Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Transkrypt

1 P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o A, W e j h e r o w o Z e s p ó ł O b s ł u g i P r o g r a m ó w P F R O N rs@pcprwejherowo.pl tel wew. 15, fax wew Nr sprawy Data wpływu kompletnego wniosku Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych Część A: Informacja o wnioskodawcy 1. Nazwa i adres wnioskodawcy Pełna nazwa: - Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:... tel.:... Nr fax: Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych: (pieczątka imienna) (pieczątka imienna) podpis:... podpis: Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy: Status Prawny REGON Nr rejestru sądowego lub ewidencji działalności gospodarczej Data wpisu do rejestru sądowego lub do ewidencji działalności gospodarczej 1

2 Organ założycielski Nr identyfikacyjny NIP Nazwa banku Nr konta bankowego Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT Tak: Nie: Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy: Syntetyczna charakterystyka działalności Wnioskodawcy: m. in.: cel działania, teren działania, liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością, liczba zatrudnionej kadry specjalistycznej i jej kwalifikacje, znaczenie tej działalności dla osób niepełnosprawnych i inne informacje Wnioskodawca prowadzi działalność na rzecz osób niepełnosprawnych: od... roku Wnioskodawca prowadzi działalność dla osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności w zakresie rehabilitacji: ٱ zawodowej leczniczej społecznej Liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością rehabilitacyjną (przeciętnie raz w miesiącu)... W tym Do lat 18 Powyżej lat 18 Razem: 2

3 4. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON: Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON Tak: Nie: Nr i data zawarcia umowy Kwota Cel Termin rozliczenia Stan rozliczenia Źródło: PFRON; samorząd powiatowy w tym na rzecz: Opis efektów przyznanego i wykorzystanego dofinansowania 3

4 Część B: Informacje o przedmiocie wniosku 1. Przedmiot wniosku, przeznaczenie dofinansowania: 2. Przewidywany koszt ogólny przedsięwzięcia: 1. Deklarowane własne środki: 2. Inne źródła finansowania ogółem: z tego: a. b. c. 3. Wnioskowana kwota dofinansowania: zł. Słownie: 4. Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie: Imprezy w tym: zakupu sprzętu sportowego sportowej rekreacyjnej kulturalnej turystycznej 5. termin imprezy oraz 6. miejsce imprezy - Miejscowość Kod pocztowy Ulica Powiat województwo 7. liczba uczestników: W tym osób niepełnosprawnych: Do lat 18: Powyżej lat 18: Co stanowi % ogólnej liczby Razem osób niepełnosprawnych: uczestników 4

5 3. Informacje uzupełniające o przedmiocie wniosku: 4. Przewidywane efekty: 5

6 Część C: Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku Nazwa załącznika 1. Aktualny wypis z rejestru sądowego lub wypis z ewidencji działalności gospodarczej. 2. Statut lub umowa spółki 3. Sposób reprezentacji (pełnomocnictwo) 4. Udokumentowanie posiadania konta bankowego wraz z informacją o ewentualnych obciążeniach 5. Nazwa, szczegółowy zakres i miejsce realizacji imprezy program merytoryczny imprezy 6. Udokumentowanie źródeł finansowania na realizację przedsięwzięcia objętego wnioskiem: a. Własnych b. Pozyskanych z innych źródeł niż PFRON 7. Kosztorys wydatków związanych z realizacją imprezy 8. Lista niepełnosprawnych uczestników imprezy wraz z podaniem stopnia niepełnosprawności ( nie dotyczy imprez masowych) 9. Udokumentowanie posiadania odpowiednich warunków technicznych i lokalowych do realizacji przedmiotu dofinansowania 10. Dokumenty potwierdzające działalność na rzecz osób niepełnosprawnych dłużej niż dwa lata przed dniem złożenia wniosku 11. Inne dokumenty: Załączono do wniosku TAK / NIE Uzupełniono Data TAK / NIE uzupełnienia (wypełnia pracownik PCPR) a) b) 12. Informację o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania. 6

7 13. Jeżeli wnioskodawca jest przedsiębiorcą: informacja o pomocy publicznej udzielonej w okresie trzech kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, zgodnie z ustawą z dn r. o warunkach dopuszczalności i nadzorowania pomocy publicznej dla przedsiębiorców (Dz. U Nr 60, poz. 704) 14. Jeżeli wnioskodawca jest zakładem pracy chronionej: a. Potwierdzona kopia decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej; b. Informacja o koncie naliczenia oraz sposobie wykorzystania zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przez datą złożenia wniosku. Oświadczam, że zatrudniam fachową kadrę do obsługi imprezy / zobowiązuję się do zatrudnienia fachowej kadry do obsługi imprezy*.(niepotrzebne skreślić) Oświadczam, że posiadam odpowiednie warunki lokalowe i techniczne do realizacji imprezy. Uprzedzony o odpowiedzialności za podanie informacji niezgodnych z prawdą oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. Oświadczam, że nie posiadam wymaganych zobowiązań wobec PFRON. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla celów realizacji programu dofinansowania. Wyrażam zgodę na wykorzystanie danych osobowych, koniecznych do realizacji zadania zgodnie z ustawą z dn r. o ochronie danych osobowych (Dz.U Nr 133 poz. 883). Oświadczam, że posiadam własne środki finansowe na pokrycie organizowanej imprezy.... podpis wnioskodawcy Uwaga! w przypadku podania informacji niezgodnych ze stanem rzeczywistym wniosek zostanie przekazany do archiwum bez rozpatrzenia We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki części A oraz części B, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać w załączeniu załącznik nr... czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 7

8 Załącznik nr... do wniosku... Wykaz sprzętu sportowego Lp Nazwa Ilość sztuk Cena jednostkowa Wartość ogółem Do weryfikacji (wypełnia pracownik PCPR) Razem:... 8

9 NAZWA ZADANIA Sport, kultura, rekreacji i turystyka osób niepełnosprawnych. WYMAGANE DOKUMENTY 1. Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych w zakresie imprez o zasięgu ogólnopolskim. 2. Następujące załączniki do wniosku: Aktywny wypis z rejestru sądowego lub wypis z ewidencji działalności gospodarczej Statut lub umowa spółki; Sposób reprezentacji (pełnomocnictwo); Udokumentowanie posiadania konta bankowego wraz z informacją o ewentualnych obciążeniach; Oświadczenia pełnomocników o zgodzie na wykorzystanie danych osobowych, koniecznych do realizacji zadania z ustawą z dn r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 133 poz. 883 z poź. zm.); Jeżeli wnioskodawca jest przedsiębiorcą: informacja o pomocy publicznej udzielonej w okresie trzech kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, zgodnie z ustawą z dn r. o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu pomocy publicznej dla przedsiębiorców (DzU Nr 60, poz. 704 z poź zm.); Jeżeli wnioskodawca jest zakładem pracy chronionej: a. Potwierdzona kopia decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej, b. Informacja o kwocie naliczenia oraz sposobie wykorzystania zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przed datą założenia wniosku. Udokumentowanie źródeł finansowania na realizację przedsięwzięcia objętego wniosku: a. Własnych; b. Pozyskanych z innych źródeł niż PFRON; kosztorys wydatków związanych z realizacją imprezy lista niepełnosprawnych uczestników imprez wraz z podaniem stopnia niepełnosprawności (nie dotyczy imprez masowych); udokumentowanie posiadania odpowiednich warunków technicznych i lokalowych do realizacji przedmiotu dofinansowania; dokumenty potwierdzające działalność na rzecz osób niepełnosprawnych dłużej niż dwa lat przed dniem złożenia wniosku. TERMIN ZŁOŻENIA WNIOSKU WRAZ Z ZAŁĄCZNIKAMI: Poprawnie wypełniony wniosek wraz z załącznikami należy złożyć do dnia 30 listopada roku poprzedzającego realizację zadania (termin obowiązuje od 1 stycznia 2007 roku) MIEJSCE ZLOŻENIA WNIOSKU: W biurze Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Wejherowie, ul Sobieskiego 279 a lub nadesłać pocztą. SPOSÓB ZAŁATWIENIA: Właściwa jednostka od otrzymania wniosku sprawdza wniosek wraz z załącznikami pod względem formalnym i informuje wnioskodawcę o uchybieniach, które powinny być usunięte w terminie 30 dni. Nieuzupełnienie wniosku w wyznaczonym terminie powoduje pozostawienie go bez rozpatrzenia. Prawidłowo złożony wniosek podlega zaopiniowaniu i rozpatrzeniu merytorycznemu przez odpowiedni zespół. 9

10 PODSTAWA PRAWNA: - USTAWA z dn. 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (j.t. Dz.U Nr 127 poz. 721 z poź. zm.); - ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ z dn w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków PFRON (Dz.U. Nr 96, poz. 861). - ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ z dn r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków PFRON (Dz.U. 03,Nr 100, poz. 930). 10