... Data wpływu kompletnego wniosku

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "... Data wpływu kompletnego wniosku"

Transkrypt

1 P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o A, W e j h e r o w o Z e s p ó ł O b s ł u g i P r o g r a m ó w P F R O N tel wew. 15 fax wew Nr sprawy Data wpływu kompletnego wniosku Wniosek o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny, przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze dla osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, osób prawnych i jednostek organizacyjnych nie posiadających osobowości prawnej. Część A: Informacje o Wnioskodawcy 1. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: - Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:... tel.:... Nr faxu: Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych: (pieczątka imienna) (pieczątka imienna) podpis:... podpis: Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy: Status Prawny Zakres terytorialny działania wnioskodawcy REGON Nr rejestru sądowego Data wpisu do rejestru sądowego 1

2 Organ założycielski Nr identyfikacyjny NIP Nr identyfikacji PFRON Data uzyskania statusu ZPCh Nazwa banku Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT Tak: Nr konta bankowego Nie: Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy: Syntetyczna charakterystyka działalności Wnioskodawcy: m. in.: cel działania, teren działania, liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością, liczba zatrudnionej kadry specjalistycznej i jej kwalifikacje, znaczenie tej działalności dla osób niepełnosprawnych i inne informacje Wnioskodawca prowadzi działalność na rzecz osób niepełnosprawnych: od... roku Wnioskodawca prowadzi działalność dla osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności w zakresie rehabilitacji: społecznej zawodowej leczniczej Liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością rehabilitacyjną (przeciętnie raz w miesiącu)... 2

3 4. Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę: Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON Proszę podać podstawę zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON Kwota zaległości Tak: Tak: Nie: Nie: 5. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON Nr i data zawarcia umowy Kwota przyznana Cel Termin rozliczenia Stan rozliczenia Źródło:PFRON / STAROSTWO POWIATOWE Razem: Razem kwota rozliczona: w tym na rzecz: Część B: Informacje o przedmiocie wniosku 1. Przedmiot wniosku, przeznaczenie dofinansowania: 3

4 2. Miejsce realizacji zadania (planowane) Pełna nazwa: Miejscowość - Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina Powiat Województwo Nr tel.; kierunkowy Nr tel: Nr fax: 3. Uzasadnienie konieczności zakupu sprzętu: 4. Przewidywane efekty (wskazać liczbę osób niepełnosprawnych korzystających z efektów zadania, w tym liczbę osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności): 5. Termin rozpoczęcia i planowany czas realizacji zadania: (czas realizacji określić w miesiącach) 4

5 6. Ogólna wartość nakładów dotychczas ponoszonych przez wnioskodawcę na realizację zadania od końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek, wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania. Własne środki przeznaczone na realizację zadania: 7. Informacja o innych potwierdzonych źródłach finansowania inne źródła finansowania ogółem: z tego: a) b) 8. Kwota wnioskowanego dofinansowania... złotych (słownie...) 9. Inne informacje uzupełniające o przedmiocie wniosku: 5

6 Część C: Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku: Nazwa załącznika 1. Aktualny wypis z rejestru sądowego lub wypis z ewidencji działalności gospodarczej (ważny 3 miesiące) 2. Statut lub umowa spółki 3. Sposób reprezentacji (pełnomocnictwo) 4. Udokumentowanie posiadania konta bankowego wraz z informacją o ewentualnych obciążeniach 5. Oświadczenie pełnomocnika o zgodzie na wykorzystanie danych osobowych, koniecznych do realizacji zadania zgodnie z ustawą z dn r. o ochronie danych osobowych (DzU Nr 133 poz. 883) 6. Jeżeli wnioskodawca jest przedsiębiorcą: informacja o pomocy publicznej udzielonej w okresie trzech kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, zgodnie z ustawą z dn r. o warunkach dopuszczalności i nadzorowania pomocy publicznej dla przedsiębiorców (DzU Nr 60, poz 704) 7. Jeżeli wnioskodawca jest zakładem pracy chronionej: a. Potwierdzona kopia decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej; b. Informacja o koncie naliczenia oraz sposobie wykorzystania zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przez datą złożenia wniosku. 8. Dokumenty potwierdzające prowadzenie działalności zw. z rehabilitacją osób niepełnosprawnych co najmniej przez dwa lata przed złożeniem wniosku Załączono do wniosku TAK / NIE Uzupełniono Data TAK / NIE uzupełnienia (wypełnia pracownik) 6

7 9. Udokumentowanie źródeł finansowania na realizację przedsięwzięcia objętego wnioskiem: a. Własnych b. Pozyskanych z innych źródeł niż PFRON 10. Szczegółowy preliminarz sprzętu 11. Inne dokumenty: a) b) c) Oświadczam, że posiadam odpowiednie warunki lokalowe i techniczne do realizacji imprezy. Uprzedzony o odpowiedzialności za podanie informacji niezgodnych z prawdą oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. Oświadczam, że nie posiadam wymaganych zobowiązań wobec PFRON. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla celów realizacji programu dofinansowania. Wyrażam zgodę na wykorzystanie danych osobowych, koniecznych do realizacji zadania zgodnie z ustawą z dn r. o ochronie danych osobowych (Dz.U Nr 133 poz. 883). Oświadczam, że posiadam własne środki finansowe na pokrycie organizowanej imprezy.... ( data i podpis osób uprawnionych do realizacji wnioskodawcy) 7

8 Uwaga! w przypadku podania informacji niezgodnych ze stanem rzeczywistym wniosek zostanie przekazany do archiwum bez rozpatrzenia. We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki części A i części B, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca w odpowiedniej rubryce wpisać w załączeniu załącznik nr...) czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. Załącznik nr... do... Szczegółowy preliminarz sprzętu Lp. Nazwa Ilość sztuk Cena jednostkowa Wartość ogółem Do weryfikacji PCPR Razem: 8

Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h e r o w o Z e s p ó ł O b s ł u g i P r o g r a m ó w P F R O N www.pcprwejherowo.pl e-mail:

Bardziej szczegółowo

- Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina

- Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina (pieczątka Wnioskodawcy) Nr sprawy:... Wypełnia PCPR Wniosek kompletny przyjęto w PCPR we Wschowie... nr... (pieczątka PCPR ) W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat. Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych:

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat. Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych: Nr sprawy: pieczątka Wnioskodawcy Data wpływu: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji PCPR...... numer kolejny wniosku data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji Nazwa i adres Wnioskodawcy:

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Nr sprawy: Wypełnia PCPR/ / /pieczątka Wnioskodawcy / Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Nidzicy w dniu... nr... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h e r o w o Z e s p ó ł O b s ł u g i P r o g r a m ó w P F R O N www.pcprwejherowo.pl e-mail:

Bardziej szczegółowo

Wniosek Nr 6 do Załącznika Nr 1 Zarządzenia Nr 16/2015 z dnia 20.10.2015 r. Dyrektora PCPR w Toruniu WNIOSEK. Pełna nazwa:...

Wniosek Nr 6 do Załącznika Nr 1 Zarządzenia Nr 16/2015 z dnia 20.10.2015 r. Dyrektora PCPR w Toruniu WNIOSEK. Pełna nazwa:... WNIOSEK osoby prawnej/jednostki organizacyjnej* nieposiadającej osobowości prawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki*

Bardziej szczegółowo

... Data wpływu kompletnego wniosku Wypełnia pracownik PCPR

... Data wpływu kompletnego wniosku Wypełnia pracownik PCPR ....... Nr sprawy Data wpływu kompletnego wniosku Wypełnia pracownik PCPR Wniosek o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, osób prawnych

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

W N I O S E K o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych /pieczątka Wnioskodawcy/ Nr sprawy... Wniosek kompletny przyjęto w MOPR w dniu... /pieczątka MOPR/ W N I O S E K o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze srodków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

W N I O S E K o dofinansowanie ze srodków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Nr sprawy... (Wypełnia PCPR) pięczątka Wnioskodawcy Wniosek kompletny przyjęto w dniu... pieczątka PCPR W N I O S E K o dofinansowanie ze srodków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:

W N I O S E K. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: Nr sprawy:... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji osób niepełnosprawnych część A: Informacje o Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

Data wpływu. Nr wniosku PFRON/... / /.

Data wpływu. Nr wniosku PFRON/... / /. Data wpływu. Nr wniosku PFRON/... / /. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH DO ORGANIZACJI SPORTU, KULTURY, REKREACJI I TURYSTYKI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki Nr sprawy: /Wypełnia PCPR w Nidzicy/ /pieczątka Wnioskodawcy / Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Nidzicy w dniu... nr... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji Nr sprawy: - - /Wypełnia PCPR/ /pieczątka Wnioskodawcy / Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Braniewie w dniu...nr... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

miejscowość kod pocztowy ulica nr powiat województwo Nr tel.: kierunkowy... tel:... Nr faxu...

miejscowość kod pocztowy ulica nr powiat województwo Nr tel.: kierunkowy... tel:... Nr faxu... ... (pieczątka Wnioskodawcy) Nr sprawy Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Nowej Soli w dniu... WNIOSEK Do Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

Część A. Dane i informacje o Wnioskodawcy. Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr posesji. Powiat Województwo Nr telefonu Nr faksu

Część A. Dane i informacje o Wnioskodawcy. Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr posesji. Powiat Województwo Nr telefonu Nr faksu Nr sprawy... /pieczątka Wnioskodawcy/ Wniosek kompletny przyjęto w MOPR w dniu... /pieczątka MOPR/ W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu,

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny nr sprawy:. data przyjęcia wniosku (wypełnia GCPR). (pieczątka wnioskodawcy) Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie ul. Walczaka 42 66-400 Gorzów Wielkopolski W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji /pieczątka Wnioskodawcy/ Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Olkuszu w dniu... nr... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury,

Bardziej szczegółowo

Miejscowość Kod pocztowy Powiat Województwo. ulica Nr domu E -mail

Miejscowość Kod pocztowy Powiat Województwo. ulica Nr domu E -mail POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE w PUŁAWACH al. Królewska 3, 24-100 Puławy tel./fax. 81 888 04 92 NIP 716-229-41-36, REGON 431029926 www.pcpr.pulawy.pl nr CR.4372...... pieczątka wpływu Wniosek kompletny

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Powiat: Województwo: Nr tel. Nr faxu ... Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON tak nie

WNIOSEK. Powiat: Województwo: Nr tel. Nr faxu ... Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON tak nie (pieczątka wnioskodawcy) Nr sprawy :... Data wpływu wniosku: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

wniosek kompletny przyjęto w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Kluczborku w dniu...

wniosek kompletny przyjęto w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Kluczborku w dniu... /pieczątka wnioskodawcy/ Nr sprawy... wniosek kompletny przyjęto w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Kluczborku w dniu... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pleszewie

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pleszewie Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pleszewie /pieczęć Wnioskodawcy / Nr PCPR W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji

Bardziej szczegółowo

Data przyjęcia wniosku (wypełnia GCPR).. Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie (pieczątka wnioskodawcy) ul. Walczaka Gorzów Wlkp.

Data przyjęcia wniosku (wypełnia GCPR).. Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie (pieczątka wnioskodawcy) ul. Walczaka Gorzów Wlkp. Nr sprawy:. Data przyjęcia wniosku (wypełnia GCPR)... Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie (pieczątka wnioskodawcy) ul. Walczaka 42 66-400 Gorzów Wlkp. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Kaliszu

Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Kaliszu Numer sprawy: /Wypełnia PCPR/ /pieczątka Wnioskodawcy/ Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Kaliszu W dniu nr WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:...

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:... Wniosek kompletny przyjęto w dniu... /pieczątka Wnioskodawcy/ Nr sprawy: - - W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji

Bardziej szczegółowo

Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Nr sprawy: - -

Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Nr sprawy: - - Nr sprawy: - - /pieczątka Wnioskodawcy / Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Starogard Gdański. w dniu... nr... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

... pieczęć wnioskodawcy. (Pieczątka imienna)

... pieczęć wnioskodawcy. (Pieczątka imienna) Numer sprawy...... pieczęć wnioskodawcy WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Część A : Dane i informacje o wnioskodawcy 1. Nazwa i adres wnioskodawcy: Pełna nazwa:

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. 23 Października 20, 16-400 Suwałki /tel. 87 5628984/ Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. 23 Października 20, 16-400 Suwałki /tel. 87 5628984/ Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY OSÓB FIZYCZNYCH PROWADZĄCYCH DZIAŁALNOŚC GOSPODARCZĄ, OSÓB PRAWNYCH

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim. /wypełnia MOPR/

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim. /wypełnia MOPR/ Nr sprawy : /wypełnia MOPR/ (pieczątka Wnioskodawcy) Kompletny Wniosek przyjęto w MOPR w Piotrkowie Trybunalskim w dniu... Nr... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki Nr sprawy: (Pieczątka Wnioskodawcy) Wypełnia PCPR Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Żarach nr... (Pieczątka W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina. Powiat Województwo Nr tel.: kier. Nr tel. Nr fax.

Nr sprawy: Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina. Powiat Województwo Nr tel.: kier. Nr tel. Nr fax. Nr sprawy: Wniosek kompletny przyjęto w Poznaniu W dniu. Nr.. (pieczątka instytucji przyjmującej wniosek) WNIOSEK O dofinansowanie robót budowlanych dotyczących obiektów służących rehabilitacji ze środków

Bardziej szczegółowo

... pieczęć lub nazwa Wnioskodawcy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Busku - Zdroju Al. Mickiewicza 27 28-100 Busko - Zdrój. tel.

... pieczęć lub nazwa Wnioskodawcy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Busku - Zdroju Al. Mickiewicza 27 28-100 Busko - Zdrój. tel. ... pieczęć lub nazwa Wnioskodawcy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Busku - Zdroju Al. Mickiewicza 27 28-100 Busko - Zdrój tel. 370 81 88 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

Data wpływu do PCPR...

Data wpływu do PCPR... Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji I. Część

Bardziej szczegółowo

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:...

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:... Nr sprawy: - - /pieczątka Wnioskodawcy/ /Wypełnia MOPS / Wniosek kompletny przyjęto w MOPS DAON we Wrocławiu w dniu... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia instytucji w sprzęt rehabilitacyjny

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia instytucji w sprzęt rehabilitacyjny /pieczątka Wnioskodawcy / Załącznik nr 10 Nr sprawy:... /Wypełnia PCPR/ /pieczątka PCPR/... /data wpływu kompletnego wniosku do PCPR/ W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

Część A : Informacje o Wnioskodawcy : Nr sprawy : /wypełnia MOPR/ Kompletny Wniosek przyjęto w MOPR w Piotrkowie Trybunalskim w dniu... Nr...

Część A : Informacje o Wnioskodawcy : Nr sprawy : /wypełnia MOPR/ Kompletny Wniosek przyjęto w MOPR w Piotrkowie Trybunalskim w dniu... Nr... Nr sprawy : /wypełnia MOPR/ (pieczątka Wnioskodawcy) Kompletny Wniosek przyjęto w MOPR w Piotrkowie Trybunalskim w dniu... Nr... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

.../.../... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia data wpływu kompletnego wniosku / dzień, miesiąc, rok/ W N I O S E K

.../.../... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia data wpływu kompletnego wniosku / dzień, miesiąc, rok/ W N I O S E K POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE 60-823 Poznań, ul. Słowackiego 8 Tel. 61 84-10-714; pieczątka jednostki rozpatrującej wniosek.../.../......... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia data wpływu kompletnego

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON SPORTU, KULTURY, REKREACJI I TURYSTYKI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON SPORTU, KULTURY, REKREACJI I TURYSTYKI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH pieczątka Wnioskodawcy... Numer sprawy Wniosek przyjęto w dniu... nr... Wypełnia PCPR w Ostrołęce W N I O S E K O DOFINANSOWA ZE ŚRODKÓW PFRON SPORTU, KULTURY, REKREACJI I TURYSTYKI OSÓB PEŁNOSPRAWNYCH

Bardziej szczegółowo

PCPR... data wpływu kompletnego wniosku

PCPR... data wpływu kompletnego wniosku ... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE 64-600 Oborniki, ul. 11-go Listopada 2A PCPR.......... data wpływu kompletnego wniosku W N I O S E K o dofinansowanie ze środków

Bardziej szczegółowo

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat województwo. Nr tel. Kierunkowy:...tel.:... Nr fax:...

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat województwo. Nr tel. Kierunkowy:...tel.:... Nr fax:... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śląskim Data wpływu do PCPR Pieczątka wnioskodawcy Nr sprawy:.. Wypełnia PCPR WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny.

W N I O S E K. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Podchorążych 15 58-508 Jelenia Góra tel. 075/ 64-73-282 W N I O S E K Nr kolejny wniosku... wypełnia PCPR o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury i turystyki osób niepełnosprawnych

WNIOSEK. O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury i turystyki osób niepełnosprawnych Załącznik Nr Nr sprawy WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury i turystyki osób niepełnosprawnych We wniosku należy wypełnić wszystkie

Bardziej szczegółowo

1. Pełna nazwa podmiotu.

1. Pełna nazwa podmiotu. PCPR.8216-01-SKRiT/ nr kolejny wniosku data wpływu kompletnego wniosku do PCPR w Szczecinku... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:... Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel. : kierunkowy: tel.

Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:... Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel. : kierunkowy: tel. 1 /pieczątka Wnioskodawcy / W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki część A: Informacje o Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

... ( pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek ) ( data wpływu wniosku ) WNIOSEK

... ( pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek ) ( data wpływu wniosku ) WNIOSEK ...... ( pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek ) ( data wpływu wniosku ) WNIOSEK o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE DO ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO dla instytucji działających na rzecz osób niepełnosprawnych

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE DO ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO dla instytucji działających na rzecz osób niepełnosprawnych Nr sprawy: Data przyjęcia: POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ZDUŃSKIEJ WOLI WNIOSEK O DOFINANSOWANIE DO ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO dla instytucji działających na rzecz osób niepełnosprawnych I.

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki Nr sprawy /pieczątka Wnioskodawcy/ Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Zduńskiej Woli w dniu... nr... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim. /wypełnia MOPR/

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim. /wypełnia MOPR/ Nr sprawy : /wypełnia MOPR/ (pieczątka Wnioskodawcy) Kompletny Wniosek przyjęto w MOPR w Piotrkowie Trybunalskim w dniu... Nr... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki Nr sprawy: - - /pieczątka Wnioskodawcy/ /Wypełnia PCPR/ Wniosek kompletny przyjęto dnia.. WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury,

Bardziej szczegółowo

Część A: Informacje o Wnioskodawcy

Część A: Informacje o Wnioskodawcy nr kolejny wniosku powiat rok złożenia /pieczątka Wnioskodawcy/... /... /... data wpływu kompletnego wniosku Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zwoleniu WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego

Bardziej szczegółowo

1.Nazwa Wnioskodawcy : Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr. Nr tel. :... fax. : Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr

1.Nazwa Wnioskodawcy : Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr. Nr tel. :... fax. : Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W POZNANIU 60-330 Poznań ul. Cześnikowska 18 tel.(0-61) 860 99 32, fax (0-61) 860 99 28 e-mail mopr@mopr.poznan.pl Wniosek przyjęto w MOPR w Poznaniu w dniu... nr... Pieczęć

Bardziej szczegółowo

Pieczątka wnioskodawcy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śląskim

Pieczątka wnioskodawcy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śląskim Pieczątka wnioskodawcy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śląskim Data wpływu do PCPR.. Nr sprawy: Wypełnia PCPR WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Białej Podlaskiej.... pieczęć firmowa Wnioskodawcy...

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Białej Podlaskiej.... pieczęć firmowa Wnioskodawcy... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Białej Podlaskiej... pieczęć firmowa Wnioskodawcy... ( nr akt i data wpływu kompletnego wniosku ) W N I O S E K O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:... Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo

Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:... Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo MOPS-... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych część A: Informacje o Wnioskodawcy Nazwa

Bardziej szczegółowo

ulica numer domu/lokalu kod pocztowy miejscowość powiat województwo telefon/ fax (z nr kierunkowym)

ulica numer domu/lokalu kod pocztowy miejscowość powiat województwo telefon/ fax (z nr kierunkowym) Pieczątka Wnioskodawcy Wniosek kompletny przyjęto do PCPR w dniu Numer sprawy: (Wypełnia PCPR) WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH SPORTU, KULTURY,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji Nr sprawy...... (wypełnia PCPR) (pieczątka Wnioskodawcy) Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w dniu... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu,

Bardziej szczegółowo

... WNIOSEK. (Prosimy wypełnić drukowanymi literami wszystkie rubryki) Pełna nazwa:... Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr

... WNIOSEK. (Prosimy wypełnić drukowanymi literami wszystkie rubryki) Pełna nazwa:... Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr .. Pieczątka Wnioskodawcy.. Data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób fizycznych prowadzących

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji Nr sprawy: - - /Wypełnia PCPR w Tarnobrzegu /pieczątka Wnioskodawcy / Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w... w dniu...nr... Zał. nr 4 Do zasad udzielania dofinansowań ze środków PFRON W N I O S E K o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

Data wpływu do PCPR w Proszowicach. Numer sprawy: WNIOSEK

Data wpływu do PCPR w Proszowicach. Numer sprawy: WNIOSEK Data wpływu do PCPR w Proszowicach /pieczątka wnioskodawcy/ Numer sprawy: WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

Bardziej szczegółowo

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr posesji. Powiat Gmina Województwo Nr telefonu, Nr faxu, e-mail

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr posesji. Powiat Gmina Województwo Nr telefonu, Nr faxu, e-mail ... / Pieczątka Wnioskodawcy / W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych Część A:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Data wpływu do PCPR... (pieczątka Wnioskodawcy) Numer sprawy... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki Nr sprawy: (Pieczątka Wnioskodawcy) Wypełnia PCPR Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Nisku nr... (Pieczątka PCPR) W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Nazwa i adres Wnioskodawcy: (proszę wypełnić drukowanymi literami) Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr

Nazwa i adres Wnioskodawcy: (proszę wypełnić drukowanymi literami) Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr 1 Nr sprawy... ( wypełnia PCPR ) Pieczątka ( pieczątka wnio Wnioskodawcy ) W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE ul. 5-go Stycznia 5, 64-200 Wolsztyn (Pieczątka Wnioskodawcy) Data wpływu wniosku: Nr sprawy: W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Gmina

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Gmina Termin składania wniosku do dnia 30 listopada roku poprzedzającego realizację zadania. Miejsce składania wniosku Starostwo Powiatowe, właściwe dla siedziby podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie. We

Bardziej szczegółowo

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:...

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:... Nr sprawy: /Wypełnia MOPS / /pieczątka Wnioskodawcy/ Wniosek przyjęto w MOPS DAON we Wrocławiu w dniu... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

1.Nazwa Wnioskodawcy : Adres Wnioskodawcy:

1.Nazwa Wnioskodawcy : Adres Wnioskodawcy: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie we Wrześni ul. Wojska Polskiego 1 62-300 Września tel. 061/640 45 52 Numer wniosku Wniosek przyjęto w PCPR we Wrześni dnia: Pieczęć wnioskodawcy W N I O S E K o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

4. Informacje o zatrudnianiu i rehabilitacji osób niepełnosprawnych: 1

4. Informacje o zatrudnianiu i rehabilitacji osób niepełnosprawnych: 1 Nr sprawy:... (pieczęć Wnioskodawcy) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji osób niepełnosprawnych Część A:

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: DRS /Wypełnia MOPR/

Nr sprawy: DRS /Wypełnia MOPR/ Nr sprawy: DRS.8462 - /Wypełnia MOPR/ /pieczątka Wnioskodawcy / W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Bardziej szczegółowo

Data wpływu do PCPR..

Data wpływu do PCPR.. . Pieczątka Wnioskodawcy Data wpływu do PCPR.. Numer Sprawy:.. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie we Wschowie ul. PL. Kosynierów 1c, Wschowa

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie we Wschowie ul. PL. Kosynierów 1c, Wschowa Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie we Wschowie ul. PL. Kosynierów 1c, 67 400 Wschowa.../... numer kolejny wniosku... data wpływu wniosku do PCPR we Wschowie pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury turystyki i rekreacji ...

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury turystyki i rekreacji ... (pieczęć Wnioskodawcy) Nr sprawy... Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Łukowie w dniu... nr... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, turystyki i rekreacji

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, turystyki i rekreacji POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŁASKU 98-100 Łask ul. 9 Maja 33 tel.(0-43)675-37-49, fax (0-43) 675-37-49 e-mail pcpr.lask@op.pl Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Łasku w dniu... Pieczęć wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy:... /Wypełnia PCPR/ część A: Dane i informacje o Wnioskodawcy 1. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:...

Nr sprawy:... /Wypełnia PCPR/ część A: Dane i informacje o Wnioskodawcy 1. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:... Załącznik nr 8 Nr sprawy:... /Wypełnia PCPR/ /pieczątka Wnioskodawcy / /pieczątka PCPR/... /data wpływu wniosku do PCPR/ W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: - - /Wypełnia PCPR/

Nr sprawy: - - /Wypełnia PCPR/ Nr sprawy: - - /Wypełnia PCPR/ W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy... Pełna nazwa:...

Nr sprawy... Pełna nazwa:... 1 Nr sprawy... ( wypełnia PCPR ) Pieczątka ( pieczątka wnio Wnioskodawcy ) W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji

Bardziej szczegółowo

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel. : kierunkowy: tel. : Nr faxu:

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel. : kierunkowy: tel. : Nr faxu: /pieczątka Wnioskodawcy / Wniosek kompletny przyjęto w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Sosnowcu w dniu...nr... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Ostródzie...

Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Ostródzie... Załącznik nr 7 do Karty Współpracy /pieczątka Wnioskodawcy / Nr sprawy: - - /Wypełnia PCPR W Ostródzie/ Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Ostródzie... w dniu...nr... W N I O S E K o dofinansowanie ze

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki (Pieczątka Wnioskodawcy) Nr sprawy: Wypełnia PCPR. (Pieczątka PCPR; DATA WPŁYWU WNIOSKU) W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury,

Bardziej szczegółowo

... data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK. 1. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:... Miejscowość Kod pocztowy Nr Ulica Gmina

... data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK. 1. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:... Miejscowość Kod pocztowy Nr Ulica Gmina ...... (Nr sprawy) data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Wojska Polskiego 6 83-110 Tczew WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

Data wpływu do PCPR w Ostródzie (Wypełnia PCPR w Ostródzie) W N I O S E K WNIOSEK PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI

Data wpływu do PCPR w Ostródzie (Wypełnia PCPR w Ostródzie) W N I O S E K WNIOSEK PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI Nr sprawy: PCPR/8213/R/W/.../200... (Wypełnia PCPR w Ostródzie) Data wpływu do PCPR w Ostródzie (Wypełnia PCPR w Ostródzie) (pieczątka Wnioskodawcy ) W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego

Bardziej szczegółowo

Miejscowość Kod Pocztowy Ulica Nr. Powiat Województwo Nr kierunkowy Nr telefonu Nr faxu

Miejscowość Kod Pocztowy Ulica Nr. Powiat Województwo Nr kierunkowy Nr telefonu Nr faxu (pieczątka Wnioskodawcy) Nr sprawy WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji osób niepełnosprawnych Część A INFORMACJA

Bardziej szczegółowo

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W EŁKU 19-300 EŁK, ul. Piłsudskiego 5 Tel/fax (0-87) 621-83-50

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W EŁKU 19-300 EŁK, ul. Piłsudskiego 5 Tel/fax (0-87) 621-83-50 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W EŁKU 19-300 EŁK, ul. Piłsudskiego 5 Tel/fax (0-87) 621-83-50 Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Ełku w dniu...nr... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego

Bardziej szczegółowo

Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych: Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę:

Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych: Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę: Nr kolejny wniosku i rok złożenia Data wpływu wniosku i numer sprawy (pieczątka wnioskodawcy) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury,

Bardziej szczegółowo

część A: Informacje o Wnioskodawcy

część A: Informacje o Wnioskodawcy pieczęć Wnioskodawcy data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK nr / o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób pełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób

Bardziej szczegółowo

Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK

Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH SPORTU, KULTURY, TURYSTYKI I REKREACJI Nazwa

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zakupu sprzętu rehabilitacyjnego ...

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zakupu sprzętu rehabilitacyjnego ... Nr sprawy... Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Opolu Lubelskim z siedzibą w Poniatowej (pieczęć Wnioskodawcy) w dniu... nr... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Pełna nazwa...

WNIOSEK. o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Pełna nazwa... POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W PABIANICACH (pieczątka Wnioskodawcy) (pieczątka PCPR) Nr wniosku... Data wpłynięcia wniosku do PCPR... WNIOSEK o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki

Bardziej szczegółowo

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:...

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:... Nr sprawy: /Wypełnia PCPR / Wniosek przyjęto w dniu /pieczątka Wnioskodawcy/ W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na sprzęt rehabilitacyjny

Bardziej szczegółowo

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel. : kierunkowy: tel. : Nr faxu:

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel. : kierunkowy: tel. : Nr faxu: MOPS-DPN.4241. /pieczątka Wnioskodawcy / W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych ... data wpływu wniosku do PCPR w Lublińcu (dzień, miesiąc, rok) pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Nr wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Nazwa i adres Wnioskodawcy: (proszę wypełnić drukowanymi literami) Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr

Nazwa i adres Wnioskodawcy: (proszę wypełnić drukowanymi literami) Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr 1 Nr sprawy... ( wypełnia PCPR ) Pieczątka ( pieczątka wnio Wnioskodawcy ) W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji

Bardziej szczegółowo

PCPR/8213 - T/W/ - 200...

PCPR/8213 - T/W/ - 200... PCPR/8213 - T/W/ - 200... Nr sprawy: PCPR/8213/T/W/.../200... (Wypełnia PCPR w Ostródzie) W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury,

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki Nr sprawy: PCPR.8213.OS -.../0... /Wypełnia PCPR / W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki Część A: Informacje

Bardziej szczegółowo

Osoby uprawnione do reprezentowania i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy:

Osoby uprawnione do reprezentowania i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy: ... znak sprawy WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych Nazwa i adres siedziby

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy... Data wpływu kompletnego wniosku...

Nr sprawy... Data wpływu kompletnego wniosku... Nr sprawy... Data wpływu kompletnego wniosku... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki dla osób niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Hrubieszowie

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Hrubieszowie Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Hrubieszowie Nr sprawy...... Pieczęć Wnioskodawcy Wniosek kompletny przyjęto w dn.... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Bardziej szczegółowo

Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK

Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH SPORTU, KULTURY, TURYSTYKI I REKREACJI Nazwa

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki /pieczęć Wnioskodawcy/ Nr sprawy PCPR... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki Część A: Informacje o

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: DRS. 8461. Nazwa, siedziba i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: Część A: Informacje o Wnioskodawcy. /Wypełnia MOPR/

Nr sprawy: DRS. 8461. Nazwa, siedziba i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: Część A: Informacje o Wnioskodawcy. /Wypełnia MOPR/ Nr sprawy: DRS. 8461 /Wypełnia MOPR/ W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo