry môžu výrazne ovplyvniť efektivitu edukácie. S vekom edukátora súvisia jeho skúsenosti a zručnosti, ale tiež možnosť výskytu syndrómu vyhorenia a rutinné vykonávanie edukácie pacientov. Výskyt zdravotných problémov u edukátora môže tiež negatívne vplývať na kvalitu edukačnej činnosti. Ovládanie výučbového materiálu aj napriek tomu, že nie je možné, aby sestra mala vedomosti o všetkých ochoreniach, mala by mať základné vedomosti o reakciách a činnostiach tela, ako aj schopnosť chápať aspekty zdravia a choroby. Najefektívnejším spôsobom, ako získať potrebné informácie pre výučbu pacienta, je prečítať si písomný materiál (leták, brožúra), ktorý mu bude odovzdaný. Nikdy nedáva pacientovi niečo, čo sama nečítala. To, že vie, čo bude pacient čítať, jej pomáha vytvoriť si základňu pre otázky, ktoré je potrebné klásť za účelom vyhodnotenia pacientovej úrovne vedomostí a schopnosti chápať. Tiež prezentácia nedôsledných informácií môže u edukanta vyvolávať pocit nedôvery. Empatia a láskavá starostlivosť ľudia sú veľmi vnímaví a rýchlo v priebehu kontaktu s nami zistia, či to s nimi myslíme vážne, alebo si len vykonávame svoju prácu. Do starostlivosti je nutné zahrnúť celú osobnosť človeka, nie iba jeho fyzickú stránku, t. j. aj jeho psychické, sociálne a duchovné potreby. 149

150 Nepodmienený pozitívny prístup znamená rešpektovať pacienta ako človeka, nech je to ktokoľvek a žije kdekoľvek. Nie je to vždy ľahké, aj napriek tomu je to nutné, ak má byť sestra vo výučbe efektívna. Ak nemôžeme niektorého pacienta naozaj rešpektovať, potom je lepšie požiadať niektorého zo svojich kolegov, aby uskutočnili výučbu oni. Správne komunikačné schopnosti komunikácia je proces, počas ktorého prijímame a odovzdávame informácie, a to nielen slovami. Komunikujeme tiež svojím správaním, tónom hlasu, gestami, zrakovým kontaktom, postojom alebo tým, ako sa obliekame. Musíme si byť vedomí prekážok, ktoré môžu stáť v ceste efektívnej terapeutickej komunikácii. Naše pocity, náš vzťah a postoj k ľuďom sa môžu ľahko stať tiež prekážkou. Ak sa pacient cíti neistý, môžu naše slová vyznievať kriticky, aj keď kritika mienená nebola. Ďalšími prekážkami v komunikácii sú hluk a nepokoj v prostredí edukácie, čo je niekedy ľahšie identifikovať než odstrániť. Edukačné, resp. poradenské schopnosti patrí sem: aktívne počúvanie, schopnosť upresniť a objasniť, schopnosť stručne zhrnúť dôležité informácie, vysvetľovanie a objasňovanie, podpora a rešpektovanie edukanta, schopnosť zosúladiť ciele s edukantom, odovzdanie spätnej väzby, schopnosť viesť efektívny rozhovor (Škrla, Škrlová, 2003). Schopnosť správne vybrať a využiť metódy, formy a prostriedky edukácie nevhodný výber metód, foriem a prostriedkov edukácie vzhľadom na individuálne charakteristiky edukanta má vplyv na negatívny výsledok edukačných aktivít, ako aj nedostatočná príprava na edukáciu a nevhodný edukačný materiál. Dôležitým aspektom edukácie je aj jej správne načasovanie po vzájomnej dohode edukátora a edukanta. Schopnosť dôkladne posúdiť edukanta, určiť deficit vedomostí alebo zručností, vzhľadom na zistené údaje efektívne plánovať, realizovať a vyhodnocovať edukačnú činnosť uplatňovanie jednotlivých fáz edukačného procesu je zárukou úspechu edukácie realizovanej u pacienta. Nevyhnutnosťou je však aj zodpovedné vedenie dokumentácie o realizovanej edukačnej činnosti (edukačný záznam), a to nielen z hľadiska kontinuity edukácie, ale aj právnej ochrany sestier. Pracovná záťaž a kompetencie momentálna pracovná záťaž sestry najmä v dôsledku nedostatočného personálneho zabezpečenia pracovísk má za následok neefektívnu edukáciu pacientov. Edukačnú činnosť realizovanú sestrami ovplyvňujú 150

151 aj ich obmedzené kompetencie v tejto oblasti. Schopnosť vhodne vybrať a upraviť edukačné prostredie (faktory determinujúce edukáciu zo strany edukačného prostredia sú uvedené nižšie). Medzi faktory ovplyvňujúce edukáciu zo strany edukačného prostredia môžeme zaradiť: súkromie (intimita) edukanta, nerušené, resp. nehlučné prostredie, primerané osvetlenie, primeraná teplota prostredia, vhodné sedenie pre edukanta (stolička), dostatočný priestor pre realizáciu edukačných aktivít a vybavenie (nábytok a pomôcky), dostatok edukačného materiálu, resp. edukačných pomôcok (Magerčiaková, Darmošová, Zrubáková, 2012). Edukačné prostredie predstavuje aj súbor psychosociálnych vplyvov a vzťahov, ktoré tvorí klíma a atmosféra počas edukácie. Významný faktor ovplyvňujúci edukáciu realizovanú sestrou predstavuje edukácia, resp. informovanosť pacienta zo strany iných zdravotníckych pracovníkov. Ak je pacient v domácom ošetrovaní, zostáva vo svojom prostredí, ktoré môže pôsobiť na priebeh choroby priaznivo i nepriaznivo. Edukácia sa orientuje nielen na pacienta, ale aj na jeho príbuzných. Sestra im poskytuje rady, dáva podľa potreby pokyny a názorne opisuje, čo a ako treba robiť. Vhodne ovplyvňuje správanie a postoje pacienta a členov rodiny. Ide najmä o úpravu prostredia, režimu dňa, spôsobu stravovania, užívanie liekov, špecifickú osobnú hygienu (Závodná, 2002). Osobitne dôležitým faktorom ovplyvňujúcim edukáciu pacienta v domácom prostredí sú jeho podporné osoby a ich vzťah nielen k pacientovi, ale aj voči sestre z agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti alebo vo všeobecnosti ku zdravotníckym pracovníkom. Vymětal (2003) uvádza, že každá vážnejšia zdravotná ujma niektorého z členov rodiny zasahuje a ovplyvňuje celú rodinu, všetkých jej členov. Aj podľa Vágnerovej (2004) akékoľvek závažnejšie ochorenie nie je iba záležitosťou jednotlivca, ale ovplyvní život celej rodiny. Je to záťaž, ktorá mení situáciu a mnohé aspekty, od ktorých závisí ďalší rozvoj vzťahov v tejto skupine. Pod vplyvom zmien daných chorobou sa nemení iba postavenie pacienta, ale aj 151

152 obsah rolí ostatných členov rodiny a ich celkový životný štýl, niekedy aj ich hodnoty a normy. Uvedené skutočnosti je nevyhnutné zohľadňovať pri edukácii pacienta a jeho rodiny v domácom prostredí. Faktory nepriamo ovplyvňujúce edukáciu v ošetrovateľstve predstavujú determinanty etické, právne, sociálne, demografické, ekonomické a politické. Etické determinanty edukačnej činnosti sestier sa týkajú predovšetkým dodržiavania štyroch základných etických princípov, a to princípu beneficiencie, non-maleficienie, autonómie a spravodlivosti. Pri príprave, resp. plánovaní, realizácii a vyhodnotení edukácie musia sestry dodržiavať etické požiadavky kladené na osobnosť zdravotníckeho pracovníka a samozrejme aj Chartu práv pacienta v Slovenskej republike, ktorá bola prijatá vládou Slovenskej republiky 11. apríla Čáp, Gurková (in Nemcová, Hlinková a kol., 2010) upozorňujú na tieto nedostatky spôsobené nerešpektovaním etických aspektov edukácie pacientov: neakceptovanie vnútorného prežívania choroby pacientom, čo môže narušiť dôverný vzťah medzi ním a zdravotníckym pracovníkom (tento vzťah je dôležitý pre motiváciu ako významný komponent edukácie), poskytovanie veľkého množstva informácií, čo môže viesť k ich dezinterpretácii, nejednotnosť postupu a nesystematické podanie informácií od členov ošetrujúceho tímu ku konkrétnemu problému zvyčajne vplyvom nedostatočnej spolupráce, organizácie a komunikácie vnútri tímu. Právne determinanty edukácie v ošetrovateľskej praxi predstavujú platné legislatívne normy. Sestry majú v podmienkach Slovenskej republiky dané vzdelávanie pacientov Zákonom č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov, ktorý nadobudol účinnosť 1. januára Okrem iného zákon definuje, že ošetrovateľská prax zahŕňa aj výchovu pacienta k podpore, udržiavaniu a obnove zdravia a poskytovanie informácií o potrebnej ošetrovateľskej starostlivosti ( 2, ods. 15, bod c). Ďalším právnym dokumentom Slovenskej republiky, ktorý upravuje edukáciu realizovanú sestrou, je Vyhláška MZ SR č. 364/2005 Z. z., ktorou sa určuje rozsah ošetrovateľskej praxe poskytovanej sestrou samostatne a v spolupráci s lekárom a rozsah praxe pôrodnej asistencie poskytovanej pôrodnou asistentkou samostatne a v spolupráci s lekárom s účinnosťou od 15. augusta Vo vymedzení základných pojmov ( 1, bod e) sa rozumie edukáciou v ošetrovateľstve a edukáciou v pôrodnej asistencii poskytovanie potrebných vedomostí a nácvik zručností súvisiacich s poskytovaním ošetrovateľskej starostlivosti a starostlivosti 152

153 v pôrodnej asistencii. V 2 uvedenej vyhlášky je definovaný rozsah ošetrovateľskej praxe poskytovanej sestrou samostatne, v ktorom sa v bode m) uvádza, že registrovaná sestra pri výkone ošetrovateľskej praxe edukuje osobu, rodinu alebo komunitu o ošetrovateľskej starostlivosti s dôrazom na sebestačnosť a podľa bodu n) poskytuje informácie súvisiace s poskytovaním ošetrovateľskej starostlivosti v potrebnom rozsahu osobe, rodine alebo komunite. Sociálne determinanty vyplývajú predovšetkým zo sociálneho prostredia človeka. Toto prostredie tvoria jeho životné a pracovné podmienky, výška príjmu, vzdelanie a spoločenstvo, ktorého je súčasťou. Všetky tieto faktory majú významný vplyv nielen na zdravie, ale aj na edukačnú činnosť súvisiacu so zdravím. Veľké rozdiely v sociálnych prostrediach v Európe prispievajú k zväčšovaniu rozdielov v zdraví ich obyvateľov. Predpokladaná dĺžka života a miera chorobnosti sa veľmi odlišujú v závislosti od toho, či sú ľudia chudobní alebo bohatí, vzdelaní alebo nevzdelaní, manuálne alebo duševne pracujúci (Sociálne prostredie, 2012). Demografické determinanty súvisia so skutočnosťou, že vo všetkých hospodársky vyspelých krajinách sa stáva zdravotníckou prioritou starnutie populácie, pričom demografický trend predpokladá nepretržitý rast počtu starších ľudí (Kalvach, Onderková, 2006). Vzhľadom na skutočnosť, že so seniormi prichádzajú do kontaktu častejšie aj sestry pri poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti, do popredia sa dostáva potreba edukácie tejto vekovej kategórie. Na ekonomické a politické determinanty edukácie poukazuje skutočnosť, že poskytovatelia zdravotníckych služieb by mali rozpoznať ekonomické a sociálne hodnoty, ktoré prináša pre komunity, školy a pracoviská poskytovanie edukácie zameranej na prevenciu chorôb a podporu zdravia. Dôležitosť edukácie pre plnenie ekonomických ukazovateľov a vysokonákladových zdravotníckych služieb by mali uznať politici, manažéri a úradníci, ktorí rozhodujú o vynakladaných prostriedkoch a financovaní zdravotníckych služieb. Tiež je potrebné, aby boli sledované výsledky dosiahnuté prostredníctvom edukácie pacientov a poskytnuté relevantné dôkazy potvrdzujúce prínos edukácie v celospoločenskom meradle (Nemcová, Hlinková a kol., 2010). Záver Efektívna edukácia realizovaná v domácom prostredí pacienta nie je možná bez akceptácie faktorov determinujúcich priebeh edukačného procesu, ktoré nie je možné ovplyvniť, a eliminácie tých faktorov, ktoré sestra môže ovplyvniť a ktoré môžu pôsobiť ako bariéry edukácie. Edukačná činnosť nemôže byť vykonávaná rutinne a šablónovito u každého 153

154 edukanta, ale musí byť modifikovaná na základe individuálnych charakteristík a potrieb konkrétneho človeka, u ktorého má byť poučenie realizované. Sestra edukátorka pri príprave a realizácii edukačného procesu musí preukazovať vedomosti o jednotlivých oblastiach vyučovania a učenia, o faktoroch napomáhajúcich a prekážajúcich učeniu, musí byť schopná motivovať pacientov k učeniu, ovládať vyučovacie metódy a organizačné formy edukácie, zabezpečiť si vyhovujúce pomôcky a didaktickú techniku, vyhodnocovať účinnosť edukácie a spolupracovať s ostatnými členmi edukačného tímu (Nemcová, Hlinková a kol., 2010). Zoznam bibliografických odkazov KALVACH, Z. ONDERKOVÁ, A Stáří. Pojetí geriatrického pacienta a jeho problémů v ošetřovatelské praxi. Praha : Galén, s. ISBN MAGERČIAKOVÁ, M Edukácia v ošetrovateľstve vyd. Ružomberok : Katolícka univerzita, Fakulta zdravotníctva, s. ISBN MAGERČIAKOVÁ, M. DARMOŠOVÁ, R. ZRUBÁKOVÁ, K Edukácia v ošetrovateľskej praxi a jej determinanty. In Nové trendy vo vzdelávaní a praxi ošetrovateľstva a pôrodnej asistencii. Ružomberok : Slovenská komora sestier a pôrodných asistentiek, Ústredná vojenská nemocnica SNP Ružomberok FN, Fakulta zdravotníctva Katolíckej univerzity v Ružomberku, ISBN , s MAGUROVÁ, D. MAJERNÍKOVÁ, Ľ Edukácia a edukačný proces v ošetrovateľstve. Martin : Vydavateľstvo Osveta, s. ISBN NEMCOVÁ, J. HLINKOVÁ, E. a kol Moderná edukácia v ošetrovateľstve. Martin : Vydavateľstvo Osveta, s. ISBN Sociálne prostredie [online] [cit ]. Dostupné na internete: ŠKRLA, P. ŠKRLOVÁ, M Kreativní ošetřovatelský management. 1. vyd. Praha : Advent-Orion, s. ISBN VÁGNEROVÁ, M Psychopatologie pro pomáhající profese. Praha : Portál, s. ISBN Vyhláška MZ SR č. 364/2005 Z. z., ktorou sa určuje rozsah ošetrovateľskej praxe poskytovanej sestrou samostatne a v spolupráci s lekárom a rozsah praxe pôrodnej asistencie poskytovanej 154

155 pôrodnou asistentkou samostatne a v spolupráci s lekárom. VYMĚTAL, J Lékařská psychologie. Praha : Portál, s. ISBN X. Zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov. ZÁVODNÁ, V Pedagogika v ošetrovateľstve. 1. vyd. Martin : Vydavateľstvo Osveta, s. ISBN Kontaktná adresa autorky PhDr. Mgr. Mariana Magerčiaková, PhD. Katolícka univerzita v Ružomberku Fakulta zdravotníctva Námestie A. Hlinku Ružomberok magerciakova@ku.sk 155

156 TEÓRIA A PRAX V KONTEXTE PREPOJENIA TEÓRIE A PRAXE V STAROSTLIVOSTI O CHORÉHO S ALZHEIMEROVOU CHOROBOU Dagmar Magurová, Terézia Fertaľová, Iveta Ondriová Prešovská univerzita v Prešove, Fakulta zdravotníckych odborov, Katedra ošetrovateľstva Súhrn Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie patrí demencia Alzheimerovho typu medzi 10 hlavných smrteľných ochorení a riziko jej vzniku narastá. Na Slovensku sa odhaduje počet chorých na 40 až 50 tisíc. Manažment starostlivosti o chorých s demenciou Alzheimerovho typu predstavuje závažný socio-ekonomický a spoločenský problém, každodenná starostlivosť o chorého je mimoriadne náročná. Domáca starostlivosť o chorého býva veľkým problémom, keďže laik je postavený do úlohy opatrovateľa, nemá potrebné vzdelanie, ani zručnosť v jej poskytovaní. Súčasťou profesionálnej činnosti sestry a jednou z rolí sestry je rola edukátorky, zameraná na utváranie a formovanie uvedomelého a zodpovedného správania sa a konania jedinca i skupiny. To bol hlavný dôvod, prečo sme sa rozhodli vypracovať projekt Kultúrnej a edukačnej grantovej agentúry ktorý bol následne Ministerstvom školstva SR schválený pod č. 022PU-4/2011, s názvom Edukačné centrum pomoci pre príbuzných pacientov s Alzheimerovou chorobou v kontexte prepojenia teórie a praxe vo výučbe študentov. V príspevku sprístupňujeme parciálne výsledky výskumu so zameraním na predmetnú problematiku a poukazujeme na prepojenosť teórie a praxe vo výučbe študentov, ako aj na význam edukačnej roly sestry a jej opodstatnenosť v ošetrovateľskej praxi a pri edukácii opatrovateľov starajúcich sa o chorého s Alzheimerovou chorobou. Kľúčové slová Alzheimerova choroba, edukácia, teória, prax, výskum Úvod Alzheimerova choroba (ACH) je skrytou epidémiou 3. tisícročia a určite aj nečakaným hosťom v ktorejkoľvek rodine. Starostlivosť o seniora s ACH je veľmi náročná, a je potrebné ju prispôsobiť jeho špecifickým potrebám. V zdravotníckom zariadení starostlivosť pacientovi s demenciou poskytuje tím odborníkov, ktorého súčasťou je sestra. V domácom prostredí starostlivosť poskytuje opatrovateľ, ktorý je zvyčajne v príbuzenskom vzťahu k chorému. Starostlivosť o chorého s ACH v domácom prostredí výrazným spôsobom zasahuje do 156

157 najintímnejších rodinných vzťahov. Bezprostrednú starostlivosť a podporu chorému najčastejšie poskytuje najbližšia rodina, ktorá na záťaž spojenú s dlhodobou starostlivosťou o chorého s ACH obvykle nie je pripravená (Škrabálková, 2009). Neodmysliteľnou potrebou je edukácia celej rodiny, ktorá sa zúčastňuje na starostlivosti chorého člena rodiny. Dobrá spolupráca s rodinou a chorým priaznivo ovplyvňuje priebeh a prognózu ochorenia, nakoľko účasť rodiny na rehabilitačnom a resocializačnom programe zlepšuje prístup k chorému (Magurová, Majerníková, 2009). Hlavným cieľom vyššie uvedeného realizovaného projektu, ktorý trval v rozmedzí rokov 2011 až 2013, bolo študentom odborov ošetrovateľstva a fyzioterapie ponúknuť netradičnú možnosť multidisciplinárneho vzdelávania v problematike ACH prepojením teórie s praxou. Využitím inovatívnych a kreatívnych výchovných a vzdelávacích metód umožniť študentom ošetrovateľstva a fyzioterapie komplexné poznanie problematiky neurodegeneratívnych ochorení mozgu, so špecifickým zreteľom na ACH. Realizácia edukačných stretnutí sa konala prevažne v edukačnom centre na Fakulta zdravotníckych odborov Prešovskej univerzity v Prešove, v sociálnych zariadeniach (Harmónia Cemjata a Náruč v Prešove) a v domácom prostredí. Pred každým edukačným stretnutím odborní asistenti realizovali metodickú prípravu študentov edukantov na proces edukácie. Hodnotila sa priebežne spokojnosť s realizáciou edukačných stretnutí z pohľadu edukátorov a edukantov na základe stanovených cieľov. Dôraz sa kládol na spracovanie edukačných materiálov, na proces edukácie. Cieľovou skupinou boli opatrovatelia chorých s ACH, ktorí mali možnosť sociálnej interakcie a výmeny skúseností. Cieľom bolo zvýšiť ich vedomostnú úroveň o ACH a manažmente opatrovateľskej starostlivosti. Bol im ponúknutý široký edukačný program v oblasti opatrovateľskej starostlivosti, kognitívnej a fyzickej rehabilitácii o chorých s ACH. Alzheimerova choroba a prínos edukácie pri starostlivosti o chorého Alzheimerova choroba patrí medzi demencie neurodegeneratívneho pôvodu. Jej výskyt narastá s vekom. Demencia sa môže vyskytnúť u veľkého počtu rôznych ochorení, ale podľa dnešných poznatkov má senilná demencia dve základné formy: Alzheimerovu chorobu a multi-infarktovú demenciu. Demencia sa rozvíja nenápadne plazivo. Prvými príznakmi bývajú poruchy pamäti, a to najmä krátkodobej. Pomerne skoro sa objavujú poruchy orientácie v priestore a čase. S postupným prehlbovaním sa demencie začnú pacienti blúdiť, často ďaleko od svojho bydliska, v ťažších štádiách demencie aj vo vlastnom byte. K poruchám orientácie sa často pridružuje zníženie až zánik schopnosti logického uvažovania a súdnosti. Postupne sa rozvíja porucha pamäti vo všetkých zložkách, ktorá môže viesť 157

158 v ťažkých štádiách demencie až k amnestickej dezorientácii. V priebehu vývoja ACH dochádza k podstatnému zníženiu intelektu, myslenie sa spomaľuje. Môžu sa objaviť poruchy fatických funkcií (Klímová, 2011; Li, Wahlund, 2011; Ono, Saji, 2012; Seidl, Obenberger, 2004). Pre ľudí s Alzheimerovou chorobou, ktorí sú závislí od pomoci druhej osoby, predstavuje optimálnu starostlivosť súbor troch základných prvkov: dobrý vzťah medzi chorou osobou a opatrovateľom, bezpečné prostredie a zmysluplné aktivity. V rámci laickej, či odbornej starostlivosti je rodina jednak zdrojom informácií, ktoré môžu ovplyvňovať kvalitu starostlivosti, a taktiež môže byť účastníkom priamej starostlivosti, t.j. rodinní príslušníci sa aktívne podieľajú na starostlivosti o chorého. Pri edukácií chorého, resp. opatrovateľa je pozornosť venovaná požiadavkám tak, ako ich uvádzame na obr.1 (Klímová, Magurová a kol., 2013). stanoviť reálny cieľ ACH patrí medzi demencie neurodegeneratívneho pôvodu optimalizovať podmienky žitia byt domáce prostredie zariadenie bytu, domáceho prostredia zabezpečenie bezpečnosti v byte, domácom prostredí vytvoriť vhodný program v závislosti od stupňa demencie Obr. 1 Pozornosť venovaná požiadavkám pri edukácii chorého s ACH 158