... FORMULARZ OFERTY

Transkrypt

1 Załącznik Nr 1 do ogłoszenia o otwartym konkursie ofert (pieczęć oferenta) (miejscowość i data) FORMULARZ OFERTY na realizację Gminnego Programu Profilaktycznego z zakresu zapobiegania próchnicy zębów u dzieci z klas 0 oraz klas I-VI szkół podstawowych, zamieszkałych na terenie Gminy Wronki I. Dane oferenta: Pełna nazwa:... Dokładny adres (z kodem pocztowym):... tel.:...fax: Numer wpisu do rejestru podmiotów leczniczych (lub innego właściwego rejestru/ewidencji wraz z oznaczeniem organu dokonującego wpisu 1 ):..... NIP:... REGON:... Nazwa banku: Numer konta:... Osoba(osoby) upoważniona(e) do reprezentacji oferenta i składania oświadczeń woli w jego imieniu (w tym do podpisania umowy)... Osoba do kontaktu odpowiedzialna za realizację zadań objętych konkursem ofert (nazwisko i imię, numer telefonu):.... 1

2 II. Dane dotyczące warunków lokalowych i bazy sprzętowej oferenta Miejsce realizacji świadczenia oraz opis warunków lokalowych, w których będzie realizowane świadczenie : III. Informacja na temat personelu medycznego, który będzie realizował świadczenia Wykaz imienny personelu medycznego, który będzie realizował świadczenia, z określeniem kwalifikacji zawodowych i doświadczenia zawodowego (staż pracy): 2

3 IV. Plan rzeczowo-finansowy: 1. Proponowana liczba uczniów którzy zostaną objęci programem w rozbiciu na rok 2016 i Koszt jednostkowy - za objęcie świadczeniami jednego uczestnika Lp. Poszczególne składowe kosztu jednostkowego Koszt w zł brutto 1. Badanie lekarskie 2. Szczoteczka, pasta i kubeczek do zębów 3. Obsługa programu na jednego uczestnika 4. Karta uczestnika programu oraz materiały edukacyjne na jednego uczestnika Koszt jednostkowy brutto (kalkulacja kosztu dla jednej osoby) 3. Szacowany koszt całkowitego cyklu świadczeń ogółem wynosi.zł brutto (słownie:.złotych) (należy się odnieść do szacunkowej liczby dzieci uprawnionych do uczestnictwa w programie pomnożonej przez koszt jednostkowy brutto) 4. Całkowity koszt spotkań edukacyjno-informacyjnych w ramach programu (wykładów/spotkań z uczestnikami i rodzicami/prawnymi opiekunami oraz plakatów promujących) ogółem wynosi.zł brutto (słownie: złotych) (należy się odnieść do liczby planowanych spotkań/wykładów w placówkach oświatowych z uczestnikami i rodzicami/opiekunami prawnymi). 5. Szacowany całkowity koszt realizacji: Gminnego Programu Profilaktycznego z zakresu zapobiegania próchnicy zębów w roku szkolnym 2016/2017 wynosi.zł brutto (słownie: złotych) (należy podać koszt całkowity świadczeń (pkt.3) + koszt całkowity spotkań edukacyjnoinformacyjnych (pkt.4). Liczba dzieci może ulec zmianie, w zależności od złożonych przez rodziców lub opiekunów prawnych deklaracji, w której wyrażą zgodę na udział dziecka w programie. 3

4 V. Dostępność do świadczeń objętych konkursem ofert 1. Miejsca przeprowadzania cyklu wykładów i szkoleń prowadzonych przez edukatorów z dziedziny stomatologii (dokładny adres) 2. Miejsca udzielania świadczeń (dokładne adresy) Dostępność do świadczeń: dni tygodnia i godziny oraz miejsca udzielania świadczeń Sposób zapraszania uczniów na badania (informacja telefoniczna, elektroniczna osobiście, na wykładach, inne): Sposób rejestrowania i przyjmowania zainteresowanych programem uczniów.. 6. Propozycja działań edukacyjno-informacyjnych (materiały informacyjne, sposoby przekazu informacji itp.). 7.Inne 4

5 VI. Oświadczenie Oferenta: 1. Oświadczam/y, że zapoznałem/zapoznaliśmy się z treścią ogłoszenia o otwartym konkursie na wybór realizatora Gminnego programu profilaktycznego z zakresu zapobiegania próchnicy zębów u dzieci z klas 0 oraz klas I-VI szkół podstawowych zamieszkałych, na terenie Miasta i Gminy Wronki. 2. Oświadczam/y, że wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach do oferty informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.... (podpis/-y i pieczęć/-cie osoby/osób upoważnionej/ych do reprezentacji oferenta i składania oświadczeń woli w jego imieniu) Do oferty należy dołączyć: W zależności od statusu prawnego oferenta: 1. Kopia wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą lub kopia wpisu do rejestru praktyk lekarskich prowadzonego przez Okręgową Radę Lekarską bądź kopia wpisu do rejestru prowadzonego przez Ministra Zdrowia (dotyczy jednostek badawczo rozwojowych itp.). 2. Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, bądź odpis z rejestru Wojewody. 3. Kopia statutu jednostki (bądź innego dokumentu potwierdzającego jego formę organizacyjną np. kopia umowy spółki). 4. Kopia polisy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej w zakresie niezbędnym do realizacji programu, 5. Pełnomocnictwo do podpisania oferty, o ile nie wynika to z innych dokumentów załączonych przez oferenta. 6. Informacja o liczbie osób wykonujących określone zadanie oraz informację i dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe osób udzielających świadczeń objętych konkursem ofert (pkt. III formularza oferty). 5

6 7. Tytuł prawny do lokalu/lokali w których będą wykonywane świadczenia zdrowotne oraz spotkania informacyjno-edukacyjne (kserokopie umów). 8. Wzory ankiet, o których mowa w pkt. III ust.1 lit. i ogłoszenia o konkursie ofert. 9. Oświadczenie o niezaleganiu z płatnościami podatków oraz składek ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego. 10. Oświadczenie, że oferent będzie realizował program bez udziału podwykonawców bądź z ich udziałem. 11. Oświadczenie, że świadczenia wykonywane w ramach programu zdrowotnego nie będą przedstawiane w rozliczeniach z innymi podmiotami. 12. Oświadczenie o posiadaniu uprawnień niezbędnych do wykonywania zadań oraz dysponowaniu niezbędną wiedzą, doświadczeniem, a także potencjałem ludzkim zdolnym do wykonywania zamówienia. 13. Oświadczenie o zapoznaniu się z projektem umowy i przyjęciem warunków proponowanych w umowie. 14. Propozycję harmonogramu realizacji Programu na 2016 i 2017 rok z proponowanymi datami płatności. 15. Przykładowy wzór karty uczestnika programu, ilustrujący kierunek, jaki chciałby podjąć realizator programu. 16. Przykładowe wzory plakatów, broszur, ulotek, ilustrujące kierunki działań promocyjnoedukacyjnych, jakie chciałby podjąć realizator programu. 17. Inne informacje, które oferent chce przedstawić (np. informacje prasowe o działalności oferenta, dotychczasowe osiągnięcia, rekomendacje) według uznania oferenta. Kserokopie dokumentów muszą być na każdej zapisanej stronie potwierdzone za zgodność z oryginałem oraz czytelnie podpisane ( zawierać podpis/-y i pieczątkę/ki) osoby/osób upoważnionej/ych do reprezentowania oferenta) 6