KWARTALNIK POLSKIEGO TOWARZYSTWA ULTRASONOGRAFICZNEGO

Transkrypt

1 ISSN Vol. 10, 43, 2010 KWARTALNIK POLSKIEGO TOWARZYSTWA ULTRASONOGRAFICZNEGO

2 ISSN Vol. 10, 43, 2010 KWARTALNIK POLSKIEGO TOWARZYSTWA ULTRASONOGRAFICZNEGO

3 Ultrasonografia jest pismem Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego wydawanym przez RoztoczaŃskĄ SzkoŁĘ Ultrasonografii Adres Redakcji: Zakład Diagnostyki Obrazowej II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Wojewódzki Szpital Bródnowski Warszawa, ul. Kondratowicza 8, tel. (022) ; fax (022) Redaktor Naczelny: Dr hab. med. Kazimierz Szopiński Sekretarz Redakcji: Prof. dr hab. inż. Andrzej Nowicki Sekretariat Redakcji: Dr n. med. Ewa Białek Dr n. med. Anna Trzebińska Dr n. med. Krzysztof Mlosek Dr n. med. Paweł Wareluk Dr n.med Maciej Jędrzejczyk Dr n. med. Wojciech Kosiak Prof. Radu Badea (Cluj-Napoca) Dr hab. med. Jan Baron (Katowice) Dr n. med. Agnieszka Brodzisz (Lublin) Dr n. med. Wanda Cyrul (Kraków) Dr hab. med. Grzegorz Ćwik (Lublin) Dr n. med. Janusz Dębski (Gdańsk) Prof. dr hab. med. Romuald Dębski (Warszawa) Dr n. med. Anna Drelich-Zbroja (Lublin) Dr n. med. Michał Elwertowski (Warszawa) Dr n. med. Ireneusz Gierbliński (Warszawa) Prof. dr hab. med. Ewa Helwich (Warszawa) Prof. dr hab. med. Wiesław Jakubowski (Warszawa) Dr n. med. Henryk Kaszyński (Warszawa) Dr n. med. Wojciech Kosiak (Gdańsk) Prof. dr hab. med. Wanda Kawalec (Warszawa) Prof. dr hab. med. Jan Kulig (Kraków) Prof. dr hab. med. Ewa Kuligowska (Boston) Dr Paweł Lewandowski (Warszawa) Prof. dr hab. med. Andrzej Lewin (Filadelfia) Członkowie Kolegium Redakcyjnego: Dr n. med. Grzegorz Małek (Warszawa) Prof. dr hab. med. Andrzej Marciński (Warszawa) Dr n. med. Leszek Markuszewski (Łódź) Dr n. med. Monika Modrzejewska (Szczecin) Prof. dr hab. inż. Andrzej Nowicki (Warszawa) Dr hab. med. Andrzej Rakoczy (Warszawa) Prof. dr hab. med. Maria Respondek-Liberska (Łódź) Dr n. med. Małgorzata Serafin-Król (Warszawa) Dr hab. med. Rafał Słapa (Warszawa) Dr hab. med. Andrzej Smereczyński (Szczecin) Dr hab. med. Iwona Sudoł-Szopińska (Warszawa) Prof. dr hab. med. Jacek Suzin (Łódź) Dr hab. med. Kazimierz Szopiński (Warszawa) Dr hab. med. Joanna Ścieszka (Katowice) Dr n. med. Janusz Tyloch (Bydgoszcz) Dr n. med. Krystyna Walas (Kraków) Prof. dr hab. med. Paweł Wieczorek (Lublin) Dr Magdalena Woźniak (Lublin) Projekt, skład i przygotowanie do druku: M.art Studio Grafiki Komputerowej Druk: Oficyna Poligraficzna APLA s.c. Kielce, ul Sandomierska 89, tel./fax: (+41) drukarnia@apla.net.pl ISSN Nakład: 1200 egz. Wydawca: RoztoczaŃskA SzkoŁA Ultrasonografii s.c. ul. Chopina 3, Zamość, tel , , , fax rsu@roztocze.pl

4 Szanowni Czytelnicy, oddajemy do Państwa rąk ostatni numer kwartalnika UltRasonogRafia w 2010 roku. Większość jego treści jest kontynuacją zawartości poprzedniego numeru, które dotyczyły prezentacji najciekawszych wystąpień naukowych w czasie X zjazdu Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego. W numerze tym znajdziecie Państwo obszerny serwis fotograficzny z tego zjazdu i inne informacje o bieżącej działalności naszego towarzystwa. kończy się 2010 rok, rok bardzo wypełniony różnymi wydarzeniami w działalności PtU, wydarzeniami społecznymi, politycznymi. Rok naznaczony tragedią smoleńską, która była prawdziwą traumą narodową, która długo jeszcze będzie kładła się cieniem na naszych narodowych losach i generowała wiele pytań, wątpliwości i domysłów. Jeśli przyjąć, że nic nie dzieje się bez przyczyny, to pytanie o sens tego co się wydarzyło i czemu miało to służyć pozostaje bez odpowiedzi. Dla piszącego te słowa był to ważny znak i przesłanie, które należy tylko właściwie odczytać. Redakcja kwartalnika UltRasonogRagia serdecznie dziękuje swoim czytelnikom za kolejny rok bycia razem, za owocną współpracę i życzliwość dla naszych starań, aby kwartalnik był na wysokim poziomie merytorycznym i aby był platformą wzajemnego informowania się i komunikowania. Dziękujemy autorom artykułów i doniesień naukowych, że ciągle mają chęć i potrzebę dzielenia się swoją wiedzą i doświadczeniem. Rok 2010 był dobrym rokiem dla naszego kwartalnika. na jego łamach w tym roku ukazało się artykułów oryginalnych, artykułów poglądowych, komentarzy, sprawozdań i listów do redakcji. Życzymy sobie, aby rok 2011 był równie udany. Redakcja kwartalnika UltRasonogRafia życzy wszystkim swoim czytelnikom w 2011 roku wielu radosnych, pozytywnych i twórczych zdarzeń w dobrym zdrowiu, optymizmie i radości. niech ten rok będzie dla Państwa przyjaznym rokiem, w którym będzie Państwu sprzyjała pomyślność i szczęście. W imieniu Redakcji Wiesław Jakubowski ULTRASONOGRAFIA nr 43,

5 spis treści UltRasonogRafia nr 43 Artykuł redakcyjny Ultrasonograficzne środki kontrastujące marzenia i rzeczywistość Kazimierz Szopiński...9 Prace oryginalne 1. grubość kompleksu intima-media w obrębie tętnic szyjnych u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów Anna Drelich-Zbroja, Bożena Targońska-Stępniak, Maria Majdan, Małgorzata Szczerbo-Trojanowska Endosonografia 3D w monitorowaniu leczenia przetok okołoodbytniczych w chorobie crohna Tomasz Cegielny, Marcin Nowak, Piotr Richter, Adam Korczyński, Wojciech Nowak Propranolol w leczeniu naczyniaków u niemowląt ultrasonograficzna ocena efektów terapii. Doniesienia wstępne. Jarosław Mądzik, Maria Uliasz, Monika Bekiesińska-Figatowska, Katarzyna Bliska, Wojciech Woźniak, Anna Romaniuk-Doroszewska, Hanna Brągoszewska, Beata Iwanowska, Sylwia Szkudlińska-Pawlak, Martyna Woynarowska ocena przydatności kwalifikowania zmian ogniskowych w sutkach do kategorii BiRaDs-usg 3 Wiesław Jakubowski, Bartosz Migda ocena grubości płatów gruczołowych sutków u kobiet w wieku lat przeprowadzona w trakcie profilaktycznych sonomammografii. Badania wstępne. Lech Mizarewicz...42 Prace poglądowe 1. Ultrasonografia nadnerczy Rafał Zenon Słapa, Anna Kasperlik Załuska, Antoni Piwowoński, Tomasz Bednarczuk, Elżbieta Rosłonowska, Kazimierz Tomasz Szopiński, Wiesław Jakubowski Przezklatkowa ultrasonografia płuc w diagnostyce śródmiąższowego włóknienia płuc przegląd piśmiennictwa Natalia Buda, Wojciech Kosiak Przegląd raków przedinwazyjnych piersi i znaczenie badania usg w ich diagnostyce Katarzyna Dobruch-Sobczak, Maria Cygan, Iwona Sudoł-Szopińska...59 Streszczenie pracy doktorskiej zastosowanie badania ultrasonograficznego wzmocnionego ultrasonograficznym środkiem kontrastującym sonovue w ocenie aktywności choroby leśniowskiego-crohna Anna Cybulska...64 Zagadki ultrasonograficzne 1. zagadka ultrasonograficzna nr 1. klasyfikacja BiRaDs-usg. Jakie to łatwe? Wiesław Jakubowski ULTRASONOGRAFIA nr 43, 2010

6 2. zagadka ultrasonograficzna nr 2 Andrzej Smereczyński zagadka ultrasonograficzna nr 3 Andrzej Smereczyński...84 Recenzje Recenzja książki Pelvic floor Disordes Wiesław Jakubowski...85 Informacja o działalności Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego w promocji profilaktycznych badań usg...86 Serwis fotograficzny z balu ultrasonografistów z okazji X Zjazdu Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego w Krakowie...90 Odpowiedzi na zagadki ultrasonograficzne Zaproszenie Regulamin drukowania prac w ULTRASONOGRAFII ULTRASONOGRAFIA nr 43,

7 Content list UltRasonogRaPHY 43 Editional paper sonographic contrast media dreams and reality Kazimierz Szopiński...9 Orginal papers 1. carotid intima-media thickness in female and male patients with rheumatoid arthritis Anna Drelich-Zbroja, Bożena Targońska-Stępniak, Maria Majdan, Małgorzata Szczerbo-Trojanowska D Endorectal ultrasound in assessment of crohn s perianal fistulas treatment Tomasz Cegielny, Marcin Nowak, Piotr Richter, Adam Korczyński, Wojciech Nowak Propranolol in treatment of infantile hemangioma ultrasonographic evaluation of the therapy effect. Preliminary report. Jarosław Mądzik, Maria Uliasz, Monika Bekiesińska-Figatowska, Katarzyna Bliska, Wojciech Woźniak, Anna Romaniuk-Doroszewska, Hanna Brągoszewska, Beata Iwanowska, Sylwia Szkudlińska-Pawlak, Martyna Woynarowska Usefull assessment of qualifying breast lesions to BiRaDs-Us category 3 Wiesław Jakubowski, Bartosz Migda the evaluation of the thickness of the mammary glands glandular tissue among women aged experimented during prophylactic sonomammographies. introductory studies Lech Mizarewicz...42 Review papers 1. contemporary arenal ultrasound Rafał Zenon Słapa, Anna Kasperlik Załuska, Antoni Piwowoński, Tomasz Bednarczuk, Elżbieta Rosłonowska, Kazimierz Tomasz Szopiński, Wiesław Jakubowski transthoracic lung ultrasonography in diagnosis of pulmonary fibrosis review of the literature Natalia Buda, Wojciech Kosiak an overview of carcinomas in situ of the breast and the importance of ultrasound examination in their diagnosis Katarzyna Dobruch-Sobczak, Maria Cygan, Iwona Sudoł-Szopińska...59 Summary of the doctor tesis Use of the contrast enhanced ultrasound (ceus) with the use sonovue in evaluation of crohn s disease activity Anna Cybulska...64 Ultrasound quiz 1. Ultrasound quiz 1 Wiesław Jakubowski ULTRASONOGRAFIA nr 43, 2010

8 2. Ultrasound quiz 2 Andrzej Smereczyński Ultrasound quiz 3 Andrzej Smereczyński...84 Opinions opinions on the book Pelvic floor Disordes Wiesław Jakubowski...85 Information about activity of Polish Ultrasound Society in promotion profilactic usg examinations...86 Photographic service from the party during 10-th Scientific Congress of Polish Ultrasound Socienty in Crakow...90 Answers of ultrasound quiz Invitation Regulations and reguirements of paper publishing in ULTRASONOGRAPHY ULTRASONOGRAFIA nr 43,

9 Sprostowanie W nr 41 kwartalnika Ultrasonografia, w artykule Zmiany w powłokach na pograniczu piersiowo-brzusznym niedoceniany problem kliniczny (str. 36), autorów: andrzej smereczyński, teresa starzyńska, katarzyna kołaczyk, stefania Bojko, Maria gałdyńska, Elżbieta Bernatowicz, anna Walecka zostały zamieszczone błędne ryciny, za co przepraszamy. Poniżej prawidłowe zdjęcia. Redakcja Ryc. 16. Sonogramy poprzeczne chrząstek VII i VIII żebra pokazujące sposób przeprowadzenia badania usg w celu wykazania nadwichnięcia chrząstki VIII na chrząstkę VII (prawa strona). Strzałka wskazuje kierunek ruchu chrząstki VIII żebra. Ryc. 26. Cechy entezopatii (strzałka) w miejscu przyczepu mięśnia skośnego zewnętrznego prawego.

10 Artykuł redakcyjny Ultrasonograficzne środki kontrastujące marzenia i rzeczywistość Sonographic contrast media dreams and reality Kazimierz Szopiński zakład Diagnostyki obrazowej ii Wydział lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny ul. kondratowicza 8, Warszawa tel , fax Kazimierz Szopiński Wstęp Mimo wieloletniej historii, licznych doświadczeń oraz setek prac podkreślających zalety ultrasonograficznych środków kontrastujących, preparaty te nie trafiły powszechnie do przychodni, ani szpitali rejonowych. Dlaczego tak się dzieje? Dlaczego w odróżnieniu od jodowych środków kontrastowych powszechnie używanych w pracowniach rentgenowskich i tomograficznych, albo gadolinowych środków kontrastowych, które stoją na półkach wszystkich pracowni rezonansu magnetycznego, ultrasonograficzne środki kontrastujące wciąż są domeną badań naukowych, a ich stosowanie zwykle kończy się wraz z zakończeniem grantu lub programu naukowego, obroną doktoratu i opublikowaniem entuzjastycznego artykułu? zacznijmy od początku... Budowa ultrasonograficznych środków kontrastujących Ultrasonograficzne środki kontrastujące są zawiesiną stabilizowanych pęcherzyków gazu (pierwotnie pęcherzyków powietrza). W stosowanych obecnie preparatach pęcherzyki wypełnione są zwykle gazem słabo rozpuszczalnym w wodzie, a ich osłonki są wystarczająco stabilne, aby mogły one przechodzić przez krążenie płucne. skład częściej stosowanych preparatów podano w tabeli 1. Pęcherzyki ultrasonograficznych środków kontrastujących mają średnicę rzędu 1-10µm, przechodzą więc (w większości) przez krążenie płucne [1]. W przypadku używanego w Polsce preparatu sonovue, średni wymiar pęcherzyków wynosi ok. 2.5µm, natomiast 90% pęcherzyków ma średnicę poniżej 6µm. zachowanie się pęcherzyków środków kontrastujących przy różnych ciśnieniach fali ultradźwiękowej i przy różnych częstotliwościach insonacji zależy między innymi od składu chemicznego osłonek i nie jest jeszcze dobrze zrozumiane [2]. Wielkość i trwałość pęcherzyków zależy od temperatury, więc wyniki osiągane in vitro nie mają prostego przełożenia na badania wykonywane in vivo [3]. W praktyce, stężenie pęcherzyków preparatu zależy również od rodzaju płynu w jakim sporządzona jest zawiesina, rozmiarów strzykawki, rodzaju (wymiarów) igły oraz szybkości i ciśnienia przy podawaniu. Przy szybkim podawaniu przez cienkie igły duża część pęcherzyków może ulec zniszczeniu, co może mieć istotne znaczenie przy projektowaniu i ocenie powtarzalności badań klinicznych [1, 4, 5]. są to więc preparaty mniej wystandaryzowane i o mniej przewidywalnej farmakokinetyce niż środki kontrastowe stosowane w innych metodach obrazowych. Ultrasonograficzne środki kontrastujące są preparatami wewnątrznaczyniowymi (tak zwane preparaty puli krwi ), po podaniu pozostają w naczyniach obrazując makro- i mikrokrążenie, podobnie jak niektóre (zaprojektowane do badań naczyniowych) środki kontrastowe stosowane w rezonansie magnetycznym (MultiHance, supravist, Vasovist)[6]. nie obserwuje się więc przy ich stosowaniu wzmocnienia miąższowego charakterystycznego dla przechodzenia środka kontrastowego do przestrzeni zewnątrzkomórkowej (takiego jak po podaniu jodowego środka kontrastowego w tomografii kom- ULTRASONOGRAFIA nr 43,

11 Kazimierz Szopiński puterowej lub typowych gadolinowych środków kontrastowych w rezonansie magnetycznym). Badania dynamiczne z użyciem wewnątrznaczyniowego środka kontrastującego stwarzają więc możliwość oceny mikrokrążenia w badanych tkankach. ilościowa ocena krzywych wzmocnienia jest jednak trudnym zadaniem ze względu na dużą ilość szumów w sygnale, trudność wyboru obszarów odniesienia i trudne ustalenie timingu podania środka kontrastującego [7]. Rejestracja i analiza obrazów jest więc trudniejsza niż w tomografii komputerowej lub rezonansie magnetycznym. Przeciwwskazania Ultrasonograficzne środki kontrastujące wprawdzie rzadko dają działania uboczne (najczęściej ból głowy), jednak stosowanie ich wymaga świadomej zgody pacjenta oraz wykluczenie przeciwwskazań. Preparatu najczęściej stosowanego w Polsce sonovue (Bracco altana) nie wolno stosować przy nadwrażliwości na sześciofluorek siarki lub inne składniki produktu (makrogol 4000, distearylofosfatydylocholina, dipalmitylofosfatydyloglicerol sodu, kwas palmitynowy). nie należy go podawać pacjentom z poważnymi chorobami układu krążenia (takimi jak niedawno przebyty ostry epizod sercowy, niestabilna choroba niedokrwienna serca, przeciek prawo-lewo, ciężkie nadciśnienie płucne, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze lub niewydolność oddechowa). nie powinno się również stosować tego preparatu u kobiet ciężarnych i karmiących piersią (brak danych na temat bezpieczeństwa stosowania) oraz przed litotrypsją. [8, 9]. Ultrasonograficzne środki kontrastujące są więc znacznie bezpieczniejsze niż te stosowane w tomografii komputerowej lub rezonansie magnetycznym (poza tym ultrasonografia nie naraża na promieniowanie jonizujące, fale radiowe, ani silne pole magnetyczne). Wady zasadniczą wadą ultrasonograficznych środków kontrastujących jest (względna) trudność ich praktycznego stosowania. Badania te wymagają założenia dojścia dożylnego, obecności wykwalifikowanego pracownika (lekarza lub pielęgniarki) podającej środek kontrastujący. odpowiedniego doświadczenia wymaga też wykonanie szybkiego podania środka kontrastującego w bolusie, a następnie soli fizjologicznej. stosowane w praktyce podanie ręczne po pierwsze nie pozwala na uzyskanie powtarzalnego sposobu podania dożylnego, po drugie pomiar czasu podania dla analizy komputerowej krzywych wzmocnienia obarczony jest trudnym do oszacowania błędem. Być może rozwiązaniem byłoby zastosowanie, podobnie jak w tomografii komputerowej lub rezonansie magnetycznym, strzykawek automatycznych połączonych odpowiednim oprogramowaniem z aparatem ultrasonograficznym. zastosowanie ultrasonograficznych środków kontrastujących znacznie wydłuża czas badania (minimalny czas wykonania badania, z zarejestrowaniem i zapisaniem wyników w przypadku badania jamy brzusznej wynosi około 30 minut, wobec minut przewidzianych na badanie w normalnej praktyce). ze względu na konieczność stosowania ścisłego reżimu czasowego badania i stosunkowo krótkie okno diagnostyczne w badaniach dynamicznych, badanie ultrasonograficzne z podaniem środka kontrastującego pozwala przy obecnym stanie techniki na obrazowanie i scharakteryzowanie niewielkich obszarów zainteresowania (a więc jedynie wybranych patologii). Jest to istotne ograniczenie w porównaniu z tomografią komputerową i rezonansem magnetycznym, gdzie badaniami dynamicznymi można bez trudu objąć okolice anatomiczne o dużych wymiarach (na przykład całą jamę brzuszną i miednicę). Uznane zastosowania kliniczne Jako zachętę do stosowanie ultrasonograficznych środków kontrastujących Europejska federacja towarzystw Ultrasonograficznych w Medycynie i Biologii (EfsUMB) wydała w roku 2004 wytyczne do stosowania tych preparatów [10], zaś przed 2 laty ukazała się unowocześniona wersja tego dokumentu [11]. Według aktualnych zaleceń ultrasonograficzne środki kontrastujące powinny być stosowane w badaniach wątroby, trzustki, nerek, w monitorowaniu leczenia ablacyjnego guzów jamy brzusznej, w badaniach po tępych urazach jamy brzusznej, przy ocenie odpływu pęcherzowo-moczowodowego oraz jako wspomaganie przezczaszkowych badań doplerowskich. szczegółowe wskazania podano w tabelach Wytyczne te nie obejmują zastosowań ultrasonograficznych środków kontrastujących w badaniach serca. Dodatkowym potencjalnym zastosowaniem jest ocena wątroby i śledziony u pacjentów, których stan ogólny nie pozwala na transport do tomografii komputerowej [12] wymagałoby to jednak uproszczenia techniki badania tak, aby można je było wykonać w karetce lub w czasie transportu na salę operacyjną. Możliwe zastosowania kliniczne oprócz wymienionych wyżej zastosowań zalecanych przez Europejską federację towarzystw Ultrasonograficznych w Medycynie i Biologii (EfsUMB), liczne doniesienia zachęcają do stosowania ultrasonograficznych środków kontrastujących do badania innych narządów (tarczyca, żołądek, jajniki) i oceny innych zmian chorobowych (ocena aktywności chorób zapalnych jelit) [13-16]. Podejmowane są udane próby uwidocznienia węzła wartowniczego u pacjentek z rakiem sutka po podaniu środka kontrastującego pod brodawkę sutka [17]. interesującym nowym zastosowaniem jest ocena odmian anatomicznych dróg żółciowych u żywych dawców wątroby w trójwymiarowym badaniu ultrasonograficznym ze śródoperacyjnym podaniem środka kontrastującego do przewodu żółciowego wspólnego, które może stać się alternatywą dla cholangiografii śródoperacyjnej [18 ]. ocena perfuzji w mięśniach z zastosowaniem ultrasonograficznych środków kontrastujących może mieć znaczenie przy badaniach nad wysiłkiem, a także przy wykrywaniu chorób zaburzających mikrokrążenie w mięśniach [19]. Prowadzone są również, zmierzające w kierunku obrazowania molekularnego, badania nad celowanymi ultrasonograficznymi środkami kontrastującymi, których osłonki zawierają ligandy pozwalające na swoiste wykrywanie tkanek patologicznych [20]. 10 ULTRASONOGRAFIA nr 43, 2010

12 Ultrasonograficzne środki kontrastujące marzenia i rzeczywistość zastosowania terapeutyczne zastosowania terapeutyczne ultrasonograficznych środków kontrastujących stanowią otwarte pole badań i w przyszłości mogą przynieść wiele niespodzianek, zaś w niektórych dziedzinach mogą się stać wręcz przełomem w leczeniu. Mikropęcherzyki są z powodzeniem używane u zwierząt doświadczalnych jako nośniki leków lub materiału genetycznego używanego do transfekcji komórek [21-23], ich stosowanie zwiększa skuteczność i bezpieczeństwo terapii leczenia z użyciem rekombinowanych tkankowych aktywatorów plazminogenu w leczeniu udarów niedokrwiennych mózgu [24], prowadzone są również prace nad bezpiecznym miejscowym otwieranie bariery krew-mózg za pomocą zogniskowanej fali ultradźwiękowej i ultrasonograficznego środka kontrastującego [25]. i co dalej? Wprowadzenie, a w szczególności upowszechnienie nowej metody diagnostycznej lub leczniczej może być uwieńczone sukcesem, jeśli jest ona istotnie skuteczniejsza od metod dotychczasowych, znacznie bezpieczniejsza lub o wiele tańsza. Ultrasonografia w skali szarości i ultrasonografia doplerowska jest powszechnie stosowaną, łatwą w użyciu (choć niekoniecznie łatwą w interpretacji), tanią i bezpieczną metodę diagnostyki obrazowej. Po zastosowaniu środków kontrastujących staje się metodą trudną w praktycznym stosowaniu, dość drogą i obarczoną (co prawda wyjątkowo rzadkimi) powikłaniami. W chwili obecnej ograniczenia techniczne ultrasonografii diagnostycznej z zastosowaniem środków kontrastujących, mimo wielu niewątpliwych sukcesów, zawężają jej rutynowe zastosowanie do: - niewielkich obszarów zainteresowania (w przypadku analizy krzywych wzmocnienia do obszarów położonych w pobliżu dużego naczynia tętniczego), - dalszej charakterystyki znanych patologii lub wykrywania zmian w z góry ograniczonym obszarze badania (małe narządy), - prostych pytań diagnostycznych, na które można odpowiedzieć oceniając unaczynienie (mikrokrążenie), - sytuacji, kiedy tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny są niewydolne lub przeciwwskazane. Wydaje się więc, że przynajmniej w najbliższej przyszłości, ultrasonografia z zastosowaniem środków kontrastujących nie trafi do gabinetu lekarza pierwszego kontaktu i pozostanie domeną wyspecjalizowanych ośrodków klinicznych lub pracowni ultrasonograficznych związanych z takimi ośrodkami. Tabela 1. Budowa wybranych ultrasonograficznych środków kontrastujących [11]. nazwa preparatu gaz osłonka levovist powietrze galaktoza/kwas palmitynowy Optison oktafluoropropan (perflutren) albuminy luminity oktafluoropropan (perflutren) lipidy sonovue sześciofluorek siarki fosfolipidy Tabela 2. Zastosowanie ultrasonograficznych środków kontrastujących w różnicowaniu zmian ogniskowych wątroby [11]. Wskazania Przypadkowe znaleziska w rutynowym badaniu ultrasonograficznych jamy brzusznej, Podejrzane zmiany w przebiegu przewlekłego zapalenia wątroby lub marskości wątroby, Podejrzane zmiany u pacjentów z wywiadem nowotworowym, Pacjenci z nierozstrzygającym wynikiem tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego, Pacjenci z niejednoznacznym wynikiem badania cytologicznego lub histologicznego, zakrzepica żyły wrotnej. Ograniczenia czułość i swoistość metody jest znacząco ograniczona w przypadku: tkanki wątrobowej w znacznym stopniu osłabiającej falę ultradźwiękową zmian głęboko położonych. Tabela 3. Zastosowanie ultrasonograficznych środków kontrastujących w wykrywaniu zmian ogniskowych wątroby [11]. Wskazania Wykluczenie przerzutów lub ropni wątroby, jeżeli są wskazania kliniczne, jako badanie uzupełniające w stosunku do tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego, Badania kontrolne u pacjentów, u których wcześniej z korzyścią zastosowano ultrasonografię z podaniem środka kontrastującego, Podejrzenie raka dróg żółciowych, Podejrzenie uszkodzenia urazowego wątroby Ograniczenia Badanie może nie uwidocznić bardzo małych przerzutów (<5-10 mm), zmian położonych podprzeponowo (szczególnie w segmencie 8), przeszkodą w badaniu bywa ograniczona penetracja w wątrobie stłuszczałej lub marskiej, błędne wzięcie więzadła sierpowatego i otaczającej tkanki tłuszczowej za przerzut, małe torbiele nie wykryte wcześniej przy badaniu bez podania środka kontrastującego. ULTRASONOGRAFIA nr 43,

13 Kazimierz Szopiński Tabela 4. Zastosowanie ultrasonograficznych środków kontrastujących w monitorowaniu miejscowego leczenia ablacyjnego guzów wątroby [11]. Wskazania ocena zasięgu i unaczynienia zmian Pomoc we właściwym umiejscowieniu igły natychmiastowa ocena wyniku ablacji i kierowania uzupełniającym leczeniem ablacyjnym ocena odrostu guza Ograniczenia Jako uzupełnienie badania ct i MRi Jeśli zmiana nie jest dobrze widoczna bez środka kontrastującego Jeśli badania ct i MRi są przeciwwskazane lub ich wyniki są nierozstrzygające Tabela 5. Zastosowanie ultrasonograficznych środków kontrastujących w badaniach nerek [11]. Wskazania Różnicowania zmian ogniskowych nerek ocena odmian rozwojowych naśladujących guzy nerki (pseudoguzy), ocena torbieli złożonych i podejrzenie torbielowatego raka nerki, ocena skrzepliny w żyle nerkowej i żyle głównej dolnej, ocena chorób naczyniowych nerek (w tym zawału i martwicy kory nerki), ocena nerki po urazach, Pacjenci z przeciwwskazaniami do badania tk lub MRi Ograniczenia krótkie okno diagnostyczne Wysokie stężenie środka kontrastującego może zatrzeć obraz głębiej położonych części nerek nie zaleca się stosowania ceus do wykrywania guzów nerek Tabela 6. Zastosowanie ultrasonograficznych środków kontrastujących w monitorowaniu miejscowego leczenia ablacyjnego guzów nerek [11]. Wskazania natychmiastowa ocena wyniku ablacji i kierowania uzupełniającym leczeniem ablacyjnym ocena powikłań miejscowych (krwawienia, krwiaki) Ograniczenia Tabela 7. Zastosowanie ultrasonograficznych środków kontrastujących w diagnostyce odpływu pęcherzowo-moczowodowego [11]. Wskazania Badanie kontrolne po leczeniu zachowawczym lub chirurgicznym odpływu pęcherzowo-moczowodowego Badania przesiewowe w poszukiwaniu odpływu pęcherzowo-moczowodowego Pierwsze badanie odpływu pęcherzowo-moczowodowego u dziewczynek Ograniczenia Niezalecane: jeśli konieczna jest ocena cewki moczowej jeśli konieczna jest ocena czynności pęcherza moczowego w przypadku nieuwidocznienia pęcherza moczowego w przypadku nieuwidocznienia jednej z nerek niezalecane jako pierwsze badanie odpływu pęcherzowomoczowodowego u chłopców ze względu na konieczność oceny cewki moczowej. 12 ULTRASONOGRAFIA nr 43, 2010

14 Ultrasonograficzne środki kontrastujące marzenia i rzeczywistość Tabela 8. Zastosowanie ultrasonograficznych środków kontrastujących w badaniu zmian ogniskowych trzustki [11]. Wskazania Wszystkie zmiany ogniskowe trzustki nie mające jednoznacznych cech złośliwości ocena wymiarów i granic zmiany oraz ich stosunku do okolicznych naczyń różnicowanie - zmian ogniskowych trzustki (silnie wzmacniające się guzy endokrynne, słabo wzmacniający się rak trzustki) - torbieli rzekomych z guzami torbielowatymi - unaczynionych i nieunaczynionych części zmiany ogniskowej. Ograniczenia niezalecane dla poprawy wykrywalności ogniskowych zmian trzustki Tabela 9. Zastosowanie ultrasonograficznych środków kontrastujących w diagnostyce tępych urazów jamy brzusznej [11] Wskazania Dodatek do badania fast (focused abdominal sonography for trauma) niskiej jakości obrazy tomografii komputerowej Jako badanie kontrolne Ograniczenia nie może zastąpić tomografii komputerowej Tabela 10. Zastosowanie ultrasonograficznych środków kontrastujących w ultrasonografii przezczaszkowej [11]. Wskazania Różnicowanie między niedrożnością naczynia a słabą jakością przenikania ultradźwięków Wykrywanie wolnych przepływów ocena tętnic mózgowych u pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu Ograniczenia Brak możliwości uwidocznienia dalszych odcinków tętnicy podstawnej zależność od jakości obrazów przed podaniem środka kontrastującego. konieczność stosowania dużych objętości środka kontrastującego (po jednym podaniu na każdą płaszczyznę badania) Piśmiennictwo: kaya M, gregory ts, Dayton Pa. changes in lipidencapsulated microbubble population during continuous infusion and methods to maintain consistency. Ultrasound med Biol 2009; 35(10): Emmer M, Vos HJ, goertz DE, van Wamel a, Versluis M, de Jong n. Pressure-dependent attenuation and scattering of phospholipid-coated microbubbles at low acoustic pressures. Ultrasound Med Biol 2009; 35(1): Mulvana H, stride E, Hajnal JV, Eckersley RJ. temperature dependent behavior of ultrasound contrast agents. Ultrasound Med Biol 2010; 36(6): Barrack t, stride E. Microbubble destruction during intravenous administration a preliminary study. Ultrasound Med Biol 2009; 35(3): talu E, Powell R, longo M, Dayton P. needle size and injection rate impact microbubble contrast agent population. Ultrasound Med Biol 2008; 34(7): Bremerich J, Bilecen D, Reimer P. MR angiography with blood pool contrast agents. Eur Radiol 2007; 17(12): Quaia E, nocentini a, torelli l. assessment of a new mathematical model for the computation of numerical parameters related to renal cortical blood flow and fractional blood volume by contrast-enhanced ultrasound. Ultrasound Med Biol 2009; 35(4): European committee of Medical Ultrasound safety. clinical safety statement for Diagnostic Ultrasound Dostępne pod adresem: -statement2010.pdf 9. sonovue, charakterystyka produktu. med.pl/nr/rdonlyres/8860ba77-b5ea-4765-b4bc- 9ED940D492D9/0/sonoVuechPl_ pdf 10. albrecht t, Blomley M, Bolondi l, claudon M, cosgrove D, correas JM, greiner l, Jäger k, de Jong n, leen E, lencioni R, lindsell D, Martegani a, solbiati l, thorelius l, tranquart f, Weskott HP, Whittingham t. guidelines for the use contrast agents in ultrasound. Ultraschall in Med 2004; 25: claudon M, cosgrove D, albrecht t, Bolondi l, Bosio M, calliada f, correas JM, Darge k, Dietrich c, D onofrio M, Evans DH, filice c, greiner l, Jäger k, ULTRASONOGRAFIA nr 43,

15 Kazimierz Szopiński de Jong n, leen E, lencioni R, lindsell D, Martegani a, Meairs s, nolsøe c, Piscaglia f, Ricci P, seidel g, skjoldbye B, solbiati l, thorelius l, tranquart f, Weskott HP, Whittingham t. guidelines and good clinical practice recommendations for contrast enhanced ultrasound (ceus) update Ultraschall in Med 2008; 29: tang J, li W, lv f, zhang H, zhang l, Wang l, li J, Yang l. comparison of gray-scale contrast-enhanced ultrasonography with contrast enhanced computed tomography in different grading of blunt hepatic and splenic trauma an animal experiment. Ultrasound Med Biol 2009; 35(4): Molinari f, Mantovani a, Deandrea M, limone P, garberoglio R, suri Js. characterization of single thyroid nodules by contrast-enhanced 3-D ultrasound. Ultrasound Med Biol 2010; 36(10): li s, Huang P, Wang z, Huang f, zheng z, Yang Y, cosgrove D. the relationship between enhanced intensity and microvessel density of gastric carcinoma using double contrast-enhanced ultrasonography. Ultrasound Med Biol fleischer ac, lyshchik a, andreotti Rf, Hwang M, Jones HW 3rd, fishman Da. advances in sonographic detection of ovarian cancer: depiction of tumor neovascularity with microbubbles. ajr am J Roentgenol 2010; 194(2): cybulska a. omoto k, Matsunaga H, take n, Hozumi Y, takehara M, omoto Y, shiozawa M, Mizinuma H, Harashima H, taniguchi n, kawano M. sentinel node detection method using contrast enhanced ultrasonography with sonazoid in breast cancer preliminary clinical study. Ultrasound Med Biol 2009; 35(8): zheng R, chen g, Xu E, Mao R, lu M, liao M, Ren J, li k, Yi s. Evaluating biliary anatomy and variations in living liver donors by a new technique three dimensional contrast-enhanced ultrasonic cholangiography. Ultrasound Med Biol 2010; 36(8): krix M, krakowski-roosen H, kauczor HU, Delorme s, Weber Ma. Real-time contrast-enhanced ultrasound for the assessment of perfusion dynamics in skeletal muscle. Ultrasound Med Biol 2009; 35(10): kornmann lm, Reesink kd, Reneman Rs, Hoeks apg. critical appraisal of targeted ultrasound contrast agents for molecular imaging in large arteries. Ultrasound Med Biol 2010; 36(2): gao z, kennedy am, christensen Da, Rapoport ny. Drug-loaded nano-microbubbles for combining ultrasonography and targeted chemotherapy. Ultrasonics 2008; 48: kodama t, aoi a, Watanabe Y, Horie s, kodama M, li l, chen R, teramoto n, Morikawa H, Mori s, fukumoto M. Evaluation of transfection efficiency in skeletal muscle using nano/microbubbles and ultrasound. Ultrasound Med Biol 2010; 36(7): Phillips lc, klibanov al, Wamhoff BR, Hossack Ja. targeted gene transfection from microbubbles into vascular smooth muscle cells using focused, ultrasound mediated delivery. Ultrasound Med Biol (9): Hitchcock ke, Holland ck. Ultrasound-assisted thrombolysis for stroke therapy: better thrombus break -up with bubbles. stroke 2010; 41: s50-s53 Baseri B, choi JJ, tung Ys, konofagou EE. Multimodality safety assessment of blood-brain barrier opening using focused ultrasound and Definity microbubbles a short time study. Ultrasound Med Biol 2010; 36(9): ULTRASONOGRAFIA nr 43, 2010

16 grubość kompleksu intima-media w obrębie tętnic szyjnych u chorych na reumatoidalne zapaleniem stawów Carotid intima-media thickness in female and male patients with rheumatoid arthritis Bożena Targońska-Stępniak 1, Anna Drelich-Zbroja 2, Maria Majdan 1, Małgorzata Szczerbo-Trojanowska 2 1. katedra i klinika Reumatologii i Układowych chorób tkanki Łącznej, Uniwersytet Medyczny w lublinie kierownik: prof. dr hab. n. med. Maria Majdan 2. katedra Radiologii, zakład Radiologii zabiegowej i neuroradiologii, Uniwersytet Medyczny w lublinie kierownik: prof. dr hab. n. med. Małgorzata szczerbo-trojanowska Dane kontaktowe: Bożena targońska-stępniak klinika Reumatologii i Układowych chorób tkanki Łącznej ul. Jaczewskiego 8, lublin fax: , tel: bozena.stepniak@am.lublin.pl Streszczenie W przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów (Rzs) obserwuje się zwiększoną zachorowalność i umieralność chorych z przyczyn sercowo-naczyniowych, co jest związane z przedwczesnym rozwojem miażdżycy. grubość kompleksu intima-media (kim) w obrębie tętnic szyjnych jest dobrym wskaźnikiem wczesnych postaci miażdżycy i parametrem prognozującym ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych. celem pracy była ocena grubości kim u chorych na Rzs, kobiet i mężczyzn z porównywalnym czasem trwania i zaawansowaniem choroby. grupę badaną stanowiło 120 chorych na Rzs, bez objawów klinicznych miażdżycy; 91 kobiet (76%) i 29 mężczyzn (24%); w wieku 51 ± 9,8 lat (26 73); z czasem trwania choroby 119,6 ± 82 miesięcy (6 360). grubość kim w obrębie tętnic szyjnych oceniano także u 23 osób zdrowych. Badania wykonano przy użyciu głowicy wysokiej rozdzielczości w opcji B-mode aparatem ultrasonograficznym ge logiq 7. U każdego badanego oceniano obustronnie grubość kim w obrębie tętnic szyjnych wspólnych (cca), miejsca podziału tętnic szyjnych (BUlB) oraz w tętnicach szyjnych wewnętrznych (ica). grubość kim w obrębie tętnic szyjnych była znamiennie większa u chorych na Rzs (0,79 ± 0,17 mm) w porównaniu z grupą kontrolną (0,64 ± 0,11 mm) (p<0,0001). W grupie chorych na Rzs grubość kim była istotnie większa u mężczyzn (0,86 ± 0,17 mm) niż u kobiet ( 0,77 ± 0,14 mm) (p = 0,005). grubość kim była większa u chorych z nadciśnieniem tętniczym, niezależnie od ich płci. Wykazano dodatnią korelację pomiędzy wartością kim i wiekiem oraz BMi chorych kobiet i mężczyzn. tylko u kobiet chorych na Rzs obserwowano dodatnią korelację z czasem trwania choroby. Wyniki potwierdzają występowanie zwiększonego ryzyka miażdżycy u chorych na Rzs, zwłaszcza u mężczyzn. Wczesne pomiary grubości kim w obrębie tętnic szyjnych mogą być przydatne w ocenie chorych z wysokim ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych. Summary Rheumatoid arthritis (Ra) is associated with an increased cardiovascular (cv) morbidity and mortality, due to accelerated atherosclerosis. carotid intima-media thickness (cimt) reflects early stages of atherosclerosis and is a strong and early predictor of cv events. the goal of the study was to compare cimt in female and male Ra patients with similar disease duration and intensity. the study was performed in 120 Ra patients with no apparent signs of atherosclerosis: ULTRASONOGRAFIA nr 43,

17 Bożena Targońska-Stępniak, Anna Drelich-Zbroja, Maria Majdan, Małgorzata Szczerbo-Trojanowska 91 women (76%) and 29 men (24%); mean age 51 ± 9,8 years (range 26-73); mean disease duration 119,6 ± 82 months (range 6-360). We assessed cimt in Ra patients and 23 healthy controls, using high -resolution B-mode ultrasound 9 (logiq 7 ge). in every patient imt was assessed in common carotid artery (cca), bifurcation (BUlB) and internal carotid artery (ica) on both sides. cimt was significantly larger in Ra patients (0,79 ± 0,17 mm) then in controls (0,64 ± 0,11 mm) (p<0,0001). in the group of Ra patients, cimt was significantly larger in men (0,86 ± 0,17 mm) than in women (0,77 ± 0,14 mm) (p=0,005). cimt was larger in Ra patients with hypertension regardless of their sex. cimt correlated positively with the age and BMi in female and male; only in women with the disease duration. the results confirm increased risk of atherosclerosis in Ra patients, especially in men. Early cimt examination may be useful in assessing patients with high cv risk. Słowa kluczowe reumatoidalne zapalenie stawów, grubość kompleksu intima-media, miażdzyca Key words rheumatoid arthritis, carotid intima-media thickness, atherosclerosis Wstęp Reumatoidalne zapalenie stawów (Rzs) jest przewlekłą, postępującą chorobą układową, która charakteryzuje się zapaleniem wielu symetrycznych stawów prowadzącym do nieodwracalnego uszkodzenia struktur stawowych. W porównaniu z populacją ogólną, wśród chorych na Rzs obserwuje się zwiększoną śmiertelność, a oczekiwany czas życia jest skrócony o 3 do 18 lat (1-3). najczęstszymi przyczynami zgonów chorych na Rzs są schorzenia układu sercowo-naczyniowego, a wśród nich choroba niedokrwienna serca, zależna od szybko postępującej miażdżycy (2-4). W ostatnich latach szczególne zainteresowanie budzi rola procesu zapalnego jako nietradycyjnego czynnika ryzyka rozwoju miażdżycy (4-5). Wydaje się, że ogólnoustrojowy, przewlekły proces zapalny, obserwowany u chorych na Rzs, prowadzi niezależnie od tradycyjnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego do rozwoju przyspieszonej miażdżycy. Ważnym problemem staje się wczesne zdiagnozowanie procesu miażdżycowego, jeszcze w fazie przedklinicznej choroby, kiedy możliwa jest interwencja terapeutyczna. U ludzi dorosłych grubość warstwy wewnętrznej i środkowej ściany naczynia tętniczego jest czułym wskaźnikiem wczesnej patologii naczyniowej (6). Pomiar grubości kompleksu intimamedia (kim) w obrębie tętnic szyjnych w badaniu ultrasonograficznym stanowi prostą, bezpieczną i powtarzalną metodę oceny wczesnych zmian miażdżycowych uogólnionych i w naczyniach wieńcowych (7). grubość kim jest oceniana jako wczesny, niezależny czynnik prognozujący późniejsze epizody sercowo-naczyniowe w populacji ogólnej i u chorych na Rzs (7-8). Ultrasonograficznie kim jest strukturą zawarta pomiędzy liniami granicznymi: światłem naczynia/intimą oraz medią/przydanką. kim jest utworzony przez dwie równoległe linie echogeniczne obrazowane w rzucie podłużnym. Blaszka miażdżycowa jest to struktura zawarta pomiędzy wyżej wymienionymi liniami granicznymi, grubsza niż 1,5 mm (9). celem pracy było porównanie grubości kim u chorych na Rzs kobiet i mężczyzn, z podobnym czasem trwania i aktywnością choroby. Metoda i materiał Badania przeprowadzono u 120 chorych na Rzs u których nie stwierdzono objawów klinicznych miażdżycy, leczonych w klinice Reumatologii i Układowych chorób tkanki Łącznej w lublinie. Projekt badania został zaakceptowany przez komisję Bioetyczną Uniwersytetu Medycznego w lublinie. chorzy wyrazili zgodę na udział w badaniu zgodnie z zaleceniami deklaracji z Helsinek z 1975 r. Wszyscy chorzy spełniali kryteria klasyfikacyjne amerykańskiego towarzystwa Reumatologicznego konieczne do rozpoznania Rzs (10). Dane demograficzne i kliniczne dotyczące przebiegu choroby zostały zebrane podczas rozmowy z chorym i na podstawie dokumentacji leczenia. Przeprowadzono badanie fizykalne, określono wskaźnik masy ciała (body mass index, BMi), wykonano podstawowe badania laboratoryjne i dokonano pomiaru grubości kim. grubość kim oceniano także w grupie kontrolnej 23 zdrowych osób. ocenę przeprowadzono badaniem ultrasonograficznym przy użyciu głowicy wysokiej rozdzielczości w opcji B-mode aparatem ultrasonograficznym ge logiq 7. U każdego badanego oceniano obustronnie grubość kim w obrębie tętnic szyjnych wspólnych (cca), miejsca podziału tętnic szyjnych (BUlB) oraz w tętnicach szyjnych wewnętrznych (ica). Pomiary obustronnie wykonywane były na ścianie tylnej: w tętnicy szyjnej wspólnej 2 cm poniżej miejsca podziału, dokładnie w miejscu podziału (BUlB), w tętnicy szyjnej wewnętrznej (ica) 1 cm powyżej miejsca podziału (ryc. 1, ryc. 2, ryc. 3). W sumie u każdego chorego uzyskano 6 pomiarów tj. po 3 z każdej strony. Jeżeli w wymieniowych lokalizacjach występowały blaszki miażdżycowe pomiar grubości imt dokonywany były proksymalnie od blaszek. Wszystkie pomiary dokonywane były z użyciem opcji powiększenia (zoom). W dalszej analizie przedstawiano wartość średnią kim z 6 wykonanych pomiarów. ocenę aktywności Rzs przeprowadzono poprzez określenie wskaźnika aktywności choroby (disease activity score, Das) w 28 stawach (Das28) (11), wykorzystując w obliczeniu nastepujące dane: liczbę stawów bolesnych, liczbę stawów obrzekniętych, szybkość opa- 16 ULTRASONOGRAFIA nr 43, 2010

18 Grubość kompleksu intima-media w obrębie tętnic szyjnych u chorych na reumatoidalne zapaleniem stawów Wyniki charakterystykę grupy badanej przedstawiono w tabeli 1. W grupie chorych na Rzs pomiędzy kobietami i mężczyznami nie stwierdzono znaczących różnic wieku, BMi, czasu trwania choroby oraz aktywności (Das28) i zaawansowania Rzs. grupa kontrolna 23 zdrowych osób składała się z 18 kobiet (78,3%) i 5 mężczyzn (21,7%); w wieku 46 ± 6,3 lat (36-59). grubość kim w obrębie tętnic szyjnych była znamiennie większa u chorych na Rzs (0,79 ± 0,17 mm) w porównaniu z grupą kontrolną (0,64 ± 0,11 mm) (p<0,0001) (ryc. 4). Ryc. 1. Pomiar grubości kompleksu intima-media w tętnicy szyjnej wspólnej. Rycina 2. Pomiar grubości kompleksu intima-media w miejscu podziału. Tabela 1. Charakterystyka 120 chorych na RZS. Dane Demograficzne: Wiek (lata) Płeć (k/m) Związane z przebiegiem RZS: czas trwania choroby (msc) Postać nadżerkowa objawy pozastawowe Das28 Wysoka aktywność Rzs (Das28 5,1) BMi (kg/m 2 ) Wyniki 51 (9,8) (26-73) 91 (76%)/ 29 (24%) 119,6 (82,0) (6-360) 106 (88,3%) 49 (40,8%) 4,46 (1,26) (1,9-8,5) 36 (30%) 24,8 (3,9) (16-38,3) Wartości przedstawione są jako wartość średnia (odchylenie standardowe) (wartość minimalna maksymalna) lub liczba (%). 1,0 Grubość kompleksu intima-media u chorych na RZS i kontroli p<0,0001 0,9 0,8 KIM (mm) 0,7 0,6 0,5 Chorzy na RZS Kontrola Rycina 3. Pomiar grubości kompleksu intima-media w tętnicy szyjnej wewnętrznej. Ryc. 4. Grubość kompleksu intima-media u chorych na RZS i kontroli. dania krwinek czerwonych (ob) oraz ocenę aktywności choroby w opinii pacjenta w skali Vas. statystyka: Różnice między grupami porównywanymi były oceniane z zastosowaniem testów t-studenta lub Manna-Whitneya dla parametrów o rozkładach odpowiednio normalnych lub nienormalnych. korelacje spearmana lub Pearsona zastosowano, aby ocenić związek pomiędzy grubością kim oraz parametrami klinicznymi i laboratoryjnymi. Dla wszystkich testów wartości p < 0,05 były uznawane za istotne statystycznie. W grupie chorych na Rzs grubość kim była istotnie większa u mężczyzn (0,86 ± 0,17 mm) niż u kobiet (0,77 ± 0,14 mm) (p = 0,005). W grupie kontrolnej nie wykazano znaczącej statystycznie różnicy grubości kim między kobietami i mężczyznami. Wśród chorych na Rzs grubość kim była większa w razie współistniejącego nadciśnienia tętniczego (0,85 ± 0,15 mm) w porównaniu z chorymi z prawidłowym ciśnieniem tętniczym (0,75 ± 0,14 mm) (p=0,0003), niezależnie od ich płci. ULTRASONOGRAFIA nr 43,

19 Bożena Targońska-Stępniak, Anna Drelich-Zbroja, Maria Majdan, Małgorzata Szczerbo-Trojanowska W grupie chorych na Rzs wykazano dodatnią korelacje pomiędzy wartością kim i wiekiem (r= 0,7; p < 0,0001) oraz BMi (r= 0,2; p= 0,03) u kobiet i mężczyzn. tylko u kobiet chorych na Rzs obserwowano dodatnią korelację kim z czasem trwania choroby (r= 0,3; p = 0,004). Omówienie W wyniku przeprowadzonych badań stwierdzono znamiennie większą grubość kim u chorych na Rzs w porównaniu z grupą kontrolną. Wśród chorych na Rzs wykazano, że grubość kim była istotnie większa u mężczyzn niż u kobiet, przy braku istotnych różnic między tymi grupami w zakresie wieku, BMi, czasu trwania i aktywności choroby. grubość kim była istotnie większa u chorych z nadciśnieniem tętniczym. stwierdzono także związek wartości kim z wiekim chorych oraz z czasem trwania Rzs u chorych kobiet. zgodnie z danymi z literatury grubość kim wzrasta wraz z wiekiem, rosącymi wartościami skurczowego ciśnienia tętniczego, statystycznie jest większa u mężczyzn niż kobiet oraz u afro-amerykanów niż u ludzi rasy kaukaskiej (6, 9). Przyjmuje się, że do 40 roku życia średnia grubość kim w cca jest mniejsza od 0,6 mm; w wieku lat wynosi 0,6-0,7 mm; w wieku lat 0,7 mm; powyżej 60 lat- 0,8 mm. grubość kim powyżej 0,9 mm powinna być uznana za nieprawidłową niezależnie od wieku pacjenta. opisywany jest także związek wartości kim z ciężarem ciała i BMi (12). W ostatnich latach w literaturze ukazały się doniesienia oceniające grubość kim u chorych na Rzs z uwzględnieniem roli tego badania we wczesnej diagnostyce zmian miażdżycowych. opisywano, że u chorych na Rzs grubość kim była większa w porównaniu z grupą kontrolną (13-14) zarówno w długotrwałym Rzs (15), jak też w przypadkach ostatnio zdiagnozowanej choroby (16-17). Jednak inni autorzy nie stwierdzali znaczących różnic pomiędzy średnimi wartościami kim u chorych na Rzs i kontroli (18-19). zastosowanie nieinwazyjnych metod wizualizacji zmian naczyniowych może odgrać istotną rolę w diagnostyce chorych z podwyższonym ryzykiem epizodów sercowo-naczyniowych. taką grupą zwiększonego ryzyka są chorzy na Rzs, niezależnie od czasu trwania i zaawansowania choroby. ocena ultrasonograficzna z pomiarem kim jest badaniem prostym, bezpiecznym i powtarzalnym, nie naraża chorego na promieniowanie. Jednocześnie grubość kim jest uzawana za niezależny wskaźnik prognozujący zdarzenia sercowo-naczyniowe, dlatego badanie kim daje ważne informacje pomocne w planowaniu leczenia chorych. Wnioski Wyniki przedstawionej pracy potwierdzają występowanie zwiększonego ryzyka miażdżycy u chorych na Rzs, zwłaszcza u mężczyzn. Wczesne pomiary grubość kim w obrębie tętnic szyjnych mogą być przydatne w ocenie i prowadzeniu leczenia chorych z wysokim ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych. Piśmiennictwo: 1. Naranjo A, Sokka T, Descalzo MA, calvo-alén J, Hørslev-Petersen k, luukkainen Rk, combe B, Burmester gr, Devlin J, ferraccioli g, Morelli A, Hoekstra M, Majdan M, Sadkiewicz S, Belmonte M, Holmqvist ac, choy E, tunc R, Dimic A, Bergman M, Toloza S, Pincus T. QUEst-Ra group: cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis: results from the QUEst-Ra study. arthritis Res ther. 2008, 10 (2):R30 2. gabriel se. Why do people with rheumatoid arthritis still die prematurely? ann Rheum Dis 2008; 67 (suppl iii): iii30- iii avina-zubieta Ja, choi Hk, sadatsafavi M, Etminan M, Esdaile JM, lacaille D. Risk of cardiovascular mortality in patients with rheumatoid arthritis: a meta-analysis of observational studies. arthritis Rheum 2008, 59: ku ia, imboden JB, Hsue PY, ganz P. Rheumatoid arthritis a model of systemic inflammation driving atherosclerosis. circ J 2009; 73: gonzalez-gay Ma, gonzalez-juanatey c, Piñeiro a, garcia-porrua c, testa a, llorca J. High-grade c-reactive protein elevation correlates with accelerated atherogenesis in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2005; 32: Jourdan C, Wühl E, litwin M, fahr k, Trelewicz J, Jobs k, schenk JP, grenda R, Mehls O, Tröger J, schaefer f. normative values for intima-media thickness and distensibility of large arteries in healthy adolescents. J Hypertens. 2005; 23: nguyen-thanh HT, Benzaquen BS. screening for subclinical coronary artery disease measuring carotid intima media thickness. am J cardiol. 2009; 104: gonzalez-juanary c, llorca J, Martin J, gonzalezgay Ma: carotid intima-media thickness predicts the development of cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis. semin arthritis Rheum 2009; 38: Roman MJ, naqvi tz, gardin JM, gerhard- Herman M, Jaff M, Mohler E. american society of Echocardiography; society for Vascular Medicine and Biology. american society of echocardiography report. clinical application of noninvasive vascular ultrasound in cardiovascular risk stratification: a report from the american society of Echocardiography and the society for Vascular Medicine and Biology. Vasc Med. 2006; 11: arnett fc, Edworthy sm, Bloch Da, Mcshane DJ, fries Jf, cooper ns et al. the american Rheumatism association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. arthritis Rheum. 1988, 31, Prevoo Ml, vant t Hof Ma, kuper HH, van leeuwen an, van de Putte lb, van Riel Pl. Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts: development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid arthritis. arthritis Rheum. 1995, 38: gonzalez J, Wood Jc, Dorey fj, Wren ta, gilsanz V. Reproducibility of carotid intima-media thickness measurements in young adults. Radiology 2008; 247: kumeda Y, inaba M, goto H, nagata M, Henmi Y, furumitsu Y et al. increased thickness of the arterial intima-media detected by ultrasonography in patients 18 ULTRASONOGRAFIA nr 43, 2010

20 Grubość kompleksu intima-media w obrębie tętnic szyjnych u chorych na reumatoidalne zapaleniem stawów with rheumatoid arthritis. arthritis Rheum. 2002; 46: Ristic gg, lepic t, glisic B, stanisavljevic D, Vojvodic D, Petronijevic M et al. Rheumatoid arthritis is an independent risk factor for increased carotid intimamedia thickness: impact of anti-inflammatory treatment. Rheumatology (oxford). 2010; 49: Roman MJ, Moeller E, Davis a, Paget sa, crow Mk, lockshin MD et al. Preclinical carotid atherosclerosis in patients with rheumatoid arthritis. ann intern Med. 2006; 144: georgiadis an, Voulgari PV, argyropoulou Mi, alamanos Y, Elisaf M, tselepis ad et al. Early treatment reduces the cardiovascular risk factors in newly diagnosed rheumatoid arthritis patients. semin arthritis Rheum. 2008; 38: Hannawi s, Haluska B, Marwick th, thomas R. atherosclerotic disease is increased in recent-onset rheumatoid arthritis: a critical role for inflammation. arthritis Res ther. 2007; 9: R116. del Rincón i, Williams k, stern MP, freeman gl, o leary DH, Escalante a. association between carotid athrosclerosis and markers of inflammation in rheumatoid arthritis patients and healthy subjects. arthritis Rheum. 2003; 48: schott ll, kao ah, cunningham a, Wildman RP, kuller lh, sutton-tyrrell k et al. Do carotid artery diameters manifest early evidence of atherosclerosis in women with rheumatoid arthritis? J Womens Health (larchmt). 2009; 18: ULTRASONOGRAFIA nr 43,