Biuletyn Programu Medycznego DoveMed DERMATOSKOPIA SZANSA NA DRUGIE ŻYCIE JAK OSWOIĆ PACJENTA W GABINECIE O SYNDROMIE BIAŁEGO FARTUCHA

Transkrypt

1 DERMATOSKOPIA SZANSA NA DRUGIE ŻYCIE lek. med. Magdalena Misiak-Gałązka Klinika Dermatologiczna Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego JAK OSWOIĆ PACJENTA W GABINECIE O SYNDROMIE BIAŁEGO FARTUCHA Agata Wilska, psycholog, SP ZOZ MSW w Łodzi, Centrum Rozwoju Holis ZMIANY SKÓRNE W PRZEBIEGU CUKRZYCY Prof. dr hab. n. med. Ewa Otto-Buczkowska Biuletyn Programu Medycznego DoveMed

2 Szanowni Państwo, Nowy rok to zwykle nowe wyzwania, ale i nowe możliwości, z których warto skorzystać. Życzymy Państwu zatem optymizmu i realizacji planów zarówno zawodowych, jak i prywatnych. Mamy nadzieję, że wszystkie zamierzone przez Państwa cele zamienią się w rzeczywisty sukces, a trudności i przeszkody w dążeniu do niego staną się jedynie motorem do podejmowania efektywniejszych działań. Noworoczny biuletyn DoveMed poświęciliśmy różnorodnej tematyce, ale tematem wiodącym w tym numerze są Zmiany skórne w przebiegu cukrzycy autorstwa prof. dr hab. n. med. Ewy Otto-Buczkowskiej. Pani Profesor jest autorką 250 prac naukowych w czasopismach krajowych i zagranicznych oraz współautorem 13 podręczników, w tym 3 zagranicznych z zakresu diabetologii, endokrynologii i pediatrii. Oprócz tego Pani Profesor była jednym z pierwszych organizatorów opieki diabetologicznej nad młodocianymi chorymi na cukrzycę w Polsce. W biuletynie odnajdą Państwo również tematy związane z prawem medycznym, zarządzaniem w placówkach oraz psychologią w artykule Jak oswoić pacjenta w gabinecie o syndromie białego fartucha. Dodatkowy materiał dermatologiczny dotyczy dermatoskopii i zabiegów wykonywanych tą techniką. Zachęcamy również do lektury artykułu Portret lekarza na misji medycznej, z którego dowiecie się Państwo, jakimi cechami charakteru muszą odznaczać się lekarze w tak trudnych warunkach oraz z jakimi problemami borykają się na co dzień. Do siego roku i miłej lektury życzy Redakcja biuletynu DoveMed!

3 Spis Treści 4 Temat numeru Zmiany skórne w przebiegu cukrzycy Prof. dr hab. n. med. Ewa Otto-Buczkowska 11 Dla lekarzy rodzinnych Prawa pacjenta, kiedy coś pójdzie nie tak. Odpowiedzialność cywilna Radca Prawny Katarzyna Przyborowska 14 Lekarz po godzinach Portret lekarza na misji medycznej Redakcja 17 Psychologia Jak oswoić pacjenta w gabinecie o syndromie białego fartucha Agata Wilska, psycholog SP ZOZ MSW w Łodzi, Centrum Rozwoju Holis 20 Lekarz po godzinach Zostań managerem placówki. Co pomoże Ci wejść na wyższy poziom? Redakcja 23 Dla dermatologów Dermatoskopia. Szansa na drugie życie Lek. med. Magdalena Misiak-Gałązka Klinika Dermatologiczna Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

4 Zmiany skórne w przebiegu cukrzycy Wśród licznych wielonarządowych powikłań cukrzycy, zmiany skórne obserwowane u chorych na cukrzycę są częste. Zwykle częstość występowania manifestacji skórnych cukrzycy oceniana jest na 30-50% chorych na cukrzycę, dotyczy to także dzieci i młodzieży z cukrzycą. Zmiany skórne towarzyszące cukrzycy charaktery- chromatoza. Klasyfikacja schorzeń dermatologicznych zują się dużą różnorodnością. Pojawiają się zwykle towarzyszących cukrzycy jest trudna z uwagi na ich po ujawnieniu cukrzycy, czasami po wielu latach jej złożony, a często jeszcze niedostatecznie wyjaśniony trwania, ale niekiedy mogą także poprzedzać rozwój patomechanizm. tej choroby. Ponieważ skóra jest narządem bogatym w białka tkanki łącznej uszkodzenie tych białek w pro- Choroby związane z mikroangiopatią i zwyrod- cesie nieenzymatycznej glikacji prowadzi do rozwoju nieniem włókien tkanki łącznej powikłań cukrzycowych o charakterze mikroangiopatii Suchość skóry i pogrubienie skóry i makroangiopatii oraz zmian w obwodowych włók- Choć mechanizm powstawania wielu typowych dla cu- nach nerwowych. krzycy schorzeń skóry nie został do końca wyjaśniony, uważa się, że w ich rozwoju znaczącą rolę odgrywają Z uwagi na etiologię zmiany skórne towarzyszące związane z nieenzymatyczną glikacją białek zaburze- oraz większa niż średnia grubość, która może przyczy- Obumieranie tłuszczowate skóry (Necrobiosis lipo- cukrzycy można podzielić na: nia krążenia obwodowego, zwyrodnienie włókien kola- nić się do zmniejszenia elastyczności. idica diabeticorum) 1. Choroby związane z mikroangiopatią i zwyrodnie- genowych i elastycznych, uszkodzenie obwodowego Jest chorobą rzadką, związaną głównie z cukrzycą niem włókien tkanki łącznej; układu nerwowego, a także upośledzenie komórko- Świąd skóry typu I. Występuje częściej u kobiet. Może wyprze- 2. choroby skory związane z angiopatią i neuropatią; wych i humoralnych mechanizmów obronnych. Jest mało swoistym, ale częstym objawem cukrzycy. Może dzić pojawienie się cukrzycy (około 30% chorych), 3. choroby infekcyjne skóry; W wyniku tych zaburzeń skóra ulega pogrubieniu, sta- występować jako świąd uogólniony lub świąd ograniczo- może być rozpoznane równocześnie z cukrzycą (oko- 4. skórne odczyny polekowe. je się sucha, zmniejsza się jej elastyczność, zwiększa ny. Świąd uogólniony najczęściej pojawia się u pacjentów ło 25% chorych), może wystąpić także w trakcie jej się wrażliwość na urazy mechaniczne, upośledzeniu starszych, często jest wczesnym sygnałem do rozpozna- trwania (około 45% pacjentów). Zmiany chorobowe Do schorzeń niezwiązanych bezpośrednio z cukrzycą, ulegają procesy regeneracyjne, a także zwiększa się nia cukrzycy. Świąd ograniczony lokalizuje się najczęściej mają postać wyraźnie odgraniczonych plam, począt- ale stosunkowo często z nią współistniejących należy podatność na zakażenia bakteryjne i grzybicze. w okolicy odbytu i narządów moczowo-płciowych i jest kowo różowo-brunatnych, później barwy żółtawej np. bielactwo nabyte, rogowacenie ciemne, lipo- Suchość skóry jest jednym z pierwszych objawów cu- związany ze stanami zapalnymi skóry, spowodowanymi z rozwojem blizn zanikowych w obrębie wykwitów dystrofia, rumień nekrolityczny wędrujący czy hemo- krzycy. Często występuje zmniejszona elastyczność zakażeniami bakteryjnymi i drożdżakowymi. i przeświecaniem naczyń krwionośnych. Brzegi zmian 4 5

5 nekrobiozy kolagenu. Wyróżnia się szereg odmian, na przedramionach czy udach. Leczenie tych zmian wśród których tylko dwie mają związek z cukrzycą: po- jest nieskuteczne i nie jest zalecane, ponieważ nie po- stać rozsiana (granuloma annulare disseminatum) oraz wodują dolegliwości subiektywnych. Istnieje korelacja perforująca (granuloma annulare perforans). Zmiany pomiędzy obecnością zmian skórnych a nasileniem chorobowe mają charakter spoistych drobnych gru- przewlekłych powikłań cukrzycy takich jak retinopatia, dek lub guzków skupiających się i szerzących obwo- nefropatia i neuropatia. dowo z tworzeniem obrączkowatych ognisk o płaskiej lub nieco zagłębionej części środkowej i wałowato Zmiany paznokciowe (onychopathia diabetica) uniesionym brzegiem. Najczęstszym miejscem lokali- Zmiany paznokciowe najczęściej dotyczą osób z cu- zacji wykwitów skórnych są grzbiety dłoni i stóp, ale krzycą typu II, ale opisywane są również u pacjentów możliwe są także inne okolice ciała, zwłaszcza w po- z cukrzycą typu I, w tym u dzieci. Zaburzenia una- staci rozsianej. czynienia łożysk i wałów paznokciowych w wyniku Choroba może wystąpić w każdym wieku, ale najczę- mikroangiopatii mogą prowadzić do pojawienia się ściej zmiany pojawiają się u młodocianych chorych nieprawidłowego wyglądu paznokci. Żółte paznokcie przed 15 r.ż. mogą być elementem zmian dystroficznych płytek Leczenie pojedynczych ognisk ziarniniaka obrączko- paznokciowych określanych jako cukrzycowa ony- watego obejmuje krioterapię oraz stosowanie miej- chopatia. W cukrzycy obserwuje się upośledzenie scowych preparatów kortykosteroidowych, często wzrostu płytek paznokciowych, ich zniekształcenie, zakładanych pod opatrunek okluzyjny. W przypadku podłużne lub poprzeczne pobruzdowanie, zmianę postaci rozsianej stosowane są liczne leki ogólne oraz ich zabarwienia na kolor żółty lub brunatny, a także fotochemioterapia (PUVA). Postaci ziarniniaka obrącz- podpaznokciowe rogowacenie. Stosunkowo często są przeważnie nacieczone zapalnie i ciemniejsze niż mi necrobiosis lipoidica powinien być diagnozowany kowego współistniejące z cukrzycą nie mają skłonno- stwierdza się także zmiany chorobowe w obrębie wa- środek. Zmiany chorobowe najczęściej obecne są na w kierunku cukrzycy. Choroba współistnieje lub wy- ści do samoistnego ustępowania. łów paznokciowych, często związane z zakażeniem powierzchni wyprostnej podudzi, rzadziej na przedra- przedza rozwój przewlekłych powikłań cukrzycowych grzybami drożdżopodobnymi. mionach i rękach, ale opisywano także inne, mniej ty- takich jak nefropatia, neuropatia, retinopatia, a także Dermopatia cukrzycowa (diabetic dermopathy) Wykazano, że młodzi pacjenci chorzy na cukrzycę, ze powe umiejscowienia, np. wokół oczodołów. Począt- powikłań skórnych takich jak zespół rzekomotwardzi- Jest uważana za najczęstszy skórny objaw cukrzycy. zmianami w obrębie wałów paznokciowych mają upo- kowo ogniska mogą być zlokalizowane jednostronnie, nowy i ziarniniak obrączkowy. Zmiany skórne często Obserwowana jest u dzieci i u dorosłych w przebiegu śledzone czucie wibracji i częściej wśród nich notuje jednak u większości pacjentów z czasem obserwuje są oporne na leczenie. Zazwyczaj w terapii miejsco- cukrzycy typu I, ale częściej towarzyszy cukrzycy typu się subkliniczną neuropatię oraz mikroalbuminurię. się symetryczne położenie zmian. Czasem w obrębie wej stosowane są kortykosteroidy, a ogólnie leki na- II. U znacznej części tych chorych równolegle występu- zmian powstać mogą owrzodzenia, najczęściej po- czyniowe (pentoksyfilina, wyciągi z kasztanowca) oraz je retinopatia, nefropatia i neuropatia cukrzycowa. Wy- Cheiroartropatia czyli zespół ograniczenia rucho- przedzone niewielkim urazem. Pamiętać należy, że antyagregacyjne (kwas acetylosalicylowy, tiklopidyna). kwity skórne są okrągłe lub owalne, wielkości zwykle mości stawów. długotrwające ogniska obumierania tłuszczowatego W razie niepowodzenia podejmowane są próby za- mniejszej niż 1 cm średnicy, stopniowo złuszczające Przy omawianiu zmian skórnych warto wspomnieć mogą być punktem wyjścia raka kolczystokomórko- stosowania innych leków. Poza leczeniem farmakolo- się i ustępujące z pozostawieniem plamistych szaro- również o cheiroartropatii zaliczanej do zespołów rze- wego. Zmiany skórne są na ogół bezobjawowe, z wy- gicznym istotna jest ochrona przed urazami i wtórnymi brunatnych przebarwień. Zmiany rozwijają się powoli. komotwardzinowych (scleroderma like syndrome). jątkiem wykwitów wrzodziejących. Opisywano jednak infekcjami. Podejmowane są też próby stosowania fo- Ich zejściem jest zanikowa żółto-brunatna blizna. Za- Występuje ona u około 3-30% chorych na cukrzycę występowanie świądu, brak czucia bólu, zmniejszone tochemioterapii (PUVA) oraz terapia UVA, szczególnie barwienie skóry jest związane z gromadzeniem się typu I, rzadziej pojawia się w typie II. Zmiany, przebie- pocenie i utratę owłosienia. Zmiany skórne są trwa- przy szybkiej progresji zmian. złogów hemosyderyny wokół naczyń krwionośnych. gające często z pogrubieniem skóry, dotyczą przede łe, utrzymują się niezależnie od stopnia kontroli meta- Okresowo pojawiają się nowe zmiany, a choroba ma wszystkim drobnych stawów międzypaliczkowych rąk, bolicznej cukrzycy. Ponieważ w dużej grupie chorych Ziarniniak obrączkowy (granuloma annulare) charakter przewlekły wieloletni. Zmiany chorobowe są mogą także lokalizować się w obrębie nadgarstków, zmiany skórne wyprzedzają cukrzycę nawet o kilka Jest zwyrodnieniową chorobą skóry z odczynowym umiejscowione na przedniej powierzchni podudzi, lecz przedramion, stawów barkowych, skokowych, kolano- lat, utrzymuje się pogląd, że każdy pacjent z objawa- procesem zapalnym rozwijającym się wokół ognisk także, chociaż znacznie rzadziej, mogą występować wych, biodrowych, jak również dotyczyć okolic przy- 6 7

6 kręgosłupowych, szczególnie odcinka szyjnego oraz ubytkach konieczne może być przeszczepianie skóry. piersiowo-lędźwiowego. Chorzy skarżą się na uczucie Bardzo ważna jest profilaktyka. ciasnej skóry. Skóra charakteryzuje się woskowym zabarwieniem, pogrubieniem, trudno daje ująć się Zmiany skórne związane z insulinoopornością w fałd. Schorzenie zazwyczaj przebiega bezbólowo, Rogowacenie ciemne (Acanthosis nigricans benigna) jednak przy szczególnie dużym nasileniu zmian, pa- Często związane jest z insulinoopornoscią i hiperinsu- cjenci zgłaszają dolegliwości bólowe. Pacjenci z ogra- linemią. Zjawiskiem patogenetycznym prowadzącym niczoną ruchomością stawów mają zwiększone ryzyko do powstania zmian skórnych jest wiązanie insuliny wystąpienia innych powikłań cukrzycowych, zwłasz- przez receptory dla insulinopodobnych czynników cza retinopatii, nefropatii i neuropatii. Etiopatogeneza wzrostu na keratynocytach i fibroblastach w skórze. cheiroartropatii cukrzycowej nie została ostatecznie Zmiany chorobowe zlokalizowane są w fałdach skór- wyjaśniona. nych, najczęściej pachowych, pachwinowych, łokciowych, podkolanowych, a także w okolicy narządów Choroby skóry związane z angiopatią i neuropatią płciowych oraz na szyi i karku. Mają postać brunat- Stopa cukrzycowa nych i brunatno-szarych przebarwień z obecnością Stopa cukrzycowa należy do przewlekłych powikłań brodawkowatego przerostu skóry. Może im towarzy- cukrzycy. Występuje zarówno u chorych na cukrzycę szyć nadmierne rogowacenie dłoni i stóp. typu I jak i typu II. Za główną przyczynę występowania stopy cukrzycowej uważa się neuropatię obwodową. Dermatozy złogowe Stopa cukrzycowa jest pozbawiona czucia bólu i tem- Wysiewne kępki żółte (Xanthoma eruptivum dia- peratury. Zmiany w postaci owrzodzeń zlokalizowane beticorum, eruptive xanthomas) anafilaksja, są bardzo rzadkie. Ostatnio coraz częściej Lipohipertrofia (lipohypertrophy) są na powierzchni podeszwowej lub grzbietowej sto- Występują u chorych na cukrzycę z towarzyszącą hy- spotyka się problem miejscowych reakcji alergicznych Podobnie do lipoatrofii, również lipohipertrofia jest py. Stopę cukrzycowa różnicować należy ze stopą nie- perlipoproteinemią, zwłaszcza z wysokim stężeniem na substancje znajdujące się w plastrach mocujących obecnie rzadko obserwowanym powikłaniem lecze- dokrwienną. Dla stopy cukrzycowej charakterystyczny triglicerydów. Mają wygląd grudek lub guzków koloru czujniki pomp insulinowych do skóry. Natychmiastowe nia insuliną. Zmiany takie mogą wystąpić u chorych jest długi czas trwania cukrzycy, brak metabolicznego żółtego lub żółto-brunatnego o wzmożonej spoistości. miejscowe reakcje alergiczne manifestują się począt- podających insulinę długotrwale w jedno miejsce. wyrównania cukrzycy, a także występowanie innych Lokalizują się na skórze łokci, kolan, grzbietów rąk. kowo wystąpieniem rumienia, który w ciągu 30 minut Najczęściej występuje przy stosowaniu pomp insuli- przewlekłych powikłań cukrzycy, takich jak retinopatia Nagłemu wysiewowi może towarzyszyć rumieniowa ewoluuje w bąbel pokrzywkowy, ustępujący w czasie nowych. W okolicy podawania insuliny obserwuje się czy nefropatia. obwódka, a także objawy subiektywne, takie jak świąd 1 godziny. W przypadku opóźnionych reakcji nadwrażli- rozwój drobnych, miękkich guzków koloru skóry, które i niewielka bolesność. Są czułym wskaźnikiem zabu- wości, około 2 tygodnie od rozpoczęcia leczenia insuliną powstają prawdopodobnie pod wpływem lipogennej W obrazie klinicznym charakterystyczne dla stopy cu- rzeń przemiany tłuszczów i glukozy. Po poprawie kon- w miejscu wstrzyknięć insuliny pojawiają się swędzące czynności insuliny. krzycowej to: troli glikemii i normalizacji lipemii dochodzi zwykle do guzki, które utrzymują się przez kilka kilkanaście dni brak bólu lub ból słaby, ich częściowego lub całkowitego ustępowania. i goją się z pozostawieniem blizn i przebarwień. Infekcje skórne związane z cukrzycą zaburzenia czucia, stopa prawidłowo ucieplona, różowa, Choroby skóry związane z insulinoterapią Lipoatrofia (lipoatrophy) Zakażenia bakteryjne i grzybicze skóry oraz błon śluzowych należą do stosunkowo częstych powi- wyczuwalne tętno na stopie, Reakcje nadwrażliwości Problem ten obecnie dotyczy głównie pacjentów le- kłań cukrzycy. Ich występowanie, przebieg i odpo- owrzodzenie zlokalizowane na podeszwie. Skórne odczyny po insulinie były często obserwowane czonych za pomocą pomp insulinowych. Lipoatrofia wiedź na zastosowaną terapię jest ściśle związana przed wprowadzeniem nowoczesnych preparatów wy- charakteryzuje się obecnością odgraniczonych ognisk ze stanem wyrównana metabolicznego. Stan niewy- W leczeniu stopy cukrzycowej zasadnicze jest maksy- sokooczyszczonej insuliny ludzkiej. Nadal jednak u nie- zaniku tkanki podskórnej w miejscu wstrzyknięć insu- równania cukrzycy sprzyja występowaniu zakażeń, malne, metaboliczne wyrównanie cukrzycy. Konieczne wielkiej liczby pacjentów mogą wystąpić natychmiastowe liny. W przypadku powstania ognisk lipoatrofii zaleca a z drugiej strony zakażenia pogłębiają zaburzenia jest też zwykle chirurgiczne opracowanie owrzodzenia lub opóźnione miejscowe odczyny alergiczne. Poważne się zmianę miejsca podawania insuliny oraz zamianę przemiany węglowodanów i zwiększają zapotrzebo- oraz leczenie towarzyszącego zakażenia. Przy dużych uogólnione reakcje alergiczne, takie jak pokrzywka czy preparatu insuliny na inny. wanie na insulinę. 8 9

7 Choroby bakteryjne Wśród zakażeń bakteryjnych do najczęstszych należą choroby ropne wywołane przez gronkowce i paciorkowce β-hemolizujące. U pacjentów z cukrzycą mogą wystąpić m.in. nawracające czyraki, czyrak gromadny, liszajec zakaźny, niesztowice oraz róża. Częstym zjawiskiem jest także skłonność do nadkażeń ran, występowania nadżerek, wyprzeń, przeczosów i ognisk wyprysku. Poważnym problemem może być zakażenie Pseudomonas aeruginosa, w przebiegu którego dojść może do zapalenie ucha zewnętrznego o złośliwym przebiegu (malignant otitis externa), z zapaleniem tkanki podskórnej kości z następowym uszkodzeniem nerwów i zapaleniem opon mózgowych. Choroba ta charakteryzuje się bardzo wysoką śmiertelnością. Infekcja taka dotyczyć może także przestrzeni międzypalcowych stóp i przestrzeni podpaznokciowej stóp. Podkreśla się także, zwiększone u chorych z cukrzycą, ryzyko rozwoju poważnych zakażeń po zabiegach operacyjnych. Zakażenia grzybicze Oprócz infekcji bakteryjnych, u chorych na cukrzycę często dochodzi do zakażeń drożdżakami i grzybami dermatofitowymi. Zakażenia takie zwykle manifestują się jako grzybica międzypalcowa stóp czy paznokci. Zmiany skórne związane z zakażeniem przez grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida, zwłaszcza Candida albicans, występują zwłaszcza u chorych z niewyrównaną cukrzycą. Pojawiają się zwykle w okolicach pachwin, pach, bruzdy międzypośladkowej, pępka, fałdów podpiersiowych, sromu, żołędzi oraz na błonach śluzowych jamy ustnej i w okolicach kątów ust. Drożdżyce błony śluzowej i skóry narządów płciowych są częste u dorosłych pacjentów obu płci w przebiegu cukrzycy zarówno typu I jak i typu II. U mężczyzn stwierdza się nawracające zapalenia żołędzi i napletka. Drożdżakowe zapalenie pochwy i sromu jest niemal powszechne u kobiet z długo trwającą cukrzycą, a także może stanowić główną manifestację cukrzycy. W obrazie klinicznym stwierdza się rumień obejmujący okolicę sromu z towarzyszącymi rozpadlinami, niekiedy z obecnością satelitarnych wykwitów krostkowych. Zapalenie pochwy wiąże się z obecnością białawej wydzieliny. Zmiany te w cukrzycy cechują się przewlekłym i opornym na leczenie przebiegiem, a także mogą ulegać nadkażeniom bakteryjnym. U chorych na cukrzycę o ciężkim przebiegu, zakażenia wywołane przez uważany za niepatogenny gatunek grzybów Phycomycetes, mogą mieć dramatyczny przebieg, prowadząc do zmian martwiczych i dużych uszkodzeń tkanek, np. rozpadu tkanek nosa, podniebienia, zatok przynosowych (rhinocerebral mucormycosis). W leczeniu zakażeń, obok farmakoterapii, bardzo ważne jest metaboliczne wyrównanie cukrzycy. Podsumowanie Na zakończenie należy stwierdzić, że choć mechanizm powstawania wielu typowych dla cukrzycy schorzeń skóry nie został do końca wyjaśniony uważa się, że w ich rozwoju znaczącą rolę odgrywają związane z nieenzymatyczną glikacją białek zaburzenia krążenia obwodowego (mikroangiopatie), zwyrodnienie włókien kolagenowych i elastycznych, uszkodzenie obwodowego układu nerwowego, a także upośledzenie komórkowych i humoralnych mechanizmów obronnych. Warto zaznaczyć, że ocena stopnia glikacji białek skóry czy też wczesnych zmian w mikrokrążeniu i/lub unerwieniu skóry, może być wykorzystywana jako czynnik prognostyczny późnych powikłań cukrzycy. Przedstawiona lista schorzeń dermatologicznych nie wyczerpuje listy schorzeń, które mogą występować u osób chorych na cukrzycę. Są to jednak schorzenia, które najczęściej wiązane są z cukrzycą. Prof. dr hab. n. med. Ewa Otto-Buczkowska Prawa pacjenta, kiedy coś pójdzie nie tak Kwestia odpowiedzialności lekarza za tzw. błąd medyczny (błąd lekarski; niepowodzenie w leczeniu) to obecnie temat bardzo medialny. Co jednak tak naprawdę kryje się pod pojęciem błąd medyczny oraz kiedy i za co lekarz może ponosić odpowiedzialność przed pacjentem? Przede wszystkim każdy lekarz powinien dobrze znać ustawę o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Wraz z nią skorelowane są obowiązki lekarzy wypływające z ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Trzeba wiedzieć, że pacjenci są coraz bardziej świadomi swoich praw, a procesów karnych (gdy na ławie oskarżenia zasiada personel medyczny) czy cywilnych (o odszkodowanie lub zadośćuczynienie) jest coraz więcej. Czym jest błąd medyczny? Trudno określić jednoznaczną definicję błędu medycznego. Przepisy Kodeksu Etyki Lekarskiej i ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty stawiają akcent na to, że lekarz powinien wykonywać swój zawód z należytą starannością, zgodnie z aktualnie znaną wiedzą medyczną (lekarze mają m.in. obowiązek dokształcania się). Za błąd medyczny / błąd lekarski można więc uznać działanie lekarza (lub szerzej personelu medycznego) niezgodne z uznanymi standardami wiedzy medycznej. Odpowiedzialność cywilna Błędem w sztuce lekarskiej jest czynność (zaniechanie) lekarza w zakresie diagnozy i terapii, niezgodna z nauką medyczną w zakresie dla lekarza dostępnym" (orzeczenie Sądu Najwyższego z dnia 1 kwietnia 1955 r.; sygn. akt IV CR 39/54). W cytowanym orzeczeniu nacisk położono na dostępność środków. Innym sprzętem bowiem dysponują lekarze w szpitalach powiatowych, a innym w klinikach wysokospecjalistycznych. Błędy dzielimy na kilka kategorii. Mogą mieć one charakter diagnostyczny, terapeutyczny, techniczny lub organizacyjny. O błędzie diagnostycznym mówimy, gdy dochodzi do błędnego rozpoznania choroby pacjenta. Błąd terapeutyczny dotyczy wyboru niewłaściwego sposobu leczenia, podania złego leku lub leku w złej dawce (błąd terapeutyczny może być wynikiem błędu diagnostycznego). Błędy techniczne (operacyjne) natomiast powodują często najpoważniejsze skutki szkody nieodwracalne. Są one wynikiem wadliwego przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego

8 Jeżeli lekarz pracuje na kontrakcie, pacjent może po- dycznym jest zakażenie pacjenta biologicznym czynni- ciągnąć również jego do odpowiedzialności. Ma bo- kiem chorobotwórczym, uszkodzenie ciała lub rozstrój wiem wybór: swoje roszczenie może skierować prze- zdrowia pacjenta. Może być nim również śmierć pa- ciwko podmiotowi leczniczemu, przeciwko lekarzowi cjenta, będąca następstwem niezgodnych z aktualną lub solidarnie i przeciwko szpitalowi i przeciwko le- wiedzą medyczną: karzowi. W praktyce do takich sytuacji dochodzi sto- diagnozy, jeżeli spowodowała ona niewłaściwe le- sunkowo rzadko, bowiem w większości przypadków czenie albo opóźniła właściwe leczenie, przyczy- pacjenci pozywają wyłącznie szpital. niając się do rozwoju choroby, leczenia, w tym wykonania zabiegu operacyjnego, Czego pacjent może zażądać? zastosowania produktu leczniczego lub wyrobu Wytaczając pozew cywilny, pacjent lub jego przedsta- medycznego. wiciel ustawowy może żądać: 1. odszkodowania, którego zadaniem jest rekompen- Jeżeli Komisja złożona z 4 osób (po dwóch prawni- sata poniesionych przez pacjenta strat; ków zajmujących się prawem medycznym i 2 osób 2. zadośćuczynienia, czyli rekompensaty strat niemate- wykonujących zawody medyczne) stwierdzi, iż w szpi- rialnych (za ból, cierpienie fizyczne oraz psychiczne); talu doszło do zdarzenia medycznego, pacjent może 3. renty w przypadku trwałego uszczerbku na zdrowiu, maksymalnie otrzymać zł tytułem odszkodo- gdy poszkodowany traci np. zdolność do pracy. wania i zadośćuczynienia. Jeżeli w wyniku zdarzenia medycznego doszło do śmierci pacjenta, jego spad- Odszkodowanie (należy je udokumentować np. faktu- kobiercy mogą otrzymać do zł. Wysokość wy- rami, rachunkami) może obejmować koszty (w zależ- płaty proponuje szpital lub jego ubezpieczyciel (jeżeli ności od przypadku): szpital ma stosowne ubezpieczenie); często są to jed- specjalistycznej diety, nak kwoty, które nie satysfakcjonują pacjentów lub ich O błędach organizacyjnych mówimy zazwyczaj w kon- wiedzialności cywilnoprawnej reżim odpowiedzialno- opieki nad osobą chorą, bliskich. W takim przypadku odmawiają oni przyjęcia tekście placówki medycznej jako o całości. Za taki ści zależy od tego, czy świadczenie było udzielane badań, wizyt lekarskich, propozycji szpitala lub ubezpieczyciela i najczęściej błąd uważa się np. zbyt małą obsadę personelu, brak w ramach umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia, kosztów dojazdów do szpitala, sanatorium, na za- występują na drogę sądową. wymaganych specjalistów, brak konserwacji sprzętu czy też na podstawie umowy zawartej między pacjen- biegi, medycznego. Błąd organizacyjny może popełnić rów- tem a lekarzem lub podmiotem leczniczym. dostosowania mieszkania do potrzeb osoby chorej Powyższy artykuł opisuje wyłącznie odpowiedzialność nież personel medyczny np. zamieniając wyniki badań Zasadniczo, w pierwszym przypadku będziemy mieli (np. przystosowanie łazienki do potrzeb osoby jeż- cywilną lekarzy i personelu medycznego za tzw. błąd pacjentów. Za błąd medyczny można ponieść odpo- do czynienia z odpowiedzialnością deliktową (art. 415 dżącej na wózku inwalidzkim), medyczny. wiedzialność karną, cywilną lub odpowiedzialność za- i następne kodeksu cywilnego), w drugim zaś z od- przygotowania do pracy w innym zawodzie, wodową. Pacjent zaś ma szerokie spektrum możliwo- powiedzialnością kontraktową (art. 471 i następne ko- zakupu sprzętu rehabilitacyjnego, ści dochodzenia swoich roszczeń. deksu cywilnego). Inaczej też będzie się kształtowała zakupionych leków. odpowiedzialność lekarza w przypadku, gdy podmiot Kiedy błąd = odpowiedzialność? leczniczy zatrudnia go na umowę o pracę, inaczej gdy Obecnie pacjenci od 2012 roku otrzymali możliwość Aby błąd medyczny powodował odpowiedzialność, medyk zatrudniony jest na tzw. kontrakcie. Gdy lekarz dochodzenia swoich roszczeń w postępowaniach musi to być błąd zawiniony (zawinione działanie lub jest pracownikiem podmiotu, może zostać pociągnię- przed Wojewódzkimi Komisjami Do spraw Zdarzeń zaniechanie) wywołujący szkodę. Aby jednak ponieść ty do odpowiedzialności przez swojego pracodawcę Medycznych, które działają przy wojewodach na pod- odpowiedzialność, szkoda pacjenta musi pozostawać do wysokości jego trzykrotnej pensji, niezależnie od stawie przepisów ustawy o ochronie praw pacjentów. w tzw. adekwatnym związku przyczynowo-skutkowym wysokości roszczenia pacjenta wynikającego z błędu Zdarzenie medyczne jest kategorią węższą od błędu z zawinionym działaniem lekarza. W przypadku odpo- tego lekarza. medycznego. Zgodnie z definicją, zdarzeniem me- Radca Prawny Katarzyna Przyborowska 12 13

9 Portret lekarza na misji medycznej Lekarze decydują się na wyjazd w ramach misji z różnych pobudek. Dla jednych to czysto ideologiczna wyprawa, dla innych odskocznia od rzeczywistości, a jeszcze innych przygoda, dzięki której nabiorą doświadczenia. Organizacje, które wysyłają lekarzy na misje muszą wiedzieć, czy dana osoba spełnia oczekiwania przede wszystkim pod kątem psychologicznym. Wszyscy, którzy opisują jak decydowali się na wyjazd do nieznanego sobie kraju, mówią, że najtrudniejszy był dla nich moment decyzji. Pewnie przypomina to coś w rodzaju skoku na bungee. Nie wiemy co będzie, jak wystawimy wreszcie nogę za krawędź podestu. Misja to wyjazd do nieznanego sobie miejsca, często zagrożonego konfliktem zbrojnym, gdzie szansa na dostęp do profesjonalnego sprzętu medycznego jest równa zeru. Fundacja Pomocy Humanitarnej Redemptoris Missio, wysyłając lekarzy czy studentów medycyny do przychodni i szpitali w krajach misyjnych, organizuje również szkolenia i konferencje na temat zagrożeń i problemów lokalnych. Niektóre organizacje wymagają również znajomości Deklaracji Praw Człowieka ONZ, Kodeksu Dobrej Praktyki w Pomocy Potrzebującym itp. Inne organizują kursy językowe oraz kurs medycyny tropikalnej. Chęć uczenia się, podnoszenia kwalifikacji i samorozwoju to cechy, bez których lekarz na misji nie będzie mógł w pełni korzystać ze zdobywanego doświadczenia. Często bowiem lekarze jednej specjalizacji muszą w nagłych przypadkach przejąć obowiązki innych. Lubić ludzi Pierwsze, co przychodzi mi do głowy, jakie cechy powinien mieć lekarz, to rzecz najważniejsza powinien lubić ludzi. To niezwykle pomaga we wszystkich sytuacjach, z jakimi przyjdzie mu się zmierzyć. Powinien dobrze dogadywać się zarówno z misjonarzami, jak i z personelem misji i wreszcie z pacjentami. Pacjenci są najczęściej tak wdzięcznymi ludźmi, że wiele też sam może się od nich nauczyć wyjaśnia Justyna Janiec Palczewska, Wiceprezes Fundacji Redemptoris Missio Ważne też, aby był pomysłowy i elastyczny. Czasem nie ma prądu i trzeba zmieniać plany, zamiast wypełniania ubytków jest szybkie pakowanie narzędzi i wyjazd do buszu, gdzie na zwykłym stołeczku odbywają się tylko ekstrakcje. Dr Wanda Błeńska już w latach sześćdziesiątych robiła swoim chorym na trąd pacjentom operacje plastyczne, żeby poprawić ich wygląd. Ciągle się dokształcała. Fot. Archiwum Fundacji Redemptoris Missio Lekarze wracający też zawsze piszą, że mimo zmęczenia, wieczorami nadal się uczą dodaje. Siła charakteru Największą organizacją, która zrzesza w swoich szeregach lekarzy z 80 krajów całego świata jest organizacja Lekarze bez granic, która swoją działalność rozpoczęła w 1971 roku we Francji. Aby wyjechać na blisko rok poza granice kraju, trzeba nie tylko mieć dyplom i doświadczenie zawodowe. Liczy się również ocena psychologa pod kątem motywacji oraz zdolności do wypełnienia powierzonej misji. Lekarz nie może być uprzedzony pod względem kulturowym czy religijnym. Musi umieć zachować się w sytuacji krytycznej, szybko podejmować decyzję i nie bać się ryzyka. W warunkach zagrożenia wybuchem konfliktu zbrojnego wymagane jest pełne poświęcenie misji. Nie ma miejsca na indywidualne potrzeby. Lekarz musi być jednocześnie nastawiony na realizację swojego celu, ale także odnaleźć się w grupie i chętnie współpracować. Lekarze bez granic to jedna z niewielu organizacji, które wynagradzają lekarzy za taką pracę. Większość tego nie robi, ale opłaca przejazd i przynajmniej ubezpieczenie. Głównymi założeniami misji Lekarzy bez granic jest udzielanie pomocy medycznej wszystkim bez względu na ich wyznanie, kolor skóry czy pochodzenie, bezstronne i neutralne działanie zgodnie z etyką lekarską tak, aby każdy miał równe prawo do otrzymania pomocy humanitarnej oraz podejmowanie decyzji niezależnych od władz politycznych, ekonomicznych i religijnych. Lekarz na misji musi zatem zdawać sobie sprawę z zagrożeń i niebezpieczeństw, jakie mogą go spotkać. Zdecydowanie, pewność siebie i siła charakteru to cechy, które wyróżniają go na tle innych. Misja świecka Misjonarz świecki, który decyduje się na wyjazd na misje, niezależnie od zawodu, jaki wykonuje, powinien być otwarty na rzeczywistość, którą tam spotka, a która na pewno będzie odmienna od tej, którą znamy, w której żyjemy. Trzeba być odważnym i mieć zaufanie przyznaje Bożena Latocha, organizatorka i uczestniczka misji w Stowarzyszeniu Misji Afrykańskich Niewątpliwie to my na misji otrzymujemy zdecydowanie więcej niż sami jesteśmy w stanie zaoferować dodaje. Na misje organizowane przez Stowarzyszenie Misji Afrykańskich można 14 15

10 wyjechać bez względu na zawód, ale lekarze i położne są w tej grupie zawodowej, która najbardziej odpowiada potrzebom mieszkańców krajów misyjnych. Cały sens jest w tej odwadze i zaufaniu opowiada Bożena Latocha Sama zdecydowałam się na wyjazd do Afryki, można by powiedzieć, z dnia na dzień. Owszem, miałam w Polsce długie przygotowanie (formacja misyjna w Stowarzyszeniu Misji Afrykańskich), ale kiedy dostałam propozycję wyjazdu, musiałam na drugi dzień dać odpowiedź, która brzmiała: «Dobrze, z Bożą pomocą jadę!» Za 3 tygodnie byłam już w samolocie do Ghany, gdzie pracowałam z chłopcami ulicy przez 3 lata. Było to dla mnie przepiękny czas, ale i ogromne wyzwanie! Afryka wyzwala w nas potencjał i siły! Zawsze mdleję na widok igły i strzykawki od dziecka! Szczepienia, znieczulenia, pobieranie krwi w Afryce zostałam pielęgniarką. Opiekowałam się chłopcami w różnym wieku, więc możliwości wykazania się jako pielęgniarka miałam mnóstwo... Człowiek otrzymuje taką łaskę, że może zaskakująco wiele z siebie wykrzesać. Polecam szczerze wszystkim taką przygodę w życiu. Walka ze słabościami Przebywanie w warunkach, gdzie higiena pozostawia wiele do życzenia, a pacjentowi nie zawsze można pomóc ze względu na brakujący sprzęt medyczny, to wyzwanie, któremu ciężko sprostać. Często lekarze muszą pogodzić się z tym, że wykryta choroba, uraz lub innego rodzaju schorzenie i tak będzie się rozwijać i doprowadzi do znacznego pogorszenia stanu zdrowia. Jedyne co można zrobić w takiej sytuacji, to podać leki przeciwbólowe i mieć nadzieję, że chory sobie poradzi. Poczucie niemocy, brak możliwości działania, wybór tzw. mniejszego zła to ciągła walka z samym Fot. Archiwum Fundacji Redemptoris Missio Prof. Krystyna Pecold w Kiabakari, Tanzania Fot. Archiwum Fundacji Redemptoris Missio sobą. Często okazuje się również, że lekarze są wycofywani z misji ze względu na to, że nie potrafią zaakceptować rzeczywistości lub boją się tego, co nastąpi jutro. Słabości, które trzeba przezwyciężyć, potrafią nie raz pokonać nawet lekarza. Dokąd wyjechać? Stowarzyszenie Śląska Misja Medyczna TO-MISJA organizuje wyjazdy do Paragwaju, z kolei Stowarzyszenie Misji Afrykańskich, Centrum Charytatywno Wolontariackie SOLIDARNI wysyła świeckich misjonarzy do Togo i Tanzanii. Nie zawsze organizatorom udaje się skompletować pełen skład. Ze względu na brak wynagrodzenia, lekarze, którzy biorą udział w wyjazdach, godzą się na ubogie wyposażenie, brak wygód i miejsc, w których można oderwać się od pracy. To swoistego rodzaju survival, niełatwy do zaakceptowania. Kraje, w których potrzebni są lekarze to: Pakistan, Sudan, Angola, Ruanda, Iran, Armenia, Etiopia, Afganistan, Liban, Czad, czy Erytreja. Ze względu na zmianę klimatu o 180 otwartość na nowy sposób funkcjonowania, codziennego menu i krajobrazu za oknem to również zaleta, dzięki której wniosek złożony do organizatora misji może zostać rozpatrzony pozytywnie. Podsumowując, misja to wyzwanie i przygoda, którą wspomina się latami. To także czas, w którym można się wiele nauczyć, ale aby móc w pełni korzystać z tej możliwości trzeba być dobrze przygotowanym zarówno od strony praktycznej, jak i psychologicznej. Jedno jest pewne bezinteresowna pomoc jest i będzie towarem na wagę złota. Redakcja Jak oswoić pacjenta w gabinecie o syndromie białego fartucha Podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, wzmożona potliwość, sensacje żołądkowe, nacisk na pęcherz to tylko niektóre z objawów, jakie potrafią odczuwać pacjenci w obecności personelu medycznego, szczególnie lekarzy. Taka niekontrolowana reakcja pacjenta jest nazywana żartobliwie syndromem białego fartucha. Pacjenci na oddziałach szpitalnych czy w gabinetach lekarskich odczuwają lęk. Część z nich - bardzo silny. Pacjenci obawiają się m.in.: diagnozy, bólu, konieczności rozmowy o sprawach intymnych, zmierzenia się z problemami, które najchętniej by wyparli, niewygodnych zaleceń, braku wpływu i kontroli nad procesem leczenia, przedmiotowego traktowania. Wystrój gabinetu czy oddziału, określone akcesoria (strzykawka, stetoskop etc.), nieprzyjemny zapach (medykamenty, środki do dezynfekcji), ów lęk potęgują. W jego przełamaniu nie pomagają także niedociągnięcia systemowe: długie terminy wizyt, kolejki w rejestracji i przed gabinetem, określone procedury, krótki czas trwania wizyty, nacisk na liczbę przyjmowanych pacjentów i wynikające z tego konsekwencje: pośpiech, brak dostatecznej cierpliwości i życzliwości lekarza, brak czasu na nawiązanie relacji z pacjentem, pomyłki i inne. Jednym słowem, wiele czynników ma swój udział w tym, że wizyta lekarska jest dla pacjenta doświadczeniem nieprzyjemnym, a czasem wręcz trudnym czy traumatycznym. Na system oraz niektóre z warunków pracy wpływ lekarza jest ograniczony. Nie oznacza to jednak, że nie można zrobić nic. Czasem naprawdę drobne zmiany mogą przynieść zadziwiające efekty. Trzeba tylko uświadomić sobie, jak znaczącą potrafią odegrać rolę w procesie leczenia, a także stale sobie o tym przypominać. Natomiast w gabinetach prywatnych swoboda lekarzy jest zdecydowanie większa. Jeśli tylko zechcą, mogą aktywnie wpływać na te elementy relacji z pacjentem, które sprawiają, że może się ona stać przyjemniejszą, a nawet całkiem miłą. Co Szanowny Doktorze możesz zrobić? Warunki lokalowe Na ile to możliwe spraw, aby wystrój miejsca, gdzie pracujesz nie był zanadto lekarski. Oczywiście, nie możesz pozbyć się czy zakryć fotela ginekologicznego lub ultrasonografu, ale elementy neutralizujące ste

11 - jak radzi sobie z danym objawem czy bólem, czy jest w stanie unieść. Można zatem powiedzieć: ma dostateczne wsparcie, czy potrzebuje pomocy Obawiam się, że sytuacja jest poważniejsza, niż psychologa. Pacjent chętniej podda się badaniu, przypuszczałem. Reakcja pacjenta i zadawane jeśli lekarz uwzględni w procesie leczenia jego ja- pytania będą dla lekarza wskazówką, ile pacjent kość życia. chce na ten moment wiedzieć. Pamiętajmy również Wyjście do pacjenta z pozycji autorytetu i partner- o unikaniu niezrozumiałego żargonu i stopniowym skiego doradcy, a nie wszechwiedzącego władcy przekazywaniu trudnych wiadomości. Bezpieczniej i autokratycznego decydenta. Nie należy trakto- jest odpowiadać na pytania pacjenta, niż zarzucić wać pacjenta jak dziecko, które nie może o sobie go informacjami, których i tak ze względu na sil- decydować (chyba że jest w śpiączce czy w sta- ne emocje nie zapamięta. Informacje szczególnie nie ostrego urazu). Wyzbycie się nauczycielskiego trudne przekaż wtedy, gdy upewnisz się, że pa- tonu ułatwia pacjentowi zgłaszanie wątpliwości, cjent przyjechał z kimś bliskim. Warto zapytać, czy niepewności czy zastrzeżeń. W ramach możliwo- czegoś potrzebuje. Zapewnić, że jeśli będzie miał ści należy dać pacjentowi wybór, aby poczuł się jakieś pytania (zazwyczaj pacjenci mają je później, podmiotem leczenia i się do niego bez oporu za- w trakcie otrzymywania diagnozy reakcja szokowa stosował. Zalecając leczenie, warto mówić do pa- organizmu jest bowiem bardzo silna) lekarz bę- cjenta językiem korzyści (dlaczego to byłoby dla dzie dla niego dostępny. niego dobre), ewentualnie wyjaśnienie jakie są konsekwencje, jeśli do zaleceń się nie zastosuje. Badania i obserwacje wskazują, że to, co decyduje Nie jest wskazane straszenie pacjenta, a zlecenie o wyborze lekarza, poziomie zaufania do niego oraz dodatkowych badań, czy wypisanie recepty warto o przebiegu i skuteczności leczenia, to w mniejszym logicznie wytłumaczyć. stopniu jego fachowość (także bardzo istotna), ale W trakcie badania trzeba wyjaśnić pacjentowi, co głównie wszystko to, co wpływa na budowanie kon- się robi i w jakim celu poddaje się go tym działa- taktu z pacjentem. Wśród tych czynników wymienia rylny wygląd i zapach gabinetu zazwyczaj pacjentom Wstawanie zza biurka, kiedy pacjent wejdzie do niom. Uprzedzenie pacjenta o tym, że to, co robisz się: atmosferę, sposób komunikacji, postawę leka- służą. Stąd coraz więcej pojawiających się kolorowych gabinetu. może być bolesne sprawi, że łatwiej będzie mu rza wobec pacjenta, podmiotowe traktowanie, skon- oddziałów dziecięcych, zielona szpitalna pościel czy Wyjście do pacjenta i przywitanie go - można po- znieść ból. centrowanie na pacjencie, a nie jedynie na chorobie, pozbywanie się fartuchów. Dlaczego w poczekalni nie dać rękę, zagadnąć, rzucić żart na rozluźnienie czy Informując pacjenta o diagnozie, należy być szcze- spojrzenie na chorobę czy dolegliwości w aspekcie miałaby sączyć się relaksacyjna muzyka? Dlaczego w inny naturalny sposób wlać nieco powietrza gólnie uważnym i ostrożnym. Im bardziej poważna psychospołecznym, a nie jedynie biologicznym. Praca obok ulotek medycznych nie miałyby pojawić się ga- w krępującą dla pacjenta sytuację. i pesymistyczna tym szczególniej. Pamiętajmy, że w służbie zdrowia często nie ułatwia lekarzom skorzy- zety do rozluźniającej lektury? Zwracanie uwagi na mowę niewerbalną, czyli dba- choć prawie wszyscy pacjenci chcą poznać dia- stania z metod, które, choć skuteczne, bywają cza- nie o kontakt wzrokowy, zwrócenie ciałem w kie- gnozę (i taka informacja oczywiście się pacjentowi sochłonne. Niezależnie od ograniczeń zewnętrznych Budowanie kontaktu runku pacjenta. bezwzględnie należy), to jednak poziom szczegó- niektóre ze zmian nie wymagają aż tak wielkiego wy- Warto pamiętać jak ogromną wagę w procesie nawią- Aktywne słuchanie pacjenta, czyli dawanie wyrazu łowości informacji, jaki są w stanie przyjąć jest już siłku (np. przywitanie się z pacjentem czy uprzedzenie zywania relacji z pacjentem i jego leczenia ma kontakt. temu, że lekarz jest zainteresowany. inny. Ideałem byłoby na tyle znać pacjenta, żeby o bolesnym zabiegu). Bardzo często zwykła, ciepła Bywa on podstawą wszystkiego: tego czy pacjent Zrozumienie pacjenta, jego lęków, sytuacji, w jakiej móc przewidzieć jaki sposób podania informacji i serdeczna rozmowa oraz skupienie się na problemie, przyjdzie po raz drugi, czy poleci Cię komuś innemu, się znajduje oraz oczekiwań. będzie dla pacjenta najkorzystniejszy. Zawsze jed- z jakim przychodzi sam zainteresowany, przynoszą za- czy będzie miał do Ciebie zaufanie, czy będzie się Umiejętne prowadzenie wywiadu, czyli zadawanie nak można sięgnąć po tzw. strzał ostrzegawczy, dziwiające rezultaty i oczyszczają atmosferę z niepo- stosował do zaleceń, czy leczenie będzie skuteczne. pytań w sposób subtelny, wyjaśnianie, dlaczego ta czyli takie sformułowanie, które odda to, że dia- trzebnego lęku. W nawiązaniu dobrego, a nawet i głębokiego kontaktu wiedza jest niezbędna do postawienia diagnozy. gnoza nie jest dla pacjenta pomyślna i jednocze- mogą pomóc: W wywiadzie należy uwzględnić emocje pacjenta śnie umożliwi lekarzowi zbadanie, co i ile pacjent Agata Wilska, psycholog, SP ZOZ MSW w Łodzi, Centrum Rozwoju Holis 19

12 Zostań managerem placówki. Co pomoże Ci wejść na wyższy poziom? Kariera zawodowa w służbie zdrowia może przebiegać wielotorowo. Są osoby, które wolą nieustannie kształcić się jako specjaliści. Są też tacy, dla których awans na stanowisko managerskie jest potwierdzeniem ich umiejętności, ale są i tacy, którzy nie czekając na zdobycie tytułu dyrektora, postanawiają zostać managerami siebie samych i zakładają własną działalność. Ścieżka rozwoju po ukończeniu studiów może rozwi- zarządzania personelem na poziomie zaawansowa- jać się w zastraszającym tempie, jeśli mamy predys- nym i istnieją karty oceny pracownika dostęp do pozycje do bycia liderem lub toczyć się powoli, jeśli takiej ewaluacji jest zdecydowanie ułatwiony. Jeśli awans na stanowiska kierownicze nie jest w naszych jednak brakuje tego elementu z pomocą powinni planach punktem do realizacji. Są osoby, które nigdy nam przyjść koledzy, z którymi współpracujemy na co nie będą chciały zarządzać zespołem, bo dobrze czują dzień. Głównym celem prowadzenia ocen pracowni- się jako lekarze specjaliści, ale są też tacy, dla których czych jest określenie, czy pracownik jest zmotywo- pozostawanie w miejscu, z tym samym tytułem przed wany do pracy, czy rozwija się na danym stanowisku nazwiskiem jest oznaką braku kompetencji na pew- zdobywając kolejne kompetencje, jak oceniają go nym etapie kariery. współpracownicy, pacjenci oraz czy osiąga zamie- jednoznaczne, ale dają sygnał i ocenianemu i ocenia- Poszukiwanie możliwości rzone rezultaty. Przełożony bierze zatem pod uwagę jącemu, czy pracownik dąży do wyznaczonego celu, Aktywne poszukiwanie ścieżki rozwoju to cecha, która Jak zacząć planowanie awansu? kwalifikacje, ilość i jakość wykonywanej pracy, termi- a jeśli go już osiągnął czy nie powinien zająć wyż- wyróżnia sprawnego managera. Jeśli z oceny pracow- Jeśli znajdujemy się w grupie, która chce awanso- nowość, efekty ekonomiczne, a także miękkie cechy szego stanowiska, które pozwoli mu na dalszy roz- niczej nie wynika, że posiadamy odpowiednie kwali- wać i dąży do systematycznego podnoszenia kom- charakteryzujące pracownika, tj. wytrwałość w dąże- wój. Sam pracownik natomiast orientuje się, w którym fikacje na stanowisko managerskie możemy łatwo petencji, zacznijmy od oceny. Warto spojrzeć na sie- niu do celu, lojalność, profesjonalizm, stosunek do momencie swojej kariery się znajduje i może zdecy- znaleźć źródła informacji, aby poszerzyć swoją wiedzę. bie z dystansu lub poprosić przełożonego, aby ocenił pracy, współpracowników, czy pacjentów, odpowie- dować, co robić dalej. Najważniejsze przy ocenie jest Takimi źródłami są szkolenia, studia podyplomowe, naszą pracę pod względem umiejętności miękkich dzialność, dynamizm w działaniu, a także rzetelność postawienie kolejnych kamieni milowych, bez których targi, czy kongresy. Nie zawsze bowiem zdajemy sobie i twardych. Jeśli w placówce wdrożone są standardy i odporność na stres. Wyniki oceny nie zawsze są awans nie będzie możliwy. sprawę, z czym wiąże się objęcie funkcji zarządzają

13 cego zespołem. Studia dla zarządzających placówką medyczną nauczą nas, jak powinien wyglądać model biznesowy NZOZu, tworzenia strategii wygrywającej, przygotowywania planów taktycznych i operacyjnych, zagadnień związanych z zarządzaniem personelem, podnoszeniem jakości świadczonych usług medycznych, strategii marketingowych, efektywnej sprzedaży usług, zarządzania procesami, czy rozbudowywania kultury organizacyjnej placówki. Najważniejszą kwestią są przede wszystkim ekonomiczne aspekty funkcjonowania oraz utrzymanie rentowności przychodni, szpitala, czy apteki. Programy dobrych studiów menedżerskich układane są tak, by uczestnicy mogli kształtować kompetencje zarządcze we wszystkich kluczowych obszarach i nabywali zarówno umiejętności twarde, jak i tzw. miękkie. Zagadnieniom prawa, ekonomii, marketingu, rachunkowości czy korzystania z nowoczesnych informatycznych narzędzi zarządzania towarzyszą zatem te obejmujące psychologię, zachowania ludzi w organizacji czy negocjacje. wyjaśnia Angelika Chyła, dyrektor Polsko Amerykańskiego Centrum Zarządzania na Wydziale Zarządzania Uniwersytetu Łódzkiego Jednak proces nabywania kompetencji jest w toku studiów związany nie tylko z przekazywaną wiedzą, ale także ze współpracą w grupie i intensywnym networkingiem na roku spotykają się przedstawiciele jednostek o różnej wielkości, wyspecjalizowanych w różnych obszarach działalności to zawsze ciekawe doświadczenie i sieć kontaktów na przyszłość. dodaje. Uczestnictwo w targach oraz kongresach pozwoli nam natomiast dostrzec jak funkcjonują placówki na całym świecie, na jakim poziomie utrzymuje się aktualnie służba zdrowia i jakie praktyczne rozwiązania można wprowadzić do procesów funkcjonujących w naszym obecnym miejscu pracy. Dostrzeganie braków w placówce Krytyczne spojrzenie na to, jak na co dzień wygląda praca w naszym środowisku pozwoli szeregowemu pracownikowi wyłuskać nieprawidłowości i braki w obecnym modelu. Czujność, kreatywność oraz dynamiczna reakcja to kolejne wyróżniające managera cechy. Przedstawienie ich przełożonemu jako motywacji do wdrożenia praktycznych rozwiązań stwarza możliwość zaprezentowania i wdrożenia autorskich pomysłów. Ich realizacja oraz osiągnięte przez to efekty mogą zdecydowanie podnieść rangę oceny nie tylko nas samych, ale także całej placówki. Przykładem obszaru, który na pierwszy rzut oka może być polem do wprowadzania zmian jest jakość obsługi pacjenta, czy poszukiwanie środków na pozyskiwanie nowoczesnego sprzętu medycznego. Adaptacja na nowym stanowisku Jeśli nasze starania zakończą się sukcesem i wskoczymy na wyższy poziom w hierarchii, droga do bycia prawdziwym managerem dopiero się zacznie. Kluczem do sukcesu okazuje się szacunek do objętego stanowiska, jak i do pracowników, którzy dotychczas byli na tym samym poziomie, a z dnia na dzień stają się podopiecznymi i nie zawsze nasze decyzje będą spotykać się z ich uznaniem. Warto dać sobie czas na adaptację, aby nie narzucić sobie zbyt wielu obowiązków na raz. Z czasem manager musi nauczyć się wyznaczać granicę swoim pracownikom, budować autorytet, a także motywować i oceniać pracę innych jako przełożony i ten, który od tej pory będzie egzekwował powierzone zadania. Podsumowując, decyzję o planowanym awansie należy przemyśleć bardzo dokładnie i przeanalizować co zyskamy, a co stracimy, kiedy obejmiemy stanowisko o dużej odpowiedzialności. Wśród minusów najczęściej wymienia się brak czasu na życie prywatne, co często skutkuje załamaniem życia rodzinnego, a nawet w krótkim czasie wypaleniem zawodowym. Pamiętać należy również, że nie każdy ma na tyle silny charakter, aby wytrwać w stresogennym środowisku oraz predyspozycje do tego, aby być charyzmatycznym liderem, motywującym innych do pracy. Redakcja Dermatoskopia. Szansa na drugie życie Dermoskopia, dermatoskopia, mikroskopia epiluminescencyjna to pojęcia, które opisują metodę stosowaną do bezinwazyjnej diagnostyki zmian skórnych. Umożliwia ona ocenę struktur naskórka, połączenia skórnonaskórkowego oraz warstwy brodawkowatej skóry właściwej. Historia dermoskopii sięga lat 90-tych XIX wieku, kiedy to Unna zastosował olejek immersyjny oraz szklaną płytkę celem usunięcia efektu odbicia światła od warstwy rogowej naskórka i tym samym lepszego uwidocznienia struktur skóry. Terminu dermoskopii po raz pierwszy użył J. Saphier w 1920 r. Następnie przez wiele lat wraz z doświadczeniem pogłębiano wiedzę w tej dziedzinie. Przełomowe okazały się prace P. Soyera opisujące kryteria rozpoznania czerniaka. Od tamtego czasu nastąpił gwałtowny rozwój dermoskopii, która stała się powszechnie stosowaną metodą w codziennej praktyce lekarskiej. Organizowane są liczne kursy i kongresy z dermoskopii, umożliwiając lekarzom stałe dokształcanie się w tej dziedzinie. Proces diagnostyczny Początkowo metoda ta służyła jedynie do diagnostyki znamion i czerniaka. Rzeczywiście, wykrywalność czerniaka, szczególnie we wczesnych stadiach, uległa znacznej poprawie. Dodatkowo zmniejszyła się liczba wycinanych znamion łagodnych, nie budzących wątpliwości diagnostycznych. Ma to szczególnie duże znaczenie u pacjentów z licznymi znamionami, z zespołem znamion atypowych czy tendencją do rozwoju bliznowców. W obrazach dermoskopowych można ocenić m.in. kolory zmiany, obecność i charakter siatki barwnikowej, różne struktury (np. kropki, ciałka, biało- -niebieskie zamglenie, pseudopodia), brzegi i symetrię zmian czy układ naczyń. Dodatkowo opisano np. struktury przypominające liść klonu w barwnikowym raku podstawnokomórkowym czy pseudocysty rogowe opisywane głównie w brodawkach łojotokowych. Opracowane są także specjalne algorytmy i reguły (np. reguła ABCD Stolza, włoska lista siedmiu punktów Argenziano i wsp. czy australijski algorytm Menziesa) do oceny zmian barwnikowych. Zwykle proces diagnostyczny ma dwa etapy. Pierwszy polega na przyporządkowaniu zmiany skórnej do grupy melanocytowych lub niemelanocytowych. W drugim etapie, zmiany melanocytowe są oceniane według algorytmów jako zmiany łagodne, podejrzane lub złośliwe i na podstawie wyniku tego badania podejmowane są dalsze decyzje terapeutyczne

14 Dlaczego wczesne wykrycie czerniaka jest aż tak przyczyną około zgonów i jego częstość wystę- sja, korzystanie z solariów oraz predyspozycje gene- aparatu cyfrowego i wykonanie zdjęć obrazów der- ważne? powania wzrasta, także wśród populacji pochodzenia tyczne. Jest kilka podtypów czerniaka: m.in. czerniak moskopowych. Dużym postępem technologicznym Czerniak jest bardzo złośliwym nowotworem wywo- europejskiego. Najlepiej poznanymi czynnikami ryzyka szerzący się powierzchownie, czerniak guzkowy, czer- było skonstruowanie videodermoskopu cyfrowego, dzącym się z neuroendokrynnych komórek melano- czerniaka są ekspozycja na promieniowanie słoneczne niak wywodzący się z plamy soczewicowatej, czerniak który umożliwia uzyskanie obrazu z powiększeniem cytowych, dającym szybko przerzuty do skóry i na- oraz oparzenia słoneczne (szczególnie w dzieciństwie bezbarwnikowy, postać akralna oraz rzadsze postaci. 20- i 70- krotnym oraz automatyczne wykonanie zdjęć rządów wewnętrznych. Mediana wieku dla obu płci i młodości). Do innych czynników ryzyka należą m.in. Rokowanie czerniaka zależy głównie od głębokości i ich archiwizację. Jest to szczególnie przydatne u pa- wynosi około 50 lat. Rocznie na świecie czerniak jest wywiad w kierunku nowotworów skóry, immunosupre- naciekania skóry przez komórki nowotworowe, która cjentów z licznymi znamionami, którzy wymagają re- jest oceniana w badaniu histopatologicznym na pod- gularnej kontroli i konieczności monitorowania zmian. stawie skali Breslowa oraz obecności (mikro)owrzodzenia. Podstawą leczenia jest wycięcie chirurgiczne, Profilaktyka przede wszystkim które jest najskuteczniejszą metodą leczenia i w po- Podstawą profilaktyki czerniaka jest unikanie słońca czątkowym stadium daje odsetek wyleczenia około i ochrona przeciwsłoneczna, szczególnie w dzieciń- 90%. W stadiach zaawansowanych leczenie czerniaka stwie. Zaleca się pacjentom systematyczne oglądanie jest wyzwaniem. Oprócz leczenia chirurgicznego sto- całej skóry pod kątem zmian w wyglądzie tzw. pieprzy- sowana jest chemioterapia, immunoterapia i radiote- ków czy występowania nowych zmian. Jest to bardzo rapia, jednak wyniki leczenia nie są satysfakcjonujące. ważne, ale należy pamiętać, że nie zastępuje ono Ciągle trwają badania kliniczne nad nowymi lekami badania dermoskopowego. Każdy pacjent powinien dla pacjentów z czerniakiem w zaawansowanych sta- przebadać skórę przynajmniej raz w roku. Dodatko- diach. Dlatego też wczesne wykrycie czerniaka jest wo pacjenci z osobniczym lub rodzinnym wywiadem kluczowe dla wyleczenia i przeżycia pacjenta. w kierunku nowotworu skóry, z licznymi znamionami, z zespołem znamion dysplastycznych, mogą wyma- Jak działa dermatoskop? gać indywidualnego podejścia i częstszych kontroli. Wraz z coraz większym doświadczeniem lekarzy i powszechniejszym stosowaniem dermoskopii liczba jej Piśmiennictwo: zastosowań wzrosła w sposób gwałtowny. Obecnie 1. Thomas L., Braun R. Atlas dermoskopii. red wyd. jest wykorzystywana w diagnostyce także innych no- pol. A. Kaszuba. Elsevier, Wrocław 2008 wotworów skóry (np. raka podstawnokomórkowego 2. Tronnier L., Mitteldorf C. Treating advanced mela- i kolczystokomórkowego), stanów przednowotworo- noma: current insights and opportunities. Cancer wych, chorób zapalnych, zmian naczyniowych, chorób Manag Res. 2014; 6: paznokci. Może służyć także do oceny skóry owłosio- 3. Tsao H i wsp. Management of Cutaneous Melano- nej głowy i łodygi włosów i wtedy mówimy o trichosko- ma. N Engl J Med 2004;351: pii. Pojęcie to zostało po raz pierwszy użyte przez prof. Rudnicką i jej współpracowników. Trichoskopia znajduje też zastosowanie w monitorowaniu postępów leczenia łysienia. Podstawowym narzędziem diagnostycznym jest ręczny dermatoskop, w którym źródłem światła są zwykle lampy halogenowe albo diody. Układ optyczny ma 10-krotną zdolność powiększania. Jest to urządzenie poręczne, lekkie, łatwe w obsłudze. Większość dermoskopów ma adaptery umożliwiające przyłączenie lek. med. Magdalena Misiak-Gałązka Klinika Dermatologiczna Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 25

15 Wydawca Unilever Polska Sp. z o.o. Aleje Jerozolimskie 134, Warszawa tel: ,