Wniosek o wydanie opinii na temat programu leczenia substytucyjnego

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Wniosek o wydanie opinii na temat programu leczenia substytucyjnego"

Transkrypt

1 (miejscowość, data) Wniosek o wydanie opinii na temat programu leczenia substytucyjnego składany na podstawie art. 28 Ustawy z dnia 29 lipca 2005 roku o przeciwdziałaniu narkomanii (Dz. U. Nr 179 z dnia r. poz. 1485) Akty prawne obowiązujące podmioty prowadzące leczenie substytucyjne: 1. Ustawa z dnia 29 lipca 2005 roku o przeciwdziałaniu narkomanii (Dz. U. Nr 179, poz z późn. zm.); 2. Ustawa z dnia 23 stycznia 2009 r. o zmianie niektórych ustaw w związku ze zmianami w organizacji i podziale zadań administracji publicznej w województwie (Dz. U. Nr 92, poz. 753); 3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 października 2007 r. w sprawie szczegółowego trybu postępowania przy leczeniu substytucyjnym oraz szczegółowych warunków, które powinien spełniać zakład opieki zdrowotnej prowadzący leczenie substytucyjne (Dz. U. Nr 205, poz. 1493); 4. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 13 stycznia 2003 r. w sprawie preparatów zawierających środki odurzające lub substancje psychotropowe, które mogą być posiadane w celach medycznych (Dz. U. Nr 37, poz. 324); 5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 sierpnia 2007 r. w sprawie szczegółowego sposobu postępowania z odpadami medycznymi (Dz. U. Nr 162, poz. 1153). I. INFORMACJE NA TEMAT PODMIOTU REALIZUJĄCEGO PROGRAM: 1. Dane zakładu opieki zdrowotnej, w którym będzie prowadzony program leczenia substytucyjnego. Nazwa Województwo: Gmina: Ulica:

2 Budynek: Lokal: Miejscowość: Kod pocztowy: Poczta 1a. Adres placówki 2. Miejsce realizacji programu oraz opis lokalizacji w aspekcie dostępności dla pacjentów, i bezpieczeństwa transportu i przechowywania środka substytucyjnego II. INFORMACJE NA TEMAT PROGRAMU 1. Założenia merytoryczne programu 2. Osoba odpowiedzialna za nadzór nad realizacją programu (kierownik programu), telefon kontaktowy. 3. Nazwa i postać leku przewidzianego do substytucji. Nazwa producenta leku. Opis źródeł zakupu. 4. Planowana liczba osób w programie. 5. Przewidywany czas udziału w programie dla jednego pacjenta.

3 6. Zasady i źródła finansowania programu. 7. Wykaz placówek współpracujących w ramach realizacji programu oraz zakres współpracy ( w szczególności w zakresie ustalania dawki podtrzymującej, detoksykacji, leczenia chorób zakaźnych i innych jeśli występują) 8. Cele programu. 9. Planowana data rozpoczęcia realizacji programu III. OPIS REALIZACJI PROGRAMU 1. Zasady kwalifikacji pacjentów do udziału w programie ( w tym informacja kto kwalifikuje i wg jakich kryteriów) 2. Zasady ustalania dawki podtrzymującej 3. Harmonogram pracy placówki (dni, godziny). Godziny wydawania metadonu pacjentom we wszystkie dni tygodnia, informacja o możliwości wydawania metadonu w dni wolne od pracy oraz poza godzinami pracy placówki w sytuacjach uzasadnionych. 4. Opis bazy lokalowej, w której realizowany będzie program (liczba

4 pomieszczeń, czy placówka dysponuje pomieszczeniami do prowadzenia terapii grupowej i indywidualnej oraz przechowywania środka substytucyjnego zgodnie z wymogami). 5. Wykaz placówek sprawujących opiekę medyczną nad uczestnikami programu w tym; opiekę psychiatryczną, internistyczną ( również leczenie chorób zakaźnych), chirurgiczną, ewentualnie ginekologiczno-położniczą. 6. Zasady kontroli utrzymywania abstynencji od innych substancji niż lek substytucyjny (częstotliwość, sposób oraz rodzaj pobieranego materiału biologicznego), metody oznaczania substancji psychoaktywnych, zaplecze laboratoryjne (szkolenia personelu w tym zakresie, posiadanie odpowiedniego sprzętu do badań) lub wykaz placówek współpracujących, określenie czasu w jakim zakłada się otrzymanie wyników po pobraniu materiału. 7. Opis metod i zakresu oddziaływań psychoterapeutycznych, rehabilitacyjnych i socjalizacyjnych ( proszę opisać proponowany program rehabilitacyjny dla pacjentów w leczeniu substytucyjnym cele, formy realizacji i czas trwania, częstotliwość, kwalifikacje kadry prowadzącej). 8. Opis przewidywanych oddziaływań środowiskowych (pomoc społeczna, zajęcia z rodzinami pacjentów, kwalifikacje kadry ) 9. Zasady i warunki uczestnictwa w programie.

5 10. Zasady wypisywania z programu (przesłanki do zakończenia leczenia, miejsce detoksykacji). 11. Szczegółowy opis obrotu narkotykami (przechowywanie środka substytucyjnego, przygotowywanie dawek kto przygotowuje, opis dokumentacji) 12. Opis sposobu prowadzenia dokumentacji pacjenta. Załączniki do programu: 1. aktualny statut, 2. odpis wpisu do wojewódzkiego rejestru zakładów opieki zdrowotnej 3. odpis wpisu do KRS lub odpis wpisu do innego rejestru, 4. uzasadnienie potrzeby realizacji programu w aspekcie sytuacji epidemiologicznej 5. kopia umów na badania laboratoryjne materiału biologicznego, jeżeli nie są one realizowane bezpośrednio w placówce, 6. kopia umów o współprace z innymi placówkami jeżeli taka istnieje, 7. wzór kontraktu terapeutycznego 8. kopia regulaminu programu 9. wzór karty identyfikacyjnej pacjenta 10. kopia umowy z apteką na prowadzenie obrotu narkotykami.

6 IV. INFORMACJE O REALIZATORACH PROGRAMU w tym: osób sprawujących opiekę medyczną, prowadzących oddziaływania psychoterapeutyczne, personelu laboratoryjnego, farmaceuty oraz innych osób zaangażowanych w realizację programu. Imię Nazwisko Pełniona funkcja w ramach realizowanego programu substytucyjnego oraz zakres obowiązków związanych z pełniona funkcją Wykształcenie (uczelnia, kierunek, uzyskany tytuł, rok ukończenia) Posiadane specjalizacje (rodzaj, nazwa instytucji wydającej, numer rejestracyjny, data uzyskania) Ukończone szkolenia potwierdzone certyfikatem lub zaświadczeniem uczestnictwa

7 Posiadane doświadczenie w pracy z osobami uzależnionymi Aktualne miejsce pracy, stanowisko, lata pracy, telefon służbowy Do części C. należy dołączyć następujące dokumenty lub ich kopie: - zaświadczenie z aktualnego miejsca pracy, - odpis dyplomu potwierdzającego wykształcenie - kopie certyfikatów i szkoleń potwierdzających przygotowanie zawodowe V. ANKIETA zawierająca informacje niezbędne do uruchomienia komputerowej bazy danych pacjentów substytucyjnych. DANE PLACÓWKI PROWADZĄCEJ LECZENIE SUBSTYTUCYJNE 1. PEŁNA NAZWA PLACÓWKI : 2. SKRÓCONA NAZWA : 3. MIEJSCOWOŚĆ :

8 4. WOJEWÓDZTWO : 5. POWIAT 6. GMINA : 7. KOD POCZTOWY : 8. ULICA i Nr : 9. ADRES PRZEZNACZONY WYŁĄCZNIE DO WYMIANY INFORMACJI Z KBPN : 10. IMIĘ I NAZWISKO OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA WYMIANĘ INFORMACJI Z KBPN : 11. IMIĘ I NAZWISKO ZASTĘPCY OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA WYMIANĘ INFORMACJI Z KBPN : 12. TELEFON KONTAKTOWY DO WYMIANY INFORMACJI POMIĘDZY PLACÓWKĄ A OPERATOREM DANYCH W KBPN : 13. KOMPUTER Z DOSTĘPEM DO INTERNETU- PARAMETRY, SYSTEM OPERACYJNY ORAZ TYP I PRZEPUSTOWOŚĆ ŁĄCZA: Oświadczam, że wyrażam zgodę na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie, za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (zgodnie z art ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 267) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekomendacji (zgodnie z Ustawą z dnia r. o Ochronie Danych Osobowych, Dz. U. Nr. 133, poz. 883).

9

Procedura dotycząca postępowania administracyjnego w sprawie udzielenia zezwolenia na prowadzenie apteki ogólnodostępnej.

Procedura dotycząca postępowania administracyjnego w sprawie udzielenia zezwolenia na prowadzenie apteki ogólnodostępnej. Procedura dotycząca postępowania administracyjnego w sprawie udzielenia zezwolenia na prowadzenie apteki ogólnodostępnej. Podstawy prawne - Ustawa z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne /tekst

Bardziej szczegółowo

Procedura dotycząca postępowania administracyjnego w sprawie udzielenia zezwolenia na prowadzenie apteki ogólnodostępnej.

Procedura dotycząca postępowania administracyjnego w sprawie udzielenia zezwolenia na prowadzenie apteki ogólnodostępnej. Procedura dotycząca postępowania administracyjnego w sprawie udzielenia zezwolenia na prowadzenie apteki ogólnodostępnej. Podstawy prawne - Ustawa z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne /tekst

Bardziej szczegółowo

Regulamin dofinansowania podnoszenia i uzupełniania kwalifikacji osób pracujących z osobami uzależnionymi i współuzależnionymi we Wrocławiu

Regulamin dofinansowania podnoszenia i uzupełniania kwalifikacji osób pracujących z osobami uzależnionymi i współuzależnionymi we Wrocławiu Załącznik nr 1 do Zarządzenia Dyrektora nr Regulamin dofinansowania podnoszenia i uzupełniania kwalifikacji osób pracujących z osobami uzależnionymi i współuzależnionymi we Wrocławiu 1 1. Wielkość środków

Bardziej szczegółowo

WOJEWÓDZKI INSPEKTORAT FARMACEUTYCZNY WE WROCŁAWIU 50-153 WROCŁAW PL. POWSTAŃCÓW WARSZAWY 1 nfsekr@duw.pl www.wif.wroclaw.

WOJEWÓDZKI INSPEKTORAT FARMACEUTYCZNY WE WROCŁAWIU 50-153 WROCŁAW PL. POWSTAŃCÓW WARSZAWY 1 nfsekr@duw.pl www.wif.wroclaw. PROCEDURA dotycząca postępowania administracyjnego w sprawie udzielenia zezwolenia na prowadzenie apteki ogólnodostępnej PODSTAWY PRAWNE 1) ustawa z dnia 6 września 2001r. Prawo farmaceutyczne /t.j. Dz.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK KONKURSOWY. Data złożenia Wniosku (wypełnia Włodawski Dom Kultury) ... (tytuł projektu) okres realizacji od... do...

WNIOSEK KONKURSOWY. Data złożenia Wniosku (wypełnia Włodawski Dom Kultury) ... (tytuł projektu) okres realizacji od... do... 1 WNIOSEK KONKURSOWY w Konkursie na inicjatywę kulturalną Nowe perspektywy - nowe otwarcie Włodawskiego Domu Kultury w ramach Programu Narodowego Centrum Kultury Dom Kultury + Inicjatywy lokalne 2015 Nr

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Sochaczew Miasto e-innowacji

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Sochaczew Miasto e-innowacji Formularz zgłoszeniowy złożono: dnia...godz... Przyjął FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Sochaczew Miasto e-innowacji Prosimy wypełniać Formularz drukowanymi literami; Wnioskodawcą może być tylko osoba

Bardziej szczegółowo

Wykaz świadczeń gwarantowanych realizowanych w warunkach ambulatoryjnych leczenia uzależnień oraz warunki realizacji tych świadczeń

Wykaz świadczeń gwarantowanych realizowanych w warunkach ambulatoryjnych leczenia uzależnień oraz warunki realizacji tych świadczeń Załącznik nr 7 Wykaz świadczeń gwarantowanych realizowanych w warunkach ambulatoryjnych leczenia uzależnień oraz warunki realizacji tych świadczeń L.p. Nazwa świadczenia gwarantowanego Warunki realizacji

Bardziej szczegółowo

UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie 1. Organ administracji publicznej, do którego adresowana jest oferta: Prezydent Miasta Częstochowy 2. Tryb,

Bardziej szczegółowo

... Data wpływu kompletnego wniosku

... Data wpływu kompletnego wniosku P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h e r o w o Z e s p ó ł O b s ł u g i P r o g r a m ó w P F R O N www.pcprwejherowo.pl e-mail:

Bardziej szczegółowo

... FORMULARZ OFERTOWY NA REALIZACJĘ PROGRAMU ZDROWOTNEGO pn. PROGRAM ZDROWOTNY DOTYCZĄCY ZAKAŻEŃ PNEUMOKOKOWYCH W MAŁOPOLSCE W 2015 ROKU

... FORMULARZ OFERTOWY NA REALIZACJĘ PROGRAMU ZDROWOTNEGO pn. PROGRAM ZDROWOTNY DOTYCZĄCY ZAKAŻEŃ PNEUMOKOKOWYCH W MAŁOPOLSCE W 2015 ROKU Załącznik nr 1 do Ogłoszenia konkursu ofert na wybór realizatora programu zdrowotnego pn. Program zdrowotny dotyczący profilaktyki zakażeń pneumokokowych w Małopolsce w 2015 r... pieczęć oferenta. miejscowość

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE WNIOSEK O DOFINANSOWANIE I KONKURS EDYCJA ROK 2007 FUNDUSZ DLA ORGANIZACJI POZARZĄDOWYCH KOMPONENT DEMOKRACJA I SPOŁECZEŃSTWO OBYWATELSKIE Wniosek numer (Wypełnia Operator) Nazwa Wnioskodawcy:. Tytuł projektu:

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 19 marca 2013 r. Poz. 368. Rozporządzenie. z dnia 1 marca 2013 r. w sprawie leczenia substytucyjnego

Warszawa, dnia 19 marca 2013 r. Poz. 368. Rozporządzenie. z dnia 1 marca 2013 r. w sprawie leczenia substytucyjnego DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 19 marca 2013 r. Poz. 368 Rozporządzenie Ministra Zdrowia 1) z dnia 1 marca 2013 r. w sprawie leczenia substytucyjnego Na podstawie art. 28 ust.

Bardziej szczegółowo

, (miejscowość, data) Wnioskodawca. lub nazwa: Adres ulica: budynek: lokal: kod pocztowy: miejscowość: NIP REGON. Czy jest pełnomocnik Tak Nie

, (miejscowość, data) Wnioskodawca. lub nazwa: Adres ulica: budynek: lokal: kod pocztowy: miejscowość: NIP REGON. Czy jest pełnomocnik Tak Nie , (miejscowość, data) Wnioskodawca imię: lub nazwa:, nazwisko: Adres ulica: budynek: lokal: kod pocztowy: miejscowość: NIP REGON Czy jest pełnomocnik Tak Nie Pełnomocnik Imię:, nazwisko: Adres Ulica: Budynek:

Bardziej szczegółowo

( pieczęć jednostki wnioskującej ) (data i miejsce złożenia wniosku) Wniosek

( pieczęć jednostki wnioskującej ) (data i miejsce złożenia wniosku) Wniosek Załącznik nr 1do Uchwały Nr XX/203/2012 Rady Gminy Nowy Targ z dnia 21 listopada 2012 r.. ( pieczęć jednostki wnioskującej ) (data i miejsce złożenia wniosku) Wniosek o przyznanie dotacji na wsparcie projektu

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W USŁUGACH DORADZTWA INDYWIDUALNEGO Z ZAKRESU OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W USŁUGACH DORADZTWA INDYWIDUALNEGO Z ZAKRESU OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W USŁUGACH DORADZTWA INDYWIDUALNEGO Z ZAKRESU OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ realizowanych przez Zakład Opiekuńczo Leczniczy w Krakowie, w ramach projektu Przebudowa Pawilonu

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY I. DANE OFERENTA: Nazwa oferenta. Adres siedziby oferenta (zgodnie z wypisem z właściwego rejestru)

FORMULARZ OFERTOWY I. DANE OFERENTA: Nazwa oferenta. Adres siedziby oferenta (zgodnie z wypisem z właściwego rejestru) S-P-D.8031.5.2015 FORMULARZ OFERTOWY dotyczący wyboru podmiotu realizującego w 2015 roku Programu profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) w Gminie Mielnik na lata 2015 2020, obejmującego

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy do Projektu pt. PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU NA TERENIE GMINY WĄSEWO

Formularz zgłoszeniowy do Projektu pt. PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU NA TERENIE GMINY WĄSEWO Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i udziału w Projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Gminy Wąsewo Wypełnia Biuro Projektu: Data wpływu: godz... Nr ewidencyjny... Przyjął:.. Formularz

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz rekrutacyjny

Kwestionariusz rekrutacyjny Kwestionariusz rekrutacyjny do udziału w projekcie Akademia Policjanta realizowanym przez Wojewódzki Ośrodek Ruchu Drogowego w Warszawie w partnerstwie z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Warszawie Filia w Radomiu

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W II EDYCJI PLEBISCYTU zdolne NGO

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W II EDYCJI PLEBISCYTU zdolne NGO I. Dane zgłaszającego Imię i nazwisko lub nazwa FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W II EDYCJI PLEBISCYTU zdolne NGO Forma prawna (osoba fizyczna, stowarzyszenie, fundacja, itp.): Dane teleadresowe: miejscowość:

Bardziej szczegółowo

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO OFERTA. (tytuł zadania publicznego)

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO OFERTA. (tytuł zadania publicznego) OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO Data i miejsce złożenia oferty (wypełnia organ administracji publicznej) OFERTA Opiekuna dziennego podmiotu zgłaszającego ofertę, o którym mowa w art. 39 ust.1 ustawy

Bardziej szczegółowo

WOJEWÓDZKI INSPEKTORAT FARMACEUTYCZNY WE WROCŁAWIU 50-153 WROCŁAW PL. POWSTAŃCÓW WARSZAWY 1 nfsekr@duw.pl www.wif.wroclaw.

WOJEWÓDZKI INSPEKTORAT FARMACEUTYCZNY WE WROCŁAWIU 50-153 WROCŁAW PL. POWSTAŃCÓW WARSZAWY 1 nfsekr@duw.pl www.wif.wroclaw. PROCEDURA dotycząca postępowania administracyjnego w sprawie udzielenia zezwolenia na prowadzenie punktu aptecznego PODSTAWY PRAWNE 1) ustawa z dnia 6 września 2001r. Prawo farmaceutyczne /t.j. Dz. U.

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h e r o w o Z e s p ó ł O b s ł u g i P r o g r a m ó w P F R O N www.pcprwejherowo.pl e-mail:

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY

KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY uczestnictwa w projekcie pn.: Wsparcie podmiotów podstawowej opieki zdrowotnej we wdrażaniu standardów jakości i bezpieczeństwa opieki II EDYCJA Prosimy o staranne i czytelne

Bardziej szczegółowo

Poniżej przedstawiamy liczbę godzin kursu w zależności od kwalifikacji: B.30 Sporządzanie kosztorysów oraz dokumentacji kosztorysowej

Poniżej przedstawiamy liczbę godzin kursu w zależności od kwalifikacji: B.30 Sporządzanie kosztorysów oraz dokumentacji kosztorysowej Zespół Szkól Budowlano Ceramicznych w Gliwicach ul. Bojkowska 16 w roku szkolnym 2014 / 2015 oferuje nową formę uzupełniania kwalifikacji zawodowych dla młodzieży i dorosłych w postaci kwalifikacyjnych

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy do projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Milanówek Grupa B

Formularz zgłoszeniowy do projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Milanówek Grupa B DOTACJE NA INNOWACJE INWESTUJEMY W WASZĄ PRZYSZŁOŚĆ Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Milanówek Gmina Milanówek,

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wpis na listę ekspertów. Działanie 8.1: Wspieranie działalności gospodarczej w dziedzinie gospodarki elektronicznej

Wniosek o wpis na listę ekspertów. Działanie 8.1: Wspieranie działalności gospodarczej w dziedzinie gospodarki elektronicznej Wniosek o wpis na listę ekspertów biorących udział w rozpatrywaniu odwołań od negatywnie rozpatrzonych protestów od oceny merytorycznej na podstawie Procedury Odwoławczej w ramach PO IG, stanowiącej załącznik

Bardziej szczegółowo

Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych: Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę:

Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych: Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę: Nr kolejny wniosku i rok złożenia Data wpływu wniosku i numer sprawy (pieczątka wnioskodawcy) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury,

Bardziej szczegółowo

... pieczęć wnioskodawcy. (Pieczątka imienna)

... pieczęć wnioskodawcy. (Pieczątka imienna) Numer sprawy...... pieczęć wnioskodawcy WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Część A : Dane i informacje o wnioskodawcy 1. Nazwa i adres wnioskodawcy: Pełna nazwa:

Bardziej szczegółowo

Nazwy zadań ujęte w Miejskim Programie Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych oraz Miejskim Programie Przeciwdziałania Narkomanii

Nazwy zadań ujęte w Miejskim Programie Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych oraz Miejskim Programie Przeciwdziałania Narkomanii Załącznik do Zarządzenia nr 22/2014 Prezydenta Miasta Zamość z dnia 17 stycznia 2014 r. Zasady finansowania realizacji zadań ujętych w Miejskim Programie Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY. Data wpływu oferty (wypełnia Urząd Gminy Mielnik)

FORMULARZ OFERTOWY. Data wpływu oferty (wypełnia Urząd Gminy Mielnik) Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY dotyczący wyboru podmiotu realizującego w 2015 roku Programu profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) w Gminie Mielnik na lata 2015 2020, obejmującego

Bardziej szczegółowo

WYPEŁNIA PRZYJMUJĄCY

WYPEŁNIA PRZYJMUJĄCY Załącznik nr 1b- Formularz zgłoszeniowy do Projektu - Pracownik Prosimy o staranne wypełnianie formularza zgłoszeniowego (preferowane wypełnienie drukowanymi literami). Wszystkie dokumenty formularza muszą

Bardziej szczegółowo

WERSJA ROBOCZA - OFERTA NIEZŁOŻONA Część I: Dane Wnioskodawcy

WERSJA ROBOCZA - OFERTA NIEZŁOŻONA Część I: Dane Wnioskodawcy WERSJA ROBOCZA - OFERTA NIEZŁOŻONA Część I: Dane Wnioskodawcy 1. Wniosek składa: [X] A. Organizacja pozarządowa [ ] B. Grupa nieformalna działająca przy organizacji pozarządowej lub innym uprawionym podmiocie

Bardziej szczegółowo

Ankieta zgłoszeniowa

Ankieta zgłoszeniowa Projekt,,Powrót kobiet na rynek pracy Załącznik nr 1 do Regulaminu naboru i rekrutacji oraz udzielania wsparcia Ankieta zgłoszeniowa do udziału w projekcie Powrót kobiet na rynek pracy realizowanym przez

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN. ... w... (Nazwa własna zakładu) zwany dalej... (Nazwa skrócona zakładu) ul... nr działa na podstawie: (Nazwa skrócona zakładu)

REGULAMIN. ... w... (Nazwa własna zakładu) zwany dalej... (Nazwa skrócona zakładu) ul... nr działa na podstawie: (Nazwa skrócona zakładu) REGULAMIN... (Rodzaj zakładu leczniczego)... w... (Nazwa własna zakładu) (Miejscowość) Dział I. USTRÓJ I PODSTAWY DZIAŁANIA 1. (Pełna nazwa zakładu leczniczego dla zwierząt) zwany dalej... jest własnością...

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie pt. Podnosimy kompetencje dla zdrowia naszych pacjentów.

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie pt. Podnosimy kompetencje dla zdrowia naszych pacjentów. Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu społecznego Załącznik nr 3 do Umowy szkoleniowej nr. z dnia r. DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie pt. Podnosimy kompetencje

Bardziej szczegółowo

BURMISTRZ MIASTA GOSTYNINA OGŁASZA NABÓR NA WOLNE STANOWISKO PRACY. podinspektor ds. promocji miasta (nazwa stanowiska pracy)

BURMISTRZ MIASTA GOSTYNINA OGŁASZA NABÓR NA WOLNE STANOWISKO PRACY. podinspektor ds. promocji miasta (nazwa stanowiska pracy) BURMISTRZ MIASTA GOSTYNINA OGŁASZA NABÓR NA WOLNE STANOWISKO PRACY podinspektor ds. promocji miasta (nazwa stanowiska pracy) 1. Wymagania niezbędne: a) obywatelstwo polskie, b) nieposzlakowana opinia,

Bardziej szczegółowo

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO OFERTA

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO OFERTA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO Data i miejsce złożenia oferty (wypełnia organ administracji publicznej) OFERTA Opiekuna dziennego podmiotu zgłaszającego ofertę, o którym mowa w art. 39 ust.1 ustawy

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY I. DANE OFERENTA. Nazwa oferenta. Adres siedziby oferenta (zgodnie z wypisem z właściwego rejestru) Nr NIP oferenta

FORMULARZ OFERTOWY I. DANE OFERENTA. Nazwa oferenta. Adres siedziby oferenta (zgodnie z wypisem z właściwego rejestru) Nr NIP oferenta Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY dotyczy realizacji programu zdrowotnego z zakresu profilaktyki chorób nowotworowych realizowanego poprzez szczepienia profilaktyczne przeciw wirusowi HPV (typu 6,11,16

Bardziej szczegółowo

- poczta kod pocztowy miejscowość ulica nr posesji

- poczta kod pocztowy miejscowość ulica nr posesji (pieczęć Organizatora) (WZÓR) Zał. do Uchwały Nr 42/517//2008 Zarządu Województwa Kujawsko-Pomorskiego z dnia 10.06. 2008 Wniosek złożono w dniu... nr sprawy... (pieczęć Urzędu) Wniosek kompletny przyjęto

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:

W N I O S E K. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: Nr sprawy:... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji osób niepełnosprawnych część A: Informacje o Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA UMARZANIA NALICZONYCH I NIEZAPŁACONYCH SKŁADEK CZŁONKOWSKICH

PROCEDURA UMARZANIA NALICZONYCH I NIEZAPŁACONYCH SKŁADEK CZŁONKOWSKICH Załącznik do uchwały nr 665/2015 Krajowej Rady Doradców Podatkowych z dnia 27 października 2015 r. w sprawie przyjęcia procedury umarzania naliczonych i niezapłaconych składek członkowskich PROCEDURA UMARZANIA

Bardziej szczegółowo

Zapytanie ofertowe. Strzelińskie Centrum Medyczne sp. z o.o., ul. Wrocławska 46, 57-100 Strzelin, tel. 71 326 48 45, 71 326 48 06, fax: 71 39 20 369

Zapytanie ofertowe. Strzelińskie Centrum Medyczne sp. z o.o., ul. Wrocławska 46, 57-100 Strzelin, tel. 71 326 48 45, 71 326 48 06, fax: 71 39 20 369 SCM/ZO/V/2015 Strzelin,23-09-2015r. Zapytanie ofertowe W związku z realizacją przez Strzelińskie Centrum Medyczne sp. z o.o. ul. Wrocławska 46, 57-100 Strzelin projektu pn. Edukacja, promocja i profilaktyka-skuteczne

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W USŁUGACH WYPOŻYCZANIA SPRZĘTU MEDYCZNEGO W RAMACH WSPARCIA INDYWIDUALNEGO NAD PACJENTEM

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W USŁUGACH WYPOŻYCZANIA SPRZĘTU MEDYCZNEGO W RAMACH WSPARCIA INDYWIDUALNEGO NAD PACJENTEM FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W USŁUGACH WYPOŻYCZANIA SPRZĘTU MEDYCZNEGO W RAMACH WSPARCIA INDYWIDUALNEGO NAD PACJENTEM realizowanego przez Zakład Opiekuńczo Leczniczy w Krakowie, w ramach projektu

Bardziej szczegółowo

Wniosek o skierowanie do uczestnictwa w zajęciach prowadzonych przez Centrum Integracji Społecznej AlterCIS

Wniosek o skierowanie do uczestnictwa w zajęciach prowadzonych przez Centrum Integracji Społecznej AlterCIS Wniosek o skierowanie do uczestnictwa w zajęciach prowadzonych przez Centrum Integracji Społecznej AlterCIS WNIOSKODAWCA* Kandydat lub przedstawiciel ustawowy Kandydata podpis Kandydata lub przedstawiciela

Bardziej szczegółowo

PROJEKT W RAMACH PROGRAMU

PROJEKT W RAMACH PROGRAMU Nr akt... Data wpływu... PROJEKT W RAMACH PROGRAMU WYRÓWNYWANIE RÓśNIC MIĘDZY REGIONAMI OBSZAR B - LIKWIDACJA BARIER W ZAKŁADACH OPIEKI ZDROWOTNEJ I PLACÓWKACH EDUKACYJNYCH W ZAKRESIE UMOśLIWIENIA OSOBOM

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim. /wypełnia MOPR/

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim. /wypełnia MOPR/ Nr sprawy : /wypełnia MOPR/ (pieczątka Wnioskodawcy) Kompletny Wniosek przyjęto w MOPR w Piotrkowie Trybunalskim w dniu... Nr... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

Człowiek - najlepsza inwestycja!

Człowiek - najlepsza inwestycja! FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU wpływu formularza* (*wypełnia osoba przyjmująca formularz) Podpis osoby przyjmującej formularz CZĘŚĆ A. DANE PROJEKTU BENEFICJENT TYTUŁ PROJEKTU Polskie Stowarzyszenie

Bardziej szczegółowo

P E Ł N O M O C N I C T W O.... (nazwa i adres Wnioskodawcy)

P E Ł N O M O C N I C T W O.... (nazwa i adres Wnioskodawcy) ... dnia... (miejscowość) (data) P E Ł N O M O C N I C T W O... (nazwa i adres Wnioskodawcy) udziela Jarocińskiemu Funduszowi Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o. pełnomocnictwa do zablokowania i pobierania

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h e r o w o Z e s p ó ł O b s ł u g i P r o g r a m ó w P F R O N www.pcprwejherowo.pl e-mail:

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ REKRUTACYJNY do Projektu Zostań swoim szefem

FORMULARZ REKRUTACYJNY do Projektu Zostań swoim szefem Załącznik Nr 2 do Regulaminu projektu Data wpływu formularza rekrutacyjnego: Nr formularza rekrutacyjnego: (Wypełnia pracownik PUP) FORMULARZ REKRUTACYJNY do Projektu Zostań swoim szefem współfinansowanego

Bardziej szczegółowo

Zaświadczenie stwierdzające charakter, okres i rodzaj działalności wykonywanej na terenie Rzeczpospolitej Polskiej

Zaświadczenie stwierdzające charakter, okres i rodzaj działalności wykonywanej na terenie Rzeczpospolitej Polskiej Zaświadczenie stwierdzające charakter, okres i rodzaj działalności wykonywanej na terenie Rzeczpospolitej Polskiej W związku z przystąpieniem Rzeczypospolitej Polskiej do Unii Europejskiej od dnia 1 maja

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji /pieczątka Wnioskodawcy/ Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Olkuszu w dniu... nr... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury,

Bardziej szczegółowo

Ustawa prawo farmaceutyczne

Ustawa prawo farmaceutyczne Ustawa prawo farmaceutyczne Ustawa z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne. Ustawa opublikowana w Dzienniku Ustaw 2001 nr 126 poz. 1381. Tekst ujednolicony ustawy do pobrania w naszym dziale plików

Bardziej szczegółowo

Oferta dotyczy Zaproszenia do składania ofert nr

Oferta dotyczy Zaproszenia do składania ofert nr WZÓR OFERTY realizacji szkolenia umiejętności miękkich w ramach Projektu pt. Staże dla studentów i współpraca z pracodawcami w ramach kierunku Towaroznawstwo UEP realizowanego przez Uniwersytet Ekonomiczny

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy Projekt Dostęp do Internetu szansą na rozwój dla wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy Halinów

Formularz zgłoszeniowy Projekt Dostęp do Internetu szansą na rozwój dla wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy Halinów Wniosek złożono: Gmina Halinów ul. Spółdzielcza 1, Halinów 05 074 w dniu... Formularz zgłoszeniowy Projekt Dostęp do Internetu szansą na rozwój dla wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy Halinów 1. Informacje

Bardziej szczegółowo

... FORMULARZ OFERTY

... FORMULARZ OFERTY Załącznik Nr 1 do ogłoszenia o otwartym konkursie ofert...... (pieczęć oferenta) (miejscowość i data) FORMULARZ OFERTY na realizację Gminnego Programu Profilaktycznego z zakresu zapobiegania próchnicy

Bardziej szczegółowo

1 S t r o n a ZAŁĄCZNIK NR 1 P1.1 PODEJŚCIE DO KLASYFIKACJI DLA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ - AKTUALNY STAN PRAWNY

1 S t r o n a ZAŁĄCZNIK NR 1 P1.1 PODEJŚCIE DO KLASYFIKACJI DLA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ - AKTUALNY STAN PRAWNY 1 S t r o n a ZAŁĄCZNIK NR 1 P1.1 PODEJŚCIE DO KLASYFIKACJI DLA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ - AKTUALNY STAN PRAWNY 2 S t r o n a Informacje o dokumencie Właściciel Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA. ... (Imiona i nazwisko - prosimy wypełnić drukowanymi literami) Data urodzenia... miejsce urodzenia... PESEL...

KARTA ZGŁOSZENIA. ... (Imiona i nazwisko - prosimy wypełnić drukowanymi literami) Data urodzenia... miejsce urodzenia... PESEL... KARTA ZGŁOSZENIA... (Imiona i nazwisko - prosimy wypełnić drukowanymi literami) Data urodzenia... miejsce urodzenia... PESEL... Zgłaszam swój udział w kursie doskonalącym Modułowe programy nauczania dla

Bardziej szczegółowo

1.Nazwa Wnioskodawcy : Adres Wnioskodawcy:

1.Nazwa Wnioskodawcy : Adres Wnioskodawcy: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie we Wrześni ul. Wojska Polskiego 1 62-300 Września tel. 061/640 45 52 Numer wniosku Wniosek przyjęto w PCPR we Wrześni dnia: Pieczęć wnioskodawcy W N I O S E K o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

Zakład Opiekuńczo Leczniczy w Krakowie

Zakład Opiekuńczo Leczniczy w Krakowie Zakład Opiekuńczo Leczniczy w Krakowie w związku z realizacją projektu pn. Dzienny Dom Opieki Medycznej w Krakowie w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 współfinansowanego ze

Bardziej szczegółowo

Szczecin, dnia 4 kwietnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XX/230/16 RADY GMINY MIELNO. z dnia 18 marca 2016 r.

Szczecin, dnia 4 kwietnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XX/230/16 RADY GMINY MIELNO. z dnia 18 marca 2016 r. DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ZACHODNIOPOMORSKIEGO Szczecin, dnia 4 kwietnia 2016 r. Poz. 1406 UCHWAŁA NR XX/230/16 RADY GMINY MIELNO z dnia 18 marca 2016 r. w sprawie określenia warunków i trybu składania

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Załącznik Nr 1 do Regulaminu Uczestnictwa w projekcie Tytuł projektu Nr projektu Okno na świat przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w mieście Brzeziny POIG.08.03.00-10-070/11-00

Bardziej szczegółowo

PODANIE. dr Piotr Skurski

PODANIE. dr Piotr Skurski Imię i nazwisko Miejscowość, data Kod pocztowy, miejscowość Ulica, nr domu/mieszkania PESEL Kierownik Studiów podyplomowych dla nauczycieli fizyki w zakresie doskonalenia działalności pozalekcyjnej dr

Bardziej szczegółowo

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO.... (rodzaj zadania publicznego 2 )... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO.... (rodzaj zadania publicznego 2 )... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do... ... (pieczęć organizacji pozarządowej 1 / podmiotu 1 /jednostki organizacyjnej 1 ) Wzór nr 3 do zarządzenia Kierownika Urzędu z dnia 8 marca 2011 r. organizacje pozarządowe... (data i miejsce złożenia

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt Turystyka na miarę XXI wieku

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt Turystyka na miarę XXI wieku Data wpływu formularza zgłoszeniowego Podpis osoby przyjmującej formularz zgłoszeniowy Informacje wypełniane przez Realizatora FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt Turystyka na miarę XXI wieku CZĘŚĆ I A. PODSTAWOWE

Bardziej szczegółowo

Kwalifikacyjny kurs zawodowy może zrobić każda osoba, która chce poszerzyć lub uzupełnić swoje dotychczasowe kwalifikacje zawodowe.

Kwalifikacyjny kurs zawodowy może zrobić każda osoba, która chce poszerzyć lub uzupełnić swoje dotychczasowe kwalifikacje zawodowe. Zespół Szkól Budowlano Ceramicznych w Gliwicach ul. Bojkowska 16 oferuje nową formę uzupełniania kwalifikacji zawodowych dla młodzieży i dorosłych w postaci kwalifikacyjnych kursów zawodowych. Kwalifikacyjny

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA REKRUTACJI DO KLASY PIERWSZEJ MIEJSKIEGO ZESPOŁU SZKÓŁ - GIMNAZJUM NR 1 W CZELADZI w roku szkolnym 2014/2015

PROCEDURA REKRUTACJI DO KLASY PIERWSZEJ MIEJSKIEGO ZESPOŁU SZKÓŁ - GIMNAZJUM NR 1 W CZELADZI w roku szkolnym 2014/2015 PROCEDURA REKRUTACJI DO KLASY PIERWSZEJ MIEJSKIEGO ZESPOŁU SZKÓŁ - GIMNAZJUM NR 1 W CZELADZI w roku szkolnym 2014/2015 Podstawa prawna: a) Ustawa z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jednolity

Bardziej szczegółowo

WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE POŻYCZKI NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ W RAMACH PROGRAMU PIERWSZY BIZNES WSPARCIE W STARCIE II

WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE POŻYCZKI NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ W RAMACH PROGRAMU PIERWSZY BIZNES WSPARCIE W STARCIE II Kod województwa Kod Sprzedawcy WZÓR WNIOSKU O UDZIELE POŻYCZKI NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ W RAMACH PROGRAMU PIERWSZY BIZNES WSPARCIE W STARCIE II (Wnioskodawca wypełnia tylko białe pola) Data

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON kosztów utworzenia i działania zakładu aktywności zawodowej. na rok...

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON kosztów utworzenia i działania zakładu aktywności zawodowej. na rok... Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON kosztów utworzenia i działania zakładu aktywności zawodowej. na rok... Samorząd Województwa Świętokrzyskiego Wniosek złożono w Urzędzie Marszałkowskim W dniu...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury turystyki i rekreacji ...

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury turystyki i rekreacji ... (pieczęć Wnioskodawcy) Nr sprawy... Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Łukowie w dniu... nr... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury

Bardziej szczegółowo

Szczegółowe warunki konkursu. Poprzedzające zawarcie umowy na świadczenie usług medycznych na rzecz pacjentów

Szczegółowe warunki konkursu. Poprzedzające zawarcie umowy na świadczenie usług medycznych na rzecz pacjentów Specjalistyczny Zespół Chorób Płuc i Gruźlicy 43-360 Bystra, ul. J. Fałata 2 tel /(033) 499-18-00 zp fax /(033) 499-18-10 NIP 937-00-10-797 REGON 000640923 www.szpitalbystra.pl email: zp_szpitalbystra@szpitalbystra.pl

Bardziej szczegółowo

V. Uzyskanie dofinansowania na realizację zadań Miejskiego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych

V. Uzyskanie dofinansowania na realizację zadań Miejskiego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych V. Uzyskanie dofinansowania na realizację zadań Miejskiego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych Można uzyskać dofinansowanie do: organizacji zajęć terapeutycznych dla osób uzależnionych

Bardziej szczegółowo

WARUNKI I TRYB REKRUTACJI NA STUDIA DOKTORANCKIE w Wojskowym Instytucie Medycznym w Warszawie w roku akademickim 2015/2016

WARUNKI I TRYB REKRUTACJI NA STUDIA DOKTORANCKIE w Wojskowym Instytucie Medycznym w Warszawie w roku akademickim 2015/2016 Załącznik do uchwały nr 393/IV/2015 Rady Naukowej WIM z dnia 18 marca 2015 r. WARUNKI I TRYB REKRUTACJI NA STUDIA DOKTORANCKIE w Wojskowym Instytucie Medycznym w Warszawie w roku akademickim 2015/2016

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt Szybki powrót na rynek pracy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt Szybki powrót na rynek pracy Data wpływu formularza zgłoszeniowego Podpis osoby przyjmującej formularz zgłoszeniowy Informacje wypełniane przez Realizatora FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt Szybki powrót na rynek pracy CZĘŚĆ I A. PODSTAWOWE

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN. (Pełna nazwa zakładu leczniczego dla zwierząt)

REGULAMIN. (Pełna nazwa zakładu leczniczego dla zwierząt) REGULAMIN... (Rodzaj zakładu leczniczego)... w... (Nazwa własna zakładu) (Miejscowość) Dział I. USTRÓJ I PODSTAWY DZIAŁANIA 1.... (Pełna nazwa zakładu leczniczego dla zwierząt) zwany dalej... jest własnością...

Bardziej szczegółowo

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:...

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:... Wniosek kompletny przyjęto w dniu... /pieczątka Wnioskodawcy/ Nr sprawy: - - W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji

Bardziej szczegółowo

Ministerstwo Rolnictwa i Rozwoju Wsi. ul. Wspólna 30 00-930 Warszawa

Ministerstwo Rolnictwa i Rozwoju Wsi. ul. Wspólna 30 00-930 Warszawa Ministerstwo Rolnictwa i Rozwoju Wsi Departament Doradztwa, Oświaty Rolniczej i Nauki ul. Wspólna 30 00-930 Warszawa Wniosek o udzielenie akredytacji na świadczenie usług doradczych w ramach działania

Bardziej szczegółowo

Identyfikator REGON Nr dowodu osobistego Nr ewidencyjny PESEL

Identyfikator REGON Nr dowodu osobistego Nr ewidencyjny PESEL Załącznik Nr 4 do porozumienia o współpracy z dnia 05 lipca 2012r. Nr rejestru Data ożenia W N I O S E K O UDZIELENIE PORĘCZENIA PRZEZ JAROCIŃSKI FUNDUSZ PORĘCZEŃ KREDYTOWYCH SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy Formularz zgłoszeniowy Projekt Czas na przedsiębiorczość Data i godzina dostarczenia formularza Podpis osoby przyjmującej Formularz należy: - wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI - podpisać czytelnie - dostarczyć

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY dla uczestników w ramach projektu Zawód kierowca-szansa dla młodych, nr projektu: WND-POKL.06.01.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY dla uczestników w ramach projektu Zawód kierowca-szansa dla młodych, nr projektu: WND-POKL.06.01. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY dla uczestników w ramach projektu Zawód kierowca-szansa dla młodych, nr projektu: WND-POKL.06.01.01-04-061/13 Termin realizacji ścieżki wsparcia: 01.10.2014-31.05.2015 Organizator:

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 6 do umowy UDA-POLKL.09.05.00-14-629/11-00: Wzór oświadczenia uczestnika 1

Załącznik nr 6 do umowy UDA-POLKL.09.05.00-14-629/11-00: Wzór oświadczenia uczestnika 1 Załącznik nr 6 do umowy UDA-POLKL.09.05.00-14-629/11-00: Wzór oświadczenia uczestnika 1 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt Elastyczny pracownik strefa wysokich kwalifikacji

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt Elastyczny pracownik strefa wysokich kwalifikacji Data wpływu formularza zgłoszeniowego Podpis osoby przyjmującej formularz zgłoszeniowy Informacje wypełniane przez Realizatora FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt Elastyczny pracownik strefa wysokich kwalifikacji

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji uczestników KWESTIONARIUSZ OSOBOWY do projektu Wiedza kluczem do sukcesu W ramach Poddziałania 8.1.2 Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie

Bardziej szczegółowo

Identyfikator REGON Nr dowodu osobistego Nr ewidencyjny PESEL

Identyfikator REGON Nr dowodu osobistego Nr ewidencyjny PESEL Załącznik Nr 4 do porozumienia o współpracy z dnia 17 września 2010r. Nr rejestru Data ożenia W N I O S E K O UDZIELENIE PORĘCZENIA PRZEZ JAROCIŃSKI FUNDUSZ PORĘCZEŃ KREDYTOWYCH SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

Bardziej szczegółowo

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Profesjonalna kadra studia podyplomowe przygotowujące do nauczania przedmiotów zawodowych" Projekt realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet III Wysoka jakość systemu oświaty,

Bardziej szczegółowo

Numer projektu POKL /13 Tytuł projektu Laboratorium Inspiracji w Szkole Podstawowej w Świerzowej Polskiej Miejsce organizacji

Numer projektu POKL /13 Tytuł projektu Laboratorium Inspiracji w Szkole Podstawowej w Świerzowej Polskiej Miejsce organizacji Załącznik nr do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie... Pieczątka Beneficjenta FORMULARZ REKRUTACYJNY Laboratorium Inspiracji w Szkole Podstawowej w Świerzowej Polskiej Numer projektu POKL.09.05.00-8-065/3

Bardziej szczegółowo

WYPEŁNIA MSAP Data złożenia Nr zgłoszenia Nr edycji Numer albumu

WYPEŁNIA MSAP Data złożenia Nr zgłoszenia Nr edycji Numer albumu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA STUDIA PODYPLOMOWE EKONOMIA SPOŁECZNA REALIZOWANE PRZEZ MAŁOPOLSKĄ SZKOŁĘ ADMINISTRACJI PUBLICZNEJ UNIWERSYTETU EKONOMICZNEGO W KRAKOWIE W PROJEKCIE ZINTEGROWANY SYSTEM WSPARCIA

Bardziej szczegółowo

Wniosek Nr 6 do Załącznika Nr 1 Zarządzenia Nr 16/2015 z dnia 20.10.2015 r. Dyrektora PCPR w Toruniu WNIOSEK. Pełna nazwa:...

Wniosek Nr 6 do Załącznika Nr 1 Zarządzenia Nr 16/2015 z dnia 20.10.2015 r. Dyrektora PCPR w Toruniu WNIOSEK. Pełna nazwa:... WNIOSEK osoby prawnej/jednostki organizacyjnej* nieposiadającej osobowości prawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki*

Bardziej szczegółowo

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT NA WYBÓR REALIZATORA PROGRAMU SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH ŁODZIAN PRZECIW GRYPIE W 2011 r.

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT NA WYBÓR REALIZATORA PROGRAMU SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH ŁODZIAN PRZECIW GRYPIE W 2011 r. Załącznik Nr 2 do zarządzenia Nr 684 /VI/11 Prezydenta Miasta Łodzi z dnia 26 maja 2011 r. SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT NA WYBÓR REALIZATORA PROGRAMU SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH ŁODZIAN PRZECIW GRYPIE W

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wpis do Wykazu kandydatów na ekspertów w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata

Wniosek o wpis do Wykazu kandydatów na ekspertów w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata Załącznik Nr 2 do Regulaminu powoływania kandydatów na ekspertów i prowadzenia Wykazu kandydatów na ekspertów w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata 2014-2020 - Wniosek

Bardziej szczegółowo

WÓJT GMINY PUCK WNIOSEK O WPIS DO EWIDENCJI NIEPUBLICZNYCH SZKÓŁ I PLACÓWEK

WÓJT GMINY PUCK WNIOSEK O WPIS DO EWIDENCJI NIEPUBLICZNYCH SZKÓŁ I PLACÓWEK WÓJT GMINY PUCK., dnia 84 100 Puck, ul. 10 Lutego 29 WNIOSEK O WPIS DO EWIDENCJI NIEPUBLICZNYCH SZKÓŁ I PLACÓWEK Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty / tj. z 2015 r.

Bardziej szczegółowo

WERSJA ROBOCZA - OFERTA NIEZŁOŻONA

WERSJA ROBOCZA - OFERTA NIEZŁOŻONA WERSJA ROBOCZA - OFERTA NIEZŁOŻONA WNIOSEK DO KONKURSU GRANTOWEGO W RAMACH PROJEKTU FUNDUSZ INICJATYW OBYWATELSKICH MAŁOPOLSKA LOKALNIE edycja 2016 Wnioskodawca: Grupa nieformalna działająca w porozumieniu

Bardziej szczegółowo

C z ł o w i e k n a j l e p s z a i n w e s t y c j a

C z ł o w i e k n a j l e p s z a i n w e s t y c j a Ośrodek Pomocy Społecznej w Brzeszczach ul. Mickiewicza 6 32 620 Brzeszcze tel. (32) 21 11 251 e mail: ops@brzeszcze.pl Zapytanie ofertowe dotyczące udzielenia zamówienia publicznego o wartości poniżej

Bardziej szczegółowo

SPIS ZAŁĄCZNIKÓW: Nr 1 Wzór certyfikatu specjalisty psychoterapii uzależnień Nr 2 Wzór certyfikatu instruktora terapii uzależnień Nr 3 Wzór wniosku o

SPIS ZAŁĄCZNIKÓW: Nr 1 Wzór certyfikatu specjalisty psychoterapii uzależnień Nr 2 Wzór certyfikatu instruktora terapii uzależnień Nr 3 Wzór wniosku o SPIS ZAŁĄCZNIKÓW: Nr 1 Wzór certyfikatu specjalisty psychoterapii uzależnień Nr 2 Wzór certyfikatu instruktora terapii uzależnień Nr 3 Wzór wniosku o potwierdzenie statusu osoby uczestniczącej w programie

Bardziej szczegółowo

Regulamin rekrutacji do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej im. kpt. Władysława Ważnego w Rudzie Różanieckiej na rok szkolny 2015/2016

Regulamin rekrutacji do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej im. kpt. Władysława Ważnego w Rudzie Różanieckiej na rok szkolny 2015/2016 Załącznik do Zarządzenia Nr.2014-2015 Dyrektora Zespołu Szkół w Rudzie Różanieckiej z dnia 5 marca 2015 r. Regulamin rekrutacji do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej im. kpt. Władysława Ważnego w Rudzie

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw 3 Poz. 1954

Dziennik Ustaw 3 Poz. 1954 Dziennik Ustaw 3 Poz. 1954 Załącznik nr 2 WZÓR WZÓR Załącznik nr 2 WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W

Bardziej szczegółowo

Człowiek najlepsza inwestycja KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY

Człowiek najlepsza inwestycja KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY Data wpływu formularza do Biura Projektu. podpis (wypełnia pracownik ) Data rozpoczęcia udziału w projekcie: / / Dane uczestnika Imię (imiona):..... Nazwisko:..... Płeć (proszę

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAŁOŻENIE SEKCJI SPORTOWEJ/REKREACYJNEJ. funkcjonującej w strukturach Ośrodka Sportu i Rekreacji w Serocku

WNIOSEK O ZAŁOŻENIE SEKCJI SPORTOWEJ/REKREACYJNEJ. funkcjonującej w strukturach Ośrodka Sportu i Rekreacji w Serocku WNIOSEK O ZAŁOŻENIE SEKCJI SPORTOWEJ/REKREACYJNEJ. funkcjonującej I. Dane Wnioskodawcy Data i miejsce złożenia Wniosku (wypełnia Sekretariat OSiR w Serocku) 1) imię i nazwisko: 2) adres: ulica.. miejscowość:.

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ REKRUTACYJNY UCZESTNIKÓW PROJEKTU DO DZIAŁANIA 2.3 REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA PODLASKIEGO na lata CZĘŚĆ A

FORMULARZ REKRUTACYJNY UCZESTNIKÓW PROJEKTU DO DZIAŁANIA 2.3 REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA PODLASKIEGO na lata CZĘŚĆ A FORMULARZ REKRUTACYJNY UCZESTNIKÓW PROJEKTU DO DZIAŁANIA. REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA PODLASKIEGO na lata 0-00 Beneficjent Stowarzyszenie Nasza Suwalszczyzna Tytuł projektu Własny biznes

Bardziej szczegółowo

PROJEKT: PROFESJONALNE ZARZĄDZANIE PROJEKTEM - WSPÓŁFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO UMOWA

PROJEKT: PROFESJONALNE ZARZĄDZANIE PROJEKTEM - WSPÓŁFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO UMOWA UMOWA Zawarta w dniu... w..., między: Firmą ITO Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, al. Jerozolimskie 123a, 02-017 Warszawa, NIP 521-321-08-47, Regon 017393897, zarejestrowaną w Sądzie Rejonowym

Bardziej szczegółowo