Wniosek o wydanie opinii na temat programu leczenia substytucyjnego

Transkrypt

1 (miejscowość, data) Wniosek o wydanie opinii na temat programu leczenia substytucyjnego składany na podstawie art. 28 Ustawy z dnia 29 lipca 2005 roku o przeciwdziałaniu narkomanii (Dz. U. Nr 179 z dnia r. poz. 1485) Akty prawne obowiązujące podmioty prowadzące leczenie substytucyjne: 1. Ustawa z dnia 29 lipca 2005 roku o przeciwdziałaniu narkomanii (Dz. U. Nr 179, poz z późn. zm.); 2. Ustawa z dnia 23 stycznia 2009 r. o zmianie niektórych ustaw w związku ze zmianami w organizacji i podziale zadań administracji publicznej w województwie (Dz. U. Nr 92, poz. 753); 3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 października 2007 r. w sprawie szczegółowego trybu postępowania przy leczeniu substytucyjnym oraz szczegółowych warunków, które powinien spełniać zakład opieki zdrowotnej prowadzący leczenie substytucyjne (Dz. U. Nr 205, poz. 1493); 4. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 13 stycznia 2003 r. w sprawie preparatów zawierających środki odurzające lub substancje psychotropowe, które mogą być posiadane w celach medycznych (Dz. U. Nr 37, poz. 324); 5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 sierpnia 2007 r. w sprawie szczegółowego sposobu postępowania z odpadami medycznymi (Dz. U. Nr 162, poz. 1153). I. INFORMACJE NA TEMAT PODMIOTU REALIZUJĄCEGO PROGRAM: 1. Dane zakładu opieki zdrowotnej, w którym będzie prowadzony program leczenia substytucyjnego. Nazwa Województwo: Gmina: Ulica:

2 Budynek: Lokal: Miejscowość: Kod pocztowy: Poczta 1a. Adres placówki 2. Miejsce realizacji programu oraz opis lokalizacji w aspekcie dostępności dla pacjentów, i bezpieczeństwa transportu i przechowywania środka substytucyjnego II. INFORMACJE NA TEMAT PROGRAMU 1. Założenia merytoryczne programu 2. Osoba odpowiedzialna za nadzór nad realizacją programu (kierownik programu), telefon kontaktowy. 3. Nazwa i postać leku przewidzianego do substytucji. Nazwa producenta leku. Opis źródeł zakupu. 4. Planowana liczba osób w programie. 5. Przewidywany czas udziału w programie dla jednego pacjenta.

3 6. Zasady i źródła finansowania programu. 7. Wykaz placówek współpracujących w ramach realizacji programu oraz zakres współpracy ( w szczególności w zakresie ustalania dawki podtrzymującej, detoksykacji, leczenia chorób zakaźnych i innych jeśli występują) 8. Cele programu. 9. Planowana data rozpoczęcia realizacji programu III. OPIS REALIZACJI PROGRAMU 1. Zasady kwalifikacji pacjentów do udziału w programie ( w tym informacja kto kwalifikuje i wg jakich kryteriów) 2. Zasady ustalania dawki podtrzymującej 3. Harmonogram pracy placówki (dni, godziny). Godziny wydawania metadonu pacjentom we wszystkie dni tygodnia, informacja o możliwości wydawania metadonu w dni wolne od pracy oraz poza godzinami pracy placówki w sytuacjach uzasadnionych. 4. Opis bazy lokalowej, w której realizowany będzie program (liczba

4 pomieszczeń, czy placówka dysponuje pomieszczeniami do prowadzenia terapii grupowej i indywidualnej oraz przechowywania środka substytucyjnego zgodnie z wymogami). 5. Wykaz placówek sprawujących opiekę medyczną nad uczestnikami programu w tym; opiekę psychiatryczną, internistyczną ( również leczenie chorób zakaźnych), chirurgiczną, ewentualnie ginekologiczno-położniczą. 6. Zasady kontroli utrzymywania abstynencji od innych substancji niż lek substytucyjny (częstotliwość, sposób oraz rodzaj pobieranego materiału biologicznego), metody oznaczania substancji psychoaktywnych, zaplecze laboratoryjne (szkolenia personelu w tym zakresie, posiadanie odpowiedniego sprzętu do badań) lub wykaz placówek współpracujących, określenie czasu w jakim zakłada się otrzymanie wyników po pobraniu materiału. 7. Opis metod i zakresu oddziaływań psychoterapeutycznych, rehabilitacyjnych i socjalizacyjnych ( proszę opisać proponowany program rehabilitacyjny dla pacjentów w leczeniu substytucyjnym cele, formy realizacji i czas trwania, częstotliwość, kwalifikacje kadry prowadzącej). 8. Opis przewidywanych oddziaływań środowiskowych (pomoc społeczna, zajęcia z rodzinami pacjentów, kwalifikacje kadry ) 9. Zasady i warunki uczestnictwa w programie.

5 10. Zasady wypisywania z programu (przesłanki do zakończenia leczenia, miejsce detoksykacji). 11. Szczegółowy opis obrotu narkotykami (przechowywanie środka substytucyjnego, przygotowywanie dawek kto przygotowuje, opis dokumentacji) 12. Opis sposobu prowadzenia dokumentacji pacjenta. Załączniki do programu: 1. aktualny statut, 2. odpis wpisu do wojewódzkiego rejestru zakładów opieki zdrowotnej 3. odpis wpisu do KRS lub odpis wpisu do innego rejestru, 4. uzasadnienie potrzeby realizacji programu w aspekcie sytuacji epidemiologicznej 5. kopia umów na badania laboratoryjne materiału biologicznego, jeżeli nie są one realizowane bezpośrednio w placówce, 6. kopia umów o współprace z innymi placówkami jeżeli taka istnieje, 7. wzór kontraktu terapeutycznego 8. kopia regulaminu programu 9. wzór karty identyfikacyjnej pacjenta 10. kopia umowy z apteką na prowadzenie obrotu narkotykami.

6 IV. INFORMACJE O REALIZATORACH PROGRAMU w tym: osób sprawujących opiekę medyczną, prowadzących oddziaływania psychoterapeutyczne, personelu laboratoryjnego, farmaceuty oraz innych osób zaangażowanych w realizację programu. Imię Nazwisko Pełniona funkcja w ramach realizowanego programu substytucyjnego oraz zakres obowiązków związanych z pełniona funkcją Wykształcenie (uczelnia, kierunek, uzyskany tytuł, rok ukończenia) Posiadane specjalizacje (rodzaj, nazwa instytucji wydającej, numer rejestracyjny, data uzyskania) Ukończone szkolenia potwierdzone certyfikatem lub zaświadczeniem uczestnictwa

7 Posiadane doświadczenie w pracy z osobami uzależnionymi Aktualne miejsce pracy, stanowisko, lata pracy, telefon służbowy Do części C. należy dołączyć następujące dokumenty lub ich kopie: - zaświadczenie z aktualnego miejsca pracy, - odpis dyplomu potwierdzającego wykształcenie - kopie certyfikatów i szkoleń potwierdzających przygotowanie zawodowe V. ANKIETA zawierająca informacje niezbędne do uruchomienia komputerowej bazy danych pacjentów substytucyjnych. DANE PLACÓWKI PROWADZĄCEJ LECZENIE SUBSTYTUCYJNE 1. PEŁNA NAZWA PLACÓWKI : 2. SKRÓCONA NAZWA : 3. MIEJSCOWOŚĆ :

8 4. WOJEWÓDZTWO : 5. POWIAT 6. GMINA : 7. KOD POCZTOWY : 8. ULICA i Nr : 9. ADRES PRZEZNACZONY WYŁĄCZNIE DO WYMIANY INFORMACJI Z KBPN : 10. IMIĘ I NAZWISKO OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA WYMIANĘ INFORMACJI Z KBPN : 11. IMIĘ I NAZWISKO ZASTĘPCY OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA WYMIANĘ INFORMACJI Z KBPN : 12. TELEFON KONTAKTOWY DO WYMIANY INFORMACJI POMIĘDZY PLACÓWKĄ A OPERATOREM DANYCH W KBPN : 13. KOMPUTER Z DOSTĘPEM DO INTERNETU- PARAMETRY, SYSTEM OPERACYJNY ORAZ TYP I PRZEPUSTOWOŚĆ ŁĄCZA: Oświadczam, że wyrażam zgodę na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie, za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (zgodnie z art ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 267) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekomendacji (zgodnie z Ustawą z dnia r. o Ochronie Danych Osobowych, Dz. U. Nr. 133, poz. 883).

9